La rentrée aura lieu le MARDI 1er SEPTEMBRE 2015 à 08 heures 45

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1 LYCEE PROFESSIONNEL 15, rue de Beaupuy RENTREE 2015/ VARENNES SUR ALLIER TEL FAX DOSSIER D INSCRIPTION NOM de l élève :...PRENOM... QUALITE (1) : EXTERNE DEMI-PENSIONNAIRE INTERNE (1) barrer les mentions inutiles PIECES A FOURNIR A L ETABLISSEMENT FICHE D INSCRIPTION (pour les nouveaux élèves) FICHE SECRETARIAT A CORRIGER EN ROUGE (pour les élèves déjà scolarisés au LP à Varennes en ) FICHE DE RENSEIGNEMENTS avec photo collée AUTORISATION DE SORTIE FICHE DROIT A L IMAGE FICHE D INFIRMERIE avec au dos relevé des vaccinations FICHE D URGENCE FICHE D INTENDANCE avec relevé d identité bancaire agrafé PHOTOCOPIE DU LIVRET DE FAMILLE POUR LES PARENTS SEPARES OU DIVORCES : - une copie de l'extrait de jugement précisant la garde de l'enfant. Pour la mère préciser également le nom employé (marital ou de jeune fille) - l'adresse de l'ex-conjoint pour l'envoi obligatoire du double des bulletins trimestriels EXEAT à demander dans l établissement scolaire que vous avez fréquenté en PHOTOS D IDENTITE récentes avec le nom et la classe inscrits au dos 1 CERTIFICAT MEDICAL uniquement dans le cas où l élève est dispensé d Education Physique PHOTOCOPIE DE LA CARTE D IDENTITE ATTESTATION DE RECENSEMENT (pour les élèves de plus de seize ans) La rentrée aura lieu le MARDI 1er SEPTEMBRE 2015 à 08 heures 45 - Si vous refusez votre affectation au lycée de Varennes, prévenez l établissement immédiatement

2 Lycée Professionnel VAL D'ALLIER 15, rue de Beaupuy B.P VARENNES sur ALLIER Tél : Fax : FICHE D'INSCRIPTION photo RENTREE I. IDENTITE DE L'ELEVE NOM... Prénoms... Sexe :... DATE DE NAISSANCE... Lieu de naissance... Dépt de naissance :... NATIONALITE... MAJEUR : oui non II. SCOLARITE ANNEE PRECEDENTE (Jusqu'en juin 2015) Nom et adresse de l'établissement fréquenté l'an dernier :... Classe (cocher) 3ème technologique 3ème générale SEGPA 3ème Technologique - option :... Seconde (préciser l'option) :... Autre (préciser)... - Si l'élève n'était pas scolarisé, veuillez préciser ce qu'il faisait :... - Votre enfant sera t-il boursier à la rentrée oui non - Si non, avez vous déposé un dossier de bourses en 2015? III. SCOLARITE RENTREE (au Lycée Professionnel de Varennes sur Allier) Classe :... Métier :... Redoublement : oui non Régime : externe demi-pensionnaire interne

3 1 IV. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSABLE PRINCIPAL DE L'ELEVE (si c'est le père qui est mentionné ici, la mère doit s'inscrire dans "autre responsable" Nom :... Prénom :... Lien de parenté :... Profession :... (Père, mère, tuteur, DASS...) ex : mécanicien, comptable, professeur Situation familiale Marié Divorcé Veuf Concubinage Célibataire Adresse du responsable de l'élève : Rue :... Code postal... Commune... N téléphone personnel... Si vous êtes en liste rouge, nous vous précisons que les n que vous nous communiquez resteront confidentiels Adresse de l'employeur : Nom de l'employeur :... Adresse :... Téléphone :... AUTORISATION DE COMMUNICATION D'ADRESSE Acceptez-vous que votre adresse soit communiquée aux associations de parents? OUI NON SITUATION PROFESSIONNELLE : cocher la (les) case(s) correspondante(s) 1) vous occupez un emploi vous êtes en recherche d emploi vous êtes en maladie en accident du travail 2) Si vous occupez un emploi ou si vous êtes en recherche d emploi, veuillez cocher la case correspondante : Ouvrier qualifié Agent de maîtrise Contremaître Ouvrier spécialisé Technicien Cadre Employé de bureau Artisan Policier ou militaire Employé de commerce Ouvrier agricole Profession libérale Salarié du secteur privé Agriculteur Chef d entreprise de 10 Retraité salariés au moins 3) Etes-vous fonctionnaire ou assimilé? oui non Si oui préciser la catégorie A B C

