FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE EXCEPTIONNELLE
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- Rodolphe Chrétien
- il y a 5 ans
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1 AVEC LE SOUTIEN DE SOLIDARITÉ SINISTRÉS INONDATIONS OCTOBRE 2018 FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE EXCEPTIONNELLE à compléter par le demandeur Vous avez été victime des inondations du 15 octobre L association Aude solidarité et ses partenaires : carcassonne agglo, la CAF, ainsi que la CPAM, la MSA, la CARSAT peuvent, en fonction de votre situation vous attribuer des aides financières ou en nature, pour vous aider à faire face aux pertes que vous avez subies. Ces aides ont vocation à prendre en charge les besoins de première nécessité et à compléter éventuellement les indemnisations des compagnies d assurance dans le cas où celles-ci se révéleraient insuffisantes. Elles ne peuvent s y substituer. Votre dossier sera examiné par la commission Solidarité sinistrés, composée des organismes susceptibles d intervenir dans chaque situation. Une fois votre dossier complété, vous devez prendre rendez-vous auprès d un travailleur social, dans l un des organismes ci-après VOUS (LE DEMANDEUR) Votre nom... Votre prénom... Votre adresse avant le sinistre... Votre adresse après le sinistre (si vous avez déménagé du fait des inondations)... Votre numéro de téléphone portable... Votre adresse Votre numéro de sécurité sociale :... Si vous êtes allocataire de la CAF : votre numéro... Si vous êtes allocataire de la MSA : votre numéro... Autre : (préciser le régime)... REF. DAA #1_FORMULAIRE DEMANDE 8 NOVEMBRE 2018 Page 1 sur 6
2 INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE FOYER 1. Vous Nom Prénom Date et lieu de naissance Lien de parenté avec vous LES REVENUS ET LES CHARGES DE VOTRE FOYER VOS REVENUS Salaires Revenus agricoles Pension de retraite/ réversion Pôle emploi RSA Pension alimentaire perçue Prestations sociales (versées par la CAF, la MSA, ) Prestations CPAM (sécurité sociale) le mois précédent le sinistre Après le sinistre VOS CHARGES Loyer ou crédit accession Charges liées au logement (eau, électricité ) Téléphone, fournisseur d accès à Internet Assurance habitation Assurance voiture Mutuelle Crédits en cours de remboursement Garde d enfant Impôts (sur le Revenus fonciers revenu, taxe (loyers ) d habitation, taxe foncière ) Pensions Autres (préciser) alimentaires... versées Autres (préciser) le mois précédent le sinistre Après le sinistre TOTAL TOTAL REF. DAA #1_FORMULAIRE DEMANDE 8 NOVEMBRE 2018 Page 2 sur 6
3 VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE La situation des membres de votre foyer au regard de l emploi Votre activité professionnelle Celle de votre conjoint Celle des autres personnes vivant au foyer Le sinistre a-t-il provoqué une perte d emploi? Temporaire Pour vous-même Pour votre conjoint Définitive Pour les autres personnes vivant au foyer VOTRE HABITATION Concernant votre logement, vous êtes propriétaire-occupant locataire. Votre logement appartient à un propriétaire privé un bailleur social : Indiquez son nom... Autre(préciser)... Occupez-vous toujours votre logement? OUI NON Si non, actuellement vous êtes relogé.e hébergé.e Un retour est-il possible dans votre logement? OUI NON Si vous le connaissez, quel est le délai de remise en état de votre logement?... Une demande d aide au (re)logement a-t-elle été faite? OUI NON REF. DAA #1_FORMULAIRE DEMANDE 8 NOVEMBRE 2018 Page 3 sur 6
4 LES AIDES DEMANDÉES / EN ATTENTE / DÉJÀ OBTENUES Si vous avez déjà effectué d autres demandes d aides auprès d autres organismes, en nature ou financières, complétez le tableau suivant. Aide demandée auprès de Fonds de secours d urgence Département de l Aude Votre commune Votre intercommunalité Votre.vos assurance.s Des associations La CAF La CPAM La MSA La CARSAT Votre employeur et/ou celui de votre conjoint Autres (préciser) Nature et montant de l aide demandée Cochez la case si vous avez déjà obtenu l aide demandée VOTRE ASSURANCE ASSURANCE HABITATION Etes-vous assuré.e? OUI NON Oui mais de manière partielle (Précisez)... Nom de la compagnie d assurance... Montant de la garantie :... Estimation du sinistre :... Acomptes versés :... REF. DAA #1_FORMULAIRE DEMANDE 8 NOVEMBRE 2018 Page 4 sur 6
5 ASSURANCE VEHICULE Etes-vous assuré.e? OUI NON Oui mais de manière partielle (Précisez)... Nom de la compagnie d assurance... Montant de la garantie :... Estimation du sinistre :... Acomptes versés :... Si vous êtes assuré.e : joignez à votre demande une copie de la (des) déclaration(s) de sinistre faite(s) à votre (vos) compagnie(s) d assurance (immobilier, mobilier, véhicules). Si vous n êtes pas assuré.e : décrivez ci-après les dégâts que vous avez subis (immobilier, mobilier, véhicules) de la façon la plus précise possible REF. DAA #1_FORMULAIRE DEMANDE 8 NOVEMBRE 2018 Page 5 sur 6
6 TRANSMISSION DE VOTRE DOSSIER À L ADMINISTRATION FISCALE Acceptez-vous que les éléments présentés dans cette demande soient transmis aux services de la direction départementale des finances publiques, pour leur permettre d examiner l éventualité d une réduction partielle ou totale de vos impôts locaux (taxe foncière et taxe d habitation) ou d un étalement de vos échéances. OUI NON A SAVOIR : Vous avez également la possibilité de vous adresser directement au service des impôts des particuliers dont vous dépendez pour effectuer cette demande. Fait le... à... Signature AVEC LE SOUTIEN DE REF. DAA #1_FORMULAIRE DEMANDE 8 NOVEMBRE 2018 Page 6 sur 6
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