Édition. Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux, 2013

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2 Édition Rédaction : Marie Andrée Ulysse et Catherine Gervais Édition : Guylaine Boucher Supervision : Michèle Pelletier et Luc Bouchard Mise en page : Anne Le Menn Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux Direction de l organisation des services, des affaires médicales et universitaires 505, boulevard de Maisonneuve Ouest Bureau 400, Montréal (Québec) H3A 3C2 Téléphone : Site Web : Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux, 2013 Ce document est disponible gratuitement sur le site Web de l AQESSS. La reproduction d extraits est autorisée à des fins non commerciales avec la mention de la source. Toute reproduction partielle doit être fidèle au texte utilisé. II

3 L ASSOCIATION QUÉBÉCOISE D ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX L'Association québécoise d'établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) est le porteparole de 125 établissements membres composés de centres de santé et de services sociaux (CSSS), de centres hospitaliers universitaires, de centres hospitaliers affiliés, d'instituts universitaires et de centres affiliés universitaires, de centres hospitaliers et de centres d hébergement et de soins de longue durée CHSLD. Les membres de l'aqesss sont présents dans toutes les régions du Québec et offrent une très large gamme de services de santé et de services sociaux en première, deuxième et troisième lignes. Ils emploient plus de personnes et gèrent de façon responsable et en toute transparence des budgets annuels s'élevant à plus de 14 milliards de dollars. L AQESSS a pour mission de rassembler, de représenter et de soutenir ses membres en agissant comme chef de file pour améliorer la qualité des services et la performance du système de la santé et des services sociaux, et ce, au bénéfice de la population du Québec. 1

4 GLOSSAIRE AQESSS ASSS CSSS INSPQ MSSS OCDE OMS Association québécoise d'établissements de Santé et de Services sociaux Agence de la Santé et des Services sociaux Centre de Santé et de Services sociaux Institut national de santé publique du Québec Ministère de la Santé et des Services sociaux Organisation de Coopération et de Développement économiques Organisation Mondiale de la Santé 2

5 TABLE DES MATIÈRES VERS UNE NOUVELLE POLITIQUE DE PRÉVENTION... 4 UN PORTRAIT INQUIÉTANT... 5 UNE PRÉMISSE : LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ... 6 UNE CLIENTÈLE PRIORITAIRE... 8 DES PRINCIPES CLAIRS... 9 La responsabilité populationnelle... 9 L équité en matière de santé... 9 L investissement pour la santé DES OBJECTIFS COHÉRENTS Réorienter les services de santé Revoir la gouvernance et les investissements en santé publique Créer des milieux favorables à la santé BIBLIOGRAPHIE

6 VERS UNE NOUVELLE POLITIQUE DE PRÉVENTION Dès la formation de son gouvernement en septembre 2012, la première ministre du Québec Pauline Marois a annoncé son intention de mettre de l avant une politique nationale de prévention. Considérant que le vieillissement de la population entraînera une augmentation des personnes atteintes de maladies chroniques, que les dépenses en santé représentent près de 49 % du budget de l état québécois, qu une augmentation des coûts en santé fragiliserait les autres secteurs, l AQESSS reconnaît l importance d élaborer une politique nationale en prévention afin d améliorer l état de santé global des Québécois et de freiner les impacts de la maladie sur le système de santé. Bien que son élaboration relève du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), une telle politique vise avant tout à mobiliser l ensemble des ministères autour d objectifs communs. Par conséquent, les actions qui en découlent ne sont pas déployées exclusivement dans le réseau de la santé et des services sociaux, mais dans tous les secteurs d activités de la société. Catalyseurs de l action sociale sur leur territoire, les centres de santé et de services sociaux (CSSS) ont toutefois un rôle majeur à jouer dans l adhésion des partenaires intersectoriels aux objectifs de santé de la population. En soutien à ses membres, l AQESSS a réalisé divers travaux de réflexion en lien avec la future politique de prévention. Les travaux que nous avons menés ont conclu qu une politique en prévention se doit de favoriser une action concertée des décideurs de tous les paliers. Elle doit aussi avoir pour objectif prioritaire de réduire les inégalités sociales et d agir sur les déterminants de la santé. Afin d orienter l action, l AQESSS est aussi d avis que des clientèles prioritaires doivent être identifiées et que des objectifs clairs doivent être définis. Le présent document se veut donc une invitation à miser sur la concertation afin de maximiser les impacts positifs d une nouvelle politique sur la santé et le bien être de la population québécoise. 4

