COMMENT MIEUX PRENDRE EN CHARGE NOS PATIENTS MIGRAINEUX ADULTES

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1 COMMENT MIEUX PRENDRE EN CHARGE NOS PATIENTS MIGRAINEUX ADULTES

2 ASPECTS EPIDEMIO-MEDICO-ECONOMIQUES Affection neurovasculaire bénigne à crises paroxystiques spontanées ou provoquées Primum movens cérébral inconnu à ce jour : une des hypothèses la mieux documentée Activation du système trigémino-vasculaire avec sensibilisation des terminaisons nociceptives des artérioles intracrâniennes et des neurones du noyau du trijumeau Prévalence : = 15 % et = 8 %, maximale entre 30 et 40 ans, pour un début entre 4 et 50 ans (si plus tardif, discuter un autre diagnostic), de fréquence égale - avant la puberté, passant à 3 pour un après Migraine et grossesse : des crises sans aura (surtout si migraines menstruelles), surtout aux 2-3 trimestres et des crises chez 15 % des ayant des crises avec aura Migraine et ménopause : en péri ménopause, en ménopause ; parfois intérêt du THS 50 % des patients ne consultent pas le médecin compte tenu de la banalisation de cette affection Handicap, avec altération de la qualité de vie des patients, perturbation des relations affectives et retentissement sur les activités professionnelles Importance de la prise en charge et de la mise en place de traitements (TRT) qui sont efficaces pour transformer la vie de ces patients

3 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES IHS (1) International Headache Society (IHS) : classification et critères diagnostiques (2004) Code 1.1 Migraine sans aura Code 1.2 Migraine avec aura Code Migraine avec aura typique Code à Migraine avec aura atypique Code 1.3 à code 1.6 Formes rares de migraine Code 1.7 Migraine sans aura probable : tous les critères diagnostiques à l exception d un seul Migraine avec aura A. Au moins 2 crises répondent aux critères B B. Au moins 3 des 4 caractères suivants sont présents 1. 1 ou plusieurs symptômes de l aura totalement réversible(s) 2. Aura d apparition progressive sur quelques minutes (cinq au moins), s il y en a plusieurs, d apparition successive 3. Durée de chaque symptôme limitée à une heure 4. Intervalle libre d 1 heure maximum entre céphalée et aura (parfois elle peut commencer avant ou pendant l aura) C. Examen clinique normal entre les crises D. Types d AURA (variables d un patient à l autre) 1. Visuelles (prédominantes) : scotome scintillant (OP+), phosphènes (OP+), vision floue (1/2 CV ou CV), métamorphopsie. 2. Sensitives (parfois) : paresthésies ou engourdissement unilatéral 3. Aphasiques (plus rares) : difficulté d expression ou d articulation verbale avec télescopages phonétiques ou phonémiques. 4. Motrices (extrêmement rares) : cas de la migraine hémiplégique familiale. E. Installation de la céphalée dans l heure du coté opposé à l AURA (mais pas forcément), elle est parfois absente (Alvarez)

4 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES IHS (2) Migraine sans aura A. Au moins 5 crises répondent aux critères B à D B. La céphalée dure 4 à 72 heures sans TRT C. La céphalée a au moins 2 des caractères suivants: 1. Unilatérale 2. Pulsatile 3. Modérée ou sévère 4. Aggravée par les activités physiques D. Au moins 1 de ces symptômes présent durant la crise 1. Nausées et/ou vomissements 2. Photophobie et/ou phonophobie E. Entre les crises, examen clinique normal Formes atypiques : (nécessitant un bilan complémentaire) Migraine avec Aura prolongée Migraine basilaire (enfant ou adulte jeune) Migraine hémiplégique familiale (maladie génétique autosomale dominante) Migraine probable avec ou sans Aura : il manque un critère diagnostic Migraine chronique : crises 15 jours/mois pendant plus de trois mois et sans abus médicamenteux (AbM). Forme rarement inaugurale. Intérêt de l agenda des crises pour distinguer de la céphalée par abus médicamenteux. Migraines compliquées (très rares) Troubles de la conscience (migraine basilaire chez l enfant) Syncope vagale Infarctus migraineux (après élimination de AVCI)

