FORMULAIRE - B POUR PPPMEs

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1 No B 1. PROFIL DE L ENTREPRISE FORMULAIRE - B POUR PPPMEs Nom de l entreprise Adresse et contact Année de création / (mois/année) Secteur d activité Mécanique générale Motorisation Electricité Electronique Tôlerie-soudure Froid& climatisation Bâtiment & Génie civil Informatique Coupe &couture Esthétique Hôtellerie & Restaurant Autre ( ) Nombre d employés Travail journalier ( ) Travail à durée indéterminé ( ) Stage professionnel ( ) Coup de main ( ) Autre (type : ), (nombre : ) Système gestion de Formés à l INPP ( ) Veuillez remplir le nombre et les noms des gérants. Fond du capital CDF, USD ( ) ex. CDF, USD ( 5, ) Capital propre dépensé Veuillez remplir les renseignements sur le capital personnel déjà dépensé. CDF, USD ( Non disponible ) disponible Emprunt Actuel Veuillez remplir les renseignements sur les deux plus grands emprunts dans le tableau suivant. Nom de l institution financière Mois et année de l emprunt Montant total Solde Mois et année où vous comptez terminer le remboursement Emprunt-1 Emprunt -2 Non Chiffre d affaires mensuel Valeur marchande/an CDF, USD CDF, USD CDF, USD née Ex : CDF, USD FORMULAIRE-B-1

2 Autres/année CDF, USD CDF, USD CDF, USD ( ) Dépenses mensuelles Montant total/année CDF, USD CDF, USD CDF, USD ( )/année CDF, USD CDF, USD CDF, USD ( )/année CDF, USD CDF, USD CDF, USD ( )/année CDF, USD CDF, USD CDF, USD Cotisation à l INPP payée totalement payée en partie payée totalement payée en partie payée totalement payée en partie Existence d institutions affiliées Points forts de votre entreprise non payée non payée non payée Prévues existant (noms des institutions ) non existant Non prévues Points faibles de votre entreprise Chances de votre entreprise Menaces de votre entreprise 2. Représentant de l entreprise RENSEIGNEMENTS PERSONELS Nom Prénom Post nom Photo Date de naissance / / (date/mois/année) Age (au dépôt du formulaire) N Carte d identité Nationalité Religion Sexe Masculin Féminin Etat civil Célibataire Marié FORMULAIRE-B-2

3 Autres annotations Ancien militaire Victime de guerre Handicapé Adresse Téléphone Poste dans l entreprise RENSEIGNEMENTS SUR LA FORMATION (suivie à l INPP) Le représentant a-t-il été formé à l INPP? Oui Non Si Non, veuillez remplir les renseignements ci-dessous. Entité de l INPP Service de formation Filière Période Du / / au / / Etat actuel Certifié En cours de formation Abandon *Au cas où vous avez suivi plus d une filière de formation à l INPP, veuillez remplir toutes les filières suivies dans cette case. Service de formation Filière Période de formation Du / / au / / Etat actuel Certifié En cours de formation Abandon RENSEIGNEMENTS SUR LES ETUDES FAITES (excepté les formations suivies à l INPP) Niveau d études Inférieur à D6 D6 Gradué Licencié Nom d établissement Domaine Période d inscription Du / / au / / Etat actuel Diplômé En cours d études Abandon *S il ya d autres informations, Veuillez les remplir dans les cases suivantes. Niveau d études Inférieur à D6 D6 Gradué Licencié Nom d établissement Domaine Période d inscription Du / / au / / Etat actuel Diplômé En cours d études Abandon FORMULAIRE-B-3

4 Responsable de la demande Le responsable de la demande est-il la même personne que le représentant de l entreprise? Oui Non Si Non, veuillez remplir les renseignements ci-dessous. RENSEIGNEMENTS PERSONELS Nom Prénom Post nom Photo Date de naissance / / (date/mois/année) Age (au dépôt du formulaire) N Carte d identité Nationalité Religion Sexe Masculin Féminin Etat civil Célibataire Marié Autres annotations Ancien militaire Victime de guerre Handicapé Adresse Téléphone Poste dans l entreprise 3. Idées sur l utilisation des fonds Titre Contenu de l idée Si l espace n est pas suffisant, vous pouvez aussi utiliser d autres papiers duplicateur A4 tout au plus trois et les joindre au formulaire de demande de fonds-a. Contenu des services à rendre Points de demande/points forts de vos services Clients potentiels/cibles 1 re cible - Sexe: Masculin Féminin - Age: moins de 17, 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, plus de 60 2 e cible - Sexe: Masculin Féminin - Age: moins de 17, 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, plus de 60 3 e cible - Sexe: Masculin Féminin - Age: moins de 17, 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, plus de 60 Capital propre Disponible, CDF, USD ( ) Non disponible FORMULAIRE-B-4

5 Système gestion de Veuillez remplir le nombre et les noms des gérants, si c est décidé. Existence d institutions affiliées Perspective de votre entreprise Prévues existant (noms des institutions ) non existant Non prévues Au début de l entreprise A la suite ( année or mois) ( année or mois) Chiffre d affaires mensuel CDF, USD CDF, USD Dépenses mensuelles CDF, USD CDF, USD Méthode d ouverture/reche rche de marché Autres Pour une meilleure compréhension de vos idées, veuillez donner les renseignements qui ne figurent pas parmi ceux qui ont été fournis ci-haut. FORMULAIRE-B-5

6 Utilisation fonds des *Si l espace n est pas suffisant, veuillez utiliser le papier ordinaire duplicateur A4 et le joindre au formulaire de demande des fonds-a. Ventilation de fonds Montant Ex : Achat de compresseur 200 Montant total sollicité Période de remboursement proposé ( ) ( ) mois *La durée de cette période n excédera pas 8 mois. Comment s informer sur le fond SOLIDE Référence Séance d explication du 09 décembre 2015 Formateurs (nom et service : ) (Quand? pendant la formation Autres ( )) Stagiaire (nom et service : ) (Quand? pendant la formation Autres( )) Autres personnes (nom: ) (Relation: famille et membres de famille Amis Autres ( )) (Quand? pendant la formation Autres( )) Site Web INPP Compte Facebook (SOLIDE-INPP) Compte Facebook (Fond SOLIDE) Compte Facebook (Annonces d événements) Panneau d affichage (à l entrée de l INPP-Dipro-Kin) Panneau d affichage (à l entrée de du Bureau du Projet JICA) Autres ( ) LISTE DES DOCUMENTS REQUIS Formulaire de demande des fonds -B (une copie originale) Est-il écrit en Français ou en Anglais? Les dimensions de la photo passeport de 4.5cm*3.5cm ont-elles été respectées? Tous les renseignements demandés ont-ils été remplis dans le formulaire? Photocopie de la Carte d identité (sur une feuille de papier) Est-elle annexée au formulaire de demande de fonds? Ci-après remplie par le bénéficiaire du formulaire de demande de fonds -B Catégorisation-1 Stagiaire Ancien stagiaire Formateur Autres ( ) Catégorisation-2 Très petit Petit Moyen Autres ( ) FORMULAIRE-B-6