Le risque de transmission infectieuse au cabinet dentaire

Transcription

1 Le risque de transmission infectieuse au cabinet dentaire Carlos Madrid Service de Stomatologie et de Médecine Dentaire Policlinique Médicale Universitaire Lausanne

2 Risque de contamination Nombreux et Variables: Diversité des agents infectieux

3 Diversité des agents infectieux Cytomegalovirus HBV HCV HSV 1 et 2 HIV Mycobacterium tuberculosis Staphylocoques Streptocoques

4 Risque de contamination Nombreux et Variables: Diversité des patients: Porteurs asymptomatiques Malades à pathologie non identifiée

5 Risque de contamination Nombreux et Variables: Diversité de l instrumentation

6 Risque de contamination Nombreux et Variables: Diversité des surfaces

7 Les voies de l infection L infection peut être transmise au cabinet dentaire par Contact direct avec du sang, la salive ou le fluide créviculaire Des matériaux dentaires contaminés

8 Les voies de l infection L infection peut être transmise au cabinet dentaire par Contact indirect avec des objets contaminés Instruments, Surfaces de l équipement Surfaces environnantes

9 Les voies de l infection L infection peut être transmise au cabinet dentaire par Contact avec du tissu conjonctival, Nasal Muqueux buccal Avec des gouttelettes contenant des microorganismes issus d une personne infectée et projetés à courte distance

10 Les voies de l infection L infection peut être transmise au cabinet dentaire par Inhalation de micro-organismes aéroportés qui peuvent rester en suspension dans l air longtemps Boylard,Infect Control, 1998

11 Les conditions de l infection Un organisme pathogène de virulence et en nombre suffisants pour causer la maladie Un réservoir ou une source qui permet au pathogène de survivre et se multiplier (sang, salive) Un mode de transmission de la source à l hôte Une porte d entrée Un hôte sensible Greene, Hospitals, 1969

12 La chaîne de l infection

13 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés Sévère ( HBV,HCV,HIV) Rare Du patient au personnel Du personnel au patient De patient à patient C est la transmission patient-personnel qui est la plus fréquente

14 patient famille médecin -dentiste assistante laboratoire hygiéniste

15 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés Du personnel vers le patient: Pas de transmission du HIV documentée depuis 1992 Dernier case report concernant une transmission du HBV du personnel au patient en 1987 Pas de case report pour HCV

16 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés Du personnel vers le patient: Le personnel doit avoir une virémie élevée Être blessé ou présenter une affection qui permet une exposition au sang ou autres liquides biologiques Permettre au sang/liquide biologique d atteindre une plaie du patient, des tissus traumatisés, une muqueuse Toutes les conditions sont nécessaires

17 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés Du patient vers le personnel: Variable selon la prévalence dans la population Variable selon la nature et la fréquence des contacts avec du sang/liquide biologiques du patient à travers des portes d entrées percutanées ou transmuqueuses du personnel Garner, Infect Control Hosp Epidemiol,1996

18 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés Le risque d infection après exposition à un virus hémato ou sialoporté est influencé par La taille de l inoculum La voie d exposition La sensibilité du personnel hôte exposé Chiarello, Seminars in Infect Control, 2001

19 La transmission des pathogènes HBV HDV HCV HIV hémato ou sialoportés

20 La transmission des pathogènes HBV HDV HCV HIV hémato ou sialoportés

21 Virus de l hépatite B C est un risque professionnel reconnu Exposition percutanée ou transmuqueuse Sang/liquide biol d une personne avec hépatite chronique ou aigue à HBV Les personnes sont contaminantes tant que leur antigénémie est positive Beltrami, Clin Microbiol Rev, 2000

22 Virus de l hépatite B Le risque de transmission est lié au status HBeAg du patient source: Pour des personnels exposés à des piqûres d aiguilles souillées avec du sang HBV positif pour HBsAg et HBeAg, le risque: D hépatite clinique: 22 à 31 % De séroconversion: 37 à 62% CDC, Updated recommendation, 2001

23 Virus de l hépatite B Le risque de transmission est lié au status HBeAg du patient source: Pour des personnels exposés à des piqûres d aiguilles souillées avec du sang HBV positif pour HBsAg et négatif pour HBeAg, le risque: D hépatite clinique: 1 à 6 % De séroconversion: 23 à 37% Werner, Ann Int Med,1982

