MÉNORRAGIE Prostaglandines. Saignements Ovulatoires. Saignements Anovulatoires. Les Saignements Utérins Anormaux LES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX

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1 LES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX Dre Nathalie Gamache Gynécologue Centre Santé pour Femmes GAÏA UMF Le 5 décembre 2012 Les Saignements Utérins Anormaux DÉFINITION Ménorrhagie Saignement menstruel abondant (>80 ml) cyclique (25-35 jours) sur plusieurs cycles consécutifs durant la phase reproductive Métroménorrhagie Saignement menstruel abondant à fréquence plus grande que normal (< 25 jours) durant la phase reproductive ÉTIOLOGIE Plusieurs conditions gynécologiques et médicales peuvent être à l origine de saignements anormaux APPROCHE CLINIQUE 3 catégories principales: Ovulatoire Anovulatoire Anatomique Saignements Ovulatoires MÉNORRAGIE Prostaglandines Cycles menstruels réguliers Exposition régulière et retrait de progestérone Saignement menstruel abondant Absence de pertes sanguines intermenstruelles Symptômes prémenstruels +/- dysménorrhée Causes probables Synthèse de prostaglandine anormale Adénomyose Fibrinolyse intra-utérine élevée Troubles de coagulation acquis ou congénitaux MÉNORRAGIE Adénomyose Saignements Anovulatoires Saignements menstruels abondants et irréguliers Fréquemment séparés par de longs intervals Étiologie: Médicale Endocrinologique: thyroïde, surrénale, pancréatique Anorexie/boulimie Adénome pituitaire, prolactinémie Maladies chroniques: défailance rénale, asthme, fibrose kystique Pharmacologique Antidépressants tricycliques Anticonvulsifs Stéroïdes Cimétidine, sulfasalazine 1

2 Saignements Anovulatoires Saignements anovulatoires La Puberté 50 % durant la première année des menstruations La phase reproductrice Moins commun dans ce groupe d âge 20 % durant la septième année Si la première menstruation est catastrophique, considérez une anomalie de coagulation 29% de la population référée à l urgence a une coagulopathie non diagnostiquée Dysfonctionnement de l axe pituitaireovarienne est la cause la plus fréquente Syndrome d ovaires polykystiques se présente plus souvent avec des menstruations infréquentes et légères, mais peut aussi occasionné des menstruations très abondantes Saignements anovulatoires Les Fluctuations Hormonales La phase périménopausique L anovulation intermittente est commune avec le déclin de la fonction ovarienne La variabilité de FSH et LH ainsi que le taux d estrogène mènent à des cycles erratiques La prolifération de l endomètre par la stimulation prolongée d estrogène résulte éventuellement en des menstruations abondantes et de longue durée Estrogène Progestérone E O P Les Fluctuations Hormonales Saignements Anatomiques E O P Fibromes Polypes utérins Lésions du col, de la vulve, vaginale 2

3 Diagnostic Diagnostic Histoire menstruelle détaillée Durée des saignements Intervals intermenstruels Ovulatoire ou anovulatoire??? Changements Saignements suivant le coït Spotting prémenstruel Douleur pelvienne Examen physique Examen abdominal et pelvien complet Cytologie du col (PAP) Curettage de l endocol Echantillonage pour cultures bactériennes et virales Diagnostic Diagnostic Investigations Hémoglobine, fer Fonction thyroïdienne Prolactine Profil de coagulation Test de grossesse FSH/LH??? Échographie Abdominal vs transvaginal Détection de fibromes, polypes Évaluation de l épaisseur de l endomètre Valeur douteuse avant la ménopause Si besoin d évaluer, choisir le moment propice SIS Infusion de 5-15 ml de salin dans la cavité utérine Facilite la détection de polypes, fibromes sousmuqueux POLYPE AU SALIN Diagnostic Biopsie de l endomètre Identification de cellules pré-cancéreuses et cancéreuses Évaluation de la phase hormonale À compléter chez toutes les femmes > 40 ans et > 90 kg qui présentent avec saignement anormal Appropriée chez les femmes qui souffrent d infertilité, SOPK, histoire familiale de cancer de l endomètre ou de l intestin, sur tamoxifène, avec nouveaux saignements irréguliers, ou résistant aux interventions médicales 3

