THESE DOCTEUR EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE PARIS VI FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2010 N 2010PA06G059 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale PAR MACCHI Mélanie Née le 23 novembre 1981 à MONACO Présentée et soutenue publiquement le 16 décembre 2010 à CRETEIL (PARIS XII) TITRE : Evaluation de l application des recommandations de l HAS de 2004 sur les «stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme» par les prescripteurs. Etude rétrospective sur une population de patientes consultant au centre d orthogénie de l hôpital Robert Ballanger pour une demande d IVG. Directeur de thèse : Dr Fabien QUEDEVILLE Signature du Directeur de Thèse Le conservateur de la bibliothèque Universitaire Cachet de la bibliothèque Universitaire 1

2 REMERCIEMENTS A mon jury de thèse Au Docteur Fabien QUEDEVILLE, qui m a fait l honneur d être mon directeur de thèse, avec qui travailler a été un grand plaisir. A ma petite maman, qui a toujours cru en moi, ne m a jamais abandonnée, m a apporté tout l amour que je désirais, qui m a permis d en arriver l{ où je suis aujourd hui, que j aime de tout mon cœur, et { qui je dédie tout particulièrement ma réussite. A mon petit frère Maxou, qui n a jamais douté de moi et qui j espère va suivre le chemin de sa grande sœur sur Nice ;). A ma petite Mamy, qui j en suis sûre est fière de moi, et dont je suis officiellement le docteur. A mon père, qui j espère ne regrette pas mon choix d être devenue médecin. Et oui un de plus dans la famille :) A tout le reste de ma famille, pour votre soutien et votre amour. A Jerome mon amour, pour tous ces instants de bonheur. Et { tous les bons moments qu ils nous restent { vivre. A tous mes amis : Somaly, Miren, Amandine, Grego, Arnaud, Anthony, Audrey, Céline, Hélène, Yann, Nathalie, Simona, Claire, Julie, Delphine, Christophe, Christelle, Caroline, Amélie qui ont toujours été là pour me réconforter dans les moments difficiles. A toute l équipe du planning familial du centre hospitalier intercommunal Robert Ballanger : Les aides soignantes, les infirmières, les médecins, les sagesfemmes, les psychologues. Merci à tous pour votre accueil chaleureux. 2

3 Et plus particulièrement à Mme Nathalie Cherradou, au Dr Saint Léger, à Nouria et Jacqueline pour leur soutien et collaboration à cette enquête. A toutes les consultantes pour avoir gentiment répondu à mon questionnaire. Recevez ma profonde gratitude. A toute l équipe du SAMU de Garches, pour leur soutien. Merci { tous de m avoir boostée pour que je finisse ma thèse et devienne PH chez vous! A Alexis, pour m avoir fait comprendre comment on faisait des stats! 3

4 SOMMAIRE 1. Introduction..p9 2. Généralités.p L IVG. p Historique..p Epidémiologie.p Facteurs favorisant l IVG p La contraception en France...p Epidémiologie....p Dans la population générale..p Chez les patientes ayant bénéficié d une IVG p Les différents modes contraceptifs p Les méthodes naturelles...p La méthode Ogino.p La courbe de température..p La méthode de Billings..p Les auto-tests....p Le retrait ou coït interrompu p La méthode MAMA...p La contraception locale..p Le diaphragme.p La cape cervicale p Les spermicides..p23 4

5 Le préservatif masculin p Le préservatif féminin p La contraception hormonale..p L implant contraceptif (Implanon )..p L anneau vaginal (Nuvaring ) p Le patch contraceptif (Evra ).p Le contraceptif injectable p La pilule contraceptive..p La pilule classique «combinée»..p La pilule sans œstrogène p Les dispositifs intra-utérins..p La contraception d urgence.p Le dispositif intra-utérin..p La pilule du lendemain..p Le Levonorgestrel (Norlevo )..p L Ulipristal (Ellaone ) p Les méthodes irréversibles. p La vasectomie...p La stérilisation féminine volontaire à visée p38 contraceptive Indice de Pearl des différents contraceptifs...p Le paradoxe français...p Les recommandations de l HAS..p43 5

6 3. Matériels et méthodes.p Principes généraux de l étude. p Objectifs de l étude. p Questionnaire..p Saisie et analyse des données.p46 4. Résultats..p Description de la population....p Age p Statut marital.. p Statut professionnel...p Partenaires occasionnels...p Parité. p Désir d enfant..p Nombre d IVG antérieur..p Les femmes et la contraception..p Répartition des femmes selon leur moyen contraceptif p Délai depuis la 1 ère prescription de la contraception p Le prescripteur de la contraception..p Consultation «spéciale contraception». p Information sur la contraception prescrite. p Proposition de l implant contraceptif..p Proposition du stérilet.p Proposition du patch contraceptif..p Proposition de l anneau vaginal p Critères de choix du contraceptif.p60 6

7 Information et utilisation de la contraception...p62 d urgence Comment aurait on pu éviter cette situation (demande d IVG pour grossesse non désirée)?..p Information en fonction du prescripteur.... p65 5. Discussion..p Population étudiée... p Age...p Statut marital..p Statut professionnel...p Nombre d IVG antérieure...p Parité.p Mode de contraception utilisé. p Prescripteur de la contraception..p Recommandations de l HAS...p Qualité de l information en fonction du prescripteur...p Limites de l étude p Perspectives...p83 6. Conclusion..p85 Annexes..p87 Bibliographie...p105 Serment d Hippocrate.p111 7

8 Liste des abréviations AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé DIU : Dispositif intra-utérin DRASS : Direction Générale des affaires sanitaires et sociales HAS : Haute Autorité de Santé IVG : Interruption médicale de grossesse IGAS : Inspection Générale des affaires sociales INED : Institut National des Etudes Démographiques INPES : Institut national de prévention et d éducation pour la santé MST : Maladies sexuellement transmissibles OMS : Organisation Mondiale de la Santé RMI : Revenu minimal d insertion VIH : Virus de l Immunodéficience Humaine 8

