ACTUALITES BIBLIOGRAPHIQUES EN ALLERGOLOGIE. Novembre 2013

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1 ACTUALITES BIBLIOGRAPHIQUES EN ALLERGOLOGIE Novembre 2013 Claude MOLINA* et Jacques GAYRAUD* * 1. Asthme de l enfant scolarisé et facteurs psychologiques 2. Statines et Asthme 3. Les lipides et l'allergie 4. Surveillance décennale et évolution de trois cohortes européennes d'asthme 5. Effet contrasté des levures et moisissures dans le déclenchement des sifflements asthmatiformes du jeune enfant I - Asthme de l enfant scolarisé et facteurs psychologiques (problèmes de comportement) Thème : Asthme Allergie et Psychologie Mots clé : Asthme Facteurs psychologiques Introversion Extraversion Les rapports de l asthme avec les facteurs psychologiques font l objet d une controverse permanente : ces derniers sont-ils cause ou conséquence? L important travail multicentrique de l équipe française (I. Annesi-Maesano et al Allergy Oct 2012 early view) de six grandes villes hexagonales : Paris, Marseille, Clermont-Ferrand, Strasbourg, Bordeaux et Reims, apporte une contribution originale à ce problème écoliers de 10,4 ans de moyenne d âge fréquentant 108 écoles et 409 classes de cours moyen première et deuxième année ont ainsi participé à l enquête. Celle-ci a comporté 2 parties : un questionnaire psychologique international reconnu (SDQ) comportant 5 items et plusieurs échelles et permettant de définir le comportement des sujets en 2 types : introverti (emotional) ou extraverti (conduct problems) et 3 catégories : normal, limite (borderline) et anormal. Un questionnaire parental type ISAAC pour détecter dans cette population générale les cas d asthme et permettant de les classer en 4 catégories : à début précoce, courant, modéré, sévère. L étude statistique détaillée a permis, après élimination des facteurs de confusion, de constater les résultats suivants : les enfants présentant un comportement anormal, soit du fait de problèmes émotionnels : introvertis (I) ou de conduite : extravertis (E), sont plus asthmatiques que les autres : (Prévalence significativement élevée : p 0,05). Chez ces enfants asthmatiques on constate pour les I que 15 % d entre eux ont un comportement anormal et 10 % un comportement limite tandis que l on trouve chez les E 14 % de comportement anormal et 5 % de comportement limite. Dans tous les cas les anomalies du comportement sont significativement associées à un asthme à début précoce et en général modéré. En outre, il existe une corrélation négative entre les sujets qui ont un comportement extraverti «limite» et la connaissance parentale concernant la prévention des exacerbations de l asthme. Au total et parmi les causes responsables de ces anomalies de comportement, on évoque les difficultés familiales, l insuffisance de traitement (ce n est pas le cas ici), le stress qui est à l origine réactions immunitaires de type Th2.

2 II - Statines et asthme Thème : Asthme Traitement de l Allergie Mots clé : Asthme Statines Exacerbation asthmatique Corticoïdes. A l époque où les Statines médicaments hypocholestérolémiants voient contestée leur très large utilisation dans le traitement des maladies cardio-vasculaires, le travail d une équipe américaine de Boston (S.M.Tse et al AJRCCM Octobre in press ) vient à point pour souligner le rôle anti-inflammatoire de ces médications et leur intérêt dans l asthme de l adulte pour la prévention des exacerbations. Le but de la recherche est d'examiner l effet des statines sur les exacerbations de l'asthme en utilisant une très importante cohorte, qui comprend cinq grands sites et qui inclut des données sanitaires de l'ensemble d une population de plus d'un million de sujets suivis depuis 2004 jusqu'à La méthode est la suivante : les utilisateurs de statines âgés de 31 ans au moins environ 8000 sujets atteints d asthme sont identifiés et suivis sur une période d'observation de deux ans et comparés en fonction de l âge, de la thérapeutique antiasthmatique, de la saison, des facteurs démographiques et de co-morbidité, à un nombre à peu près équivalent de non-utilisateurs de statines. Les aggravations de l'asthme ont été définies en fonction de 3 options : - Nécessité de prescription de corticoïdes oraux (outre les corticoïdes inhalés) - Visite en milieu hospitalier ou en consultation - Hospitalisation dans un service d'urgence. Toutes ces données ont été analysées par statistiques de régression logistique. Après ajustement des facteurs de confusion, les résultats ont été les suivants : - L'utilisation de statines est associée significativement à une diminution des risques d'hospitalisation d'urgence. - Il en est de même pour la nécessité de corticostéroïdes per os complémentaires. - Par contre aucune différence n'a été constatée pour les cas de visite ou de simple hospitalisation de l'asthme. En conclusion, parmi les asthmatiques utilisateurs de statines, la médication est associée à une diminution des risques d hospitalisations d'urgence ou de prise complémentaire de corticostéroïdes par voie orale.