5 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES IHS (3) A distinguer de la céphalée de tension, migraine et céphalées de tension étant souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients Critères diagnostiques selon IHS 2004 : A - Au moins 10 épisodes avec critères B-D B - Céphalées de 30 minutes à 7 jours C - Doit exister 2 caractéristiques parmi les suivantes :. Localisation bilatérale. Sensation de pression (non pulsatile). Intensité légère à modérée. Aucune aggravation par l activité physique D - Absence des 2 caractéristiques : nausées (vomissements) et photophobie ou phonophobie E - Exclusion d une maladie organique par anamnèse, examen clinique et neurologique et examens complémentaires Céphalée primaire, considérée autrefois comme principalement psychogène, de prévalence élevée estimée entre 30 et 78 % de la population générale, selon les études Des arguments de plus en plus nombreux en faveur d une base neurobiologique

6 LA PREMIÈRE CONSULTATION : MOMENT-CLÉ Poser le diagnostic de migraine avec certitude Evaluer le retentissement privé et professionnel Rechercher facteurs déclenchants, favorisants et comorbidités Instaurer un TRT de crise (privilégier l ibuprofène) Rechercher une automédication, et une surconsommation d antalgiques non spécifiques à la place des TRT spécifiques Proposer une thérapeutique non médicamenteuse en TRT de fond si besoin Informer le patient, premier temps de la prise en charge Facteurs déclenchants : Psychologiques (évoqués par 3/4 patients) : Contrariété Anxiété Emotion stress Alimentaires : discutables (études contradictoires) : chocolat, histamine, tyramine, nitrites, glutamates (syndrome du restaurant chinois), alcool, graisses cuites, agrumes, fromages fermentés, produits caféinés, jeûne, repas irréguliers, Hormonaux (contraceptifs, règles, Puberté, Menstruation, Grossesse, THS) Sensoriels (lumières, bruits, odeurs ) Climatiques (vent chaud, chaleur, orage humide Variations climatiques) Modification du mode de vie (déménagement, voyage, vacances Réveil tardif, Week-end, vacances, modif. rythme du sommeil ou du travail) Pathologie cervicale : rachidienne ou musculo-tendineuse Pathologie faciale Divers : Traumatismes, exercice physique, rapports sexuels, altitude, transports Facteurs d entretien : Stress ; Hyperactivité physique ; Morbidité dépressive ; Conditions de vie ; Echec répété d un TRT de fond

7 RECHERCHE DE PATHOLOGIE ANXIODÉPRESSIVE Comorbidités : AUCUN lien démontré entre la migraine et HTA, athérome, asthme ou terrain allergique Par contre, comorbidité avec troubles anxieux et de l humeur oa évaluer avec échelles simples codifiées : Hamilton Anxiety And Dépression Scale (HADS) ocette évaluation doit intervenir dans les choix thérapeutiques prophylactiques oegalement si TRT de la crise inefficace, avec phénomènes anxieux oanxiété et dépression favorisent l abus thérapeutique, cela est aujourd hui bien établi Retentissement (Echelle MIDAS) : évaluation de la gène fonctionnelle induite Pendant combien de journées au cours des 3 derniers mois à cause des céphalées : Q1: n avez-vous pas pu vous rendre à votre travail ou à l école? Q2: votre rendement a-t-il été diminué de moitié ou plus? Q3: n avez-vous pas accompli vos taches domestiques? Q4: votre activité domestique a-t-elle été réduite de moitié ou plus? Q5: avez-vous dû renoncer à des activités familiales sociales ou récréatives? Score total = nombre de jours pour les 5 questions Score MIDAS Gène fonctionnelle Besoins thérapeutiques Grade I 0-5 Minime Faibles Grade II 6-10 Mineur Moyens Grade III Modérée Importants Grade IV >20 sévère majeurs

