Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin (147) L. Boubli, B. Blanc, C. Taranger-Charpin Octobre 2005

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1 Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin (147) L. Boubli, B. Blanc, C. Taranger-Charpin Octobre Tumeurs du col utérin 1.1. Cancer du col utérin Données épidémiologiques : Le cancer du col utérin est le second cancer féminin à l échelle mondiale. En France, l incidence est de 9,5/ en 1990 Très faible avant trente ans, l incidence augmente progressivement à partir de cet âge pour atteindre des taux je l ordre de 50/ entre 50 et 70 ans Le taux de décès par cancer du col de l utérus, est de 3,5/ en France Cancers du col Anatomie Pathologique Définition La majorité des cancers du col sont des carcinomes développés à partir des cellules épithéliales glandulaires ou épidermoïdes normalement présentes dans le col utérin. On distingue : Les adénocarcinomes, développés à partir des cellules épithéliales du canal endocervical et des glandes. Ces adénocarcinomes se développent dans l endocol à partir des cellules normalement présentes (carcinomes orthoplasiques) dans le revêtement épithélial et dans les glandes, et sont mucosécrétants. Les carcinomes épidermoïdes développés dans l exocol, à partir des cellules épidermoïdes normalement présentes sur l exocol (carcinome épidermoïde orthoplasique) et surtout à partir de la zone de jonction et dans l endocol, après changement de la muqueuse glandulaire en muqueuse épidermoïde (carcinome épidermoïde métaplasique) Carcinomes épidermoïdes Carcinome «in situ» Définition : Carcinome développé dans l épithélium même, sans rupture de membrane basale, structure qui sépare les cellules cancéreuses de la sous-muqueuse vascularisée Macroscopie : Au stade précoce, il n existe pas de lésion visible, sauf à la colposcopie. Au stade avancé, les tumeurs modifient la taille du col et donnent focalement des lésions tumorales bourgeonnantes exophytiques et ulcérantes Microscopie : Prolifération cellulaire épithéliale anarchique dans l épaisseur même de l épithélium malpighien avec augmentation du nombre de couches, dédifférenciation (perte de sécrétion glycogène), atypies cytonucléaires et mitoses. Le diagnostic de carcinome in situ se fait sur biopsie ou conisation diagnostique : CIN = dysplasie sévère ou carcinome épidermoïde in situ (CIN 3 = Cervical Intraepithelial Neoplasia). 1

2 Les carcinomes in situ sont cependant identifiés après frottis de dépistage mettant en évidence des cellules épithéliales malignes (classification de Bethesda : lésion intra-épithéliale de haut grade) Diagnostic différentiel : Sur frottis de dépistage (cytologie) : Lésion intra-épithéliale de bas grade selon la classification Bethesda, «squamous intraepithelial lesion = SIL de bas grade» Sur biopsie ou conisation : Dysplasie légère, moyenne ou sévère ou néoplasie intraépithéliale cervicale de grade 1, 2 ou (= CIN 1, 2 ; CIN = «Cervical Intraepithelial Neoplasia») Les néoplasies intra-épithéliales correspondent à des lésions précancéreuses identifiables des carcinomes sur des critères cytologiques (frottis) et histologiques (biopsie) Cancers invasifs Définition : Prolifération néoplasique maligne constituée de cellules de type épidermoïde, avec rupture de la membrane basale et pénétration par les cellules néoplasiques de la sous-muqueuse (contact possible avec les structures vasculaires donc métastase possible) Macroscopie : A un stade précoce, ces lésions ne donnent pas d altération macroscopique du col mais des lésions identifiables à l examen colposcopique. A un stade avancé, on peut observer des ulcérations, des lésions végétantes, une augmentation globale du volume du col Microscopie : Prolifération anarchique des cellules de type épidermoïde très atypiques et peu différenciées. En fonction du degré de dédifférenciation des cellules néoplasiques, on distingue : les carcinomes indifférenciés, les carcinomes de différenciation intermédiaire et les carcinomes bien différenciés kératinisants Critères de gravité : La gravité du carcinome épidermoïde dépend d une part de l étendue de la lésion qui ne peut être évaluée que sur conisation, et d autre part du degré d infiltration après rupture de la membrane basale : Infiltration de 1 à 3 mm : Carcinome épidermoïde micro-invasif Carcinome de 3 à 5 mm et supérieur à 5 mm : Carcinome épidermoïde invasif. La distinction entre les carcinomes micro-invasif et invasif est basée sur la mesure (en mm) au micromètre de la profondeur d infiltration par les cellules tumorales à partir de la membrane basale rompue. La classification TNM intègre des données micrométriques et l étendue du carcinome dans la conisation (évaluation circonférentielle sur prélèvement horaire) Adénocarcinomes Le diagnostic histologique d un adénocarcinome est beaucoup plus difficile que celui du carcinome épidermoïde. Du fait de la prolifération épithéliale en profondeur, l adénocarcinome échappe souvent au dépistage, de ce fait, fait l objet d un diagnostic plus tardif. 2