4 Diagnostic Méthodes d échantillonage Biopsie en clinique Fiabilité variée 87-97% échantillonage adéquat 67-96% détection de cancer Hystéroscopie et curettage Requiert anasthésie, risques associés Visualisation directe de lésions Ablation possible de fibromes, polypes Curettage Rôle limité, échec de diagnostic 10-25% Deux buts primaires RÉDUIRE LE VOLUME DE PERTE SANGUINE AMÉLIORER LA QUALITÉ DE VIE TRAITEMENT Thérapies médicales Grande variété Avant de faire un choix, considerez: Grossesse future Sévérité du problème Symptômes accompagnateurs Autres conditions médicales Effets secondaires Coût Préférence de la patiente Expérience du médecin Anti-inflammatoires Élévation des prostaglandines dans l endomètre avant et pendant les menstruations Les anti-inflammatoires empêchent la synthèse de prostaglandines Les anti-inflammatoires peuvent réduire les pertes sanguines de % et contrôlent les crampes menstruelles Très efficaces avec les saignements ovulatoires Inefficace en présence de polypes ou fibromes Aucune différence au niveau efficacité entre les différents anti-inflammatoires Anti-fibrinolytiques Neutralisent l activité fibrinolytique et réduisent les pertes sanguines Seul l acide tranexamique a été bien étudié Réduction signifiante de perte sanguine comparé aux placebos, anti-inflammatoires et progestérone cyclique Taux d effets secondaires comparable aux placebos et autres traitements médicaux Contraindiqué si thrombose active ou antécédant DOSE: 500 mg 2 comprimés q6-8hr prn, durant pertes abondantes, jusqu à 72 heures Contraceptifs hormonaux R.gularisent les saignements anovulatoires Impose un cycle et diminue la stimulation d estrogène Bénéfique pour les saignements ovulatoires Réduit les saignements de 43 % Cause l atrophie de l endomètre Contraindication: > 35ans et fumeuse plus maintenant!!! HTN, maladie du foie active, thromboembolisme, cancer avec dépendance hormonale, migraine avec aura et noncyclique 4

5 Progestatifs Voie orale, vaginale, intra-utérine ou par injection Efficace pour saignements anovulatoires Peu d évidence supportant l utilisation des progestatifs cycliques pour le contrôle des saignements ovulatoires Système intra-utérin avec lévonorgestrol (Mirena) Libère une quantité constante de lévonorgestrol d un réservoir intégré (20ug/24 heures) Absorption systémique minime Peut causer du spotting jusqu à 3-6 mois Douze mois après l insertion, majorité des femmes n auront plus aucun saignement (70%) Réduction de 90 % des pertes de sang Licencié comme contraceptif ET contre la ménorragie au Canada Sélection de progestatifs sera influencée par: Besoin de contraceptif Effets secondaires Conformité Confort Coût Danazol Interrompt la production de gonadotrophine au niveau de la glande pituitaire Supprime l axe pituitaire-ovarien Efficace pour saignement ovulatoire Supérieur au placebo, progestatifs, antiinflammatoires et pilules contraceptives Réduction des saignements jusqu à 50 % Danazol Effets secondaires androgéniques reliés à la dose gain de poids, mal de tête, acné, hirsutisme, irritabilité Ne doit pas être utilisé chez les femmes désirant une grossesse Doit être utilisé avec une méthode contraceptive fiable DOSE: 200 mg 1-4 comprimés jusqu à 6 mois Agoniste de GnRH (Lupron) Efficace pour le traitement de ménorrhagie dûe aux fibromes Utilisation limitée par les effets secondaires de ménopause et réduction de densité osseuse hormonale à faible dose peut minimiser les effets secondaires DOSE: 3.75 mg IM q1mo ou mg q3mo 5