24 Virus de l hépatite B Les blessures percutanées sont la voie de contamination la plus efficace les personnels contaminés sont le plus souvent incapables de se rappeler une blessure potentiellement contaminante Garibaldi, JAMA, 1972 Rosenberg, Surgery, 1973

25 Virus de l hépatite B Dans un tiers des cas de contamination professionnelle reconnue le personnel contaminé par aiguille souillée se rappelait avoir traité un patient à antigénémie positive Callender, Am M J 1982 Chaudhuri,Am M J 1982

26 Virus de l hépatite B Le virus survit environ une semaine dans du sang séché à température ambiante La contamination peut donc survenir par contact avec du sang séché sur de simples abrasions cutanées La capacité de contamination environnementale a été démontrée sur des patients en hémodialyse Bond, Lancet, 1981 Lauer, J Infect Dis, 1979

27 Virus de l hépatite B Depuis le début des années 1980, la vaccination a fait s effondrer la prévalence de la sérologie positive chez les dentistes de 14% en % en 2003 Les taux devraient encore s améliorer avec le départ en retraite des «vieux» séropositifs avant vaccination. Cleveland, JADA,1996 CDC, Updated recommendations, 2003

28 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés HBV HDV HCV HIV Agents non conventionnels Mycobactérium tuberculosis

29 Virus de l hépatite D 4% des patients présentant une infection aigue par HBV ont une co-infection par HDV virus hématoporté défectif requiert la présence d HBV pour se répliquer Les sujets co-infectés ont un pronostic plus sombre La vaccination contre HBV protège Polish Clin Microbiol Rev 1993

30 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés HBV HDV HCV HIV

31 Virus de l hépatite C Ne paraît pas efficacement transmissible par des expositions professionnelles au sang Le taux de séroconversion des personnels exposés accidentellement par voie percurtanée ou autre est faible: Moyenne: 1.8% (0<x<7%) Alter Clin Liver Dis 1997

32 Virus de l hépatite C Pas d études concernant le passage transmuqueux Mais, 2 cas de transmission publiés après éclaboussure de la conjonctive 1 cas de double transmission HIV-HCV après exposition de peau lésée Sartori, Scand J Infect Dis,1993 Ippolito Infect Int Med 1993 Beltrami Am J Infect Control 2003

33 Virus de l hépatite C Données insuffisantes à ce jour pour évaluer le risque professionnel au cabinet dentaire La prévalence de l infection à HCV dans la profession est sensiblement comparable à celle de la population générale ( 1 à 2%) 1 étude visant à déterminer les facteurs de risque a montré que les piqures accidentelles étaient le seul facteur professionnel identifiable. Cooper Infect Control Hosp Epidemiol 1992 Polish Am J Infect Control 1993

34 Virus de l hépatite C Aucune étude sur la transmission personnel dentaire-patient De multiples case reports rapportent la transmission par des chirurgiens lors de procédures invasives Le risque de transmission dans ces conditions serait de 0.17% Duckworth, Commun Dis Public Health,1999 Cody Arch Int Med 2002

35 La transmission des pathogènes hémato ou sialoportés HBV HDV HCV HIV

36 VIH 57 cas de transmission du VIH à des personnels de soins Aucun à des personnels médico-dentaires 6 cas de transmission du VIH d un médecin dentiste atteint du SIDA aux patients Le CDC a surveillé plus de patients traités par 63 médecins-dentistes ou étudiants en médecine dentaire VIH positifs sans identifier de nouveau cas de transmission. Robert Ann Int Med 1995 CDC, MMWR, 1993

37 VIH le risque de séroconversion après piqûre accidentelle par aiguille souillée avec du sang VIH + se situe autour de 0.3% (0.2<x<0.5%) Après exposition d une muqueuse ( nez, bouche) le risque est de 0.1% Le risque par exposition cutanée serait inférieur. Bell Am J Med 1997 Ippolito Infect Int Med 1993

38 VIH Expérimentalement: Une aiguille pleine ou de faible diamètre ( aiguilles dentaires) transfère moins de sang Un lien a été établi avec la quantité de sang transférée Un lien a été établi avec la sévérité du SIDA chez le patient source Cardo, New England J Med 1997

39 Autres Agents Pathogènes Agents non conventionnels : prions Mycobactérium tuberculosis

40 Agents non conventionnels Le prion dans les tissus buccaux: Le prion voyagerait du cerveau à la bouche par dégénérescence neuronale le long de l axe trigéminal. On pense à une probable accumulation de la proteine dans le ganglion trigéminal Expériementalement, on a mis en évidence une infection rétrograde par le prion à partir d une inoculation de la pulpe de hamster Guirroy Ann Neurol 1989 Wells Vet Rec 1998 Ingrosso J Gen Virol 1999