4 2 RENSEIGNEMENTS BANCAIRES OU POSTAUX Veuillez agrafer un Relevé d'identité Bancaire à l'endroit indiqué. Ce relevé servira à vous verser les bourses nationales, ou à rembourser les frais engagés lors des stages en entreprise. AUTRE RESPONSABLE (père ou mère) Le parent qui n'est pas mentionné comme responsable principal doit être mentionné ici (Dans le cadre de parents séparés, veuillez fournir un extrait de jugement précisant qui détient la garde) NOM :... Prénom :... Lien de parenté :... Profession :... Tél personnel :... Adresse :... Tél travail :... Code postal...commune... Situation familiale Marié Divorcé Veuf Concubinage Célibataire V. FRERES ET SŒURS (à compléter avec soin, à partir de trois enfants scolarisés à partir de la classe de sixième une remise s'applique sur la pension) Noms et Prénoms des frères et soeurs Date naissance. Etablissement. Scolaire Régime Nombre total d'enfants à charge :... Nombre d'enfants à charge scolarisés de la 6ème à la Terminale :... VI. ADRESSE ELEVE :(si elle est différente de celle du responsable) Adresse :... Code Postal :... Commune :... Tél :... VII. PERSONNES A PREVENIR (en cas d'urgence) : NOM - Prénom Portable Tél. domicile Tél. Employeur Poste

5 VIII. INTERVENTION CHIRURGICALES - HOSPITALISATION 3 Monsieur ou Madame... père, mère; tuteur (1) de l'élève... donne l'autorisation à Monsieur le Proviseur d'hospitaliser mon enfant à : - l'hôpital de VICHY - l'hôpital de MOULINS - autre établissement :... FAIT à..., le... Signature du responsable de l'élève, (1) Rayer les mentions inutiles VEUILLEZ VERIFIER SI VOUS AVEZ BIEN COCHE LES CASES CORRESPONDANT A VOTRE SITUATION AGRAFEZ ICI VOTRE RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (Obligatoire il sert à vous rembourser les frais de stage, et à vous verser les bourses nationales) 4

6 LYCEE PROFESSIONNEL VAL D ALLIER 15 Rue de Beaupuy VARENNES SUR ALLIER TEL FAX ANNEE SCOLAIRE ELEVE Nom :... FICHE D INTENDANCE Prénom :... SEXE : Masculin Féminin (1) NATIONALITE :... NAISSANCE : Date... Département :... CLASSE :... Commune :... Pays :... REGIME : EXTERNE DEMI-PENSIONNAIRE INTERNE (1) REDOUBLANT : OUI NON (1) RESPONSABLE LEGAL DE L ELEVE : à préciser obligatoirement PERE ET MERE PERE MERE TUTEUR (1) NOM :...PRENOM :... ADRESSE : N...Rue:... Code postal :...Commune :... FRERES ET SOEURS FREQUENTANT DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DU SECOND DEGRE il est important de remplir soigneusement ce cadre, qui peut vous permettre de bénéficier de remises sur les frais de demi-pension Nom - Prénom Nom et adresse de l établissement scolaire fréquenté à la rentrée Classe Régime (1) Veuillez rayer la mention inutile

7 LYCEE PROFESSIONNEL VAL D ALLIER 15 rue de Beaupuy BP VARENNES SUR ALLIER FICHE D URGENCE A L INTENTION DES PARENTS * Nom de l établissement : LP VAL D ALLIER.... Année scolaire : Nom : Prénom :. Classe :. Date de naissance :. Nom et adresse des parents ou du représentant légal :.... N et adresse du centre de sécurité sociale :... N et adresse de l assurance scolaire :.... En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : 1. N de téléphone du domicile :.. 2. N du travail du père :.. Poste :. 3. N du travail de la mère :. Poste :. 4. Nom et n de téléphone d une personne susceptible de vous prévenir rapidement :.... En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le plus adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. AUTORISATION D INTERVENTION CHIRURGICALE Nous soussignés, Monsieur et/ou Madame. autorisons l anesthésie de notre fils / fille. au cas où, victime d un accident ou d une maladie aiguë à évolution rapide, il / elle aurait à subir une intervention chirurgicale. À Signature des parents le Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :.. (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans). Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre ) : NOM, adresse et n de téléphone du médecin traitant : * DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l intention du médecin ou de l infirmière de l établissement.

