DEMANDE D'AUTORISATION D INSTALLATION
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- Marcel Vachon
- il y a 8 ans
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1 Commune / EPCI : Communauté de Communes du Naucellois Date : DEMANDE D'AUTORISATION D INSTALLATION D'UN DISPOSITIF D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Le contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d assainissement non collectif effectué par le SPANC Service Public d Assainissement Non Collectif (y compris en cas de réhabilitation) est une exigence découlant de la Loi sur l Eau du 3 janvier 1992, confirmée sur ce point par la Loi sur l Eau et les Milieux Aquatiques du 30 décembre 2006 (LEMA), et par la Loi portant Engagement National pour l Environnement du 12 juillet 2010 (dite Grenelle 2). Les vérifications sont réalisées en deux temps et se déclinent ainsi : o Examen préalable du projet d implantation sur la base du présent dossier renseigné, o Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution. Le présent feuillet renseigné doit être déposé auprès du SPANC accompagné de l intégralité des pièces complémentaires demandées (cf. p 4) ETUDE DE DEFINITION DE DIMENSIONNEMENT ET D IMPLANTATION DE FILIERE En application de l article 26 du règlement de service,validé par délibération intercommunale n du 13/ 03/2012, il revient au propriétaire de réaliser ou de faire réaliser - par toute société spécialisée ou personne qualifiée de son choix - une étude de définition de dimensionnement et d implantation de filière, afin que soient assurés : - la compatibilité du dispositif d assainissement non collectif choisi (y compris les modalités d évacuation des eaux) avec la nature et les contraintes du terrain (qualité du sol, pentes, présence de roches ou d'obstacles divers, difficultés d'accès, etc.); - le dimensionnement de l'installation au regard des caractéristiques de l'immeuble desservi. A- NATURE DE LA DEMANDE Le projet d installation du dispositif d assainissement non collectif est prévu dans le cadre : d une demande de Permis de Construire d une construction neuve. d une demande de Permis de Construire d une construction déjà existante (transformation, agrandissement) de la réhabilitation ou de la création d un dispositif d assainissement autonome sans Permis de Construire d une modification du projet d installation suite à précédente conclusion du SPANC négative (projet non-conforme) B- COORDONNEES DU PETITIONNAIRE Cas général : le demandeur est la personne physique propriétaire : NOM et Prénom du propriétaire :... Cas particulier : Le projet déposé par une société (SCI, SARL, EARL, etc. ) : Nom de la société :.. N de SIRET / SIREN :. NOM et Prénom du représentant :.. Fonction au sein de l entreprise :... Adresse : Téléphone :... Courriel :... C- SITUATION DU PROJET Adresse du lieu de réalisation : Commune d implantation : Référence cadastrale :... D- MISE EN PLACE DE L INSTALLATION Concepteur du projet (bureau d études, installateur, autre ) Nom :.Téléphone :... Adresse : Réalisateur de l installation (entreprise ou particulier) - (Si Connu) Nom :.Téléphone :... Adresse :...
2 E- CARACTERISTIQUES DES LOCAUX A DESSERVIR Existe t-il déjà un dispositif d assainissement sur la parcelle? Oui Non Si oui, sera-t-il en partie conservé? Oui Non Détail des éléments qui seront conservés :.... Cas général : MAISON D HABITATION INDIVIDUELLE Type de Résidence : Principale Secondaire Location Autre (préciser :...) Combien de pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle?. En cas d extension, indiquer le nombre de pièces principales * après travaux. * Au sens de l article R du Code de la Construction et de l Habitation, les «pièces principales» sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux «pièces de services» (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.) En cas d application d une équivalence entre «pièces principales» et nombre d «Equivalent-Habitants» (EH) distincte de celle prévue par la réglementation (1PP = 1EH), quel est le nombre d EH retenu?.. Cas particulier : AUTRES IMMEUBLES (locaux commerciaux / hôtels / ensembles immobiliers regroupés / sanitaires isolés / etc.) Quel est (quels sont) le(s) type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par le système d assainissement?.... Quelle est la capacité d accueil de l immeuble ou nombres d usagers permanents?... personnes. Nombre d «Equivalent-Habitants» (EH) retenu?... E- MODE D ALIMENTATION EN EAU Adduction publique Alimentation privée - Merci de préciser par quel moyen (puits / source / etc.) : Présence d un puits ou forage à proximité du dispositif prévu : Oui Non N.B. : Il peut s agir d un captage situé sur la même parcelle ou sur une parcelle voisine. Si oui, l ouvrage est-il déclaré (déclaration en mairie au titre de la loi sur l eau 2006)? : Oui Non L eau est-elle utilisée pour l alimentation humaine? Oui Non L eau est-elle utilisée pour l arrosage des légumes destinés à la consommation humaine? Oui Non Distance vis-à-vis de l installation d assainissement : > 35 m < 35 m N.B. : la création d une installation d assainissement non collectif à moins de 35m d un forage déclaré n est possible que lorsqu il est démontré que l implantation permettra de garantir une eau propre à la consommation humaine. F- COLLECTE DES EAUX PLUVIALES Les eaux pluviales seront-elles bien évacuées indépendamment des eaux usées? N.B. : si non, une séparation sera obligatoirement à mettre en œuvre. Oui Non G- CARACTERISTIQUES DU TERRAIN Existante d une étude de sol spécifique? N.B. : si oui, l étude devra être jointe au présent dossier. Oui Non Surface totale :. m² Surface disponible pour ANC : m² Pente existante : < 5 % de 5 à 10 % > 10 % Terrain inondable : Oui Non Ne sait pas Nappe d eau présente à moins de 1m du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des eaux) : Oui Non N.B. : si oui, une dalle d amarrage peut-être nécessaire. Appréciation de la nature du sol (à préciser en cas d absence d étude de sol joint à la présente demande) : à dominante argileuse à dominante sableuse à dominante limoneuse Présence de la roche à moins de 1mètre de la surface du sol : Oui Non Observations (vous pouvez préciser toutes les informations qui vous paraissent utiles pour permettre au SPANC l examen du projet d installation) :...