8 AGENDA DES CRISES Pour faciliter le suivi de l adulte et évaluer le handicap, il est nécessaire de : Identifier les facteurs déclenchants de la crise Evaluer l efficacité des traitements Apprécier la sévérité de la migraine : Fréquence, intensité des crises Signes digestifs associés Noter le retentissement sur la vie quotidienne (absentéisme scolaire) Préciser date de survenue, durée, fréquence et intensité de la migraine Noter les médicaments utilisés à chaque crise, sur prescription ou non Conseiller de recueillir ces données dans un agenda sur 6 mois

9 PLACE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE pour établir le diagnostic de migraine, sauf s il persiste un doute à la fin de l interrogatoire et de l examen clinique : TDM et IRM cérébrale : Pas d indication de scanner ou IRM cérébrale (AP*) : o devant une migraine définie selon les codes IHS de la migraine sans ou avec aura ; o pour différencier une migraine d une céphalée de tension. Pratiquer scanner ou IRM cérébrale chez un migraineux connu, devant (AP) : o une céphalée d apparition brutale (céphalée dite «en coup de tonnerre») ; o une céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle ; o une anomalie à l examen clinique. Pratiquer, en urgence, un scanner sans injection ou une IRM cérébrale devant une céphalée aiguë sévère s installant en moins d une minute, prolongée durant plus d une heure et jugée intense EEG : pas d indication devant une migraine avec critères IHS (AP), ni pour éliminer une pathologie organique, l imagerie cérébrale étant alors indiquée (AP) Radiographies des sinus, radiographies du rachis cervical, examen ophtalmologique, examen orthoptique, échographie abdominale : pas d indication à réaliser des radiographies des sinus, des radiographies du rachis cervical, un examen ophtalmologique, un examen orthoptique, une échographie abdominale dans le bilan d une migraine (AP). * AP : accord professionnel

10 CÉPHALÉE CHRONIQUE QUOTIDIENNE (CCQ) ET AUTO-MÉDICATION CCQ : céphalée initialement épisodique (migraine/céphalée de tension), ayant évolué, notamment si contexte d AbM, souvent conséquence d une mauvaise prise en charge : auto-médication avec antalgiques banals (tous ceux du palier 1 possibles : aspirine, paracétamol, AINS), mais aussi triptans (eux-mêmes initiateurs de douleurs cf. plus loin) Diagnostic reposant sur la présence d une céphalée, plus de 15 jours/mois, évoluant depuis plus de 3 mois, d une durée quotidienne supérieure à 4 heures en l absence de TRT et sans cause lésionnelle 3 types possibles : caractéristiques sémiologiques de la migraine ou des céphalées de tension ou encore crises d allure migraineuse sur un fond céphalalgique permanent Utilisation d un agenda des céphalées pour confirmer le diagnostic Prise en charge Recherche et évaluation préalables : o de l AbM o des autres facteurs favorisants : psychopathologiques, hormonaux, musculo-squelettiques ; o du handicap induit Si AbM : sevrage, avec mesures d accompagnement (psychothérapie notamment) TRT de fond de la maladie migraineuse ou de la céphalée de tension et des facteurs associés Éducation concernant la gestion des crises de céphalée Prévention primaire : identification des patients à risque Education thérapeutique pour tout patient souffrant d une migraine ou d une céphalée de tension, dont la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 prises de TRT de crise par semaine. Si maladie migraineuse ou céphalées de tension épisodiques, évolution vers la CCQ à craindre en cas : o d augmentation de la fréquence des céphalées ; o de surconsommation des traitements de crise ; o d inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques (migraine) ; o de facteurs psychopathologiques, notamment d événements de vie à forte composante émotionnelle ; o de présence d une pathologie psychiatrique (troubles anxieux ou dépression) ; o d association avec d autres douleurs chroniques, (musculo-squelettiques +++, localisées ou diffuses) ; o de troubles du sommeil

