Carte 5 : Analyse des 4 thèmes, un découpage du Limousin en 8 types de cantons i

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2 Résultats. n Analyse des 4 thèmes Cette analyse est réalisée avec l'ensemble des indicateurs et va permettre de récolter davantage d'informations de façon à localiser les cantons défavorisés. Carte 5 : Analyse des 4 thèmes, un découpage du Limousin en 8 types de cantons i GROUPE A : DES CANTONS PLUTOT DEFAVORISES A5 : Des cantons âgés, peu peuplés, très agricoles, une mortalité générale et évitable ii très importante, une offre de soins réduite s A4 : Des cantons âgés, ruraux, une forte mortalité générale et évitable, particulièrement par des actions sur le système de soins A3 : Des cantons agricoles et ouvriers, une population jeune défavorisée, une forte mortalité évitable, surtout due à des facteurs de risques individuels A2 : Des cantons agricoles, une faible mortalité tumorale et évitable notamment due à des facteurs de risques individuels A1 : Des petites villes éloignées des centres de soins, une forte mortalité évitable due à des facteurs de risques individuels GROUPE B : DES CANTONS PLUTOT FAVORISES B1 : De grands centres urbains, une part de personnes seules importante, une faible mortalité générale B2 : Des cantons agricoles et ouvriers à proximité des zones urbaines, une faible mortalité générale et évitable par action sur le système de soins B3 : Des cantons en périphérie des centres urbains, de jeunes ménages économiquement favorisés, une faible mortalité évitable i Voir en annexe III la liste des indicateurs retenus. ii par des actions sur le système de soins et sur les facteurs de risques individuels

3 Résultats Analyse des 4 thèmes CLASSE A5 : Cette classe ne comporte que 5 cantons, tous situés en Creuse et constitue 2 % de la population. Ces cantons, fortement agricoles présentent les taux les plus élevés de logements sans confort et de foyers non imposables. La proportion de personnes âgées vivant seules à domicile est faible. On observe une forte mortalité générale et prématurée surtout due à des facteurs de risques individuels avec un taux de suicides significativement élevé. La mortalité due à des maladies cérébro-vasculaires est faible. Pour l'offre de soins, on constate l'absence de dentistes dans ces cantons et de faibles densités pour les généralistes et les autres professionnels de santé. Enfin, on note l'absence d'équipements pour personnes âgées, excepté des places en maison de retraite médicalisée. L'isolement géographique est très fort avec en moyenne 40 minutes pour accéder aux urgences et à une maternité. CLASSE A4 : Cette classe se compose de 12 cantons et représente 5,9 % de la population. La proportion de personnes âgées est élevée. Dans ces cantons, la proportion de bénéficiaires de la PSD est importante. Ces cantons se caractérisent surtout par une mortalité prématurée très élevée en particulier celle évitable par des actions sur le système de soins et celle due à une consommation excessive d'alcool. La mortalité générale est très importante, particulièrement par cardiopathies ischémiques et par tumeurs telles que les cancers du sein. Les médecins généralistes sont très bien représentés ainsi que les masseurs-- kinésithérapeutes.

4 Résultats Analyse des 4 thèmes CLASSE A3 : Cette classe se compose de 10 cantons et représente 5,6 % de la population. Ces cantons sont ouvriers et agricoles. La population âgée est importante et vit principalement seule. De même, on observe une forte proportion de RMIstes, de bénéficiaires de l'aah, de jeunes non diplômés, de foyers non imposables, de familles monoparentales et de logements sans confort. La mortalité générale est élevée, surtout celle due aux cardiopathies ischémiques. On observe aussi une surmortalité prématurée liée à des facteurs de risques individuels (alcool, accidents de la circulation et suicides). Ces cantons sont dotés de nombreuses places en foyers logements. L'accès aux urgences est à 26 minutes en moyenne et 28 minutes pour une maternité. CLASSE A2 : Cette classe est la plus nombreuse avec 21 cantons et représente 12,7 % de la population. Cette classe se caractérise par une forte proportion d'agriculteurs dans la population active et de faibles revenus. La proportion de personnes de 75 ans et plus est la plus importante mais celle des personnes âgées vivant seules est significativement faible. Les logements sans confort sont fréquents. De même, on observe un taux élevé d'allocataires adultes handicapés (AAH). Ces cantons se caractérisent par de faibles taux de mortalité par facteurs de risques individuels (en particulier les accidents de la circulation), et globalement par une sousmortalité prématurée. Seule la mortalité cérébro-vasculaire est plus élevée. L'offre de soins est globalement moins présente que pour l'ensemble de la région et les centres de soins restent éloignés (27 minutes des urgences et de la maternité en moyenne).

5 Résultats Analyse des 4 thèmes CLASSE A1 : Cette classe se compose de 18 cantons et représente 14,7 % de la population du Limousin au recensement de Ces cantons correspondent aux petites villes, indépendantes des aires urbaines ou sous faible influence, appartenant davantage à des pôles ruraux ou à des zones rurales isolées, avec une population active (ouvriers, agriculteurs, cadres...) représentative de la région. La population est relativement âgée. Le nombre de bénéficiaires d'allocations, le taux de chômage sont eux aussi moyens. Seule la mortalité prématurée due à des facteurs de risques individuels (cancer du poumon, alcoolisme, cirrhose du foie, suicide, chute accidentelle ) est élevée et plus particulièrement celle due aux accidents de la circulation. L'offre de soins semble pénalisée par l'isolement géographique avec un délai d'accès aux urgences de 28 minutes en moyenne.

6 Résultats Analyse des 4 thèmes CLASSE B1 : Il s'agit des grandes agglomérations du Limousin. 7 cantons sont concernés. Cette classe regroupe 34 % de la population. La proportion de cadres est maximale. La proportion des personnes âgées est faible. Cette classe se caractérise par une forte proportion de ménages d'une personne, et de personnes âgées vivant seules à domicile. De même, les familles monoparentales sont plus présentes qu'ailleurs. Les allocataires du RMI sont aussi plus nombreux. On observe une sous-mortalité générale et cérébro-vasculaire significative. L'offre de soins est abondante, avec particulièrement une forte concentration de dentistes. De même, les taux d'équipements en logements foyers et longs séjours sont nettement supérieurs à la moyenne régionale. CLASSE B2 : Cette classe regroupe 11 cantons et représente 10 % de la population du Limousin. On observe une population active ouvrière importante, relativement peu de personnes âgées et à fortiori vivant seules. On observe peu de bénéficiaires d'allocations et de prestations sociales. Ces cantons se caractérisent par une faible mortalité générale par cardiopathies ischémiques, tumeurs (et en particulier les cancers du sein) et par une sous-mortalité prématurée relevant des actions sur le système de soins. L'offre de soins est favorable, de même les centres de soins sont facilement accessibles avec en moyenne 14 minutes pour les urgences et 19 minutes pour une maternité. Les équipements pour personnes âgées sont présents surtout pour les longs séjours.

7 Résultats Analyse des 4 thèmes CLASSE B3 : Cette classe se compose de 12 cantons et comprend 15,6 % de la population. Ces cantons se caractérisent par une population jeune, un taux élevé de cadres et les taux minimums de RMIstes, d'allocataires adultes handicapés et de jeunes non diplômés. De même, les familles monoparentales sont peu nombreuses et le taux de ménages d'une personne faible. La mortalité prématurée évitable par des actions sur le système de soins est significativement la plus faible, de même que celle due aux facteurs de risques individuels comme la consommation excessive d'alcool et les suicides. L'accès aux soins est favorable avec en moyenne 13 minutes pour accéder aux urgences et à une maternité.

8 Résultats Analyse des 4 thèmes RÉSUMÉ Cette approche nous permet de distinguer 8 types de cantons rassemblés en 2 grands groupes (voir arbre de classification en annexe II p 40). D'un coté, un groupe de 30 cantons au total, de 60% de la population et dont l état de santé est plutôt satisfaisant. D'un autre côté, un second groupe composé de 66 cantons et de 40 % de la population avec un état de santé qui semble moins satisfaisant avec comme principales caractéristiques une forte mortalité, un isolement géographique et une grande proportion de personnes âgées. Tab1: Indicateurs les plus significatifs* des 8 groupes (uniquement le, ou les 2 premiers) Nb de cantons Supérieur à la moyenne régionale Inférieur à la moyenne régionale Pop RP99 A1(18) Mortalité évitable due à des facteurs de risques individuels Temps d accès aux urgences A2 (21) Proportion d agriculteurs Taux de foyers non imposables A3(10) Taux de logements en foyers (personnes âgées) Population âgée vivant seule à domicile A4(12) Mortalité évitable par des actions sur le système de soins Mortalité évitable Mortalité par tumeur Proportion de cadres _ 14.7 % 12.7 % _ 5.6 % _ 5.9 % A5(5) Taux de logements sans confort Temps d accès à une maternité Densité de dentistes (nulle!) Proportion de cadres 1.6 % B1(7) Taux de ménages d une personne Proportion de cadres Temps d accès aux urgences Temps d accès à une maternité 34 % B2(11) Proportions d ouvriers Taux d équipements en long séjour B3(12) Proportion de cadres Mortalité par cardiopathie ischémique Mortalité par tumeur Part des personnes de 75 ans et plus Taux de foyers non imposables 9.9 % 15.6 % * Pour la valeur test de chaque indicateur, la valeur seuil est 2 (Elle est exprimée en nombre d'écart types d'une loi normale). Plus la valeur test est importante plus l'indicateur est significatif ( forte contribution pour constituer le groupe)

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10 Discussion MÉTHODOLOGIE Des problèmes de disponibilité des données ont été rencontrés : les populations de référence utilisées pour les indicateurs sociaux ou d offre de soins remontent au recensement de 1990 (les données détaillées plus récentes n étaient pas disponibles au niveau cantonal), alors que la plupart des indicateurs datent de Il n est pas certain que les variations des populations cantonales aient été homogènes entre 1990 et 1997, qu il s agisse des problèmes d accroissement naturel ou des phénomènes migratoires. La disponibilité des résultats du recensement de 1999 va permettre désormais d actualiser ces indicateurs en faisant correspondre l ancienneté du numérateur et du dénominateur. Concernant les taux comparatifs de mortalité, et bien qu ils aient été calculés sur une longue période, il faut tenir compte de leur intervalle de confiance qui reste élevé pour des cantons peu peuplés en raison du faible nombre de décès. De plus, certains taux n ont pu être comparés aux moyennes nationale et régionale en raison de trop faibles effectifs de décès rendant les tests de signification non valides (basés sur une loi normale). En outre, pour certaines causes de décès, pour lesquelles il existe une prédominance masculine marquée (cancers du poumon ), le taux calculé pour les deux sexes réunis est largement représentatif de la mortalité des hommes. L'utilisation de taux par sexe permettrait d'affiner l'analyse, tout en réduisant l utilisation des tests de signification. L'analyse des données n'explique rien par elle-même, il s'agit d'une méthode descriptive qui doit conduire à se poser des questions. Le fait d'analyser des cantons avec l'ensemble des indicateurs (4 thèmes) entraîne une augmentation de l'information (en quantité) mais sans doute aussi une perte de signification du fait d'une plus grande importance de certains indicateurs i comme la position sociale ou la mortalité générale, la non pertinence d'autres tels que le taux de PSD ou la densité d'infirmiers. Une réponse à ce problème peut être trouvée dans l analyse factorielle multiple (AFM) 1,8,15, méthode factorielle adaptée au traitement de tableaux dans lesquels un ensemble d individus est décrit par plusieurs groupes de variables. Cette technique permettrait en outre un gain en puissance se traduisant par une augmentation du nombre de variables retenues par l analyse globale. Enfin, il s agit d une approche descriptive ne permettant, en aucun cas, les interprétations causales, parfois tentantes mais non justifiées ici, compte tenu du caractère transversal de l étude. Cependant, les résultats de ce travail font ressortir plusieurs éléments intéressants et assez pertinents. i voir liste des indicateurs retenus p 49.

11 LES RÉSULTATS Discussion Cette analyse souligne la forte influence des déterminants sociaux, plus fortement corrélés aux facteurs de santé que les variables offre de soins. En effet, certaines zones, où l offre de soins est faible, sont caractérisées par une surmortalité très importante (classe 4 et 5 de l'étude globale) alors que d autres, également peu dotées, se définissent par une sous-mortalité (classe 2). Ce constat génère des interrogations auxquelles il faudrait pouvoir répondre (par des études complémentaires 6,9,14 plus ciblées) : - Quel réel accès aux soins, notamment dans certaines zones rurales isolées? - Quel parcours des individus dans le système de soins? - Quelle efficience des prises en charges? - Quels obstacles socio-culturels à l accès aux soins? - Pourquoi certains cantons plutôt défavorisés ont-ils de bons indicateurs de santé et d autres de très mauvais? Les différentes cartes présentées dans ce travail recréent une structuration de l espace régional dissociée des découpages administratifs classiques (zones d'emploi, secteurs sanitaires). La typologie obtenue fait ressortir les contrastes entre les milieux urbain et rural, dissocie les zones urbaines et péri-urbaines socialement favorisées ou défavorisées et dessine des entités identifiées selon des critères géographiques et économiques. En contribuant à la définition de secteurs homogènes en matière d'état de santé, de déterminants sociaux et d'offre de soins, une telle approche peut contribuer utilement à une politique d'aménagement du territoire. Des pistes de travail peuvent être proposées concernant l'apport de nouveaux indicateurs à intégrer dans l'analyse tels que le réseau de transport en commun, l'accès à une mutuelle pour les non bénéficiaires de la CMU, les activités économiques des cantons, les habitudes alimentaires etc

12 Discussion COMPARAISON AVEC L'ÉTUDE TEST SUR 8 RÉGIONS DE FRANCE L'étude nationale réalisée sous l'égide de la FNORS et portant sur 8 régions 4 n'utilise pas la même typologie. Le Limousin est, en effet, découpé en 5 classes, avec une prédominance du groupe C4 (58 cantons sur 96). Cette classe semble même être propre au Limousin. On remarque en effet, selon cette typologie, une uniformité de la région. Mais, une approche régionale de l'étude permet de faire apparaître des profils différents au sein de ce groupe C4 en distinguant par exemple des niveaux de mortalité et de précarité. Carte 7 : les inégalités cantonales en matière de santé dans 8 régions IGN Cartographie ORS Picardie C1 : Centres urbains, modes de vie isolés fréquents, offre de soins importante, mortalité prématurée élevée. C2 : Périphéries urbaines socialement favorisées, très faible mortalité. C3 : cantons ruraux, faible offre de soins, faible mortalité. C4 : Des cantons ruraux, une population âgée, une surmortalité prématurée C5 : Des cantons ouvriers, une surmortalité préoccupante, une très faible offre de soins

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14 CONCLUSION Une analyse des indicateurs de santé à un niveau infra--régional permet donc de confirmer l existence de fortes disparités en Limousin. Nous observons une forte analogie avec la situation géographique de la région : un «Ouest» plutôt dynamique, plus peuplé et en meilleure santé ; un «Est» et un «Nord» très ruraux, progressivement désertés et dont l état de santé est peu favorable. Enfin, un «Sud» davantage structuré en pôles ruraux et en relative bonne santé malgré une population âgée (cette zone a bénéficié de nombreuses implantations d établissements de santé dans les années 70). Le tableau 1 (p 34) renseigne sur les indicateurs qui expliquent le mieux les groupes et peut donc permettre de mettre en place des pistes d'actions à suivre concernant la précarité, l'offre de soins, l'accès aux soins et l'équipement des personnes âgées (pour ces deux thèmes, il serait intéressant d'approfondir avec de nouveaux indicateurs) afin de réduire les inégalités de santé et de mettre en place des indicateurs de suivi de ces actions.

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16 Bibliographie BIBLIOGRAPHIE 1. AURAY JP., DURU G., ZIGHED A. Analyse des données multidimensionnelles 1 ) Les méthodes de description. Ed. Alexandre Lacassagne, Lyon, 1990, 195 p. 2. Conférence Nationale de Santé. Rapport 2000, mars 2000, (Pr BRODIN M), Paris. 3. Conférence Régionale de Santé. Réunion du 24 mars 1998, (communication de 4 p de MALMARTEL A., et OCHOA A), Limoges, (non publiée). 4. FNORS, Les inégalités cantonales en matière de santé, Juillet 2001, téléchargeable sur (possibilité de consulter la base de données SCORE-santé). 5. INSEE Limousin, DRASS Limousin, Précarité et solidarité, connaître pour agir, 1998, 33 p. 6. JOUBERT M., CHAUVIN P., FACY F., RINGA V. Précarisation, risque et santé. INSERM. Ed Questions en santé publique, 2001, 474 p. 7. JOUGLA E., RICAN S., SALEM G. Atlas de la santé en France, Volume 1 Les causes de décès, DREES, Collection Mire, Ed. John Libbey Eurotext, 2000, 189 p. 8. LEBART L., MORINEAU A., PIRON M. Statistique exploratoire multidimensionnelle. Dunod, 1998, 439 p. 9. LECLERC A., FASSIN D., GRANDJEAN H., KAMINSKI M., LANG T. Les inégalités sociales de santé. INSERM. Ed. La découverte/recherches, 2000, 448 p. 10. Loi n du 27 juillet 1999 portant sur la création d'une couverture maladie universelle, J.O du 28 Juillet MORINEAU A., ALUJA-BANET T. Analyse en composantes principales (avec illustrations SPAD ), CISIA-CERESTA Editeur, 1998, 144 p. 12. ORS du Limousin. La santé en Limousin. Tableau de bord sur la santé, ORS (1 er éd 1993). 13. ORS du Limousin. Principaux indicateurs de mortalité et de morbidité en Limousin - Rapport 1998, 39 p. 14. Observatoire National de la Pauvreté et de l'exclusion Sociale. Rapport 2000, La Documentation Française, Paris, 2000, 125 p. 15. VOLLE M., Analyse des données (3 e éd), Economica, Collection "Economie et statistiques avancées", 1993, 324 p.

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18 Annexe I DICTIONNAIRE DES INDICATEURS Thème des déterminants sociaux (précarité) Densité en hab/km 2 Source : INSEE % de foyers non imposés Sources : SESDO, INSEE, DREES % d agriculteurs-exploitants Source : INSEE % d ouvriers Source : INSEE % de cadres Source : INSEE % d habitants de logement sans confort Source : INSEE % de familles monoparentales Source : INSEE % de ménages d une personne Source : INSEE % chômeurs de longue durée Source : DRTEFP % de jeunes non diplômés Source : INSEE % d allocataires du RMI * Sources : CAF, MSA, INSEE % d allocataires de l'api Sources : CAF, MSA, INSEE % d allocataires de l AAH Sources : CAF, MSA, INSEE Numérateur : Nombre total d habitants, RP 1999 Dénominateur : Superficie en km 2 Numérateur : Nombre de foyers fiscaux non imposés sur le revenu en 1995 Dénominateur : Nombre total de foyers fiscaux en 1995 Numérateur : Nombre d agriculteurs-exploitants RP 1990 Dénominateur : Population active ayant un emploi RP 1990 Numérateur : Nombre d ouvriers RP 1990 Dénominateur : Population active ayant un emploi RP 1990 Numérateur : Nombre de cadres RP 1990 Dénominateur : Population active ayant un emploi RP 1990 Numérateur : Nombre d habitants de résidences principales sans confort RP 1990 Dénominateur : Nombre total d habitants des résidences principales RP 1990 Définition du logement sans confort : sans WC intérieurs, ni douche ou baignoire Numérateur : Nombre de familles monoparentales ayant des enfants de 0 à 24 ans RP 1990 Dénominateur : Nombre total de familles ayant des enfants de 0 à 24 ans RP 1990 Numérateur : Nombre de ménages d une seule personne de ans RP 1990 Dénominateur : Nombre total de ménages RP 1990 Numérateur : Nombre de chômeurs de longue durée (>= à 1 an) en 1997 Dénominateur : Nombre total de chômeurs en 1997 (DEFM Cat. 1) Numérateur : Nombre de personnes de ans pas ou peu diplômées (pas de diplôme ou certificat d études primaires seulement) RP 1990 Dénominateur : Nombre total de personnes de ans RP 1990 Numérateur : Nombre d allocataires du RMI en 1997 (CAF + MSA) Dénominateur : Population de ans RP 1990 Numérateur : Nombre d allocataires de l'api en 1997 (CAF + MSA) Dénominateur : Nombre de familles monoparentales ayant des enfants de 0-24ans RP 90 Numérateur : Nombre d allocataires de l AAH en 1997 (CAF + MSA) Dénominateur : Population de ans RP 1990 *Lorsque pour les données CAF ou MSA, les producteurs n ont pas pu donner les effectifs inférieurs à 5 (et différents de 0), la valeur manquante a été remplacée par 2 (valeur moyenne)

19 Annexe I Thème des Personnes âgées % de population âgée Source : INSEE % de personnes âgées seules Source : INSEE % Bénéficiaires de la PSD Source : DRASS Enquête SAE, INSEE Hébergement collectif : taux pour 1000 personnes de 75 ans et plus - nombre de places installées en logements foyers : Numérateur : Nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus, RP 1990 Dénominateur : Population totale, RP 1990 Numérateur : Nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus et vivant seules à domicile, RP 1990 Dénominateur : Population âgée de 75 ans ou plus, RP 1990 Numérateur : Nombre d'allocataires de la PSD (prestation spécifique dépendance) Dénominateur : Nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus, RP 1990 Numérateur : Nombre de places installées en logements foyers médicalisés et non médicalisés Dénominateur : Population âgée de 75 ans ou plus, RP nombre de places installées en maisons de retraite sans section de cure médicale : Numérateur : Ensemble des places installées dans les maisons de retraite sans section de cure médicale Dénominateur : Population âgée de 75 ans ou plus, RP nombre de places installées en maisons de retraite avec section de cure médicale : Sources : DRASS Enquête EHPA-FINESS, INSEE Numérateur : Ensemble des places installées dans les maisons de retraite avec section de cure médicale (soit celles dans et en dehors de la section) Dénominateur : Population âgée de 75 ans ou plus, RP nombre de places installées en «soins de longue durée» : Sources : DRASS Enquête SAE, INSEE Numérateur : Nombre de places installées en long séjour Dénominateur : Population âgée de 75 ans ou plus, RP 1990

20 Annexe I Thème de l'offre de soins Densité de généralistes libéraux (taux pour hab) Sources : CNAMTS, INSEE % de généralistes libéraux à honoraires libres Sources : CNAMTS Densité d infirmiers libéraux (taux pour hab) Sources : DREES Fichier ADELI, INSEE Densité de masseurs-kinésithérapeutes (taux pour hab) Sources : DREES Fichier ADELI, INSEE Numérateur : Nombre de généralistes (=omnipraticiens pour la CNAMTS), libéraux tous les secteurs conventionnels, en 1997 Dénominateur : Population totale, RP 1999 Numérateur : Nombre de généralistes libéraux des secteurs 2 et 3 (=autorisés à dépassement) en 1997 Dénominateur : Nombre total de généralistes libéraux, tous secteurs conventionnels ( ) en 1997 Numérateur : Nombre d infirmiers libéraux (exclusifs ou partiels) en 1999 Dénominateur : Population totale, RP 1999 Numérateur : Nombre de masseurs-kinésithérapeutes libéraux (exclusifs ou partiels) en 1999 Dénominateur : Population totale, RP 1999 Densité de chirurgiens-dentistes (taux pour hab) Sources : DREES Fichier ADELI, INSEE Temps d accès à la maternité la plus proche Les données sont issues des DRASS, enquête SAE Source : DRASS Enquête SAE Temps d accès au service d urgences le plus proche Source : DRASS Enquête SAE Numérateur : Nombre de chirurgiens-dentistes salariés et libéraux en 1999 Dénominateur : Population totale, RP 1999 Temps moyen d accès des communes du canton à la maternité (niveau 1, 2 et 3) la plus proche. Les temps d accès sont calculés par Autoroute Express. Pour cet indicateur, ont été pris en compte : -les maternités des départements limitrophes à chaque région - dans le cas de cantons ruraux rattachés à certaines grandes villes, il était convenu de recenser les temps d accès aux différentes communes du canton aux maternités étudiées et d en faire la moyenne Temps moyen d accès des communes du canton aux services d urgences, d un hôpital public, les plus proches. Les temps d accès sont calculés par Autoroute Express. Pour cet indicateur, ont été pris en compte : - Tous les services d urgences (spécialisés et psychiatriques) Nota : La méthode de calcul est la même que pour l accès aux maternités

21 Annexe I Thème des pathologies Taux de mortalité infantile Sources : INSEE, INSERM SC8: Taux comparatifs de mortalité * p * pour les 2 sexes confondus * Décès totalisés de 1984 à Numérateur : Nombre de décès des 0-1 an (2 sexes confondus) pour la période Dénominateur : Naissances vivantes pour la période (2 sexes confondus) Le taux de mortalité est calculé pour enfants de moins d'un an. Mortalité générale : CIM9 : Mortalité par cardiopathies ischémiques : CIM9 : Mortalité par maladies cérébro-vasculaires : CIM9 : Mortalité par tumeurs : CIM9 : Mortalité par accidents de la circulation : CIM9 : Mortalité par suicides : CIM9 : Mortalité par cancers du poumon : CIM9 : Mortalité par cancers du sein : CIM9 : Mortalité par cancers de l'intestin : CIM9 : Mortalité par consommation excessive d'alcool (total des causes) : Cancers des voies aéro-digestives Supérieures (VADS) Lèvres, cavité buccale et pharynx : CIM9 : Œsophage : CIM9 : Larynx : CIM9 : Psychose alcoolique et alcoolisme : CIM9 : Cirrhose alcoolique : CIM9 : Mortalité prématurée : CIM9 : pour les 0-64 ans - Mortalité prématurée évitable par une action sur les facteurs de risque individuels Sida : CIM9 : pour les 0-64 ans Tumeurs des lèvres de la cavité buccale et du pharynx : CIM9 : pour les 0-64 ans Tumeurs de l'œsophage : CIM9 : pour les 0-64 ans Tumeurs du larynx : CIM9 : pour les 0-64 ans Cancers du poumon : CIM9 : pour les 0-64 ans Psychose alcoolique et alcoolisme : CIM9 : pour les 0-64 ans Cirrhose alcoolique : CIM9 : pour les 0-64 ans Accidents de la circulation : CIM9 : pour les 0-64 ans Chutes accidentelles : CIM9 : pour les 0-64 ans Suicides : CIM9 : pour les 0-64 ans

22 Annexe I - Mortalité prématurée évitable par des actions sur le système de soins : Typhoïde : CIM9 : pour les 0-64 ans Tuberculose : CIM9 : pour les 0-64 ans Tétanos : CIM9 : pour les 0-64 ans Cancers de la peau : CIM9 : pour les 0-64 ans Cancers du sein : CIM9 : pour les 0-64 ans Cancers de l'utérus : CIM9 : pour les 0-64 ans Maladie de Hodgkin : CIM9 : pour les 0-64 ans Leucémie : CIM9 : pour les 0-64 ans Cardiopathies rhumatismales : CIM9 : pour les 0-64 ans Maladies hypertensives : CIM9 : pour les 0-64 ans Cardiopathies ischémiques : CIM9 : pour les 0-64 ans Maladies vasculaires cérébrales : CIM9 : pour les 0-64 ans Grippes : CIM9 : pour les 0-64 ans Asthme : CIM9 : pour les 0-64 ans Ulcères : CIM9 : pour les 0-64 ans Mortalité maternelle : CIM9 : pour les 0-64 ans * Tous les taux comparatifs sont standardisés sur une population de référence : la population de la France pour les 2 sexes au Recensement de la Population de 1990

23 COMPLEMENT DE L'ANALYSE STATISTIQUE Annexe II L'analyse en composantes principales L'image des vecteurs dans ce cercle constitue une bonne estimation du degré de corrélation entre les variables. Il s'agit d'une analyse normée. Ainsi, il est possible de comparer et de mesurer toutes les variables même si celles ci sont de nature différente (taux en %, distance en km ). Techniquement, les coefficients de corrélation entre deux variables coïncident avec le cosinus de l'angle que forment les deux vecteurs. Deux variables proches seront fortement corrélées, c'est le cas pour les variables 'population âgée' (voir dictionnaire) et 'Foyers non imposables'. De même, deux variables liées par une très forte corrélation négative seront représentées par deux points diamétralement opposés ; c'est presque le cas pour les variables 'agriculteurs' et 'cadres'. Enfin, deux variables indépendantes formeront un angle droit. C'est le cas des variables 'Foyers non imposables' et 'Familles monoparentales'.

24 Annexe II Moyennes pondérées et non pondérées Dans les analyses en composantes principales et les classifications ascendantes hiérarchiques réalisées, les cantons n ont pas été pondérés par la taille de leur population afin que chacun d entre eux pèse le même poids. Ceci implique que les cantons très peuplés ne sont pas sur-représentés par rapport aux cantons plus faiblement peuplés, et, de ce fait, que tous les cantons interviennent avec la même intensité dans les résultats. Les moyennes non pondérées issues de ces analyses permettent ainsi de situer les groupes de cantons par rapport au niveau régional lui-même synthétisé par une moyenne non pondérée de l ensemble des valeurs cantonales. Ces moyennes ne reflètent cependant pas la réalité, qui devrait justement prendre en compte la taille de la population de chaque canton (moyennes pondérées). Aussi, les moyennes qui apparaissent dans ce document (Etudes par thème) ont été recalculées avec Excel (moyennes pondérées). Notion de canton type Le canton type d'une classe (parangon) est le point (ici canton) le plus proche du centre de la classe et donc le représentant typique du groupe. Le canton type pourra être, par exemple, utilisé comme canton pilote pour des actions de terrain. Notion de variable illustrative Au cours de l analyse en composantes principales, est souvent apparue la nécessité d isoler certains indicateurs ou certains cantons et de les placer en variables illustratives. En effet, dans ce type d analyse, afin de gagner en précision, les variables peu représentées sur les axes sont traitées en tant que variables illustratives. Leur faible représentation statistique témoigne de leur quasi-indépendance avec l ensemble des autres variables de l analyse. Inversement, certaines variables cantons présentant des valeurs extrêmes (variance élevée) perturbent le modèle qui devient le reflet de ces seuls cantons. Ils masquent les disparités existantes au sein du groupe de variables et, in fine, nuisent à la clarté de l ensemble. Leur isolement en variables illustratives rend l ensemble des données plus homogène et permet une classification plus aisée.

25 Annexe II Graphique2 : Classification des cantons en 8 classes : Dendrogramme Classification hierarchique directe 5.27 A B A1 A2 A3 A4 A B1 B2 B3 L'arbre de classification (ou dendrogramme) La technique de classification ascendante hiérarchique consiste, pour chaque couple de canton, à définir un indice de distance. On cherche les 2 cantons pour lesquels cet indice est le plus faible, on les agrège pour ne former qu'un canton fictif et on recommence l'opération. On peut schématiser cette opération par un arbre. Les cantons sont alors placés les uns à côté des autres en fonction de leur degré de ressemblance. On remarque plusieurs branches et on distingue très clairement un premier découpage en 2 groupes mais qui reste très grossier. De façon évidente, les cantons du groupe B sont plutôt homogènes que ceux du groupe A car moins dispersés dans l'espace. Il s'agit, à droite, des cantons à caractéristiques urbaines et à gauche des cantons plutôt ruraux. Les sous groupes A1, A2, A3, A4, A5 et B1, B2, B3 se créént alors en fonction des caractéristiques de mortalité, d'offre de soins et de précarité. (Le thème des personnes âgées n'est pas assez significatif pour séparer -ou regrouperles cantons). Ce schéma permet de voir comment se place chaque canton, quels sont ceux qui sont isolés, ceux qui se différencient moins et ceux qui s'opposent et rend bien compte des disparités régionales.

26 Liste des indicateurs retenus pour l'étude globale Annexe III LES PATHOLOGIES Mortalité générale Mortalité prématurée (décès toutes causes survenant avant 65 ans) Mortalité prématurée «évitable» par une action sur les facteurs de risque individuels (SIDA, cancers de la cavité buccale, du pharynx, cancer de l œsophage, cancer du larynx, cancer du poumon, alcoolisme, cirrhose du foie, accidents de la circulation, chutes accidentelles, suicide) mortalité par suicide mortalité liée à l alcool (cirrhose, psychose alcoolique, cancers des voies aéro-digestives supérieures) Mortalité prématurée «évitable» par des actions sur le système de soins (typhoïde, tuberculose, tétanos, cancer de la peau, cancer du sein, cancer de l utérus, maladie de Hodgkin, leucémie, cardiopathies rhumatismales, maladies hypertensives, cardiopathies ischémiques, maladies vasculaires cérébrales, grippes, asthme, ulcères, mortalité maternelle) Mortalité par tumeurs Mortalité par cancer du sein Mortalité par cardiopathies ischémiques LES DÉTERMINANTS SOCIAUX % de foyers non imposés % de logements sans confort (pas de WC ni de douche ou de baignoire) % d'agriculteurs exploitants (dans la population avec un emploi) % de cadres, (idem) % de familles monoparentales % de ménages d'une personne % de bénéficiaires de RMI (Revenu Minimum d'insertion) % de bénéficiaires de l'aah (Allocation Adulte Handicapé) L'OFFRE DE SOINS densité de chirurgiens dentistes (p hab) temps d'accès à la maternité (en minutes) temps d'accès au service d'urgence (en minutes) LES PERSONNES ÂGÉES % de personnes de 75 ans et plus % des personnes âgées vivant seules hébergement collectif (taux p 1000 personnes de 75 ans et plus) Nombre de places installées en logements foyers

27 GLOSSAIRE AAH API ASV CAF CES CIM CNAMTS CRAM DEFM DRASS DREES DRTEFP Enquête EHPA Enquête SAE Fichier ADELI Fichier FINESS FNORS Allocation Adulte Handicapé Allocation Parent Isolé Allocation Supplémentaire Vieillesse (ex-fns, Fonds National de Solidarité) Caisse d Allocations Familiales Conseil Economique et Social Classification Internationale des Maladies Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Caisse Régionale d Assurance Maladie Demandeurs d Emploi en Fin de Mois Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques Direction Régionale du Travail, de l Emploi et de la Formation Professionnelle Enquête Hébergement pour Personnes Agées Statistique Annuelle des Etablissements de Santé Publics et Privés Répertoire des professions médicales et para-médicales Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM SC8 Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Service Commun 8 MSA Mutualité Sociale Agricole ORS Observatoire Régional de Santé PRAPS Programme Régional d'accès à la Prévention et aux Soins des personnes les plus démunies PSD RMI RP SESDO SMUR SROS TCM USIC Prestation Spécifique Dépendance Revenu Minimum d Insertion Recensement de la Population Service d Enquêtes Statistiques et de Documentation Service Mobile d Urgence et de Réanimation Schéma Régional d Organisation Sanitaire Taux comparatif de Mortalité Unité de Soins Intensifs en Cardiologie

28 RÉSUMÉ Réduire les inégalités dans le domaine de la santé est un enjeu de santé publique. Une quarantaine d'indicateurs (sociologiques, démographiques, économiques et sanitaires) ont servi dans cette étude pour une observation de l'état de santé de chaque canton du Limousin. Le résultat obtenu est une typologie qui divise la région en plusieurs groupes de cantons naturellement les plus homogènes. Le Limousin est perçu, au niveau national et régional comme une région rurale profonde, plus âgée que le reste du pays, avec une sous mortalité générale. Or, cette étude montre qu'il existe des disparités infra-régionales importantes : une surmortalité au Nord Est, une sous mortalité au Sud Ouest, une précarité rurale importante. Ces inégalités ne sont pas sans rapport avec la notion de précarité et d'exclusion qu'il faut tenter de mesurer avec des indicateurs portant davantage sur les revenus, le logement et l'éducation. Mots clés : canton, inégalités infra-régionales, mortalité, précarité, offre de soins, classification hiérarchique. O bservatoire R égional de la S anté du IMOUSIN