3 Le diagnostic sur biopsie est difficile en l absence de signe d invasion franc dans les lésions débutantes Adénocarcinome «in situ» Diagnostic très difficile basé essentiellement sur les anomalies cytonucléaires, correspondant à une prolifération épithéliale dans l épaisseur de la muqueuse endocervicale et sans infiltration dans les couches plus profondes musculaires lisses. L absence de membrane basale interposée entre l endocol et la couche musculaire superficielle rend très difficile le diagnostic d invasion Adénocarcinome invasif Définition : Carcinome développé à partir des glandes endocervicales, pénétrant le tissu de soutien de la muqueuse endocervicale après rupture de la membrane basale des glandes et les plans musculaires sous-muqueux Macroscopie : Soit lésion végétante en surface (polypoïde) Soit pas de lésion visible en surface mais augmentation de volume du col Microscopie : Il existe plusieurs sous-types histologiques dont la connaissance a une incidence pratique : Adénocarcinome hyperdifférencié : Lésion souvent non diagnostiquée au début du fait de la faible différence entre les glandes néoplasiques et les glandes normales, d où le mauvais pronostic (paradoxal puisque cancer très différencié) Adénocarcinome de l endocol de différenciation intermédiaire : Forme habituelle. Adénocarcinome endométrioïde : Diagnostic différentiel très difficile avec l extension cervicale d adénocarcinome endométrial. Autres : Carcinome muco-épidermoïde par exemple, carcinome à petites cellules, etc 1.3. Epidémiologie Le rôle des papillomavirus Caractères généraux des Papillomavirus Leur capside a un diamètre d environ 55 nm et leur génome, une molécule d ADN double brin, circulaire, superenroulée, est formée d environ 8000 paires de bases. Ces virus infectent les revêtements malpighiens et induisent des tumeurs épithéliales Les virus impliqués dans les dysplasies et cancers du col 16,18,31,33,34,35,39 40,45,51,52,53,56 57,58,59,61,63, Les Facteurs prédisposants de l infection HPV Nouveau partenaire de la femme dans l année précédente Nombre total de partenaires sexuels Profession du partenaire habituel Immuno-dépression 3

4 Histoire naturelle Première étape L Infection virale provoque un effet cytopathogène Aboutissant à l apparition de Koïlocyte Celle ci correspond à la Présence d une vacuole optiquement videjuxta ou périnucléaire dans une Cellule pavimenteuse Deuxième étape Elle correspond à l inclusion du génome viral responsable d un effet dysplasique Troisième étape Est marquée par la Prolifération avec atteinte de tout l épithélium. Figure 1 Des séquences spécifiques d HPV sont détectables dans un peu plus de 80 % des cancers infiltrants du col utérin L HPV16 est rencontré dans environ deux tiers des cas positifs, les autres types étant beaucoup plus rares (environ 2 %). L HPV18 est préférentiellement associé aux adénocarcinomes Dans les dysplasies de haut grade, la fréquence d association des HPV atteint 80 %, fréquence similaire à celle observée dans les cancers infiltrants. Les types d HPV rencontrés dans ces lésions sont les mêmes que ceux rencontrés dans les cancers infiltrants. L HPV de type 16 est rencontré avec une grande fréquence Dans les dysplasies de bas grade, la fréquence d association est plus basse. Les dysplasies légères régressent spontanément dans une proportion importante de cas Dysplasies du col Les lésions dysplasiques du col sont cliniquement muettes. Leur dépistage est réalisé par les frottis cervico vaginaux. La constatation de cellules pathologiques évoquant une dysplasie impose une colposcopie La colposcopie permet de localiser le siège et de préciser le degré colposcopique de la transformation atypique, siège des lésions les plus évolutives, diriger les biopsies à pratiquer. 4

5 L observation se fait en trois temps : Sans préparation : recherche des zones hypervascularisées (rouges) et précise les caractères de la vascularisation précise la situation de la jonction entre les epithéliums pavimenteux et cylindrique Les colorants Après application d acide acétique à 3 % L épithélium pavimenteux pathologique, riche en protéines, est coagulé, blanchit et l intensité de son blanchiment est proportionnelle à sa richesse en protéines, donc à la gravité de la lésion. L application d acide acétique recherche des zones dont le blanchiment est particulièrement intense et précoce Le test de Schiller utilise une solution fraîchement préparée de lugol fort (iodo iodurée) les cellules cervicales normales, chargées en glycogène, fixent le lugol en prenant une teinte brun acajou le test recherche les zones iodo négatives et précise leur contour (net ou flou) La colposcopie permet de définir les zones les plus informatives pour diriger les biopsies La colposcopie est limitée par sa mauvaise reproductibilité à la fois inter et intra opérateur La pertinence de cette évaluation est très correcte pour les lésions non invasives, les données sont moins satisfaisantes lorsque le diagnostic à établir est celui de la présence, ou surtout de l absence de micro-invasion, chez une femme qui se présente avec un frottis anormal En pratique Le diagnostic de dysplasie sévère conduit à la pratique d une conisation Cette intervention consiste à réaliser une exérèse conique de l extrémité inférieure du col. L importance de cette exérèse est décidée en fonction de l évaluation colposcopique. L intervention répond à deux objectifs Diagnostic pour confirmer les données de l évaluation par colposcopie et biopsies La conisation, dans cette perspective est également nécessaire lorsqu existent des discordances entre les données du frottis et celle de la colposcopie et ou de la biopsie ou encore lorsque la colposcopie est peu informative, notamment lorsque la ligne de jonction pavimento cylindrique ne peut être visualisée Thérapeutique Le geste est considéré comme efficace lorsque les limites de la pièce opératoires sont en tissu sain. L intervention peut être pratiquée au bistouri à lame froide ou par électrorésection. Les complications du geste peuvent être : Immédiates : hémorragies Ou différées, le plus souvent liées à la hauteur importante de la conisation génératrice de : sténose, difficulté de surveillance retentissement sur la fonction de reproduction : stérilité, pertes fœtale par fragilisation du pôle inférieur de l œuf. 5

6 Surveillance après conisation alterne frottis et colposcopie en vérifiant la validité de cette dernière (visualisation de la zone de jonction). Il est posssible de pratiquer également un curetage endocervical Cancer invasif du col Circonstances de découverte Le plus souvent, la femme consulte pour des métrorragies de sang rouge, indolores, capricieuses, provoquées par le moindre traumatisme local (toilette, rapport sexuel, examen), survenant entre les règles Le diagnostic peut également être porté à l occasion d un examen systématique Examen L examen au spéculum permet de reconnaître les différentes formes macroscopiques avec des composantes variables de bourgeonnement et d ulcération, Le toucher vaginal apprécie l infiltration cervicale ainsi que l extension éventuelle à la muqueuse et aux parois vaginales, L extension vaginale aux culs-de-sac, au tiers, à la moitié supérieure, voire aux deux tiers, ou à la totalité lu vagin est, au mieux, déterminée par l examen au spéculum et par le toucher vaginal Le toucher rectal évalue le volume du col et sa mobilité et surtout l extension aux paramètres L examen clinique général comporte : un examen des aires ganglionnaires sus-claviculaires et ganglionnaires inguinales, d autant qu il existe une extension vaginale basse, un examen clinique abdominal et des fosses lombaires, une évaluation de l état général de la patiente Evaluation de la maladie et classement par stade : le bilan d extension Evaluation du volume tumoral Clinique La détermination des mensurations de la tumeur est réalisée lors d un examen sous anesthésie générale. Il faut préciser également l extension au vagin et aux paramètres. Lors de cette évaluation era pratiquée également une cystoscopie et éventuellement une rectoscopie en cas de lésion étendue ou d atteinte postèrieure. 6