9 1. Introduction Depuis la légalisation de l interruption volontaire de grossesse (ou IVG) en 1974 par la loi Veil, et malgré l adoption de la loi de 2001 avec allongement du délai légal de recours { l IVG de 12 { 14 semaines d aménorrhée et aménagement de la contraception d urgence et de l autorité parentale pour les mineures demandant une IVG, le contexte français demeure paradoxal : le nombre d IVG reste stable avec environ IVG par an en France, malgré une diffusion massive de la contraception 1. En effet d après le Baromètre Santé 2005, la France se caractérise par une couverture contraceptive étendue avec 71% des femmes âgées de 15 à 54 ans déclarant utiliser une méthode contraceptive dont 80% de méthodes délivrées sous prescription médicale, avec une nette prédominance de la pilule qui représente 57% de la couverture contraceptive 2. Mais le niveau d échec de la contraception est préoccupant avec 72% des IVG qui sont réalisées chez des femmes sous contraception dont 42% sous contraception médicale théoriquement très efficace en cas de bonne utilisation (stérilet ou pilule) 3. Ces échecs reflètent l inadéquation des méthodes et pratiques contraceptives. L IVG n est pas un événement exceptionnel dans la vie d une femme, puisque 40% des françaises y auront recours à un moment de leur vie 1. Dans le but d améliorer la prise en charge de la contraception, la Haute Autorité de Santé publia en décembre 2004 des recommandations de bonne pratique clinique sur «les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme» 4. D autres actions telle que la campagne de communication nationale lancée en 2007 par l INPES (Institut National de Prévention et d Education pour la Santé), { la demande du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, promouvaient «la meilleure contraception, c est celle que l on choisit» 5. Les professionnels de santé, et notamment le médecin généraliste (médecin de premier recours) sont des relais essentiels de ces messages de prévention permettant de promouvoir une contraception choisie par la patiente ou le couple. Ainsi on pourrait espérer une diminution des grossesses non désirées et d IVG. 9

10 Où en est-on sur le plan contraceptif 6 ans après? Les recommandations de l HAS de décembre 2004 sont elles correctement appliquées par les prescripteurs? Les méthodes { moindre risque d échecs que la pilule sont elles mises en avant? Le défaut d information de la part du prescripteur ne serait-il pas en partie responsable des échecs contraceptifs? Après quelques rappels historiques et épidémiologiques sur l IVG, une synthèse des différents contraceptifs mis sur le marché, nous analyserons { l aide de notre étude rétrospective le type de population consultant pour une IVG { l hôpital Robert Ballanger, ainsi que les modes de contraception utilisés. Puis nous évaluerons la qualité de l information sur la contraception donnée aux patientes par les différents prescripteurs, et plus particulièrement les médecins généralistes et gynécologues. 10

11 2. Généralités 2.1. L interruption volontaire de grossesse Historique 6 Assimilé au crime par le Code Pénal du XIXème siècle, l avortement est transformé en délit par la loi du 27 mars Une sévérité accrue est apparue dès 1941, date à laquelle il est devenu passible de la peine de mort. Il faudra attendre le décret du 5 octobre 1953 pour que l avortement thérapeutique soit enfin autorisé lorsque la sauvegarde de la vie de la mère est gravement menacée. Le 21 décembre 1974, le Parlement adoptait la loi Veil, promulguée le 17 janvier 1975, autorisant en France la réalisation des IVG sous certaines conditions jusqu { un terme de 10 semaines de grossesse. En 1982, le remboursement de l acte par la sécurité sociale a été voté. Plus récemment, la loi du 4 juillet a assoupli certaines dispositions : - l entretien pré-ivg devient facultatif pour les femmes majeures - le délai légal est allongé de 10 à 12 semaines de grossesse - délivrance gratuite de la contraception d urgence aux mineures, même sans prescription médicale - l autorisation parentale pour les mineures n est plus obligatoire, la présence d un adulte référent peut suffire - les médecins libéraux peuvent prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale - ouverture { l IVG médicamenteuse { la médecine de ville Considérant l IVG comme un ultime recours, les législateurs espéraient que la loi Neuwirth de 1967 légalisant le développement de la pratique contraceptive, conduirait à une diminution progressive du nombre de grossesses non désirées et du recours à 11

12 l avortement 1. Cependant, 30 ans plus tard, le taux d IVG reste stable, aussi fréquent qu { la fin des années Epidémiologie 8 Le nombre d IVG en France métropolitaine et DOM-TOM est évalué à pour l année 2007, d où un taux d avortement pour 1000 femmes âgées de 15 { 49 ans estimé à 15,2. Le recours { l IVG est très différent selon la tranche d âge : les 4/5 ème des IVG concernent les femmes de 20 à 40 ans. Hormis une légère augmentation des recours pour les moins de 20 ans qui semble se stabiliser depuis 2005, les recours pour chaque tranche d âge évoluent assez peu depuis les années 2000 (cf tableau 1). Les femmes de ans demeurent celles qui ont le plus souvent recours { l IVG (27 pour 1000 femmes en 2007), suivies par les femmes de ans puis les ans (respectivement 24, 1 et 22, 6 pour 1000 femmes) jeunes de ans et 850 de moins de 15 ans ont eu recours à une IVG en

13 Tableau 1 : les IVG en fonction de la classe d âge En fonction de la répartition selon les régions, le recours { l IVG est toujours plus fréquent dans les DOM-TOM, en Corse, régions PACA et Ile de France. Avec un taux moyen de 29 IVG pour 1000 femmes, le recours { l IVG dans les DOM est 2 fois plus fréquent qu en métropole. En Guadeloupe et en Guyane, il est supérieur { 38 IVG pour 1000 femmes. En Martinique et Réunion, le taux est compris entre 21 et 24 IVG pour 1000 femmes. Depuis le début des années 2000, alors que les taux de recours 13

14 progressent légèrement en métropole, ils décroissent dans les DOM et surtout à la Réunion (cf tableau 2). Tableau 2 : les IVG en 2007 en fonction du département français 14

15 Au niveau européen, la France présente un fort taux d IVG pour 1000 femmes. Elle se situe derrière la Suède et les pays de l Europe de l Est, mais devant le Royaume-Uni, l Italie ou les Pays Bas (cf tableau 3). Tableau 3 : le recours { l IVG en Europe 15