7 UN PORTRAIT INQUIÉTANT Le Québec, comme la plupart des provinces canadiennes et des pays de l OCDE, doit affronter un grand défi : celui de l accroissement des personnes atteintes de maladies chroniques. De fait, actuellement, plus de la moitié de la population âgée de 12 ans et plus souffre d au moins une maladie chronique au Québec (MSSS et INSPQ, 2011). La mauvaise alimentation, le tabagisme, la sédentarité et le stress sont les principaux facteurs de risque connus de ces maladies. Les chiffres parlent d eux mêmes. En 2010, un adulte sur deux au Québec était en effet en surplus de poids. Plus spécifiquement, 16,4 % de ces personnes étaient considérées comme obèses. Certains sous groupes de la population affichaient en outre une prévalence de l obésité plus élevée que d autres, c est le cas notamment des adultes vivant en milieu rural, ayant de très faibles revenus ou étant peu scolarisés (Lamontagne et Hamel, 2013). Le tabagisme est aussi très présent. Selon les données les plus récentes sur la question, on estime que 24 % des Québécois âgés de 12 ans et plus étaient des fumeurs en Les trois quarts d entre eux fumaient quotidiennement. La plus grande proportion de fumeurs se trouvait du côté des hommes (27 %) et chez les ans (30 %) (MSSS et INSPQ, 2011). Les constats ne sont pas beaucoup plus encourageants en ce qui a trait à l activité physique. Au Canada, seulement 15 % de la population adulte rencontre en effet la norme de 150 minutes d activité modérée à vigoureuse par semaine. Pour les jeunes de 5 à 17 ans, le résultat n atteint pas 10 %. C est donc dire que moins d un enfant sur dix effectue 60 minutes d activité physique par jour. Ces constats sont lourds de conséquences. À titre d exemple, la prévalence de l hypertension est en hausse et touche maintenant 16 % des Québécois. Près de 6 % de la population est aussi atteinte de diabète. (MSSS et INSPQ, 2011). Or, selon l Organisation mondiale de la Santé (OMS), 90 % des diabètes de type 2 et 80 % des coronaropathies pourraient être évités ou retardés en misant sur la promotion et la prévention (OMS, 2006). En d autres termes, le portrait actuel de la situation confirme la pertinence d une politique nationale sur la question. 5

8 UNE PRÉMISSE : LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ À ce jour, le rôle des CSSS en matière de santé publique a surtout été orienté sur les activités de prévention de la maladie. Ces activités visent non seulement à empêcher l apparition de la maladie, mais également à en arrêter la progression et à en réduire les conséquences (OMS, 1986). Dans ce contexte, l action est orientée sur les personnes et les populations qui présentent des facteurs de risque identifiables, souvent associés à des comportements à risques. Or, pour maximiser les chances de réussite, plusieurs experts soutiennent que les actions de prévention doivent être effectuées en complémentarité avec des initiatives de promotion de la santé. Du point de vue de l Organisation mondiale de la Santé (OMS) : «La promotion de la santé représente un processus social et politique global, qui comprend non seulement des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus, mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé publique et sur la santé des personnes. La promotion de la santé est le processus qui consiste à permettre aux individus de mieux maîtriser les déterminants de la santé et d améliorer ainsi leur santé.» (OMS, 1986) En d autres termes le niveau de santé d une population ne se mesure pas uniquement par la qualité des services de santé offerts, mais aussi par une réduction du décrochage scolaire, de l'insécurité alimentaire, du taux de chômage et une amélioration des conditions de logement. Selon une étude produite par l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, les inégalités sociales se traduisent en effet par «des écarts dans le poids des bébés à la naissance, dans le taux d incidence et de prévalence des maladies et les risques de mortalité qui leur sont associés». Elles peuvent aussi faire varier l espérance de vie de plusieurs années. (ASSS de Montréal, 2011). Pour toutes ces raisons, l AQESSS souhaite que la nouvelle politique gouvernementale s emploie à réduire les inégalités sociales de santé. Le défi est important. C est que si les approches de prévention et de promotion de la santé sont souvent valorisées, l action sur les inégalités sociales l est beaucoup moins, et ce, même si elle constitue l un des fondements de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (Gouvernement du Québec, 2011). 6

