Renseignements importants concernant la révision des formulaires de commande de produits sanguins. Lettre aux clients n o revue et corrigée

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1 1800 Alta Vista Ottawa, ON K1G 4J5 T F Renseignements importants concernant la révision des formulaires de commande de produits sanguins Lettre aux clients n o revue et corrigée Le 10 avril 2008 Madame, Monsieur, Le 26 juin 2006, nous avons adopté de nouveaux formulaires de commande afin d uniformiser les processus de commande et de traitement des produits sanguins dans tous nos établissements de distribution. Or, depuis cette date, notre clientèle nous a fait des suggestions pertinentes concernant ces formulaires. Nous les avons donc modifiés en conséquence. Vous trouverez, ci-joint, les formulaires de commande révisés ainsi que des instructions pratiques. Nous vous saurions gré de bien vouloir les utiliser à compter du 26 mars Veuillez cesser d utiliser les formulaires suivants dès l entrée en vigueur des formulaires révisés : Formulaire de commande de composants sanguins, F040548, version du 9 mars 2006; Formulaire de commande de produits spéciaux, , version du 22 septembre 2005; Formulaire de commande de protéines plasmatiques, , version du 14 février Nous ferons parvenir les nouveaux formulaires de commande à tous nos clients, par l intermédiaire de nos établissements locaux de distribution. Ces formulaires peuvent en outre être téléchargés de notre site Web, en se rendant à l adresse dans la section «Hôpitaux», puis dans la rubrique «Formulaires pour les clients hospitaliers». Nom d utilisateur : hospital customer Mot de passe : Heforms001 Si vous avez des questions concernant ces modifications, n hésitez pas à communiquer avec notre établissement local de distribution ou avec le spécialiste de la liaison avec les hôpitaux de votre région. Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. Le chef de l exploitation, Ian Mumford

2 Canadian Blood Services Tableau 1 : Formulaire de commande de composants sanguins, F Vous devez utiliser le formulaire de commande de composants sanguins pour passer une commande ordinaire de culot globulaire, de produits plaquettaires ou de composants congelés. Si vous commandez une unité de culot globulaire d un phénotype particulier, veuillez remplir la section «Demande spéciale». Le formulaire de commande de produits spéciaux ne doit être utilisé que lorsque la Société canadienne du sang a besoin de renseignements additionnels sur le patient pour traiter la commande ou lorsqu il s agit d une commande de plusieurs produits d un phénotype particulier. Avant de commander des composants sanguins, il est important d examiner les réserves dont vous disposez, les interventions chirurgicales prévues et les besoins des patients. Les sections soulignées de ce formulaire sont réservées à la Société canadienne du sang. Remplissez d abord les champs de renseignements suivants, s ils ne sont pas déjà remplis : Nom de l hôpital / du client 1 Ville / localité Date Heure Demande faite par (Inscrivez vos initiales). 2 Sélectionnez le degré de priorité de la commande à l aide d une coche ( ). 3 Indiquez le mode livraison (service de messagerie, taxi, camion de la Société canadienne du sang, autobus, etc.) si vous le connaissez. Indiquez la quantité de chaque composant commandé dans la colonne «Quantité commandée». (La Société canadienne du sang inscrira la «Quantité offerte» et le numéro PROGESA.) N. B. 1 : Si vous commandez des unités de culot globulaire, indiquez vos réserves actuelles du type de culot globulaire que vous commandez. Cette information sera utile à notre établissement de distribution dans l éventualité d une pénurie de produits. 4 N. B. 2 : Si vous commandez des plaquettes, inscrivez également les renseignements suivants : Si des plaquettes Rh négatif ne sont pas requises, veuillez inscrire votre commande de plaquettes dans la colonne Rh positif. Si la commande ne vise pas à reconstituer les stocks du composant, indiquez la date de la transfusion, si elle est connue. Si le produit commandé est destiné à un enfant, veuillez l indiquer dans la section «Commentaires». Établissements de la Société canadienne du sang où la méthode de production par extraction de la couche leuco-plaquettaire n a pas été instaurée Les plaquettes commandées seront des plaquettes dérivées de sang total (partie du formulaire réservée à la commande de plaquettes). À titre d exemple, une commande de 10 unités de plaquettes O positif équivaudra à environ 2 doses pour adulte. Celles-ci pourront être remplacées par des plaquettes d aphérèse ou des plaquettes mélangées partiellement déleucocytées. Si vous avez spécialement besoin de plaquettes d aphérèse, veuillez inscrire votre commande dans la rangée «Demande spéciale» et indiquer «Plaquettes d aphérèse» après la mention «préciser».

3 Canadian Blood Services Établissements de la Société canadienne du sang où la méthode de production par extraction de la couche leuco-plaquettaire a été instaurée Les plaquettes commandées seront des plaquettes mélangées partiellement déleucocytées (partie du formulaire réservée à la commande de plaquettes). À titre d exemple, une commande de 10 unités de plaquettes O positif équivaudra à 10 doses pour adulte. Celles-ci pourront être remplacées par des plaquettes d aphérèse ou des plaquettes dérivées de sang total. Si vous avez spécialement besoin de plaquettes d aphérèse, veuillez inscrire votre commande dans la rangée «Demande spéciale» et indiquer «Plaquettes d aphérèse» après la mention «préciser». Télécopiez le formulaire de commande à l établissement de distribution de la Société canadienne du sang de votre région. Si votre commande est urgente, vous devez également téléphoner à cet établissement. N. B. : La section «Commentaires» peut être utilisée pour communiquer d autres renseignements ou instructions à la Société canadienne du sang.