16 Facteurs favorisants l IVG Les femmes exposées au risque de grossesse non prévue sont moins nombreuses qu il y a quelques années en raison d une diffusion massive de la contraception médicale : 1 grossesse sur 2 était imprévue en 1975 contre 1 sur 3 en Pourtant le nombre d IVG reste stable depuis 1975, ce qui s explique en partie par une augmentation du recours { l avortement en cas de grossesse non prévue : 4 grossesses imprévues sur 10 en 1975 se terminaient par une IVG, contre 6 sur 10 dans les années Quels sont donc les éléments dans la vie d un couple ou d une femme qui pourraient faire basculer son opinion vers la décision d une IVG? Les raisons qui sous-tendent la décision d interrompre une grossesse dépendent de la période de la vie 1,6. : - les maternités précoces constituent un frein aux études et donc à une bonne insertion professionnelle ultérieure. Il en va de même pour les femmes dont la situation professionnelle débute. - la situation affective joue également un rôle important : le risque de désaccord entre les 2 membres du couple sur la conduite à tenir pour la grossesse non désirée est plus élevé en cas de relation instable, d où un risque de décision d IVG plus important D une façon générale, la femme ou le couple se préoccupent de leur capacité d accueil d un enfant en fonction des conditions affectives et matérielles qui sont les leurs. 16

17 2.2. La contraception en France Epidémiologie Dans la population générale Le Baromètre Santé 2005 révèle que 71% des françaises âgées de 15 à 54 ans et sexuellement actives, déclarent utiliser un moyen de contraception 9. Pour 57% d entre elles, il s agit de la pilule, devant le stérilet (22%) et le préservatif (21%). Pour la 1 ère fois, l implant est cité comme moyen de contraception utilisé par 1,3% des femmes 9. Et 13,5% des femmes déclarent avoir eu recours { une contraception d urgence au cours de leur vie. Chez les jeunes de 15 à 24 ans, 85% déclarent utiliser un moyen de contraception : l emploi du préservatif étant maximum chez les ans, la pilule devançant le préservatif (81% vs 32%) chez les ans 9. Le recours { la contraception d urgence est plus fréquent chez les ans (30% chez les ans et 32% chez les ans), certainement de part un niveau d information plus élevé. L enquête de l INPES et de l institut BVA de confirme une connaissance étendue des français sur les différentes méthodes contraceptives. La pilule et le préservatif étant connus par plus de 97% des français et le stérilet par 93%. Par contre, la plupart des autres moyens tels que les spermicides, le patch, l implant et l anneau vaginal, ne sont cités que par 44 à 52% des français

18 Chez les femmes ayant bénéficié d une IVG Selon l étude COCON 3, parmi les femmes ayant recours { l IVG en 2004, seules 28% n utilisaient pas de contraception, et donc 2 grossesses sur 3 survenaient chez des femmes utilisant un moyen contraceptif au moment de la grossesse : 23,1% prenaient la pilule, 19,3% utilisaient le préservatif et 7% le stérilet 6. Ces échecs contraceptifs étant attribués { une utilisation incorrecte de la méthode ou { la survenue d une difficulté lors de son utilisation (oubli de pilule, rupture du préservatif ), et { une conduite inadéquate pour éviter la grossesse de part un manque d information. Situation contraceptive % Pas de contraception 28,1% Pilule 23,1% Stérilet 7% Préservatif 19,3% Méthode naturelle 19,1% Autre méthode 3,4% Total 100% Source : Enquête COCON 2000 Tableau 4 : situation contraceptive des femmes au moment de la conception ayant donné lieu à une IVG 18

19 Les différentes méthodes contraceptives 11,12, Les méthodes naturelles Ces méthodes de contraception ne font appel à aucun dispositif médical ni à aucun médicament. Elles sont basées sur l observation minutieuse du cycle féminin afin de déterminer la date de l ovulation. Elles sont en général peu efficaces et nécessitent une bonne compréhension et planification des rapports sexuels. Elles ne protègent pas contre les maladies sexuellement transmissibles La méthode Ogino La méthode Ogino ou abstinence sexuelle se base sur la durée des cycles menstruels précédents pour prédire la période fertile avec comme hypothèse que l ovulation se produit entre le 12 ème et le 15 ème jour du cycle. En pratique, elle nécessite l étude d au moins 6 cycles menstruels à la suite. Cependant il faut prendre en compte que même si les cycles sont réguliers, la période d ovulation n est pas toujours prévisible La courbe de température Cette méthode permet de déterminer la fin de la période fertile par la mesure de la température le matin avant le lever avec un thermomètre fiable, et de la noter sur une courbe. En effet au moment de l ovulation la température s élève de 0,2 { 0,5 C (ceci est lié { l élévation de la sécrétion de progestérone). Les rapports sexuels non protégés sont autorisés seulement 24 heures après cette phase d élévation de la température. Mais il est important de noter que l élévation de la température n est pas spécifique : elle peut augmenter même au cours d un simple épisode viral. 19

20 La méthode de Billings La méthode de Billings ou méthode de la glaire cervicale consiste à repérer la modification de la glaire cervicale au cours de l ovulation : la glaire devient plus claire, plus fluide et coule plus facilement le jour précédant l ovulation, le jour même et le jour suivant. Cette méthode nécessite d examiner la consistance et l élasticité de la glaire avec les doigts (entre le pouce et l index). Les rapports sexuels sont autorisés { partir du 4 ème jour suivant la modification de la consistance de la glaire Les auto-tests Ils correspondent { l association de la méthode des températures et de la méthode Billings. La date des règles des mois précédents est entrée dans un lecteur (type lecteur de glycémie), qui calcule la période probable d ovulation. A l approche de cette date, un test urinaire de dosage d hormones dans les urines permet de déterminer les jours d abstinence. Ces tests ne sont pas remboursés et s achètent en pharmacie Le retrait ou coït interrompu Le retrait ou éjaculation en dehors du vagin est utilisable quand le couple n a pas d autre moyen à sa disposition La méthode MAMA La méthode MAMA (allaitement maternel associé à une absence de règles) peut être utilisée comme méthode contraceptive dans les 6 premiers mois qui suivent un accouchement ou jusqu au retour de couches. Elle nécessite que l allaitement soit total avec au moins 6 tétées par jour, pas plus de 4h entre chaque tétée le jour, et pas plus de 6h entre chaque tétée la nuit. 20