9 Pour l Association, la solution passe par la concertation. Par delà la bonification de l offre de service de première ligne, l expertise issue des autres secteurs d activité de la société est en effet nécessaire pour avoir une politique cohérente. Ainsi, du point de vue de l AQESSS, une politique en prévention doit non seulement mettre en action les CSSS, mais aussi les acteurs du réseau local de service, tous secteurs d activité confondus. Ce point est d autant plus important, que le déploiement d actions visant à réduire les inégalités sociales de santé aura nécessairement un impact majeur sur les résultats de santé des groupes les plus vulnérables de la population. Enjeux pour les établissements Assurer la complémentarité entre les initiatives de prévention et de promotion. Favoriser l action sur les inégalités sociales de santé au sein des CSSS. 7

10 UNE CLIENTÈLE PRIORITAIRE L AQESSS est d avis que l ensemble de la population québécoise doit profiter des retombées positives de la politique nationale en prévention. En raison de la précarité de leur état, il est d ores et déjà établi que certaines clientèles en bénéficieront plus largement. C est le cas notamment des personnes ayant des maladies chroniques, des personnes présentant des troubles mentaux, des enfants et des jeunes présentant des incapacités ou des difficultés majeures, des populations autochtones, des personnes issues des communautés ethniques et des nouveaux arrivants (AQESSS, 2012). Par delà ces certitudes, l Association croit cependant que le succès de la politique passe par le fait de donner priorité aux enfants âgés de 0 à 17 ans. Pour l AQESSS, la décision de cibler cette génération permettra non seulement d agir en amont sur les facteurs de risque des maladies chroniques, mais aussi sur les conditions de vie et les milieux de vie. En ce sens, agir sur l éducation et sur les écarts économiques des jeunes devraient être les principales cibles de la politique nationale en prévention. Des liens avec le réseau local de services et d autres secteurs tel que les commissions scolaires sont déjà tissés avec les CSSS. Plusieurs données statistiques justifient ce point de vue. En 2004, 27 % des jeunes Québécois âgés de 12 à 14 ans étaient en excès de poids. Plus alarmant encore, la prévalence de l excès de poids dans ce groupe d âge a pratiquement quadruplé depuis le début des années 1980, alors qu elle s établissait à 7 % (Baril et collab., 2012). Dans la même logique, le niveau d activité physique tend à diminuer avec l âge et présente un recul marqué à l adolescence. De façon générale, les jeunes garçons sont plus actifs (37 %) que les jeunes filles (23 %). Plus du quart (27 %) des jeunes filles sont d ailleurs considérées comme sédentaires et 21 % comme très peu actives. Ces proportions atteignent respectivement 21 % et 15 % chez les garçons. (Baril et collab., 2012; MELS, 2013) Autres données pertinentes, entre 51 % et 67 % des Québécois âgés de 9 à 18 ans ne consomment pas cinq portions de fruits et légumes par jour. Le plus haut taux de nonconformité avec la norme est observé chez les jeunes filles de 9 à 13 ans, où la proportion atteint 67 %. (Baril et collab., 2012). Toujours en lien avec l alimentation, à Montréal en 2012, le nombre d enfants recevant de l aide alimentaire a augmenté de 13 % en un an ( enfants aidés par mois) et représentait 40,9 % de la clientèle des organismes associés à Moisson Montréal (Signes vitaux du grand Montréal, 2012). Or, les liens entre l insécurité alimentaire et le développement de l enfant sont largement documentés. 8

11 DES PRINCIPES CLAIRS Même si la politique se différencie par son caractère intersectoriel, les centres de santé et de services sociaux (CSSS) se doivent d assumer un certain leadership dans le choix des actions à mettre en place sur leur territoire. Par conséquent, les principes généraux derrière la politique devront traduire l importance du CSSS dans la démarche et se baser sur la responsabilité populationnelle, l équité en matière de santé et la notion d investissements pour la santé. La responsabilité populationnelle La responsabilité populationnelle octroyée aux CSSS fait partie des caractéristiques intrinsèques du réseau de la santé et des services sociaux québécois. Selon ce concept, les CSSS ont pour mandat de mobiliser la communauté et de connaître le portrait de santé de leur population. Ils doivent aussi définir des priorités qui reflètent les besoins locaux et adapter à ces mêmes besoins les interventions reconnues efficaces, tant sur le plan clinique qu organisationnel (ADRLSSSS, 2004). Par delà son offre de service, le CSSS a également pour rôle de susciter, d animer et de soutenir les collaborations entre les différents secteurs d activités sur son territoire. Il devient alors le catalyseur des initiatives. L AQESSS est convaincue que la nouvelle politique doit tirer profit de cette particularité du système de santé québécois et reconnaître la responsabilité populationnelle comme étant la pierre d assise de la nouvelle politique. Dans un contexte où chaque ministère ou instance est appelé à assumer une partie des responsabilités liées à la politique, l Association considère que l expertise développée par les établissements de santé et de services sociaux en matière de concertation peut être fort utile. Enjeux pour les établissements Appuyer le mandat des CSSS en termes de responsabilité populationnelle. Favoriser la concertation entre les acteurs du milieu de la santé et des services sociaux ainsi que les acteurs intersectoriels. L équité en matière de santé Pour certains, le principe d équité en matière de santé se limite à garantir un accès équivalent aux soins et aux services du réseau à tous les groupes de la population. L AQESSS souscrit plutôt à la définition mise de l avant par l OMS voulant «que tous les individus doivent avoir une possibilité égale d être et de rester en bonne santé, grâce à un accès juste et équitable aux ressources de santé» (OMS, 1986). Selon cette définition, un accès inégal à des aliments nourrissants ou encore à un logement approprié constitue un manque d équité. La recherche de 9