7 L évaluation paraclinique Echographie : sus pubienne et trans-vaginale, Echographie endo-rectale, Imagerie urinaire : Urographie intraveineuse ou urotomodensitométrie Tomodensitométrie précisant l atteinte régionale, l imagerie ganglionnaire mais également les atteintes viscérales métastatiques, Imagerie par résonance magnétique : dans le même but, Radiographie pulmonaire, L exploration peut être également chirurgicale lorsque l intervention est réalisée dans le premier temps thérapeutique. L évaluation ganglionnaire pelvienne et ou lombo-aortique peut également être pratiquée par coalioscopie (en cours d évaluation) Les stades Classification FIGO Stade 0 : Carcinome pré-invasif. Stade 1 : Carcinome limité ou col. Ia : Carcinome invasif : Ial : invasion < 3 mm en profondeur, extension en surface inférieure ou égale à 7 mm, Ia2 : invasion entre 3 et 5 mm en profondeur, extension en surface inférieure ou égale à 7 mm,. Ib : Ib occulte : Carcinome invasif de diagnostic histologique avec une infiltration > 5 mm, Ibl: étendue de la lésion 4 cm, Ib2: étendue de la lésion > 4 tm. Stade II: Carcinome étendu au-delà du col, mais sons atteindre les parois pelviennes et/ou envahissant le vagin b l'exclusion du tiers inférieur : Ila : atteinte du tiers supérieur du vagin; Ilb : infiltration du (ou des) paramètre(s). Stade III : Carcinome atteignant les parois pelviennes et/ou le tiers inférieur du vagin et/ou ayant un retentissement rénal : Illa : tiers inférieur du vagin mais sans atteindre les parois pelviennes ; Illb : atteignant les parais pelviennes et/ou ayant un retentissement rénal. Stade IV : IVa : tumeur envahissant la muqueuse vésicale ou rectale et/ou s'étendant au-delà du pelvis Traitement Moyens thérapeutiques La Curiethérapie La curiethérapie vise à stériliser la tumeur et la partie proximale des paramètres Elle vise à délivrer une dose standard de 60 Gy lorsque la curiethérapie est exclusive ou de compléter la dose à 60 Gy lorsque la curiethérapie est associée à une radiothérapie externe 7

8 La radiothérapie externe utilise des photons d énergie égale ou supérieure à 10 MY Elle est précédée d une simulation pour mieux définir le volume cible. L irradiation externe concerne la maladie centro-pelvienne (utérus, vagin, partie proximale des paramètres), la région latéro-pelvienne : partie distale des paramètres, chaînes ganglionnaires iliaques externes, hypogastriques et primitives. Il y a également des volumes cibles particuliers L irradiation latéro-pelvienne de surimpression concerne la partie distale des paramètres et/ou les aires anglionnaires iliaques externes et primitives, par opposition au volume centra-pelvien. Le volume lombo-aortique a pour limite supérieure D122-Ll et couvre latéralement les ganglions latéro-caves et latéro-aortiques La Chirurgie Les interventions d'exérèse ont pour but l'ablation de tous les tissus envahis par le processus tumoral. : Hystérectomie totale associée à une lymphadénectornie iliaque externe et primitive. les interventions d'exérèse plus étendue ont des indications exceptionnelles: les cellulectomies consistent en l'exérèse plus ou moins étendue du tissu cellulaire pelvien et des aponévroses visant à réaliser une exérèse monobloc les exentérations pelviennes Complications. La mortalité et la morbidité post opératoires sont plus élevées dans les interventions élargies et sont dominées par les complications urinaires: urétérohydronéphroses, fistules vésicales, fistules urétérales, inconfort des déviations urinaires La Chimiothérapie Est réalisée en association avec la radiothérapie dans le traitement des formes avancées et des cancers hypertrophiques du col (> 4 cm) Indications Le traitement dépend : du terrain : âge, état général, tares éventuelles, état gravidique du stade auquel on voit la malade de l'aspect de la tumeur cervicale de l'envahissement ganglionnaire de l'évolutivité du cancer. Stades I et 11 proximal Plusieurs protocoles peuvent être proposés : curiethérapie-chirurgie. ou chirurgie seule complétée éventuellement par une radiothérapie post opératoire en fonction du statut ganglionnaire Au delà du stade II proximal et pour les cancers avec hypertrophie du col Le traitement comporte la séquence suivante : Chirurgie Radiothérapie externe curie thérapie Chirurgie Surveillance 8