6 Chirurgical Chirurgical Dilatation et Curettage Rôle thérapeutique limité Effet temporaire Flot sanguin pré-traitement ré-établi après 2 cycles Utilisé seulement en cas de saignement catastrophique résistant aux traitements medicaux Ablation de l endomètre Peut être accomplie en même temps que l hystéroscopie diagnostique, l ablation des polypes ou fibrômes sous-muqueux Efficace pour saignements ovulatoires et anovulatoires Requiert l anasthésie ABLATION DE L ENDOML ENDOMÈTRE Ablation de l endomètre Hystéroscopique Destruction de l endomètre Satisfaction 85 % 10 % auront une deuxième ablation 10% auront une hystérectomie Globale Destruction par chaleur Moins risqué Facile à maîtriser Resultats comparable après 5 ans Ablation de l endomètre Les femmes > 40 ans ont un plus haut taux de réussite Satisfaction plus élevé et plus haut taux d aménorrhée Non recommandé pour les femmes désirant préserver la fertilité L endomètre peut être endommagé de façon permanente % souffrent d aménorrhée persistente Embolisation d artères utérins alternatif à la myomectomie ou l hystérectomie Ménorrhagie et pression pelvienne résolues à % après un an Réduction du volume des fibrômes de % après un an 6

7 EMBOLISATION UTÉRINE Embolisation d artères utérins Effets secondaires et risques Infections Douleur Sécrétion vaginale/saignement Ménopause précoce 5-12 % Manque de données sur la fertilité et les grossesses Myomectomie Réservée aux femmes qui désirent préserver leur fertilité Excérèse des fibrômes par voie abdominale Peut être accomplie par laparoscopie ou laparotomie Les désavantages inclus: Croissance de nouveaux fibrômes Formation d adhérences Risque d hémorrhagie ou dommage d organes Récupération comparable à l hystérectomie Requiert une césarienne pour accoucher Hystérectomie Option thérapeutique valide pour patientes bien sélectionnées Choix approprié pour femmes ayant complétées leur famille, ayant examinées les alternatifs ou ayant échouées un/des traitements conservateurs Satisfaction excède 95 % Hystérectomie Effets secondaires et risques Infection Hémorrhagie Perforation d organes internes Hystérectomie vaginale associée avec moins de risques Possibilité de prolapsus de voûte vaginale Effets sur la fonction sexuelle est inconclusive Saignement catastrophique Cas nécessitant traitement d urgence Résulte fréquemment de saignement anovulatoire Besoin d éliminer la possibilité de grossesse et de coagulopathie : Estrogène conjuguée 25 mg IV q6h X 1-4 doses Hormonothérapie orale pour 3-4 semaines par la suite Estrogène conjuguée ( mg) chaque jour et progestérone (10 mg) pour les derniers jours OU Pilule contraceptive à progestatif dominant 2 comprimés (50ug) par jour X 21 jours 7