12 l équité en matière de santé comporte donc une dimension intersectorielle. En effet, pour atteindre ce but, des moyens asymétriques peuvent être offerts par exemple en ciblant des milieux moins favorisés quant à la présence de fruits et légumes frais. Du point de vue de l Association, cette définition est non seulement compatible avec le rôle des CSSS dans leur communauté, mais aussi avec l approche de réduction des inégalités sociales de santé souhaitée. Enjeux pour les établissements Appuyer les CSSS dans leur recherche d équité en matière de santé. Identifier les domaines porteurs d iniquités en matière de santé, outre l accès aux services de santé. L investissement pour la santé Une politique de prévention avec une visée intersectorielle se doit d être accompagnée d un plan d investissement permettant de soutenir le déploiement des actions qui seront mises en place par tous les acteurs impliqués. À ce chapitre, l AQESSS souscrit entièrement aux principes défendus par l OMS voulant que : «L investissement pour la santé ne se limite pas à des ressources consacrées à la prestation et à l utilisation de services de santé, et peut comprendre, par exemple, des investissements réalisés dans les domaines de l enseignement, du logement, de l attribution de moyens d agir aux femmes ou de l épanouissement des enfants..» (OMS, 1986) Pour l Association, il est primordial que la politique de prévention puisse bénéficier des leviers financiers adéquats, tant pour mettre en place des actions structurantes que pour valoriser un transfert des ressources vers la première ligne. Enjeux pour les établissements Appuyer le transfert des budgets et des ressources vers la première ligne. Identifier quels investissements doivent être priorisés. 10

13 DES OBJECTIFS COHÉRENTS Une politique nationale aussi ambitieuse et touchant un domaine aussi vaste que celui de la promotion de la santé et de la réduction des inégalités se doit de reposer sur des objectifs cohérents. Nous proposons de centrer les objectifs de la future politique de prévention autour de la réorientation des services de santé, de la révision de la gouvernance et des investissements en santé publique et de la création de milieux favorables à la santé. Réorienter les services de santé Le réseau de la santé et des services sociaux québécois est beaucoup plus axé sur les services de deuxième et de troisième ligne que sur les acteurs de la première ligne. Pourtant, comme le soutiennent de nombreux experts, dont l Organisation mondiale de la Santé (OMS), les besoins en matière de santé ont évolué du curatif vers la prévention (OMS, 1986). L AQESSS souhaite depuis longtemps un meilleur équilibre entre les ressources octroyées à la première ligne et celles consenties aux ressources plus spécialisées. C est un enjeu majeur pour appuyer la responsabilité populationnelle des CSSS et leur permettre d assumer pleinement leur rôle. Pourtant, bien que la responsabilité populationnelle ait une assise légale claire dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux, l expertise en matière de santé publique du CSSS n est pas reconnue d office. Enjeux pour les établissements Actualiser le panier de service de la première ligne par rapport aux services spécialisés. Disposer d une source de financement dédiée pour les actions découlant de la politique. Revoir la gouvernance et les investissements en santé publique En santé publique, les activités sont regroupées sous quatre grandes fonctions : la surveillance continue de l état de santé de la population, la promotion de la santé et du bien être, la prévention des maladies, des problèmes psychosociaux et des traumatismes ainsi que la protection de la santé. En vertu de la Loi sur la santé publique, le directeur national doit élaborer un programme de santé publique et les instances régionales (les agences de santé et services sociaux) et locales (CSSS) doivent développer des plans d action s y rattachant. En , les dépenses en santé publique des Agences représentaient plus de 75 millions de dollars, qui se traduisent en 924 postes (équivalent temps complet) et à plus de 1,6 million d heures travaillées. Alors que l on parle d efficience, de pertinence et de performance, l AQESSS est d avis qu une partie de ces ressources tant humaines que financières devraient être 11