9 Vise à : Dépister les récidives Rechercher les complications post thérapeutiques Le rythme optimal n est pas défini précisément Les recommandations sont : 3 examens par an les deux premières années puis tous les six mois les trois années suivantes puis une fois par an ; Les consultations comportent : interrogatoire et examen clinique avec notamment toucher vaginal et toucher rectal et frottis vaginal. L intérêt de la réalisation systématique d examen d imagerie ou de marqueur n est pas démontré Ces examens sont surtout réalisés en fonction du ou des signe(s) d appel : exploration locale : échographie endocavitaire et/ou imagerie par résonance magnétique, exploration ganglionnaire : scanner ou imagerie par résonance magnétique, bilan d extension générale : urographie intraveineuse, opacifications digestives, tomodensitométrie si nécessaire. 2. Fibromes utérins Les fibromes ou myomes utérins sont des tumeurs bénignes encapsulées, constituées de tissu musculaire utérin. Ce sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme en âge de procréer et la première indication d'hystérectomie chez les femmes en préménopause ; Les femmes de race noire développent plus de fibromes, à un âge plus jeune et d'une taille plus grande que les femmes de race blanche Il existe une prédisposition familiale et les facteurs significativement associés à la croissance des fibromes sont: l'obésité, un age aux premières règles inférieur à 12 ans, la nulliparité et l'infertilité (NP3). L'apparition des fibromes est chronologiquement liée à la période de sécrétion œstrogénique. On ne les observe jamais avant la puberté, rarement avant 20 ans. A la ménopause, ils tendent à régresser. Ils augmentent de volume en début de grossesse et sous traitement œstrogénique. Le mécanisme de la formation des fibromes reste encore du domaine des hypothèses. Les fibromes sont constitués de cellules musculaires lisses fusiformes homogènes avec un taux de mitoses faible. Certains fibromes sont mitotiquement actifs, cellulaires, atypiques ou «bizarres» et se caractérisent par un taux élevé de cellules ou des cellules avec volumineux noyaux. Ils restent cependant bénins (NP3). Les fibromes ont un développement indépendant les uns des autres (caractère monoclonal). Des aberrations cytogénétiques sont retrouvées dans environ 50 % des fibromes. Aujourd'hui on sait que, non seulement les œstrogènes, mais aussi la progestérone ont un effet mitogène sur la croissance cellulaire des fibromes, par effet direct ou indirect, par l'intermédiaire de différents facteurs de croissance (EGF, IGF 1,etc.). 9

10 Anatomie pathologique étude macroscopique Le fibrome est une tumeur développée à partir du muscle utérin dont il est séparé par une pseudo-capsule blanche, formée par la condensation du tissu conjonctif, qui permet son clivage lors de la myomectomie. A la coupe, il a une consistance dure et un aspect fasciculé. Son volume est variable. Il est parfois isolé et peut atteindre des dimensions importantes Situation dans la paroi utérine Le fibrome interstitiel siège dans l'épaisseur du muscle utérin qu'il hypertrophie et déforme. Il peut atteindre un volume très important car aucune structure ne s'oppose à son développement. Le fibrome sous-muqueux fait saillie en direction de la cavité utérine dont il est séparé par l'endomètre. Sa base d'implantation est très large. Le fibrome intracavitaire est pédiculé et siège à l'intérieur de la cavité. Son développement, gêné par les parois utérines, peut se faire en direction du col utérin où il peut s'accoucher. Le fibrome sous-séreux se développe à l'extérieur de l'utérus. La base d'implantation peut être large; c'est le fibrome sous-séreux sessile, facilement accessible au toucher vaginal. Le fibrome sous-séreux pédiculé est rattaché à l'utérus par un pédicule plus ou moins long; il peut se tordre autour de cet axe. Son diagnostic clinique est difficile car le pédicule est rarement perçu Particularités symptomatiques Les fibromes interstitiels Les hémorragies sont liées à l hyperplasie muqueuse fréquemment associée Les fibromes sous-muqueux ou intracavitaires entraînent des hémorragies mécaniques. Ils peuvent saigner après la ménopause Les fibromes sous-séreux ne modifient pas le cycle menstruel. Ils peuvent se tordre autour de leur pédicule en cas de fibrome pédiculé Siège dans l'utérus Dans plus de 90% des cas, le fibrome est corporéal. Il peut siéger au niveau de l'isthme utérin et se développer latéralement en refoulant l'uretère; mais aussi au niveau du col utérin, le plus souvent dans la portion sus-vaginale, rarement en position intra-vaginale Évolution et croissance La croissance progressive est l'évolution naturelle du fibrome. Celle-ci peut être accélérée dans certaines circonstances: grossesse, prise d'œstrogènes, période pré ménopausique. Le fibrome reste longtemps en situation pelvienne, où il n'est diagnostiqué que par le toucher vaginal. Il peut, devenir abdomino-pelvien puis franchement abdominal; il est alors aisément perçu dès l'inspection de l'abdomen. 10

11 Il peut comprimer les organes de voisinage lors de sa croissance, tout particulièrement la vessie en avant, le rectum en arrière et latéralement les ligaments larges (artère utérine, veines, uretères) Modifications de structure Des modifications de structure sont fréquemment observées en cas de fibrome mal vascularisé, surtout pendant la grossesse. On peut en observer différents types. Transformation hyaline. Transformation œdémateuse. o Le fibrome se ramollit et des plages d'œdème dissocient les fibres musculaires lisses. Nécrobiose aseptique par trouble de vascularisation. Le fibrome prend alors une teinte violacée et se ramollit. Sur le plan histologique, les fibres musculaires sont dissociées par l'œdème et des phénomènes hémorragiques. Son diagnostic peut être fait par l'échographie, qui met bien en évidence la transformation œdémateuse de la structure habituelle du myome Calcification Dégénérescence sarcomateuse o exceptionnelle. o Il s agit en fait le plus souvent de lésion sarcomateuse initiale Lésions associées o L'hyperplasie de l'endomètre est très fréquente, car elle relève du même déséquilibre physiopathologique. Étude clinique Circonstances de découverte Le fibrome est habituellement asymptomatique; les manifestations cliniques qui le font découvrir sont en fait le témoin d'une complication Fibrome asymptomatique Le fibrome est découvert à l'occasion d'un examen systématique, d'une demande de contraception ou de frottis de dépistage. Il doit bénéficier, en principe, d'une simple surveillance clinique, sauf s'il présente un volume important Troubles menstruels Les troubles menstruels sont fréquents et variés Ménorragies. Trouble menstruel le plus fréquent en cas de fibrome, manifesté par des règles abondantes et pro longées, les ménorragies sont provoquées par la desquamation d'un endomètre hyperplasique Métroragies. Plus rarement observées chez les patientes porteuses de fibrome (10% des cas), leur apparition est plus tardive. Ces métrorragies finissent par retentir sur l'état général par l'anémie qu'elles entraînent. 11