3 H- CARACTERISTIQUES DU DISPOSITIF PROJETE IMPORTANT : La présente demande sera impérativement accompagnée d un Plan de masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel les différents éléments de la filière d assainissement projetée (prétraitement / traitement primaire et secondaire / évacuation) devront obligatoirement figurer à l échelle. INSTALLATION AVEC DISPOSITIF DE TRAITEMENT PAR LE SOL EN PLACE OU PAR MASSIF RECONSTITUE. PRETRAITEMENT et/ou TRAITEMENT PRIMAIRE Bac à graisse 200L (eaux de cuisine) 500L (toutes les eaux ménagères) Autre volume : L N.B. : dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieur à 10 m. Fosse toutes eaux volume:. m 3 NB : les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues conformément aux normes en vigueur Préfiltre (décolloïdeur) volume :... m 3 Est-il intégré à la fosse? oui non Autre dispositif (préciser) :..... Toilettes sèches : Le cas échéant, renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus pour le prétraitement, le traitement primaire, le traitement secondaire et l évacuation des eaux ménagères. Préciser les moyens mis en œuvre pour épandre sur la parcelle les boues produites :..... TRAITEMENT SECONDAIRE Epandage en sol naturel (sol en place) : Tranchées d épandage Longueur = ml soit m x m. Largeur = m Lit d épandage Surface = m² soit m x m. Epandage en massif reconstitué : Lit filtrant à flux vertical non drainé Longueur =.. Largeur :. Surface = m² Tertre d infiltration : Hauteur = m Longueur à la base =..m Largeur à la base = m Longueur au sommet =.. m Largeur au sommet = m Lit filtrant drainé à flux horizontal Longueur =.. Surface = m² Lit filtrant drainé à flux vertical Longueur =.. Surface = m² Largeur :. Largeur :. Lit à massif de Zéolite Fournisseur :.. Surface de filtration m²
4 INSTALLATION AVEC D AUTRES DISPOSITIFS DE TRAITEMENT : FILIERES AGREES Dénomination commerciale/ titulaire de l agrément :.. Modèle :.. Numéro d agrément : Capacité de traitement (en Equivalents- habitants) EH DISPOSITIFS ANNEXES EVENTUELS Chasse Automatique (Chasse à auget / Auget basculant) Volume de la bâchée : L Pompe ou système de relevage : Volume du poste : L Usage : Eaux brutes Eaux prétraitées Eaux traitées MODALITES D EVACUATION DES EAUX TRAITEES (en cas de reprises de celles-ci => filières drainées) : Par infiltration par le sol en place Tranchée(s) d infiltration / d irrigation (barrer la mention inutile) Longueur = ml soit tranchées x m Profondeur =..m Lit d infiltration / d irrigation Surface =...m² soit m x m Par rejet vers le milieu hydraulique superficiel (1) N.B. : solution d évacuation soumise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu. Fossé existant : préciser le type d exutoire du fossé (si connu) :... Propriétaire/gestionnaire : Cours d eau, mare, étang, etc. : nom (si connu) : Propriétaire/gestionnaire : Les eaux traitées se déversent dans un réseau d eaux pluviales? (1) Oui Non Si oui, veuillez cocher ci-dessus la nature de l exutoire de ce réseau. Par rejet dans un puits d infiltration (1) (joindre obligatoirement une étude hydrogéologique) (1)Ces exutoires sont soumis à autorisation des instances concernées. Se référer au Règlement du SPANC Des données concernant la nature du sol (géologie et pédologie) doivent être fournies. ENGAGEMENTS DU PETITIONNAIRE - Une redevance de 150 vous sera facturée 1 an après le dépôt de la demande uniquement pour le contrôle du projet et le contrôle de bonne exécution des travaux des permis de construire et demandes de travaux. Dans le cas où le projet serait annulé avant cette date anniversaire, la redevance demandée sera de 75 correspondant au contrôle du projet. Le pétitionnaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts. En outre, il s engage : A informer le SPANC de toute modification de son projet, A ne réaliser les travaux qu après avoir reçu l avis favorable du SPANC, A informer le SPANC au moins 7 jours avant le début des travaux d assainissement, A ne pas remblayer les tranchées avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux A respecter les règles techniques de réalisation du système proposé, PIECES A JOINDRE AU PRESENT DOSSIER TECHNIQUE Copie de l Etude de définition de dimensionnement et d implantation de filière (si réalisée) Si l étude de définition de dimensionnement et d implantation de filière n a pas été réalisée : Plan de situation au 1/25000 Plan de masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel figurent l immeuble et la filière ANC projetée à l échelle Le cas échéant, accord du propriétaire de l exutoire (cas d une évacuation dans le milieu superficiel). A ne pas envoyer les eaux pluviales dans le système d assainissement, A assurer le bon entretien de son installation (vidange notamment), conformément aux consignes du fabricant et de l avis relatif à l agrément publié au JO le cas échéant (filières agréées). Fait à :, le Signature
5 OBSERVATION DU SPANC A..., le... Signature AVIS DU MAIRE De la commune de... Avis favorable Avis défavorable Commentaires : A..., le... Signature Maxime FABRE, technicien en assainissement autonome se tient à votre disposition pour vous apporter tous les renseignements complémentaires nécessaires pour remplir cet imprimé. :
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