11 TRAITEMENT DE LA CRISE (1) Règle des 6 à 8 prises de TRT de crise/mois, à ne pas dépasser Eviter les opioïdes (codéine, dextropropoxyphène (retiré du marché), Tramadol (placé sous surveillance par l'afssaps), morphine et autres opioïdes forts), seuls ou en association : risque d AbM, voire comportement addictif 4 questions de l ANAES au patient et stratégie thérapeutique : Ce médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? Etes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la crise? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles? Si OUI aux 4 questions TRT de la crise considéré comme efficace Si NON à au moins 1 question changer son TRT : proposer sur la même ordonnance, AINS en première intention, et Triptan en TRT de secours en deuxième intention, si l anti-inflammatoire n est pas efficace deux heures après la prise. Si TRT anti-inflammatoire inefficace ou mal toléré, prendre le Triptan d emblée CLASSE Antiinflammatoires Triptans l ergot de Dérivés de Aspirine +/- THERAPEUTIQUE Paracétamol métoclopramide non stéroïdiens seigle GRADE A C A A A ou B

12 TRAITEMENT DE LA CRISE (2) Gestes simples : application de froid ou de chaleur sur le crane, pression sur la tempe, repos à l abri du bruit et de la lumière, prise de thé (?) Médicaments adjuvants : Antiémétiques : métoclopramide avec l aspirine ( l absorption et limite les nausées) Caféine = antimigraineux par elle-même, les effets de l ergotamine. En utilisation libre : facteur d AbM et de céphalée chronique : non recommandée Homéopathie Acupuncture Phytothérapie et aromathérapie Antalgiques simples (Aspirine, paracétamol) et AINS (Ibuprofène++, Naproxène, Kétoprofène, Diclofénac), à privilégier en 1 intention +++ (AINS autorisés jusqu à 6 mois de grossesse) A prendre le plus tôt possible Migraine cataméniale : Traitement œstrogène : 1,5mg/jour pour le gel, 48 heures avant la date de survenue supposée de la migraine et pendant 7 jours Migraine et contraception : à confirmer par fenêtrage contraceptif; pilule oestroprogestative micro dosées (attention au risque d AVC!) Si échec/mauvaise tolérance/abm : prescrire sur la même ordonnance AINS et Triptans. Si échec 2 h après prise de l AINS, prendre le Triptan (Triptan d emblée si AINS mal toléré) Triptans : CI : Antécédent au risque avéré d ischémie (tout territoire vasculaire), Syndrome de Raynaud, HTA non contrôlée, Allergie aux sulfamides, ATCD de tachycardie, Troubles du rythme cardiaque ou voie de conduction accessoire, Migraine basilaire, Migraine avec aura prolongée, Migraine hémiplégique, Association aux dérivés de l ergot de seigle, Grossesse

13 TRAITEMENT DE LA CRISE (3) Triptans : Avancée majeure dans le traitement de la migraine TRT spécifique (agonistes des récepteurs 5-HT de la sérotonine vasoconstriction artériolaire cérébrale et inhibition de l activation du système trigémino-vasculaire 7 molécules avec AMM en France : o Almotriptan (Almogran) : CP oral, dosé à 12.5 mg 1cp/crise o Élétriptan (Relpax) : CP oral, dosé à 40 mg 1 ou 2cp/crise o Frovatriptan (Tigreat) : CP oral, dosé à 2.5 mg 1cp/crise o Naratriptan (Naramig) : CP oral, dosé à 2.5 mg 1cp/crise o Rizatriptan (Maxalt) : CP oral, dosé à 5 ou 10 mg ; max 10mg/crise o Sumatriptan (Imigrane) : CP pelliculé 50mg max 100mg/crise, inj 6mg, spray nasal 20mg) o Zolmitriptan (Zomig cp pelliculé 2.50mg, Zomigoro cp orodispersible 2.50mg) 1cp/crise Différences d efficacité et de tolérance minimes : seule la forme injectable a une efficacité supérieure aux autres formes galéniques Mais un patient non répondeur à un Triptan peut l être par la suite (test sur au moins 3 crises) ou peut répondre à un autre Triptan Complications cardio-vasculaires : exceptionnelles (IDM, Infarctus cérébral, colique) Si respect des CI (surtout cardiaques et médicamenteuse-imao et dérivés ergotés) peu de problème. Pas de CI mais à «éviter» pendant la grossesse Dans crise avec aura, attendre l apparition de la céphalée pour l administrer Attention aux AbM et à l automédication : pas seulement conséquences des douleurs mais également initiateurs des douleurs (passage à la chronicisation des migraines) Effets secondaires : en général transitoires (maximum 2 heures) et comparables d un triptan à un autre, sans forcément de reproductibilité lors d une nouvelle prise du produit (Sensation d oppression thoracique ; Sensation de chaleur faciale ou nucale ; Somnolence ; Asthénie, nausées, vomissements ; Paresthésies segmentaires ; Sensations vertigineuses ; frilosité)