8 Saignement catastrophique EN CONCLUSION Si le saignement aïgu est moins prononcé: Pilule contraceptive à progestatif dominant, à faible dose 2-4 comprimés X 7 jours, ensuite 1 comprimé par jour pendant 2 semaines Chaque traitement ci-mentionné devra être suivi d un contraceptif à progestatif dominant OU d un progestatif cyclique pour 4-6 mois Les saignements anormaux peuvent être classifiés en saignements ovulatoires, anovulatoires et anatomiques La présentation clinique, l examen physique, les tests de labo, l échographie et les prélèvements peuvent être utilisés pour établir un diagnostic Les traitements médicaux et chirurgicaux peuvent être efficace. La majorité des femmes préfèrent une approche initiale moins invasive et désirent recevoir assez d information pour pouvoir faire un choix approprié seulement leur préférence Sylvie B. 48 ans Aménorrhée pour 8 semaines Saigne maintenant pour 4 jours Change un super tampon chaque 2-3 heures Porte un tampon et une serviette la nuit Fatiguée et faible Cycles irréguliers depuis un an, abondant, chaque 4-6 semaines, aucune douleur PAP et examen normal l an passé 2 enfants Partenaire a une vasectomie Sylvie B. Aujourd hui: Examen pelvien normal, ainsi que le col et le vagin Saignement modéré Poids 70 kg Pression artérielle 126/80 Aucun médicament Non-fumeur Sylvie B. Sylvie B. Investigations Hémoglobine, fer Test de grossesse Echographie +/- salin Biopsie de l endomètre Diagnostic probable: Ménorrhagie anovulatoire Options de traitements PC à faible dose Progestatifs Anti-fibrinolytiques Anti-inflammatoires Danazol Ablation de l endomètre 8

9 Rachel S. 38 ans Cycles réguliers q26-28 jours Ménorrhagie durant les premiers jours Caillots, dysménorrhée Problème chronique et stable Hypertension controllée Fume ½paquet par jour Trois enfants, ligature il y a 3 ans Rachel aimerait un soulagement de ses symptômes Rachel S. Aujourd hui: Dernière menstruation il y a 14 jours Pression 130/85 Poids 60 kg Examen pelvien normal Aucun symptôme d anémie, de coagulopathie ou de problème thyroïdien Rachel S. Rachel S. Investigations: Hémoglobine, fer Échographie +/- salin Fonction thyroïdienne? Profile de coagulopathie? Diagnostic possible: Synthèse de prostaglandine anormale Fibrinolyse élevée Fibrômes sous-muqueux Polypes Coagulopathie acquise Rachel S. Options de traitements: Anti-inflammatoires, initier 24 heures avant les menstruations et continuer régulièrement pendant heures Anti-fibrinolytiques, 500 mg, 2 comprimés q6h X heures Progestatifs seront probablement inefficaces SIU (Mirena) Ablation de l endomètre Anne H. 50 ans Ménorrhagie X 4 ans Présence de fibrômes connue il y a 4 ans PC non-efficace Utilise Ovral et acide tranexamique Flot plus abondant depuis un an Fatigue chronique 9

10 Anne H. Aujourd hui: PAP normal Hgb 103, fer 5 Echographie demontre augmentation considérable du volume des fibrômes, le plus gros 7 X 8 cm Anne espère éviter la chirurgie Anne H. Options pour traitements: Consultation gynécologique Lupron X 6 mois +/- thérapie hormonale en attendant la ménopause Mirena Embolisation Ablation de l endomètre Hystérectomie Josée V. 33 ans Rendez-vous urgent pour ménorragie aïgue Menstruation a commencé aujourd hui, comme prévu Change un super tampon et une serviette jumbo chaque 30 minutes X 3 heures Deux derniers cycles étaient semblables Nouvelle dysménorrhée Initiation d anti-inflammatoires au dernier cycle, elle en a pris 4 aujourd hui Josée V. Questions? Anti-coagulants/anti-inflammatoires? Histoire antécédente d écchymoses, autres saignements anormaux? Fatigue? S + S d hypothyroïdie? Autres conditions gynécologiques? Enceinte? Josée V. En supposant que tous les tests soient normaux, comment traiteriez-vous cette situation? Consultation immédiate en gynécologie ou urgence Estrogène IV si instable CH à progestatif dominant CH à progestatif dominant pendant 4-6 mois Anti-inflammatoires et acide tranexamique si désire une grossesse Josée V. Comment changerait l approche si Josée avait 15 ans et c était sa première menstruation? Probablement dû à un cycle anovulatoire d urgence comme décrit ci-haut Besoin d investiger pour coagulopathie, anémie falciforme, thalassémie Besoin d un test de grossesse CH avec progestatif dominant Réassurance 10

11 MERCI!!! 11