14 réorientées vers les établissements, responsables d organiser et d offrir les services sur leur territoire. Une politique nationale de prévention doit permettre d alléger la gouvernance relative aux paliers national et régional afin de renforcer le palier local et investir en première ligne. Cette approche permettrait aux CSSS d avoir plus de ressources, tant humaines que financières pour leurs activités en santé publique. Elle soutiendrait aussi le principe voulant que les services doivent être donnés en proximité de la clientèle pour avoir des résultats concrets. Enjeux pour les établissements Actualiser le rôle des directions de santé publique dans les CSSS. Créer des milieux favorables à la santé Les milieux de vie réfèrent aux endroits où les personnes vivent et passent une grande partie de leur temps : résidence familiale, service de garde, école, milieu de travail, parc ou commerce. Un milieu de vie favorable à la santé présente des conditions propices à la santé. Ces conditions peuvent aller de la présence de trottoirs et de commerces de proximité dans les banlieues, à l aménagement de nouveaux espaces verts, en passant par l accès à de l alimentation saine, jusqu aux programmes valorisant le transport en commun offert par les entreprises. Pour le MSSS, «ces «conditions» aideront à faire des choix sains, à adopter des comportements alimentaires meilleurs pour la santé et à avoir un mode de vie physiquement actif. Elles contribueront aussi à développer et à maintenir l estime de soi et une bonne image corporelle» (MSSS et Québec en forme, 2012). L AQESSS juge elle aussi que le déploiement des mesures de promotion de la santé aura un rôle déterminant dans l amélioration de la santé et du bien être de la population. Enjeux pour les établissements Établir des priorités quant aux thématiques à mettre de l avant pour créer des milieux favorables à la santé. Identifier les partenaires intersectoriels les plus ouverts à mettre en place des actions visant à créer des milieux favorables à la santé. Assurer la cohérence entre les actions de nature locale, régionale et nationale. 12

15 BIBLIOGRAPHIE AGENCE DE DÉVELOPPEMENT DE RÉSEAUX LOCAUX DE SERVICES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX (2004). L approche populationnelle : une nouvelle façon de voir et d agir en santé. Trousse d information, 7 pages. AGENCE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE MONTRÉAL (2011). Les inégalités sociales de santé à Montréal. Le chemin parcouru, Montréal, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, Direction de la santé publique, 160 pages. ASSOCIATION QUÉBÉCOISE D ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX. (2012) Énoncé de vision du système de santé et de services sociaux des années 2020, Montréal, Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux, 28 pages. BARIL, Gérald et collab. (2012). Ados : les dimensions socioculturelles des pratiques alimentaires et d'activité physique des adolescents. Recension des écrits, Montréal, Institut national de santé publique du Québec, Direction du développement des individus et des communautés, 63 pages. FONDATION DU GRAND MONTRÉAL (2012). Signes vitaux du grand Montréal, Fondation du grand Montréal, 32 pages. LAMONTAGNE, Patrice et Denis HAMEL (2013). Surveillance du statut pondéral chez les adultes québécois. Portrait et évolution de 1987 à 2010, Montréal, Institut national de santé publique du Québec, Direction de l analyse et de l évaluation des systèmes de soins et de services, 85 pages. Loi sur les services de santé et les services sociaux, chapitre S 4.2. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX et QUÉBEC EN FORME (2012). Pour une vision commune des environnements favorables à la saine alimentation, à un mode de vie physiquement actif et à la prévention des problèmes reliés au poids, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction des communications, 26 pages MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX et INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC (2011). Pour guider l action : portrait de santé du Québec et de ses régions, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction des communications, 156 pages. MINISTÈRE DE L ÉDUCATION, DU LOISIR ET DU SPORT (2013). Le goût et le plaisir de bouger Vers une politique nationale du sport, du loisir et de l activité physique, Québec, Ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport, 41 pages. 13

16 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (1999). Glossaire de la promotion de la santé, Genève, Organisation mondiale de la Santé, Division de la Promotion, de l éducation et de la communication pour la santé, 36 pages. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (1986). Charte d Ottawa pour la promotion de la santé, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 6 pages. WILKINSON, R et MARMOT, M 2004). Les déterminants sociaux de la santé. Les faits, deuxième édition, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 42 pages. 14