8 AUTORISATION POUR LES ELEVES MAJEURS (un élève mineur ne peut rien percevoir sur son compte personnel) Je, soussigné(e), (père, mère ou tuteur) autorise mon enfant (classe.) a percevoir toute somme versée par le Lycée Val d'allier de Varennes sur Allier (Bourses, remboursement de frais de stage, différents fonds sociaux ) sur son compte personnel. Fait à le.. Signature du responsable légal, AUTORISATION POUR LE DROIT A L IMAGE Je soussigné (e),.(père, mère ou tuteur) o Autorise o N autorise pas mon enfant à être pris en photo. classe :... Fait à le. Signature du responsable légal,

9 LYCEE PROFESSIONNEL VAL D ALLIER 15 rue de Beaupuy VARENNES SUR ALLIER AUTORISATION DE SORTIE Dans le cas où un élève sortirait du Lycée sans permission écrite des parents ou contre la volonté de l administration, la responsabilité de l établissement serait entièrement dégagée. En cas d accident, il appartient aux parents d en faire la déclaration eux-mêmes auprès de leur assurance. I - Dans la mesure des possibilités, les élèves qui n ont pas de cours pourront travailler dans une salle qui leur sera octroyée. Je soussigné.. Responsable de l élève (nom) : Classe de : REGIME (rayer les mentions inutiles) : EXTERNE DP INTERNE Autorise mon enfant à sortir : OUI NON Si oui ces autorisations comprennent les sorties en cas d absence d un professeur, entre 12h40 et 13h35 ainsi que pendant les heures de permanence. Pour les élèves externes uniquement : en cas de deux heures de permanence consécutives placées entre deux cours j autorise mon enfant à quitter l établissement sous mon entière responsabilité. OUI NON SIGNATURE DES PARENTS

10 Photo LYCEE PROFESSIONNEL VAL D ALLIER 15 rue de Beaupuy VARENNES SUR ALLIER FICHE DE RENSEIGNEMENTS EXTERNE INTERNE DEMI PENSIONNAIRE NOM :.. Prénom : Date de naissance Lieu Etablissement fréquenté précédemment... Classe fréquentée précédemment Situation familiale des parents : marié divorcé veuf concubinage célibataire Nom du responsable :. Adresse :. Si divorcé (adresse de l autre parent) :... Adresse : Adresse élève si différente du responsable :.. N de téléphone : N de portable des parents :... N de téléphone de l élève :... SCOLARITE : :

11 LYCEE PROFESSIONNEL VAL D ALLIER Année scolaire rue de Beaupuy - BP 40 FICHE INFIRMERIE VARENNES SUR ALLIER CONFIDENTIELLE Tél. : Fax : à remettre sous pli cacheté ELEVE : Nom et prénom :... Date de naissance :... Adresse... Interne Demi-pensionnaire Externe PARENTS ou responsables : Père (ou tuteur) Nom, Prénom... Adresse (si différente) : Profession :... N tél. du domicile :... N tél autre :... Mère (ou tutrice) Nom, Prénom... Adresse (si différente) : Profession :... N tél. du domicile :... N tél autre :... Nom et adresse du médecin traitant : Vaccinations : DT Polio (dernier rappel) :... Indications au sujet de l état de santé de l élève : (entourer la réponse) Lunettes oui non Lentilles oui non Appareil dentaire oui non Corset oui non Consultation spécialisée oui non si oui, préciser : (psychologue, orthophoniste, )... Est-ce que l élève est allergique? OUI NON Si OUI signaler le type d allergie : Intolérance à des médicaments :... Allergie alimentaire :... Tout problème d allergie sera pris en compte, dans la mesure du possible, s il est justifié par un certificat du médecin traitant précisant le type d allergie et le traitement. Le certificat doit être joint à la fiche d infirmerie confidentielle. Autres :... Maladie(s) à signaler : ASTHME : NON OUI si oui quel est le traitement prescrit :... En cas d ASTHME, le traitement prescrit devant être utilisé rapidement, l élève pourra le conserver avec lui (joindre la prescription médicale) L élève :... s engage sous la responsabilité de ses parents : à ne pas le prêter à un autre élève, à ne pas le jeter dans les poubelles, à fournir à l infirmerie une boite d avance en réserve. A... le... Signature de l élève, Signature des parents, Autre traitement médical permanent : (joindre la prescription médicale) IMPORTANT : rappel du règlement intérieur : pour tout élève qui doit prendre un traitement pendant le temps de présence dans l établissement scolaire, les médicaments et un double de la prescription médicale doivent être déposés à l infirmerie. Dans les cas de troubles de la santé évoluant sur une longue période (diabète, épilepsie, allergie grave ou autre pathologie ) les responsables de l élève sont invités à prendre contact avec l infirmière afin de prendre en compte la situation médicale de l élève (traitements ou soins particuliers, besoins spécifiques, protocole d intervention en cas d urgence ) en collaboration avec le médecin scolaire, dans le respect de la confidentialité (BOEN 34 du 18 sept. 2003). Autres observations :......