12 Troubles urinaires Les troubles urinaires peuvent se manifester par une pollakiurie par compression vésicale ou irritabilité du trigone, par une incontinence urinaire d'effort, plus rarement par une rétention aiguë d'urine Hydrorrhée Rare, l'hydrorrhée est évocatrice d'une lésion intracavitaire, dans ce contexte Douleurs Variable dans son siège et son intensité, la douleur peut se limiter à une sensation de pesanteur pelvienne ou prendre la forme de coliques utérines, de dysménorrhée secondaire Augmentation de volume de l'abdomen L'augmentation de volume de l'abdomen est progressive et généralement indolore Stérilité La stérilité peut être un motif de consultation mais l'étiologie fibromateuse ne saurait etre retenue en l'absence d'un bilan complet et négatif d'infécondité du couple Examen clinique Examen local L'examen local doit être minutieux et pratiqué de façon méthodique sur une table gynécologique, si possible après exonération, et toujours après vidange vésicale Il comprend en premier lieu l'inspection et la palpation de la paroi abdominale. L'examen du col au spéculum doit toujours précéder le toucher vaginal. Il comprend l'étude de la glaire cervicale, la recherche d'un exocervicite et la réalisation systématique d'un frottis de dépistage du cancer. Au moindre doute, un examen au colposcope sera pratiqué. Le toucher vaginal, combiné au palper abdominal, apprécie la situation du col, l'état du corps utérin et des annexes. Dans les cas évidents, on perçoit une masse régulière, arrondie, lisse ou bosselée, de consistance ferme, non élastique, indolore. Son volume est variable et sa situation peut être pelvienne ou, au contraire, déborder largement dans la cavité abdominale. Cette masse est solidaire du col utérin et les mouvements que l'on imprime au col sont retransmis à la tumeur et inversement Examen général On tiendra compte particulièrement: d'une obésité, de l'état cardiaque (HTA) et circulatoire (varices des membres inférieurs); d'une anémie (une formule numération sanguine avec dosage de l'hémoglobine sera systématiquement demandée en cas de fibrome hémorragique). On recherchera l'existence d'un éventuel goitre associé Examens paracliniques Les examens paracliniques ne sont pas toujours indispensables car l'examen clinique permet habituellement d'affirmer le diagnostic de fibrome utérin 12

13 Échographie Pelvienne et intravaginale Confirme le diagnostic Précise le nombre et la topographie du ou des fibromes, évalue les rapports avec la cavité utérine Diagnostic. Elle confirme, dans la plupart des cas, le diagnostic de fibrome utérin devant une augmentation importante du volume de l'utérus, une déformation de ses contours ou une déviation de la ligne de vacuité utérine. Siège. L'échographie permet aisément de préciser le siège du fibrome. Le fibrome sous-séreux sessile est de diagnostic facile. Il déforme les contours extérieurs de l'utérus, surtout dans la localisation antérieure où il déprime la face pos térieure de la vessie. Le fibrome sous-séreux pédiculé est de diagnostic plus difficile car il est séparé par l'utérus et entouré d'anses intestinales Le fibrome interstitiel n'est pas toujours facile à mettre en évidence; ses limites ne sont pas distinctes du myomètre du fait d'une échogénécité voisine. Les variations du gain au niveau du fibrome permettent, cependant, de préciser ses limites par rapport au tissu musculaire utérin. Le fibrome intracavitaire est une formation arrondie siégeant au niveau de la ligne de vacuité utérine. Les fibromes sous-muqueux sont, par contre, plus difficiles à diagnostiquer devant un déplacement ou un refoulement de la ligne de vacuité de l'utérus Biométrie L'échographie permet de préciser la biométrie des noyaux Structure du fibrome. Dans la forme habituelle non compliquée, le fibrome est une tumeur solide échogène dont l'échogénécité est voisine de celle du myomètre La présence de calcifications se traduit par une zone hyper-échogène. A l'inverse, en cas de fibrome œdémateux, la transsonicité est augmentée, du fait de l'œdème qui dissocie les fibres musculaires; ceci entraîne une zone hypo échogène. En cas de dégénérescence kystique, la cavité kystique remplie de liquide se traduit sous la forme d'une lacune anéchogène, pouvant simuler un sac ovulaire. En cas de nécrobiose, on observe une image en cocarde ou en cible, constituée par la zone centrale de nécrose entourée d'une couronne hypo-échogène d'œdème, elle-même limitée par du myomètre d'écho généité normale Hystérosalpingographie Il n'y a plus d'indication à l'hystérographie dans le bilan diagnostique du fibrome utérin en dehors d'un contexte d'infertilité (RPC) Les fibromes interstitiels entraînent un agrandissement une déformation et souvent une asymétrie de la cavite' utérine, d'autant plus nette que le fibrome est plus volumineux. En cas de fibrome du fond utérin, on observe un tassement de la cavité utérine et un agran dissement de la distance séparant les trompes. Les fibromes des cornes entraînent un soulèvement et une soufflure de la corne, dont 13

