ACTION SOCIALE D INITIATIVE ACADÉMIQUE

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1 Rectorat de la Guadeloupe Site Assainissement Porte 301 3ème étage LES ABYMES cedex Service de l Action Sociale en faveur du personnel Mme REGIS Sonia Mme MALZIRE Paule / : sonia.regis@ac-guadeloupe.fr paule.malzire@ac-guadeloupe.fr ACTION SOCIALE D INITIATIVE ACADÉMIQUE AIDE À L ÉTUDIANT POUR LA 1 ère ENTRÉE EN ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR NOM-PRENOM du PARENT DEMANDEUR :.. (Dorénavant, cette aide sera versée uniquement sur le compte du parent (RIB de la paye)) NOM et Prénom de L ÉTUDIANT :. Etudes Poursuivies : Adresse de l Ecole, de l Université, public ou privé sous contrat : Zone réservée à l administration MONTANT :

2 Je soussigné (e) certifie sur l honneur que les documents et les renseignements fournis pour l élaboration de mon dossier sont exacts. Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amende en application des articles 441-1, et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 06 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès de votre administration. Je reconnais avoir pris connaissance qu une fausse déclaration m exposerait à des sanctions pénales. Date. Signature de l intéressé(e) précédée de la mention «Lu et approuvé» OBSERVATIONS PARTICULIERES : 2

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Date :. AGENT DEMANDEUR NOM ET PRENOM :.. NOM DE NAISSANCE (s il y a lieu) : N INSEE (Sécurité Sociale) (15 caractères): / / / / / / / / / / / / / / / / / Date de Naissance : SI Assistant d Education ou Contractuel, n Identifiant à Pôle Emploi (8 caractères):/ / / / / / / / / Etes-vous : Titulaire Non titulaire Retraité(e) si oui, date d effet : (IMPERATIF) Grade :.. DATE de la dernière affectation :. Etablissement d exercice :... Commune : Quotité d exercice : Temps complet : Temps partiel : si oui, quotité en % : N oubliez pas de joindre la copie de votre dernier arrêté d affectation ou contrat de travail ADRESSE PERSONNELLE :.. Code Postal : / / / / / / Ville /_0_/_5_/_9 / 0 / / / / / / / /_0_/_6_/_9 /_0_/ / / / / / courriel :..@... SITUATION FAMILIALE : Célibataire date début de la situation ci-après indiquée : Marié(e) Divorcé(e) (IMPERATIF) Pacsé(e) Séparé Concubinage Veuf(ve) Si conjoint : NOM et prénom :.. Date de naissance : Actif : non oui Education Nationale : Si oui : joindre son arrêté d affectation autres ministères autres fonctions publiques secteur privé Nombre total d enfants :. Nombre d enfants à charge :. (s il y a lieu, soulignez le nom de l enfant pour lequel la prestation est demandée) Nom des enfants à charge Date naissance Remarque(s) 3

4 CONDITIONS GENERALES À REMPLIR 1) Appartenir à l une des catégories d agents visés par les lois, décrets et circulaires de la Fonction Publique suivants : a) Loi n du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires b) Décret n du 6 janvier 2006 modifié relatif à l action sociale au bénéfice des personnels de l état c) FP/4 n B n 256 du 15 juin 1998 d) DGRH C1-3 du 23 juillet ) Exposer un Quotient Familial Académique (Q.F.A) inférieur ou égal à mensuel. Revenu imposable de l année précédant la demande QFA= Nombre de parts fiscales X 12 L aide est de 500 pour des études dans le département de résidence. L aide est de 800 pour des études hors du département. maintien à 500 pour les étudiants qui partent en dépit du fait que les filières existent dans le département (sauf si l intéressé peut attester du refus de sa candidature dans le département) PIECES A FOURNIR (Tout dossier incomplet sera rejeté) prière vous munir de vos originaux lors du dépôt du dossier PARENT : 1 photocopie de la pièce d identité du demandeur 1 photocopie de la Carte Vitale /ou attestation de droits 1 photocopie du livret de famille complet 1 photocopie du dernier arrêté d affectation ou du contrat de travail(si non titulaire), (sauf Retraité) Si conjoint Education Nationale, copie de son arrêté d affectation (ou contrat de travail) 1 photocopie de la dernière fiche de paye ou de la dernière notification de pension (si retraité) 1 photocopie du dernier avis d imposition reçu au cours de l année précédant la demande (lisible et complet), (Recto/Verso) 1 RIB original (mentionnant le code IBAN, portant les Nom et Prénom et l adresse actuelle) ce RIB doit obligatoirement être celui de la paye de l agent en cas de compte joint, il doit mentionner les prénoms de chacun des conjoints ETUDIANT : 1 photocopie de la pièce d identité de l étudiant 1photocopie du relevé de note du Baccalauréat ou 1 photocopie du diplôme 1 attestation de 1 ère inscription dans l enseignement supérieur ou Certificat de scolarité (mentionnant l adresse de l Université ou du Lycée public ou privé sous contrat par le Ministère de l Education Nationale ou autre Ministère) Si l étudiant(e) est orphelin(e) fournir le certificat de décès du (ou des) parent(s) - Aucune photocopie ne pourra être effectuée sur place - Merci de veiller à ce que les photocopies soient bien lisibles N.B : Les prestations d action sociale sont des prestations à caractère facultatif. Il résulte de ce principe qu elles ne peuvent être accordées que dans la limite des crédits prévus à cet effet et que leur paiement ne peut donner lieu à rappel. DOSSIER A RETOURNER AVANT LE 15 SEPTEMBRE

5 Dans le cadre de la protection des données personnelles et conformément aux recommandations de la CNIL ( Commission Nationale Informatique et Libertés ), nous vous garantissons le respect de votre vie privée. Les renseignements personnels fournis seront utilisés exclusivement pour l instruction de votre dossier. Dossier déposé au service de l Action Sociale en faveur du personnel le.. Agent bénéficiaire :. Nom de l enfant :. Nature du dossier : Aide à l étudiant pour la 1 ère entrée en enseignement supérieur Cachet et visa de l administration Signature 5