21 La contraception locale Le diaphragme Le diaphragme est une coupelle en latex ou en silicone muni d un anneau métallique flexible pour le maintenir dans le vagin et couvrir le col utérin (cf photo 1). Il doit être appuyé en arrière dans le cul de sac postérieur du vagin et en avant sur l os pubien (cf photo 2). Il doit être inséré au moins 2 heures avant un rapport et rester en place jusqu { 6h après l acte sexuel. Il s utilise associé { un spermicide. Il est réutilisable après lavage et séchage minutieux. Sa durée d utilisation est de 2 ans. A chaque nouveau rapport, il faut utiliser à nouveau des spermicides. Son indice de Pearl à 6 en utilisation optimale, soit environ 60 grossesses pour 1000 utilisatrices par an. Il ne protège pas des maladies sexuellement transmissibles. Source : Biveamédical Photo 1: le diaphragme Photo 2: pose du diaphragme 21

22 La cape cervicale La cape cervicale est un capuchon très fin en silicone ou en latex (cf photo 3) qui vient recouvrir le col de l utérus (cf photo 4). Elle doit être placée au maximum 2 heures avant et restée en place 6 à 8h après un rapport sexuel. Elle ne peut être utilisée en cas de saignement vaginal (règles, en post IVG ou post-partum). Son efficacité est moindre que le diaphragme avec un indice de Pearl à 9, soit 90 grossesses sur 1000 utilisatrices par an. Elle s utilise toujours en association avec un spermicide. Il en existe de plusieurs tailles. Elle ne protège pas des MST, n est pas remboursée et s achète en pharmacie. Source : aly-abbara Photo 3 : la cape cervicale Source : aly-abbara Photo 4 : pose de la cape cervicale 22

23 Les spermicides Les spermicides sont des substances qui détruisent ou inactivent les spermatozoïdes. Ils s insèrent au fond du vagin avant le rapport sexuel sous forme de crèmes, gels, ovules, comprimés, tampons (cf photos 5 et 6). Leur durée d action varient de quelques heures (ovules, crèmes) à 24 heures (tampon). Avant de procéder à une toilette, il est nécessaire de se reporter à la notice, certains savons neutralisent leur action. Utilisés seuls, l indice de Pearl est de 6 en utilisation optimal, mais celui-ci peut être moindre s ils sont utilisés en association avec une autre contraception. Cependant ils sont pourvus de nombreux effets secondaires tels que l irritation vaginale, des allergies, et favorisent les infections urinaires et les infections par le HIV. Source : Centre d information et de consultation sur la sexualité Photo 5 :les différentes formes de spermicides Source : McGraw-Hill Human Sexuality Images Bank Photo 6 : pose des spermicides 23

24 Le préservatif masculin Le préservatif masculin est l un des seuls moyens contraceptifs assurant la prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST). Ils sont le plus souvent en latex ou parfois en polyuréthane en cas d allergie au latex, { usage unique (cf photo 7). Il en existe une grande variée de forme, taille, couleur, parfum Il se pose sur le pénis en érection avant la pénétration. Utilisé parfaitement son taux d échec est de l ordre de 3% (cf photo 8). Source : Centre de planification du CHU de Lille Photo 7 : le préservatif masculin Source : Réseau de périnatatlité Sud Nivernais Moran Photo 8 : pose du préservatif 24

25 Le préservatif féminin Il s agit d une gaine de polyuréthane ou de nitrile lubrifiée munie d un anneau souple aux deux extrémités (cf photo 9) qui tapisse entièrement le vagin et les petites lèvres empêchant tout contact entre les muqueuses de l homme et de la femme (cf photo 10). Il peut être placé plusieurs heures avant le rapport sexuel. Son taux d échec est similaire au préservatif masculin. Il est également à usage unique. Source : dictionnaires et encyclopédies sur Academic Photo 9 : le préservatif féminin Source : Bristol-Myers Squibb Photo 10 : Pose du préservatif féminin 25

26 La contraception hormonale L implant contraceptif (Implanon ) Il s agit d un bâtonnet cylindrique de 4cm de long et de 2mm de large (cf photo 11) inséré sous la peau de la face interne du bras sous anesthésie locale, { l aide d un applicateur (cf photo 12). La pose dure quelques minutes et peut-être réalisée par n importe quel médecin. Il est { base d un progestatif (étonogestrel) qu il libère régulièrement. Il agit en bloquant l ovulation, en rendant la paroi interne de l utérus impropre à la nidation et en épaississant la glaire cervicale. Son efficacité dure 3 ans, et est rapidement réversible lorsqu il est retiré. Cependant il peut présenter des effets secondaires tels qu une irrégularité ou absence des règles, voire même parfois des ménométrorragies. Il est pris en charge { 65% par l Assurance Maladie. Son indice de Pearl est de 0,1. Il ne protège ni contre le VIH ni contre les MST. Son retrait se fait aussi sous anesthésie locale { l aide d une pince après une incision de quelques millimètres. Source :Le Monde Photo 11 : l implant source : Mahalo Answers Photo 12 : pose de l implant 26

27 L anneau vaginal (Nuvaring ) Il s agit d un anneau souple de 5,4cm de diamètre en plastique flexible (cf photo 13) à placer soi-même dans le vagin (cf photo 14) qui libère une association oestroprogestative au contact de la muqueuse vaginale. Il est la seule méthode contraceptive mensuelle disponible sur le marché. Il est laissé en place pendant 3 semaines et on le retire au début de la 4 ème semaine (cf photo 15). Après 7 jours sans anneau, durant lesquels surviennent les règles, la femme replace un nouvel anneau. En cas de retrait accidentel ou d expulsion pendant plus de 3h, il faut utiliser un préservatif à chaque rapport pendant 7 jours. Son indice de Pearl est de 0,64. Il est délivré en pharmacie mais n est pas pris en charge par l Assurance Maladie. Source : ma sexualité Photo 13 : l anneau vaginal Photo 14 : pose Source : ma sexualité Photo 15 : retrait 27