14 le diagnostic différentiel avec l'adénomyose est difficile. Les fibromes de l'isthme entraînent un étirement cervico-isthmique Les fibromes sous-muqueux et intracavitaires. Ils sont bien visibles sur les clichés muqueux en couche mince, c'est-à-dire en début de remplissage et en début d'évacuation, lorsque le produit de contraste tapisse finement la cavité utérine. Ils se traduisent sous la forme d'une lacune à con tours nets, arrondie ou ovalaire. Ils entraînent, lorsque le volume est important, une soufflure des bords uté rins par déformation mécanique. Les fibromes multiples : I'association de nombreux noyaux est fréquente et il est, alors, possible de visualiser, sur les différents clichés d'hystérosalpingographie, des aspects en faveur de myomes sous-muqueux, intra cavitaires ou interstitiels Hystéroscopie L'hystéroscopie permet la visualisation de la cavité utérine et d'affirmer la présence ou l'absence de lésions intracavitaires et sous-muqueuses. Le fibrome intracavitaire ou sous-muqueux se présente comme une masse arrondie ou ovalaire bien limitée, ferme au toucher, peu congestive, vascularisée, qui repose sur une large base d'implantation Autres explorations paracliniques L'urographie intraveineuse est nécessaire en cas de fibrome inclus dans le ligament large; elle précise mieux que l'échographie les rapports de l'uretère avec le myome. La cœlioscopie n'est théoriquement pas nécessaire pour affirmer le diagnostic de fibrome, notamment du fait de la pertinence des techniques d imagerie. La tomodensitomètrie n est que très exceptionnellement utilisée, surtout dans les très volumineux fibromes ou dans le cas de suspicion de sarcome L'imagerie en résonance magnétique fournit une évaluation très correcte de la pathologie fibromateuse. Les indications réelles sont cependant très réduites du fait du coût de la technique. La principale est la cartographie des fibromes avant une éventuelle embolisation Formes cliniques Formes topographiques En fonction de leur localisation par rapport à l'utérus Fibromes du corps. Les plus fréquents (90% des cas), ils siègent généralement au niveau du fond utérin. Fibromes de la corne. Ils sont parfois à l'origine de stérilité. Fibromes de l'isthme. Ils se développent dans le ligament large et peuvent comprimer l'uretère. 14

15 Fibromes du col. : o Les fibromes de la portion intravaginale prennent naissance au niveau du museau de tanche, dans l'épaisseur d'une lèvre du col (généralement l'antérieure) ou dans le canal cervical. o Les fibromes de la portion sus-vaginale du col se développent latéralement dans le paramètre, soulèvent les vaisseaux et l'uretère dans son trajet juxta-vésical. Fibromes ligamentaires. Plus rares, ils peuvent se développer au niveau des ligaments utéro-sacrés, près du torus uterinum, ou des ligaments ronds, dans leur trajet intrapéritonéal ou à la sortie du canal inguinal. Ils se présentent alors comme une tumeur développée aux dépens de la grande lèvre En fonction de leur situation abdomino-pelvienne Les fibromes pelviens. Leur symptomatologie est habituellement riche. Ils peuvent s'enclaver et entraîner des phénomènes de compression. Les fibromes à développement antérieur et postérieur se manifestent élective ment par des troubles vésicaux : pollakiurie, rétention d'urine. Les fibromes à développement latéral sont inclus dans le ligament large et peuvent refouler l'uretère qu'ils distendent Les gros fibromes abdominaux sont souvent asymptomatiques et les patientes consultent généralement parce que la tumeur a pris une extension considérable. L'échotomographie par son étude structurale permet d'affirmer l'origine utérine de la masse Formes compliquées Hémorragies La ménorragie, symptôme habituel du fibrome, peut créer une complication par son abondance et par sa répétition et notamment peut installer insidieusement une anémie très sévère Complications infectieuses Les complications infectieuses sont rares et surviennent en cas de fibrome sous-muqueux et surtout de fibrome intracavitaire accouché par le col Complications mécaniques Les complications mécaniques se voient surtout dans les fibromes inclus dans le ligament large ou enclavés dans le cul-de-sac de Douglas L'enclavement est un accident rare, mais dont la symptomatologie est spectaculaire elle concerne les fibromes à développement postérieurs dans la concavité sacré. Sur le plan clinique ; la douleur est le maître-symptôme et s'accompagne de signes de compression rectale ou vésicale Les compressions L'uretère est refoulé et comprimé par un fibrome inclus dans le ligament large La vessie et l'urètre peuvent être refoulés par un fibrome à développement antérieur ou par le col utérin, basculé en avant du fait de la rétroversion d'un myome postérieur. 15

16 Le rectum est souvent comprimé mais ceci n'est source que de troubles peu importants: constipation, pesanteur anale. La compression des veines iliaques est exceptionnelle. Elle s'observe dans les fibromes géants et se traduit par des œdèmes malléolaires qui disparaissent après l'hystérectomie Torsions Les torsions de fibromes sont très rares Modifications de structure La dégénérescence œdémateuse se manifeste par l'augmentation de volume, non douloureuse, du fibrome dont la consistance se ramollit. La dégénérescence kystique est exceptionnelle. La nécrobiose aseptique est secondaire à une ischémie circulatoire d'un territoire du fibrome. o Dans la forme aiguë, trois signes affirment le diagnostic: o température élevée à 38-39, avec parfois syndrome toxi-infectieux, o douleurs paroxystiques, o augmentation du volume du fibrome qui se ramollit et devient très douloureux Formes associées Du fait de la fréquence des fibromes utérins, il faut se garder de leur rapporter toute la symptomatologie car les associations sont fréquentes Avec une affection gynécologique : cancer de l'endomètre, cancer du col, anomalies de la muqueuse utérine, polype de l'endomètre, adénomyose. Avec une affection non gynécologique (pathologie thyroidienne) association classique : fibrome et goitre Traitement Le fibrome est habituellement muet. Seuls les fibromes volumineux ou compliqués doivent être opérés. Dans tous les autres cas, une simple surveillance doit être instituée Méthodes Abstention thérapeutique L'abstention thérapeutique est conseillée en cas de fibrome muet découvert à l'occasion d'un examen systématique. Il n'existe, en effet, aucune preuve de l'efficacité de la progestérone ou des progestatifs sur l'arrêt de croissance des fibromes. Il est, de ce fait, inutile de les prescrire de façon systématique en l'absence de trouble du cycle Traitement médical (recommandation pour la pratique clinique) La progestérone n'a plus d'indication pour réduire le volume des fibromes. La seule indication des traitements progestatifs dans les fibromes utérins apparaît être la prise en charge des pathologies utérines fonctionnelles endométriales associées à des fibromes (NP4). En cas de volume jugé trop important et/ou d'anémie sévère, la prescription d'agonistes de la LH- RH peut être indiquée dans un but exclusivement préopératoire 16