3 III - Les lipides et l'allergie Thème : Asthme Traitement de l Allergie Mots clé : Lipides Sphyngolipides Ac. Lysophosphatidique Asthme - Magnésium On connaît de longue date le rôle des médiateurs chimiques d'origine lipidique, dérivés de l'acide arachidonique qui sous l'influence de phospholipase libère les 2 principaux types de médiateurs de l allergie : par la voie de la cyclooxygénase les prostaglandines et par la voie de la lipooxygénase : les leucotriènes. L'attention a été attirée récemment sur les sphyngolipides et leur rôle dans la prédisposition génétique à l'asthme. Le métabolisme de ces lipides est lié aux modifications de l'homéostasie du magnésium et comme il existe une relation entre les sphyngolipides et l'hyperréactivité bronchique, il est suggéré (B.D.Levy NEJM Sept ) que la génétique puisse expliquer des réactions variables observées par le traitement des formes graves d'asthme par les injections intraveineuses de magnésium. Mais un autre médiateur lipidique, connu en cancérologie, le LPA (l'acide lysophosphatidique apparaît aujourd'hui comme un médiateur important des réactions allergiques, particulièrement des voies aériennes, comme le souligne l'article de GY Park et al (AJRCCM octobre ). Dans ce travail mixte à la fois expérimental et clinique les auteurs rappellent que la lysophatidylcholine (LPC) libère sous l'influence de LPD (lysophospholipase D) encore appelée autotaxine (ATX) le LPA qui se lie à des récepteurs spécifiques entraînant une série d'actions biologiques de prolifération, de migration, de survie et de différenciation cellulaires, expliquant son intervention dans l'étiopathogénie de la maladie asthmatique. Pour le prouver, les auteurs ont utilisé les tests de provocation bronchique aux allergènes courants (poussières, ragweed, Aspergillus) chez des volontaires atteints d asthme modéré. Ils ont constaté dans le liquide de lavage broncho alvéolaire une augmentation remarquable de LPA lui-même enrichi en ses deux métabolites polyinsaturés les LPA 22,5 et 22,6. En même temps la concentration en ATX est également augmentée. En utilisant un modèle murin d'asthme, les mêmes auteurs ont montré que les souris transgéniques exprimant un taux d ATX élevé présentent un asthme sévère tandis que le blocage de l'activité de l enzyme et la suppression du récepteur de la LPA entraînent une atténuation de l'inflammation bronchique et des cytokines Th2. En conclusion ainsi l'axe lipidique ATX-LPA apparaît prédominant dans certains phénotypes d'asthme, ce qui expliquerait les relations de plus en plus reconnues entre asthme et obésité. Ces médiateurs auraient aussi probablement un rôle dans le remodelage bronchique de certains asthmes chroniques. Enfin dans la mesure où ils interviennent en cancérologie on peut penser que quelques médications anticancéreuses puissent avoir une certaine utilité en allergologie.