28 Le patch contraceptif (Evra ) Il s agit d un timbre carré de 4,5cm de côté (cf photo 16) qui délivre une association oestroprogestative. Il s applique n importe où sur la peau sauf sur les seins le 1 er jour des règles par la patiente (cf photo 17). Il est posé chaque semaine pendant 3 semaines consécutives, suivies d une semaine d arrêt pendant laquelle les règles surviennent. Un geste hebdomadaire efficace pour celles qui ont tendance à oublier leur pilule, mais qui présente quelques effets indésirables comme des réactions cutanées ou tension mammaire. Il n est pas remboursé par l Assurance Maladie. En cas de décollement ou de perte du patch pendant plus de 24h, il faut coller un nouveau patch et utiliser un préservatif pendant 7 jours à chaque rapport. Son efficacité est de l ordre des pilules classique avec un indice de Pearl de 0,9. Source : melty Photo 16: le patch Source : infobébés Photo 17 : la pose du patch 28

29 Le contraceptif injectable Il consiste en une injection intramusculaire de doses élevées de progestatif faite par un médecin ou une infirmière à intervalle régulier (cf photo 18). Cette injection uniquement à base de progestatif, se fait tous les 3 mois entre le 1 er et le 5 ème jour du cycle. Son indice de Pearl est égal à 0,3. Du fait de ses inconvénients (saignements irréguliers, règles imprévisibles, blocage de la sécrétion d oestrogènes avec un risque d ostéoporose à long terme), son utilisation est limitée en France. Il n est { considérer qu en cas de difficulté d observance ou dans des contextes socioculturels particuliers (utilisation traditionnelle chez les personnes handicapées mentales) 14. Source : ma sexualité Source : the Dominion Photo 18: la contraception injectable 29

30 La pilule contraceptive La pilule classique «combinée» Il s agit de la pilule oestroprogestative, de loin la plus prescrite en France et qui se prend par voie orale. Elle se présente sous la forme de plaquettes contenant 21 ou 28 comprimés : un comprimé à prendre à heure fixe quotidiennement. Pour la plaquette de 21 comprimés, il faut observer au maximum une semaine d arrêt entre 2 plaquettes pendant laquelle les règles apparaissent. Quant à la plaquette à 28 comprimés, elle contient des comprimés actifs et des comprimés inactifs sans hormones (ou placebo) qui se distinguent par leur couleur différente. Elle se prend en continu sans interruption entre les plaquettes, les règles survenant au cours ou à la fin de la 4 ème semaine de prise. L objectif de ces plaquettes de 28 comprimés est de minimiser les oublis de pilules. On distingue 3 catégories de pilules : - Les pilules monophasiques : tous les comprimés sont de la même couleur, de la même forme et contiennent la même quantité d hormones. - Les pilules biphasiques : il y a 2 catégories de comprimés ne contenant pas les mêmes quantités d hormones. - Les pilules triphasiques : contenant 3 types de comprimés différents en fonction du moment du cycle. Son mode d action est triple : - elle bloque l ovulation. - elle amincit la muqueuse utérine empêchant la nidation de l œuf fécondé. - elle épaissit la glaire cervicale rendant difficile le cheminement des spermatozoïdes jusqu aux trompes. Leur efficacité théorique est de 99% { condition qu elles soient utilisées de manière optimale, avec un indice de Pearl inférieur à 1. En cas d oubli, prendre immédiatement le comprimé oublié sans décaler la prise du prochain comprimé. Si l oubli constaté est supérieur { 12h par rapport { l heure de prise 30

31 habituelle, l efficacité contraceptive est compromise. Il faudra donc continuer { prendre la pilule et utiliser en plus un préservatif à chaque rapport sexuel pendant 7 jours, et utiliser la pilule du lendemain s il y a eu rapport dans les 5 jours précédents La pilule sans œstrogène Elles correspondent aux pilules progestatives ou micropilules. Elles ne contiennent pas d œstrogène, mais uniquement des progestatifs à faible dose. Elles représentent une alternative à la pilule oestroprogestative pour les femmes qui présentent des contreindications (HTA, diabète, allaitement, ATCD thrombo-emboliques) ou qui ne veulent pas prendre des oestrogènes. Elles se présentent sous la forme de plaquettes de 28 comprimés à prendre tous les jours à heure fixe dès le 1 er jour du cycle, sans interruption entre les plaquettes. Leur mode d action est double : - elle amincit la muqueuse utérine. - elle épaissit la glaire cervicale. L indice de Pearl varie entre 0,52 et 1. Par contre les délais tolérés d oubli est moindre que pour la pilule oestroprogestative : il est de 3 heures seulement versus 12 heures. Si ce délai est dépassé, il faudra prendre le comprimé oublié sans décaler la prise du comprimé suivant, puis associer l utilisation d un préservatif { chaque rapport pendant 7 jours, et utiliser la pilule du lendemain s il y a eu rapport dans les 5 jours précédents.. A noter des nouvelles micropilules récemment mises sur le marché ayant une action supplémentaire : le blocage de l ovulation, permettant un délai d oubli plus important jusqu { 12heures. 31