17 Œstrogènes. Ils peuvent être paradoxalement utilisés en cas d'hémorragie grave, car ils entraînent une croissance rapide de l'endomètre et arrêtent l'hémorragie. On utilise du Prémarin, 1 ampoule de 20 mg/ jour pendant 48 h Le traitement œstrogénique doit être relayé pendant un cycle par un traitement œstro-progestatif pour éviter la survenue d'une hémorragie de privation. Le traitement est très efficace en cas d'hémorragie grave Méthodes chirurgicales Le curetage hémostatique a une place de plus en plus limitée dans le traitement des hémorragies rebelles au traitement médical. L'exérèse de polypesfibreux peut être réalisée par résection hystéroscopique. La myomectomie est l'ablation de l'ensemble des noyaux fibromateux. o Une résection endoscopique, par voie hystéroscopique, peut être proposée en cas de fibrome sous-muqueux et en cas de fibrome intracavitaire. o L'hystétectomie Peut être réalisée par voie vaginale préférentiellement Indications Abstention thérapeutique L'abstention thérapeutique doit être la règle chez une femme en période de préménopause, en l'absence de troubles fonctionnels, s'il n'existe pas de fibrome inclus dans le ligament large et si le volume utérin n'excède pas les dimensions d'un pamplemousse. L'indication du traitement conservateur des fibromes est gui dée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité. Les indications chirurgicales des myomes interstitiels et sous-séreux symptomatiques sont issues de données scientifiques, de niveau de preuve faible, mais relativement consensuelles (NP4 NP5) : myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose, responsable des douleurs pelviennes; myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement; utérus myomateux volumineux responsable de pesanteur pelvienne; utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles résistantes au traitement médical. Deux techniques permettent de réaliser le traitement conservateur de ces myomes : la laparotomie et la coelio-chirurgie. La laparotomie est la technique de référence (NP5). Sous réserve d'opérateurs expérimentés et de cas sélectionnés (nombre de myomes S 2 - diamètre des myomes s 8 cm), la myomectomie per-cœlioscopique est faisable et reproductible (NP2). Indications et modalités d'un traitement chirurgical radical dans les myomes sous-séreux et interstitiels En matière d'hystérectomie dans un contexte d'utérus myo mateux, l'objectif est de diminuer le taux de laparotomies, voie d'abord encore majoritaire. La voie vaginale tend à devenir la technique de référence (NP3), la coelio-chirurgie dans ce contexte est une alternative à la laparotomie (NP1) ou une aide à la voie vaginale (NP4) lorsque celle-ci ne se présente pas dans les meilleures conditions. Indications et modalités d'un traitement chirurgical pour les myomes sous-muqueux : La résection hystéroscopique des fibromes est la technique de référence en cas de myomes sousmuqueux symptomatiques respectant les critères suivants: taille s 4 cm et développement 17

18 majoritairement intracavitaire (NP4). Au-delà de cette taille, une préparation par les agonistes de la LH-RH peut être proposée (NP3). Si les critères de sélection de la résection hystéroscopique ne sont pas réunis, il faut proposer un traitement conservateur ou radical par voie laparotomique ou vaginale selon les recommandations précitées. Place de l'embolisation dans la pathologie myomateuse L'embolisation, qu'elle soit préopératoire ou définitive, est actuellement une technique en cours d'évaluation. Elle ne doit être réservée qu'aux essais thérapeutiques Infertilité et Myome Il n'existe pas de données permettant d'indiquer une myomectomie pour une patiente qui est porteuse d'un fibrome asymptomatique et qui désire une grossesse. Il n'existe pas de démonstration d'une relation de cause à effet entre infertilité et myomes même s'il existe des arguments épidémiologiques et physiopathologiques en faveur d'une association (NP5). Il est probable que la taille, la localisation et le nombre des fibromes jouent un rôle dans cette association (NP4). En l'absence de facteur d'infertilité associée, la myomectomie semble légitime (NP4). Dans le cadre de l'amp, il semble que la présence de myomes sous-muqueux ou de myomes interstitiels entraîne une réduction du taux de grossesses (NP3). Les résultats concernant l'intérêt de réaliser une myomectomie avant l'assistance Médicale à la Procréation (AMP) sont contradictoires. Il n'existe actuellement des arguments en faveur d'une amélioration des taux de grossesses après myomectomie qu'en cas de myomes sous-muqueux (NP4) Contraception, traitement hormonal substitutif et myomes Il n'y a pas aujourd'hui d'argument dans la littérature pour penser que la contraception orale favorise l'apparition des myomes utérins et favorise leur croissance, que ce soit la contraception orale œstro-progestative classique, la contraception orale de deuxième ou troisième génération (dosée à 20 ou 30 ug d'éthinyl œstradiol), ou la contraception progestative (micro-progestatif ou macro-progestatif). Le fibrome utérin ne représente donc pas une contre-indication à la contraception orale (NP4). Seuls les myomes sous-muqueux sont une contre-indication aux dispositifs intra-utérins (NP4) On ne peut affirmer aujourd'hui que le traitement hormonal substitutif de la ménopause induit l'apparition des fibromes utérins Fibrome et grossesse Dans la grande majorité des cas, l'association fibrome/grossesse n'entraîne aucune complication, ni pour l'un ni pour l'autre. Le seul examen recommandé pour apprécier la taille, le nombre et la localisation des fibromes au cours de la grossesse est l'échographie (NP5). Il n'existe aucun argument solide en faveur d'une augmentation de la taille des fibromes ou d'une évolution vers la nécrobiose aseptique du fait de la grossesse (NP4). Les complications de la grossesse dues au fibrome sont représentées essentiellement par les présentations dystociques (siège ou transverse) (NP4). Il n'existe pas de données en faveur d'une augmentation du risque de retard de croissance intrautérin, d'hématome rétro placentaire, de mort fœtale in utero, de menace d'accouchement 18