14 TRAITEMENT DE FOND Molécules efficaces avec AMM en fond : Dihydroergotamine (grade B) Métoprolol (grade A) Propranolol (grade A) Flunarizine (grade A) Indoramine (grade B) Pizotifène (grade A) Méthysergide (grade A) Oxétorone (grade A) Amitriptyline efficace aussi (grade A) : AMM dans l indication «algies rebelles» Molécules efficaces avec AMM pour autre indication que celle du TRT de fond migraineux : Aténolol (grade A) Nadolol (grade A) Divalproate et Valproate de sodium (grade A) Timolol (grade A) Gabapentine (grade A) Naproxène sodique (grade A) Absence de preuve de leur efficacité dans cette indication : Aspirine 100 mg, Fluoxétine, Cyclandélate, Dihydroergocryptine Le mettre en place : selon fréquence, intensité des crises, mais aussi handicap familial, social et professionnel Si 6 à 8 prises de TRT de crise/mois, depuis 3 mois (même si efficacité, afin d éviter l AbM de crise) considéré comme efficace si du nombre de crises de 50% au moins Pas d efficacité supérieure d 1 molécule par rapport aux autres : choisir en fonction des CI Monothérapie initiale aux doses les plus faibles efficaces avec augmentation progressive et réévaluation à 3 mois avec l agenda des céphalées. Si efficace, à maintenir 6-12 mois, puis diminuer progressivement jusqu à l arrêt si possible Si échec, autre molécule Β-blocants autorisés jusqu à 6 mois de grossesse Première intention : Propranolol (Avlocardyl); Métoprolol (Lopressor); Oxetorone (Nocertone); amitryptiline (Laroxyl) Deuxième intention : Pizotifène (Sanmigran); Flunarizine (Sibélium); Valproate de sodium (Dépakine); Gabapentine (Neurontin); Indoramine (Vidora)

15 Spigelia : occipitale, puis sus-orbitaire G, selon la courbe solaire, max à midi ; névralgie d Arnold. Cyclamen : médicament féminin +++ : maux de tête pouvant débuter le matin avec scintillements, scotomes, nausées + vertiges (accompagnants ou déclenchants), aggravation avant les règles. Atonie digestive. Sentiment d infériorité, scrupules. Une prise toutes les heures. Iris versicolor : migraine périodique souvent hémicrânienne (du samedi ou du dimanche = détente). Sensation de brouillard devant les yeux, puis scintillements. < printemps, automne. Latéralité croisée (sup-droite pour la migraine, inf-gauche pour la sciatique). Tout le tube digestif est brûlant par hyperacidité des sécrétions. Vomissements acides et bilieux abondants. Une prise toutes les heures Kalium bichromicum : Douleur fixée au front, ponctuelle. Vomissements abondants. Latéralité droite Gelsemium : Troubles visuels inauguraux : vision floue. Impression de tête serrée dans un étau, sensation de congestion, aggravation par la chaleur. Une prise toutes les heures. Menyanthes : excitation du système nerveux et dépression du tube digestif avec atonie et flatulence. Céphalée congestive, pesante ou éclatante avec vue brouillée ou scintillement, sensation de froid mais tête chaude. Le tout < en se penchant en avant. Peu ou pas de vomissements. Sujet nerveux, hypotendu, frileux, dès qu il est malade : sensation de froid glacial générale ou localisée Lac Defloratum : Vision obscurcie avant (ne voit que la lumière, pas les objets) ; sensation d yeux pleins de pierres ; extrême photophobie ; douleur sourde à travers la région frontale, pire au vertex, après quoi la tête semble, meurtrie, et dans les yeux, surtout à gauche, même les yeux fermés ; amélioration par applications froides, yeux fermés et pièce sombre, pression et en se bandant la tête, immobilité absolue ; aggravée en lisant, moindre mouvement, bruit, conversation, querelle, toux, avant et après les règles, après avoir bu du lait, accompagnée d'urines limpides et copieuses ; Nausées et vomissements alimentaires, muqueux et bilieux... (nausées matinales de grossesse). Perte de mémoire, nonchalance et aversion pour travail intellectuel. Pâleur, Tristesse avec pleurs et palpitations, désire mourir. Ne veut ni voir, ni parler aux gens ; esprit faible et mal équilibré (vacillating). certaine qu'elle va mourir, que tous ses amis vont mourir et qu'elle sera obligée d'entrer au couvent. Aversion d'être dans une petite pièce, de peur que la porte soit fermée, et qu'elle s'y étouffe. Migraine ophtalmique : HOMEOPATHIE Liste non exhaustive.