32 Les dispositifs intra-utérins Le dispositif intra-utérin ou stérilet est un petit dispositif contraceptif de 3,5cm inséré à l intérieur de l utérus par le médecin. Il est constitué d une matière souple ayant la forme d un T avec un bras horizontal et un bras vertical prolongé par un fil permettant de vérifier sa présence et son retrait facilement (cf photo 19). Une fois posé, il peut être laissé en place pendant 5 à 10 ans suivant son type. Il en existe 2 sortes : - le stérilet en cuivre comportant un manchon de cuivre, empêchant la nidation, inactivant les spermatozoïdes et les empêchant d atteindre l ovule - le stérilet hormonal (MIRENA ) contenant un petit réservoir de progestatif dans la partie verticale, libérant l hormone dans l utérus induisant un amincissement de la muqueuse utérine et un épaississement de la glaire cervicale. La pose, en général peu ou pas douloureuse, est réalisée par le médecin au cabinet médical après avoir réalisé une hystérométrie (cf photo 20). Le stérilet au cuivre peut être inséré n importe quel jour du cycle mais préférablement entre le 12 ème et 17 ème jour du cycle (il y a plus de risque d expulsion en début de cycle), alors que le stérilet hormonal doit être posé dans les 7 jours suivants le début des règles. Le stérilet est laissé en place jusqu { 5 ans. Il peut être retiré n importe quand par le médecin { l aide d une pince languette en tirant sur le fil du stérilet. Ils ne sont pas contre-indiqués chez les nullipares. L indice de Pearl est de 0,6 pour le stérilet au cuivre, et de 0,1 pour le stérilet hormonal. Source aly-abarra Photo 19: le stérilet 32

33 Source Eurekaweb Photo 20 : pose du stérilet 33

34 La contraception d urgence La contraception d urgence ou contraception post-coïtale est une méthode de rattrapage, utilisée après un rapport sexuel non ou mal protégé. Elle s apparente { une forme de prévention secondaire et permet d éviter le recours éventuel { l IVG. Ce n est en aucun cas une méthode de contraception régulière! Elle vise { éviter l ovulation ou l implantation de l œuf fécondé. Elle doit être prise le plus tôt possible pour une efficacité optimale. On dispose de plusieurs méthodes : le dispositif intra-utérin ainsi que de la «pilule du lendemain» Le dispositif intra-utérin Pour être efficace, il doit être posé dans les 5 jours suivant le rapport sexuel à risque. Cette méthode est très efficace mais peu connue et peu utilisée, parce qu elle nécessite une intervention médicale ne la rendant pas nécessairement facile d accès. Par contre, elle présente l avantage de fournir une couverture contraceptive fiable pendant plusieurs années une fois mise en place. 34

35 La pilule du lendemain Le Levonorgestrel (Norlevo ) En pratique, elle est disponible en pharmacie sans ordonnance, et est délivrée gratuitement et anonymement aux mineures. Elle est remboursée pour les majeures en échange d une ordonnance. Elle est composée d un progestatif : le LEVONORGESTREL. Chaque boîte contient un comprimé qui doit être absorbé au mieux dans les 12 heures suivant le rapport ou, au plus tard dans les 72 heures (cf photo 21). Source : Couleurgeek Photo 21 : Le comprimé de Norlevo Cette méthode n est pas efficace { 100% : elle est de 95% dans les 24 premières heures puis elle chute { 58% les 2 et 3ème jours. Il est nécessaire de surveiller l aspect des règles la date d apparition des règles suivantes. Il faut suspecter une grossesse devant un retard de plus de 5 jours après la prise du comprimé ou devant des règles d abondance ou de durée inhabituelles L Ulipristal (Ellaone ) 15,16 Il s agit d une nouvelle molécule mise sur le marché depuis septembre 2009 en France, d une efficacité meilleure que le NORLEVO avec une prise possible jusqu { 5 jours après le rapport sexuel { risque (97,5% d efficacité jusqu { la 120 ème heure après le rapport). Elle est délivrée uniquement sur prescription médicale et est remboursée. Le principe actif est l Ulipristal Acétate qui agit comme un modulateur des récepteurs de la 35

36 progestérone. Cela signifie qu il se fixe sur les récepteurs auxquels se lie normalement la progestérone empêchant ainsi l hormone d exercer son effet. Il empêche donc l ovulation et peut entrainer des modifications de la muqueuse utérine. Chaque boite contient 1 comprimé (cf photo 22). Source : féminin singulier Photo 22 : le boite Ellaone 30mg Cependant selon l avis de la commission de transparence de l HAS du 13 janvier 2010, les dernières études menées n auraient pas montré d efficacité supérieure { celle du NORLEVO 17 36

37 Les méthodes irréversibles On distingue 2 méthodes : la stérilisation masculine ou vasectomie, et la stérilisation féminine ou ligature des trompes. Elles sont considérées comme irréversibles et ne sont accessibles qu aux personnes majeures. Une première consultation médicale préalable est obligatoire avant l intervention. Un consentement libre et éclairé est nécessaire après informations sur les autres méthodes contraceptives disponibles. Un délai de 4 mois de réflexion est nécessaire après cette consultation La vasectomie La vasectomie a pour but de bloquer l émission des spermatozoïdes en coupant ou ligaturant de façon chirurgicale les canaux déférents sous anesthésie locale (cf photo 23). Il s agit d une méthode irréversible avec des risques de complications tels que des hématomes, des infections locales ou douleurs scrotales persistantes. Cette méthode n est efficace que 2 { 3 mois après l intervention. Source : affection.org Photo 23 : La vasectomie 37

38 La stérilisation féminine volontaire à visée contraceptive La stérilisation tubaire consiste à occlure de manière irréversible les trompes de Fallope (section, ligature, pose de clip) par méthode coelioscopique ou par hystéroscopie (cf photo 24). Cette méthode a été légalisée par la loi du 4 juillet Elle ne nécessite aucune indication médicale ou psychiatrique. Il n y a pas de limite d âge mais elle est interdite aux mineures. Elle impose un délai de réflexion de 4 mois, une information éclairée et un formulaire de consentement. Source : Maximizing Accessand quality Photo 24 : la stérilisation féminine La technique «ESSURE» nouvelle et non invasive, consiste à introduire un dispositif intra-tubaire (micro-implants) par voie hystéroscopique sous anesthésie locale (cf photo 25). Les échecs sont rares : moins d une grossesse par an pour 1000 femmes opérées. Elle est remboursée depuis Son efficacité est meilleure que les techniques traditionnelles (indice de Pearl à 0,2%), mais se manifeste seulement au bout de 3 mois 18. Source : No stork website Photo 25: la technique ESSURE 38