41 Agents non conventionnels Le prion dans les tissus buccaux: L étude de Head en 2003 n a pas permis de retrouver le prion dans la pulpe dentaire de 5 sujets autopsiés après décès par MCJ Le prion était pourtant présent dans les amygdales Head Brit Dent J 2003

42 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: transmission de la Maladie de CJ à la suite de traitements dentaire proposée il y a 20 ans Les études cas/contrôles n ont pas démontré d association entre les soins dentaires et le développement de la maladie Aucune donnée ne conforte la transmission de la maladie au cabinet dentaire Will et Mattews J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982 Arakawa Acta Neurol Scand 1991 Porter JADA 2001

43 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: Le département UK de la santé publique a soulevé l hypothèse d un risque potentiel de réemploi des instruments dentaires Par abrasion des amygdales! Le risque serait estimé à 10 X moins que la tonsillectomie risque lui-même inférieur à celui de la chirurgie cérébro-méningée UK department of Health 2003

44 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: Une étude a été conduite pour déterminer la transmissibilité du prion à partir d os bovin déspécifié utilisé en banque d os. L étude conclut à un risque insignifiant Sogal and Tofe J Periodontology 1999

45 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: Une étude de la transmissibilité de la tremblante du mouton par des fraises dentaires Les fraises sont contaminées auprès des tissus gingivaux de souris infectées Les souris saines sont sacrifiées 15 mois après contamination Pas de signes clinique ou histologique de la tremblante Adams et Edgar Br Med J 1978

46 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: Injection intraperitoneale de l agent de la tremblante à des hamsters Infection significative du système trigéminal de la pulpe et de la gencive des animaux Injection directe dans la pulpe: tous les animaux test développent la tremblante Ingrosso J Gen Virol 1999

47 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: Une étude sur l élimination de la masse protéique au cours des procédures de routine de nettoyage des instruments endodontiques Méthode la plus employée: nettoyage manuel Stérilisation: autoclave Ingrosso J Gen Virol 1999

48 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: 98% des instruments testés présentaient une contamination visuelle 100% présentaient une contamination protéique résiduelle en moyenne 5.4 microgr ( 0.5<x<63!) Pour mémoire des résidus protéiques de 50 microgr ont été retrouvés sur des instruments chirurgicaux «stériles» Les auteurs recommandent l usage unique des instruments endodontiques Smith J Hosp Infect 2005

49 Agents non conventionnels Transmission au cabinet dentaire: L OMS n a pas pu se mettre d accord sur une recommandation claire concernant les risques de transmission iatrogène au cours de traitements dentaires importants La destruction du matériel utilisé par incinération est recommandée en cas de contact avec la pulpe chez les sujets à risque Azarpazooh et Leake 2006

50 Autres Agents Pathogènes Agents non conventionnels : prions Mycobactérium tuberculosis

51 Tuberculose: infection aéroportée Danger des sprays ou aérosols des turbines et des détartreurs US 15 des 55 passagers d un avion de ligne ont été contaminés par l air conditionné de l avion lui-même contaminé par la toux d un patient tuberculeux Kenyon New England J Med 1996

52 Tuberculose: infection aéroportée Plusieurs études ont évalué le contenu microbiologique des projections de ces aérosols On ne retrouve pas MT En revanche staphylococcus et streptococcus sont les deux espèces les plus fréquentes Prospero Infect Control Hosp Epidemiol 2003 Maglouth Quint Int 2007

53 Tuberculose: infection aéroportée L air des compresseurs dentaires a été testé en même temps que l eau des mêmes unités dentaires On retrouve une contamination bactérienne dans 23 des 99 prélèvement d air comprimé 100% des unités dentaires avaient une eau contaminée Les auteurs estiment que leurs résultats soutiennent la possibilité d infections opportunistes iatrogènes chez des sujets immunodéprimés. Hubar Jada 2002

54 Conclusions La transmission des infections au cabinet dentaire a considérablement reculé avec l apparition du SIDA dans les années 80 et la prise de conscience qui a suivi Il reste quelques postes «à risques» Des normes adaptées au risque potentiel mais aussi aux moyens des «petites structures»

55 Merci de votre attention