16 HOMEOPATHIE Sans troubles de la vue : Niccolum : Migraine intense, périodique, des intellectuels surmenés, < de la matinée jusqu au soir, < à gauche, avec sensation de pression sur le vertex, dépression mentale, sensation de vide épigastrique sans faim, mais soif et hoquet, craquements possibles des vertèbres cervicales, constipation. Possibles : toux sèche, fatigante, douloureuse - règles en retard et leucorrhée abondante post-menstruelle Epiphegus : Migraine provoquée et aggravée par l exercice physique et à la marche, temporale gauche, précédée de faim (PSORINUM, ANACARDIUM), avec hypersialorrhée visqueuse et bouche amère. Peu ou pas de vomissements Lycopodium : Latéralité droite et évoluant de droite à gauche. Migraines hépato-vésiculaires annonçant la lithiase ou d autres troubles lésionnels ; pesantes, < par les fringales ou par la chaleur, > en mangeant ou par le frais, tête hypersensible avec douleurs au moindre mouvement, battantes, < par la toux, avec vertiges < en se levant ( BRYONIA). Sanguinaria : Migraine périodique (tous les 7 jours), névralgique, de l occiput vers l œil droit, suivant la courbe solaire, par afflux de sang, suivie de nausées et de vomissements, puis nuque, épaules et bras (surtout dans l après-midi), > par pression ou changement de localisation. Douleurs battantes < en se baissant. Faiblesse < le matin en marchant. Mictions abondantes, profuses. Inflammation des yeux, avec sécheresse sous la paupière supérieure. Globes oculaires douloureux, < par mouvement des yeux et toucher Sulfur : Migraines périodiques ou alternantes avec d autres pathologies = tête chaude et pieds froids, algie pressive avec battements < le matin et bouffées de chaleur. Signes banals si isolés. Alternances psycho-somatiques à partir de l ego, surtout liées aux suppressions éliminatoires spontanées ou provoquées avec dépression. > chaleur, mais le froid ne vaut guère mieux s il bloque ses émonctoires. Eliminations : peau muqueuses = douleurs brûlantes Avec ou sans troubles de la vue : Avec agitation : Menisp 4-6 CH ; Lac Defloratum 4-6 CH - MENYANTHES 5-9 CH Avec alternance régulière de côté : Lac Caninum 6-12 CH Migraines aux règles : ACTEA RACEMOSA ; Ignatia (Paradoxe) ; LACHESIS Emotivité : IGNATIA si inconstance ou paradoxe ; sinon AMBRA GRISEA