4 Canadian Blood Services Tableau 2 : Formulaire de commande spéciale, Vous devez utiliser ce formulaire pour les commandes spéciales (p. ex., commande de culot globulaire d un phénotype particulier, d hématies lavées ou d hématies déglycérolées). Veuillez remplir un formulaire pour chaque commande spéciale de culot globulaire d un phénotype particulier (c est-à-dire un formulaire pour chaque patient). Les sections soulignées de ce formulaire sont réservées à la Société canadienne du sang. Le tableau ci-dessous donne un aperçu de l information et des étapes nécessaires pour remplir le formulaire de commande spéciale. Remplissez d abord les champs de renseignements suivants : Nom de l hôpital / du client Ville / localité 1 Date Heure Demande faite par (Inscrivez vos initiales). 2 Sélectionnez le degré de priorité de la commande à l aide d une coche ( ). Indiquez le mode de livraison. (service de messagerie, taxi, camion de la 3 Société canadienne du sang, autobus. etc.) Fournissez, s il y a lieu, les renseignements suivants pour chaque commande individuelle destinée à un patient : Renseignements sur le patient, le cas échéant Anticorps déjà détectés chez ce patient Type, quantité et groupe ABO / Rh des composant requis (culot globulaire, plaquettes, etc.) Si vous avez besoin d un culot globulaire d un phénotype antigénique négatif, encerclez ou inscrivez l antigène en question. 4 Numéro de référence de la Société canadienne du sang, le cas échéant Indiquez si vous accepteriez de recevoir des unités ABO compatibles (cochez «Oui» ou «Non») Indiquez si vous pouvez confirmer le phénotype à l aide d un antisérum commercial (cochez «Oui» ou «Non») Si vous ne pouvez pas confirmer le phénotype demandé, indiquez les antigènes que vous n êtes pas en mesure de détecter par des tests. Indiquez, s il y a lieu, tout autre traitement ou besoin additionnel sur le plan de la préparation des unités. (composant irradié, composant négatif pour 5 les anti-cmv, etc.) 6 7 Fournissez les renseignements requis au sujet de la raison de la demande (p. ex., date de la transfusion, date de l intervention chirurgicale). Télécopiez le Formulaire de commande spéciale à l établissement de distribution de la Société canadienne du sang de votre région. Si votre commande est urgente, vous devez également téléphoner à cet établissement. N. B. : La section «Commentaires» peut être utilisée pour communiquer d autres renseignements ou instructions à la Société canadienne du sang.

5 Canadian Blood Services Tableau 3 : Formulaire de commande de protéines plasmatiques, Les sections soulignées de ce formulaire sont réservées à la Société canadienne du sang. Remplissez d abord les champs de renseignements suivants : Nom de l hôpital / du client Ville / localité 1 Date Heure Adresse d expédition (si celle-ci est différente de l adresse de l hôpital) Demande faite par 2 Sélectionnez le degré de priorité de la commande à l aide d une coche ( ). 3 Indiquez la date de livraison requise. Dans la colonne «Quantité commandée», indiquez le nombre de flacons commandés pour chaque produit. 4 5 N. B. : Si vous commandez des produits ne figurant pas dans le formulaire de commande, veuillez les inscrire dans un espace laissé en blanc ou dans la section «Commentaires». Indiquez par une coche ( ) si vous accepteriez que les produits demandés soient remplacés par d autres produits. (Indiquez le nom des produits pour lesquels vous accepteriez une substitution.) Remarque : Cela exclut GAMMAGARD, Gamunex et IGIVnex. Indiquez, s il y a lieu, que vous demandez la livraison d un produit autorisé en vertu du Programme d accès spécial (section «Demande de protéines plasmatiques spéciales»). 6 7 Dans la section «Demande de protéines plasmatiques spéciales», au bas de la colonne de droite, inscrivez le nom du produit, la quantité de flacons requis, les initiales du patient et le nom du médecin, tels que ces renseignements figurent sur la demande faite auprès du Programme d accès spécial. Le numéro de téléphone de la personne-ressource de ce programme, à Santé Canada, est indiqué sur le formulaire. Veuillez utiliser la section «Commentaires» si vous avez besoin d espace additionnel. Télécopiez le Formulaire de commande de protéines plasmatiques à l établissement de distribution de la Société canadienne du sang de votre région. Il est recommandé de régler le télécopieur à une résolution élevée. Si la commande de composants est urgente, veuillez également téléphoner à l établissement de distribution. N. B. : La section «Commentaires» peut être utilisée pour communiquer d autres renseignements ou instructions à la Société canadienne du sang.

6 Canadian Blood Services CANADIAN BLOOD SERVICES HOSPITAL LIAISON SPECIALIST LISTED BY REGION Regions Région BC & Yukon C.-B. et Yukon Alberta Hospital Liaison Specialist Spécialiste de la liaison avec les hôpitaux SOCIÉTÉ CANADIENNE DU SANG SPÉCIALISTES DE LA LIAISON AVEC LES HÔPITAUX LISTE PAR RÉGION Phone Téléphone Courriel Janet Unrau janet.unrau@blood.ca Colleen Young colleen.young@blood.ca Prairies Valerie Paulson valerie.paulson@blood.ca Northern & Eastern Ontario Nord et Est de l Ontario Southern Ontario Sud de l Ontario Central Ontario Centre de l Ontario Atlantic (NS & NL) Atlantique (N.-É. et T.-N.-L.) Atlantic (NB & PEI) Atlantique (N.-B. et Î.- P.-É.) Denyse Tremblay denyse.tremblay@blood.ca Jon Fawcett jon.fawcett@blood.ca Ahmed Coovadia ahmed.coovadia@blood.ca Cheryl Doncaster cheryl.doncaster@blood.ca Dorothy Harris dorothy.harris@blood.ca