19 prématuré ou d'accouchement prématuré, d'endométrite du post-partum ou d'accident thromboembolique. Ces données sont des arguments contre l indication d une myomerctomie prophylactique avant une grossesse. Il existe un consensus pour contre indiquer en général toute myomectomie pendant une grossesse ou au cours d une césarienne. 3. Les Tumeurs du corps utérin 3.1. Définition Les cancers du corps utérin sont développés à partir de l endomètre ou du myomètre. Les cancers de l endomètre sont développés : Soit à partir des structures glandulaires : Adénocarcinome Soit à partir du stroma endométrial : Sarcome stromal. Certaines tumeurs sont mixtes, associant une composante épithéliale carcinomateuse et stromale sarcomateuse. Les cancers développés à partir du myomètre sont le plus souvent des tumeurs musculaires lisses ou léïomyosarcomes. Ils sont le correspondant malin des tumeurs de l utérus les plus fréquentes, bénignes, développées à partir des mêmes cellules musculaires lisses : les léïomyomes (ou «fibromes»). Points importants : Cancer de l endomètre - Métrorragies -Terrain - Pronostic histologique - Traitement chirurgical - 30 % des cancers génitaux de la femme - Augmentation de fréquence - Post-ménopause ans Anatomo-pathologie des cancers de l endomètre Adénocarcinomes de l endomètre Macroscopie : Lésions bourgeonnantes développées dans la cavité utérine souvent hémorragique et ulcérée, avec induration de la paroi du fait de l infiltration Microscopie : On distingue plusieurs sous-types histologiques ayant une incidence pronostique : L adénocarcinome endométrial orthoplasique développé à partir des cellules normalement présentes dans les glandes : adénocarcinome souvent papillaire en général bien différencié macroscopiquement et microscopiquement papillaires (axes conjonctivovasculaires, revêtues de cellules endométriales néoplasiques). 19

20 Adénocarcinome à cellules claires ou adénocarcinomes de type séreux de mauvais pronostic Les grades FIGO : Le pronostic des adénocarcinomes de l endomètre est lié au degré d invasion du myomètre plus qu au degré de la différenciation de la prolifération néoplasique. L invasion du myomètre : Soit se mesure au micromètre à partir de la jonction endomyométriale et le degré d invasion est exprimé par le rapport x/y de la tumeur invasive (x mm), sur l épaisseur totale du myomètre (y mm). Soit est évaluée approximativement, et exprimée en invasion du myomètre, atteignant le 1/3 interne, 2/3 internes, 3/3 ou totalité de la paroi du corps utérin. Le degré de dédifférenciation et les anomalies cytonucléaires permettent d établir un grade histopronostique. Dans les tumeurs débutantes, l infiltration du myomètre est souvent difficile à évaluer comme dans l endocol, du fait de l absence de membrane basale située entre la muqueuse endométriale d une part et le myomètre d autre part Diagnostics différentiels : Comme dans le col, il existe des lésions précancéreuses dans l endomètre : les hyperplasies atypiques ou «néoplasies intra-endométriales» identifiables sur biopsies. Ces lésions sont de diagnostic difficile, et souvent associées à un carcinome débutant Sarcome stromal Macroscopie : Tumeur nodulaire circonscrite ou diffuse à la paroi utérine Microscopie : Prolifération de cellules stromales atypiques distinctes du myomètre adjacent. En fonction du degré d atypies et des mitoses et la limitation, on distingue : Le nodule stromal, hyperdifférencié Le sarcome stromal de bas grade Le sarcome stromal de haut grade Tumeurs mixtes Définition : Tumeurs comportant une composante épithéliale carcinomateuse et une composante stromale sarcomateuse. Ces tumeurs mixtes correspondent donc à des carcinosarcomes dont il existe deux types : Un type simplifié : Carcinosarcome simple Un type complexe associant une composante glandulaire carcinomateuse et stromale sarcomateuse, avec en plus des composantes stromales métaplasiques (cartilage, os, muscle : Ces tumeurs sont classiquement reconnues sous le nom de mulleroblastome). Ces tumeurs sont caractérisées par leur agressivité, l importance de l invasion avec embols vasculaires et remaniements hémorragiques et nécrotiques (d où métastases fréquentes) Facteurs de risque Sont surtout notés pour l adénocarcinome endométrial 20

21 Hyperplasie atypique endomètriale avec comme éléments de terrain o Obésité, HyperTension Artèrielle, anovulation Plus rarement : Traitement estrogénique de ménopause mal compensé Symptômes Les Métrorragies sont : o Souvent peu abondantes, capricieuses o Indolores o Spontanées Pertes liquidiennes Les deux symptômes sont parfois associés : métrorragies + pertes : «eaux rousses du cancer» Classification FIGO Stade IA G 123 : tumeur limitée a l'endomètre Stade IB G 123 : invasion de moins de la moitié du myomètre Stade IC G 123 : invasion de plus de la moitié du myomètre o Stade IIA G123 : extension endo-cervicale uniquement glandulaire o Stade IIB G 123 : invasion du stroma cervical o Stade IIIA G 123 : invasion tumorale du chorion et/ou des annexes, et / ou cytologie péritonéale positive o Stade IIIB G 123 : métastases vaginales o Stade lllc G 123 : atteinte des ganglions pelviens ou para aortiques o Stade IVA G 123 : invasion de la muqueuse vésicale et / ou intestinale o Stade IV B: métastases à distance, incluant l'extension aux ganglions intraabdominaux et / ou inguinaux Grade G I : 5 % ou moins de la tumeur solide sont constitués d'éléments non épidermoïdes ou non morulaires. G 2 : 6-50 % de la tumeur solide sont constitués d'éléments non épidermoïdes ou non morulaires. G 3 : plus de 50 % de la tumeur solide sont constitués d'éléments non épidermoïdes ou non morulaires. envahissement du myomètre + volume utérin: o hystérométrie supérieure à 8 cm extension en surface o atteinte de l'isthme grade histopronostique Eléments de pronostic Examen L examen au Spéculum est souvent peu informatif o Il précise l Origine endo-utérine du saignement o Il peut révéler des Signes d imprégnation hormonale paradoxale en post ménopause o Les Frottis sont peu contributifs 21