17 INFORMATION ET ÉDUCATION DU PATIENT Reconnaitre la plainte algique du patient L informer du caractère chronique et capricieux, mais bénin de l affection, de son tropisme neurovasculaire, de la prévalence, des facteurs favorisants ou déclenchant Encourager la détermination des facteurs favorisants Préciser l éventail thérapeutique avec avantages, contre-indications et effets secondaires Le patient doit s approprier la thérapeutique et la voie d administration (en fonction des signes digestifs : nausées, vomissements++) pour une meilleure efficacité et la réduction des AbM Expliquer que le TRT de fond ne supprime pas les crises, mais réduit leur fréquence et leur intensité Insister sur la règle des 6 à 8 prises de TRT de crise/mois à ne pas dépasser Prise en charge globale du patient avec thérapeutiques alternatives : Grade B : Relaxation, Rétrocontrôle, Thérapies cognitives et comportementales Sans grade : Hypnose, Homéopathie, Acupuncture, Phytothérapie, Ostéopathie Insister sur l importance du suivi régulier de ces thérapeutiques La qualité de la prise en charge se conçoit avec la tenue d un agenda des migraines où seront notés les dates, durées des migraines et leurs TRT avec résultats et effets secondaires éventuels d une part, mais aussi les céphalées survenues dans les périodes inter critique. Enfin, la date des règles pour les femmes seront également notées

18 MESSAGES SCIENTIFIQUES Diagnostic de la migraine = critères cliniques établis par l International Headache Society (IHS) sur la base d un consensus d experts : évolution par crises récurrentes, séparées par intervalles libres de toute douleur ; caractéristiques sémiologiques propres ; examen clinique normal A distinguer de la céphalée de tension (céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l effort, moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie) Bilan initial = caractéristiques de la douleur, avec entretien, évaluation, examen clinique, retentissement social, scolaire ou professionnel et économique Pratiquer un scanner ou une IRM cérébrale en urgence : en cas de céphalée aiguë sévère s installant en moins d une minute, prolongée durant plus d une heure et jugée intense (accord professionnel) chez un migraineux connu, en cas de céphalée d apparition brutale (céphalée dite «en coup de tonnerre») se différenciant de la céphalée habituelle (accord professionnel) Suivi : tenue d un agenda des crises et évaluation itérative de la douleur Toujours rechercher troubles anxieux, dépressifs ou manifestations psychopathologiques induits ou associés Eduquer le patient concernant l abus médicamenteux TRT de la crise : AINS (avec soulagement dans les 2 heures suivant la prise), aspirine et métoclopramide, paracétamol ; si échec : antalgiques spécifiques (triptans, tartrate d ergotamine ou dihydroergotamine par voie per-nasale) Tester un triptan sur 3 crises au moins, (sauf si mauvaise tolérance), puis en prescrire un autre, également sur 3 crises au moins, avant d étiqueter le patient comme non répondeur TRT de fond dès que le patient consomme, depuis plus de 3 mois, 6 à 8 prises de TRT de crise par mois, à poursuivre 6 à 12 mois, puis à stopper progressivement Recours à une structure spécialisée dans l évaluation et le TRT, si persistance de la douleur malgré le TRT en cours

19 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE Traitement de fond des céphalées de l adulte : pris en charge selon les critères habituels de l Assurance maladie Thérapeutiques alternatives : prises en charge par l Assurance maladie, o o o Acupuncture Homéopathie Phytothérapie (hors préparation) non prises en charge par l Assurance maladie, facteur de limitation de suivi du TRT de fond : o o o TTC Hypnose, Relaxation, Rétrocontrôle Ostéopathie Pas d ALD

20 GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES INDICATEUR RETENU Critères diagnostiques respectés Critères cliniques recherchés Evaluation de la douleur et du retentissement fonctionnel Recherche d une auto-médication addictive Agenda des crises Evaluation d un éventuel contexte anxio-dépressif Traitement des crises adapté prescrit dès la première consultation Traitement de fond mis en place dès que le patient consomme, depuis plus de 3 mois, 6 à 8 traitements de crise par mois Education du patient Indicateur additionnel éventuel choisi : Recours à une thérapeutique alternative Fait PATIENT N Non fait Patient non concerné

21 MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS Dossiers-patients 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage des patients migraineux de plus de 18 ans ayant au minimum un traitement de crise reçus en consultation dans les 6 mois précédant le premier accès à notre «Espace membres» (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Dossiers-patients 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du premier accès à notre «Espace membres» (étape 2) : listage des patients migraineux de plus de 18 ans ayant au minimum un traitement de crise reçus en consultation au fil de l activité médicale (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers