Corticothérapie anténatale

Transcription

1 Corticothérapie anténatale Thomas Schmitz Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Robert Debré

2 Efficacité démontrée d une cure l Travaux de Liggins et Howie (J Endocrinol,1969) l Multiples essais randomisés l Métaanalyse de Crowley (Am J Obstet Gynecol, 1995) l Recommandations NIH et ACOG (1995) l 2 injections IM de 12 mg de betamethasone (Celestene chronodose) à 24 h d intervalle Beaucoup (trop?) d importance accordée aux résultats néonatals immédiats

3 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Cure unique Maturation tissulaire fœtale Poumon Cerveau Tube digestif MMH HIV ECUN Mortalité Bénéfices

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8 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Cure unique Maturation tissulaire fœtale Programmation fœtale Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS MMH HIV EUN déficit Mortalité Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

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11 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Cure unique Maturation tissulaire fœtale Programmation fœtale Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau MMH HIV EUN Mortalité déficit myéline Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

12 Myelin Binding Protein Contrôle Betaméthasone Centre semi-ovale 0,63 - Corps calleux - Capsule interne - Substance blanche superficielle 0,75 0,87

13 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Cure unique Maturation tissulaire fœtale Programmation fœtale Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau Cardiovasculaire MMH HIV EUN déficit myéline HTA Mortalité Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

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15 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Cure unique Maturation tissulaire fœtale Programmation fœtale Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau Cardiovasculaire Métabolisme MMH HIV EUN Mortalité déficit myéline HTA adiposité insulinr glucose Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

16 F1

17 F2

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19 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Cure unique Maturation tissulaire fœtale Modification de l épigènome fœtal Programmation fœtale Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau Cardiovasculaire Métabolisme MMH HIV EUN Mortalité déficit myéline HTA adiposité insulinr glucose Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

20 Problème de la durée d action d une cure unique è Répétition des cures

21 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Dose de corticoïdes anténatals Cure unique N cures Maturation tissulaire fœtale Modification de l épigènome fœtal Programmation fœtale capture placentaire acides aminés Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau Cardiovasculaire Métabolisme MMH HIV EUN Mortalité déficit myéline HTA adiposité insulinr glucose croissance dose-dépendante Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

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24 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Dose de corticoïdes anténatals Cure unique N cures Maturation tissulaire fœtale Modification de l épigènome fœtal Programmation fœtale? capture placentaire acides aminés Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau Cardiovasculaire Métabolisme MMH HIV EUN Mortalité déficit myéline HTA adiposité insulinr glucose paralysies cérébrales? déficits neurosensoriels croissance dose-dépendante Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

25 l Diminution du volume cérébral (Huang, Obstet Gynecol, 1999)

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31 Comment s intègrent ces données dans la pratique clinique? l Risque d accouchement prématuré < 34 SA l Cures répétées systématiques l Cures de sauvetage l Risque d accouchement prématuré 34 SA

32 Risque d accouchement prématuré < 34 SA

33 17,3% versus 26,0%, NNT=11

34 18,2% versus 31,0%, NNT=8 8<NNT<11 pour prévenir 1 RDS Bénéfices aussi neurologiques et digestifs Réduction de la mortalité néonatale Risques à long terme modérés

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36 Cures répétées systématiques

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42 Rescue course

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46 Risque d accouchement prématuré 34 SA

47 3,0% versus 4,6%, NNT=63

48 Février 2016

49 Col 3cm Déclenchées 84% < 37 SA

50 NNT

51 NNT NNH

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53 Pas de bénéfices neurologiques ou digestifs Pas de réduction de la mortalité néonatale Risques à long terme modérés

54 Comment réduire les risques associés à la corticothérapie anténatale?

55 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Dose de corticoïdes anténatals Cure unique N cures Maturation tissulaire fœtale Modification de l épigènome fœtal Programmation fœtale? capture placentaire acides aminés Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau Cardiovasculaire Métabolisme MMH HIV EUN Mortalité déficit myéline HTA adiposité insulinr glucose paralysies cérébrales? déficits neurosensoriels croissance dose-dépendante Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien Il existe des effets secondaires liés à la dose

56 Dilemme pour l obstétricien ä couverture en ACS æ effets secondaires Mieux identifier le risque d accouchement prématuré Prématurité induite: possible voire facile Prématurité spontanée: difficile Diminuer la dose des ACS

57 Bénéfices et risques de la corticothérapie anténatale Dose de corticoïdes anténatals Demi-dose Cure unique N cures Maturation tissulaire fœtale Modification de l épigènome fœtal Programmation fœtale? capture placentaire acides aminés Poumon Poumon Cerveau Tube digestif Axe HHS Cerveau Cardiovasculaire Métabolisme compliance pulmonaire = 1 cure MMH HIV EUN Mortalité déficit myéline HTA adiposité insulinr glucose paralysies cérébrales? déficits neurosensoriels croissance dose-dépendante Bénéfices Risques En blanc: preuves apportées par les études animales et les essais chez la femme, En noir: preuves apportées par les études animales uniquement MMH: Maladie des membranes hyalines, HIV: hémorragie intra-ventriculaire, EUN: entérocolite ulcéro-nécrosante, insulinr: insulino-résistance, HHS: hyphothalamo-hypophyso-surrénalien

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59 Trials comparing the commonly used corticosteroids are most urgently needed, as are trials of dosages and other variations in treatment regimens. Brownfoot FC, Gagliardi DI, Bain E, Middleton P, Crowther CA. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD A randomised, multicenter, double blind, placebo-controlled, non-inferiority trial (BETADOSE)

60 BETADOSE

61 The BETADOSE trial: participating centers Lille Valenciennes Cherbourg Amiens Pontoise Vannes Rennes Caen Angers Colombes Poissy Clamart Bicêtre Orléans Saint-Denis Paris Créteil Corbeil Nancy Strasbourg Nantes Tours 37 level 3 maternity units Limoges Clermont-Ferrand Lyon Saint-Etienne Grenoble Bordeaux Pau Toulouse Montpellier Nîmes Marseille

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