39 Indice de Pearl des différents contraceptifs L efficacité d une méthode contraceptive est déterminée par l indice de Pearl qui correspond au nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une contraception donnée durant un an. Plus l indice est bas, meilleur est l efficacité. Dans le tableau 5 ci joint, est répertorié l ensemble des méthodes contraceptives avec leur indice de Pearl respectif dans le cadre d une correcte utilisation 19. Mode contraceptif Indice de Pearl Pilule 0.3 Préservatif masculin 2 implant contraceptif 0.06 anneau vaginal 0.3 patch contraceptif 0.3 contraceptif injectable 0.05 stérilet hormonal 0.1 stérilet au cuivre 0.6 Spermicides 18 Diaphragme 6 cape cervicale 9 Retrait 4 Source : rapport OMS 2005 Tableau 5 : Indice de Pearl en fonction de la méthode contraceptive La pilule s avère très efficace en pratique optimale (indice de Pearl à 0,3%) mais pas en pratique courante (indice de Pearl entre 6 et 8), ce qui est à prendre en compte par les prescripteurs (cf tableau 6)

40 Tableau 6: efficacité pratique des différentes méthodes contraceptives selon l OMS On remarque que les méthodes contraceptives les plus efficaces s avèrent être les méthodes récentes { meilleure observance telles que l implant contraceptif, le patch, les stérilet et l anneau vaginal. A noter que la contraception efficace dotée de la meilleure efficacité, est très peu utilisée en France. 40

41 2.3. Le paradoxe français La situation française en matière de santé reproductive se caractérise par un taux de natalité premier en Europe (13 pour 1000 habitants en 2008), et par un taux de couverture contraceptive élevé : moins de 5% des femmes âgées de 15 à 49 ans sexuellement actives non stériles et ne souhaitant pas avoir d enfant déclarent de pas utiliser ou utiliser de façon non systématique un moyen de contraception 2. L ensemble des études met en évidence la forte diffusion en France des méthodes de contraception «modernes» ou «médicales» par opposition aux méthodes «naturelles». En effet, les données de l Enquête COCON montrent que le processus de médicalisation de la contraception entamé depuis 1967, date de la légalisation de la pratique contraceptive, s est prolongé ces dernières années, amenant la France au 1 er rang mondial pour l utilisation des méthodes contraceptives médicales (pilule et stérilet) 14,20. Ces méthodes délivrées sur prescription médicale représentent plus de 80% de la couverture contraceptive : la pilule représentant le moyen le plus utilisé avec 60%, suivie par le stérilet avec 21%, puis le préservatif avec 10%. Le Baromètre Santé 2005 de l INPES confirme ces résultats (cf tableau 7): Tableau 7 : principales méthodes contraceptives utilisées en 2005 par tranche d âge (en %) Pourtant malgré cette couverture contraceptive élevée, le taux d IVG ne diminue pas et reste stable depuis 30 ans avec environ IVG par an, d où le terme de paradoxe contraceptif français. En effet, 1 grossesse sur 3 est qualifiée de «non prévue», et donnera lieu à une IVG dans 60% des cas 1. De plus le taux d échecs contraceptifs reste préoccupant : en effet 2 grossesses non prévues sur 3 surviennent chez des femmes qui 41

42 déclarent utiliser une contraception au moment de la survenue de la «dite» grossesse, dont 42% de méthode contraceptive médicale présentant une efficacité théorique très élevée (pilule ou stérilet) 3. Ces données traduisent les difficultés rencontrées par les femmes dans la gestion quotidienne de leur pratique contraceptive, qui se terminent par des écarts fréquents d observance ainsi que par des arrêts ou des changements contraceptifs. Or l efficacité contraceptive dépend de l observance des utilisatrices, laquelle est ellemême étroitement liée { leur niveau d adhésion { la méthode ainsi que de l adaptation de celle-ci { leurs besoins et { leur mode de vie. D où comme l indique la Direction générale de la santé dans la «stratégie d action en matière de contraception» adoptée en janvier 2007 : c est plus { un problème d inadéquation entre les méthodes contraceptives qui leur sont prescrites et leurs conditions de vie au quotidien, qu { un problème d accès { la contraception 14. Mais le manque d information sur l utilisation des méthodes contraceptives de la part des prescripteurs ne serait-il pas également responsable des échecs contraceptifs? 42

43 2.4. Les recommandations de l Haute Autorité de Santé A la demande de la Direction Générale de la Santé, des recommandations de pratique clinique en matière de contraception, ont été mises au point par l HAS conjointement avec l AFSSAPS et l INPES. Publiées en décembre 2004 sous l intitulé «Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme» 4, ces recommandations reposent sur l idée que la méthode contraceptive doit être adaptée { chaque femme et choisie par elle, en fonction de sa vie affective et sexuelle. Elles insistent sur : - la nécessité d une consultation spécifiquement dédiée { la contraception, surtout lors de la première consultation au cours de laquelle la question de la contraception est abordée - l importance d informer la patiente sur les différentes méthodes contraceptives mises à sa disposition - l importance de laisser la patiente ou le couple choisir sa contraception, tout en les informant des avantages/inconvénients, le mode de fonctionnement et la durée d efficacité de leur contraception - la nécessité d informer la patiente sur les possibilités de rattrapage en cas de rapport non protégé, de leur efficacité et de leurs conditions d accès. Cependant qu en est-il de leur application 6 ans après leur publication? 43

44 3. Matériel et méthodes 3.1. Principes généraux de l étude Il s agit d une étude rétrospective descriptive monocentrique réalisée au Centre Hospitalier Intercommunal de Robert Ballanger en Seine Saint Denis à Aulnay sous Bois. Elle s est déroulée du 1 er janvier au 30 juin 2010, soit sur une période de 6 mois, avec pour objectif de recueillir 100 questionnaires auprès des femmes demandant une IVG. Le questionnaire était composé de 15 questions courtes, certaines à réponses multiples, d autres ouvertes. Il a été soumis { l accord de Madame Nathalie CHERRADOU et au Docteur SAINT LEGER, responsables du service d orthogénie, après la lecture par la psychologue du centre Madame PANCRASI. Le questionnaire était délivré par l infirmière ou le médecin du centre d orthogénie, aux femmes quelque soit leur âge, se présentant pour une consultation pré-ivg, l anonymat étant garanti. Celui-ci était rempli en salle d attente (sans influence médicale), et ensuite déposé au secrétariat { l issue de la consultation, où les patientes devaient passer obligatoirement avant de partir pour fixer les autres rendez-vous pour la réalisation de l IVG. Les patientes ne prenant pas de contraception au moment de la conception ayant été exclues. A noter un premier questionnaire «test» modifié secondairement devant une incompréhension par les patientes de certaines questions. Ces questionnaires n ayant pas été intégrés dans l analyse statistique. 44

45 3.2. Objectifs de l étude Le premier objectif sera de déterminer le type de population faisant une demande d IVG. Le deuxième objectif sera de définir les modes de contraception des patientes consultant { l hôpital Robert Ballanger pour une IVG. Le troisième objectif sera d évaluer la qualité de l information sur la contraception (différents modes, durée d action, mode d utilisation ) donnée par les différents professionnels de santé (médecins généralistes, gynécologues, sage femme, planning.) amenés à prescrire un contraceptif, afin de permettre aux patientes de choisir au mieux leur contraception. Pour cela plusieurs critères seront évalués : - l application ou non des recommandations de l HAS - la proposition ou non des nouvelles méthodes contraceptives, et plus précisément le stérilet, l implant, le patch et l anneau contraceptif Le quatrième objectif sera de comparer l information fournie sur la contraception en nous axant sur les 2 principaux prescripteurs que sont le médecin généraliste et le gynécologue Questionnaire Le questionnaire distribué aux femmes consultant pour une demande d IVG au CHIC de Robert Ballanger, nous fournissait dans un premier temps une description de la population étudiée : - l âge - le statut marital - le statut professionnel - la présence de partenaires occasionnels - la parité et/ou désir d enfant - le nombre d IVG antérieur Puis dans un deuxième temps étaient abordés la contraception utilisée ainsi que son délai d utilisation. 45

46 Enfin dans un troisième temps était évaluée la qualité d information reçue par la patiente sur sa contraception : - le prescripteur de la contraception - l absence ou la présence d une consultation «spéciale contraception» - l information sur le contraceptif prescrit - la proposition des différentes méthodes contraceptives - la liberté de choix et les critères de choix du contraceptif - l utilisation ou non de la contraception d urgence ainsi que de son délai d utilisation Saisie et analyse des données L ensemble des résultats obtenus a été traité par informatique avec les logiciels «Microsoft Office Excel 2010» et «Epi-data». Pour comparer nos données, nous avons utilisé le test du Chi2 et le test de Fisher. 46

47 4. Résultats Nous avons récupéré 99 questionnaires dont 92 exploitables, les patientes sans contraception ayant été exclues. Aucun refus n a été constaté Description de la population Age La moyenne d âge des patientes de notre étude est de 23 ans, et la médiane de 22 ans. La répartition par tranche d âge de notre effectif retrouve une répartition équivalente { la population des femmes bénéficiant d une IVG au niveau national avec prédominance chez les ans (40% soit 37 patientes), suivies par les ans (21% soit 19 patientes), puis par les ans (22% soit 20 patientes), les ans (11% soit 10 patientes), les ans (3% soit 3 patientes) et enfin les ans (3% soit 3 patientes). Aucune patiente de plus de 44 ans n a été retrouvée dans notre échantillon. 47

48 Statut marital Parmi notre effectif, 62% des femmes demandeuses d une IVG sont célibataires, et n ont donc pas une relation fixe, ce qui peut expliquer la demande d IVG. 24% sont en concubinage, 9% sont mariées et 5% sont divorcée. Aucune femme n est veuve Statut professionnel 34 patientes soit 37% de l échantillon, sont en activité. Parmi les autres : 30 étudiantes soit 32%, 19 au chômage soit 21%, et 9 mères au foyer soit 10%. 48

49 Partenaires occasionnels 61% des patientes questionnées déclarent ne jamais avoir de rapport sexuel occasionnel, 36% déclarent en avoir occasionnellement 3% déclarent en avoir souvent Parité 57 femmes soit 62% n ont pas d enfant, 14 femmes soit 15% en ont 1, 13 femmes soit 14% en ont 2, 5 femmes soit 6% en ont 3, 2 femmes soit 2% en ont 4 et 1 femme soit 1% en a 5. 49

50 Désir d enfant Parmi toutes les femmes sans enfant, l intégralité est désireuse d avoir des enfants plus tard Nombre d IVG antérieures 54 femmes soit 59% n ont pas fait d IVG, 24 femmes en ont fait une soit 26%, 10 femmes en ont fait 2 soit 11%, 4 femmes en ont fait 3 soit 3%. 50

51 4.2. Les femmes et leur contraception Répartition des femmes selon leur moyen contraceptif 92 patientes déclarent avoir utilisé une contraception au moment de la conception. Parmi elles : - 31% utilisent le préservatif seul - 63% prennent la pilule dont 13% associée { l usage du préservatif - 2% ont un implant - 2% pratiquent le retrait - 2% utilisent la contraception d urgence comme moyen de contraception! - aucune n utilise d anneau vaginal, de patch ou de stérilet. Concernant la pilule, elle est prise par : - 17% des moins de 20 ans - 70% des ans - 13% des ans - aucune des plus de 40 ans 51

52 Le préservatif est utilisé par toutes les classes d âge avec une répartition équivalente chez les 15-19ans et les ans avec 32%. Les 2 femmes utilisant la contraception d urgence ont 27 et 30 ans Délai depuis la 1 ère prescription de la contraception Sur l ensemble de notre échantillon, seules 13 patientes soit 13% ont eu un changement récent de leur contraception au cours des 6 derniers mois. 52

53 Le prescripteur de la contraception Selon notre étude, on retrouve 35 médecins généralistes parmi l ensemble des prescripteurs (soit 38%), 28 gynécologues (soit 31%), 14 plannings familiaux (soit 15%) et 3 sages femmes (soit 3%). On retrouve également 8 autres prescripteurs (soit 9%) dont des dermatologues dans 2% des cas, et 4 associations de prescripteurs (généralistes, gynécologues, planning ) (soit 4%). 53