12 DOCUMENT A Année scolaire Service médical en faveur des élèves Nom du médecin de l éducation nationale : Etablissement scolaire : Questionnaire médical à remplir par les parents Votre enfant, dans le cadre de sa formation professionnelle, aura à effectuer des travaux dits «réglementés» (utilisation de machines dangereuses, utilisation de produits dangereux ) Etant mineur, il doit obtenir une dérogation pour ces travaux qui sont normalement interdits aux jeunes de moins de 18 ans (articles L , D à D du code du travail). L avis d aptitude du médecin de l éducation nationale est obligatoire. A cet effet, il vous est demandé de remplir le questionnaire ci-dessous, destiné au médecin en charge d examiner votre enfant. Vos réponses sont strictement confidentielles, soumises au secret médical. Vous mettrez ce document complet sous enveloppe cachetée libellée à l attention du médecin de l éducation nationale, afin qu elle soit remise à l infirmière de l établissement scolaire (ou, à défaut, au professeur principal) Nom et prénom de l élève.. Classe : Né(e) le : Adresse :. Téléphone (s) :.. Le père est-il en bonne santé? : oui non Profession :. La mère est-elle en bonne santé?: oui non Profession :. Nombre de frères et sœurs :.. Nom et coordonnées du médecin traitant : maladies présentées antérieurement par votre enfant : a-t-il déjà fait des convulsions? non oui si oui, à quel âge? a-t-il eu d autres maladies neurologiques? non oui s agissait-il d une méningite? oui non a-t-il eu des maladies respiratoires ou allergiques? non oui précisez :... a-t-il fait des otites à répétition? non oui a-t-il eu des problèmes de hanche ou de dos? non oui autres maladies importantes : A-t-il eu des accidents? non oui précisez :. A-t-il été hospitalisé, voire opéré,? non oui précisez :. Tournez, SVP

13 2. vaccinations : Il est rappelé que l autorisation de travail sur machines dangereuses est conditionnée par une situation vaccinale à jour au regard des obligations prévues par la Loi. 3. état de santé actuel de votre enfant : a-t-il souvent des rhumes, sinusites, angines, bronchites, otites? non oui actuellement présente-t-il d autres troubles? (soulignez et précisez) asthme :..... eczéma, allergie, urticaire :.... pertes de connaissance, malaises :. problèmes de dos ou d articulations :.... maux de tête :.. problèmes de vue ou de fatigue oculaire :.... est-il souvent absent? non oui est-il suivi par un médecin, un psychologue, un psychiatre? non oui suit-il un traitement? non oui précisez :..... votre enfant est-il intéressé par un métier? non oui précisez :... avez-vous autre chose à signaler? :... (par exemple : caractère, comportement, vie familiale, ) Nous vous demandons de confier à votre enfant son carnet de santé et copie de tous documents utiles en votre possession (comptes-rendus récents de radiographie, d examen biologique, rapports médicaux, etc) Si vous le souhaitez, le médecin de l éducation nationale peut vous recevoir sur rendez-vous. Prenez contact à cet effet avec l infirmerie de l établissement scolaire.

14 4. information importante : 4.1 La consommation de produits psycho actifs (alcool, cannabis, autres drogues) et de certains médicaments peut avoir des conséquences en cas d utilisation de machines dangereuses ou de conduites d engins. Elle peut entraîner une inaptitude à la poursuite de la formation professionnelle dispensée pendant le temps nécessaire. 4.2 L aptitude sera à revoir en cas de grossesse. Le signaler à l infirmière. Je déclare avoir pris connaissance de l information ci-dessus. A.le... Signature de l élève : Signature des parents :

15 LYCEE PROFESSIONNEL VAL D ALLIER 15 rue de Beaupuy BP VARENNES SUR ALLIER Tél. : Fax : D après la réglementation, tout membre du personnel appelé à manipuler des denrées alimentaires doit être déclaré médicalement apte à effectuer ces manipulations. Le responsable de l établissement veille à ce que cette aptitude soit attestée médicalement chaque année dans le respect de la législation en vigueur. Cette visite médicale comprend : un interrogatoire (voyages récents, symptômes éventuels ), un examen clinique complet, une vérification des vaccinations obligatoires et la recommandation de certaines vaccinations. Pour répondre à ces exigences, vous voudrez bien : faire compléter l imprimé ci-dessous, fournir une photocopie des feuilles de vaccination de votre carnet de santé Le Proviseur Olivier DEROUIN. A faire compléter par le médecin traitant Cachet du médecin Après examen, je déclare Mr, Mme, Mlle... apte à manipuler des denrées alimentaires. Fait à..le. Signature : Vérification des vaccinations : Vaccinations obligatoires à jour Vaccinations obligatoires à faire...(à compléter) Vaccination contre l Hépatite B