4 IV - Surveillance décennale et évolution de trois cohortes européennes d'asthme. Thème : Asthme Epidémiologie Mots clé : Phénotypes de l asthme Asthme allergique Asthme non allergique. Une impressionnante étude épidémiologique regroupant plusieurs milliers d asthmatiques européens et utilisant la méthode statistique de «cluster» complétée par «l'analyse transitionnelle latente» a permis à une très grande équipe internationale (France, Allemagne, Suède, Italie et Espagne) d'établir la trajectoire et l'évolution à dix ans de distance, de plusieurs phénotypes de la maladie asthmatique. Il s'agit de 3320 adultes recrutés par trois cohortes : - Celle de la communauté européenne des maladies respiratoires(ecrh), - Celle de la cohorte suisse sur la pollution de l'air et les maladies respiratoires (SAPALDIA) - Et celle d une cohorte plus récente européenne sur la génétique et l'environnement (EGEA) (Anne Boudier Inserm Paris et al.. dont Francine Kauffmann AJRCCM ) suivis en moyenne à ans d intervalle depuis 1990 jusqu à 2012 soit 58 % depuis le début du diagnostic et 42% au cours du suivi. Le modèle de la maladie asthmatique était basé sur un protocole standard et le questionnaire classique, rapporté par le malade : 1) Le niveau des symptômes : (faible, modéré ou élevé) 2) L'importance du facteur allergique attesté par les tests cutanés et le dosage des IgE 3) La fonction respiratoire : le VEMS et dans certains cas la recherche de l hyperréactivité bronchique Sept types différents d'asthme ont été ainsi classés : A.Asthme allergique avec peu de symptômes et souvent pas de traitement : 21 % des cas B.Asthme non allergique, avec peu de symptômes :17% C.Asthme non allergique, fortement symptomatique 8 à 12%, D.Asthme non allergique, symptomatique, 18% avec hyperréactivité bronchique E. F. G. : Asthmes allergiques avec une symptomatologie modérée. Il ressort des statistiques les conclusions suivantes : - A 10 ans d intervalle les différents phénotypes montrent de fortes similarités, les 2/3 des sujets restent dans la même catégorie. - Les asthmes allergiques A, D, E, F montrent une très grande stabilité - La transition d un asthme modéré vers un phénotype fortement symptomatique et sévère est plus fréquente dans les asthmes non allergiques: - les 3 phénotypes correspondants B, C, D, s observent chez les sujets âgés, souvent obèses, de sexe féminin, avec une fréquente co-morbidité. En conclusion l'intérêt de cette étude repose surtout sur sa puissance statistique et l utilisation de nouveaux instruments épidémiologiques pour la meilleure connaissance de l asthme de l adulte et son évolution à long terme.

5 V - Effet contrasté des levures et moisissures dans le déclenchement des sifflements asthmatiformes du jeune enfant Thème : Asthme Allergènes Mots clé : Asthme Moisissures Levures Sibilances bronchiques Qualité de l air intérieur. On sait que l'exposition aux moisissures est souvent à l'origine chez le jeune enfant de sifflements asthmatiformes (Wheeze) par un mécanisme irritant ou allergique, mais les connaissances sur les effets différents des moisissures intérieures et extérieures sont relativement limitées. C est pourquoi un groupe de chercheurs de Boston (B Behbod et al Allergy ) a surveillé une cohorte de 499 enfants à risque, de deux à trois mois, en cultivant levures et moisissures dans la chambre à coucher et à la fois dans la poussière de l'air intérieur et de l'air extérieur. Le diagnostic de sifflements asthmatiformes et ses caractéristiques (intensité, fréquence) était obtenu par questionnaire téléphonique auprès des parents deux fois par mois, les prélèvements, cultures et concentrations étant réalisés par les techniques classiques permettant de déterminer un index d exposition et en précisant les moisissures incriminées. Les données ont été analysées par statistique en fonction des concentrations de moisissures et tenant compte des facteurs d'ajustement et de confusion possibles, à savoir la saison, le poids de naissance de l enfant, le tabagisme et/ou la sensibilisation maternelle aux moisissures et l exposition de l enfant aux allergènes domestiques. Les résultats sont les suivants : - Les risques de sifflements asthmatiformes à l âge d un an sont positivement associés, de façon significative, à la présence dans la poussière intérieure d'alternaria et de Cladosporium. - Ces risques sont également associés à la concentration de l'air intérieur en Penicillium, et de l'air extérieur en Cladosporium. - Par contre, la concentration en levures de la poussière intérieure était associée à une diminution des risques de SA. Elles se sont donc révélées protectrices. - Enfin les sifflements fréquents étaient associés mais de façon limite (borderline) avec les levures de la poussière et de l'air intérieur de l'appartement. - Quant à la concentration en Alternaria, elle était associée avec les SA, uniquement chez les enfants dont la mère était sensibilisée à ces moisissures. En conclusion alors que les taux de sifflements asthmatiformes étaient élevés lors de l'exposition aux différents types de moisissures considérées comme irritantes ou allergisantes, la présence de levures, moisissures unicellulaires, à l intérieur de l'appartement étaient associées à un forte protection contre les sifflements asthmatiformes. Les recherches de biologie moléculaire sur l immunité pourront peut-être élucider les effets contrastés de moisissures sur ces sifflements du jeune enfant, souvent précurseurs d asthme. Vous pouvez adresser vos commentaires et questions aux Pr. Claude Molina et Dr Jacques Gayraud *claude.nelly.molina@orange.fr **j.gayraud@orange.fr