N SIRET obligatoire :.. Nom de l Association :... Siège social : Site internet :...

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1 FICHE DE DEMANDE DE SUBVENTION À retourner avant le 4 Décembre 2015 à la Direction Education Jeunesse Vie Associative MAIRIE 8 rue de l Abbaye DEOLS 2016 SPORTS ET LOISIRS N SIRET obligatoire :.. IDENTITE DU DEMANDEUR Nom de l Association :... Siège social : But de l association :.. Site internet :... Date de déclaration en Préfecture :.. Date d inscription au Journal Officiel : Coordonnées du (de la) Président (e) Coordonnées du Bureau Directeur Nom :. Prénom : Adresse :... Tél fixe :... Tèl portable : . Nom du Secrétaire :.. Adresse : Tél : Nom du Trésorier :.. Adresse : Tél : IDENTITE BANCAIRE OU POSTALE Nom et adresse du titulaire du compte. Compte : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Clé /_/_/ Code établissement /_/_/_/_/_/ Guichet /_/_/_/_/_/ Merci de joindre un RIB ou RIP avec cette demande.

2 SITUATION DU CLUB Nombre de licenciés total :. Nombre de licenciés hors compétition (dirigeants, jeunes ). Niveau de pratique en compétition :.. Prix de vente des licences : (détaillées par catégorie d âge) Prix d achat des licences auprès de la fédération : (détaillées par catégorie d âge) Nom des licenciés appartenant à la liste des sportifs de haut niveau : Fréquence des compétitions par équipe : Toutes les semaines Une fois par mois Une fois par trimestre Mode de déplacement de vos équipes :. (merci de préciser voiture personnelle, véhicule du club, parents, location ou autre ) Nombre de salarié(s) ou intervenant(s) rémunéré(s) par le club : (merci de préciser le rôle des intervenants) MISE A DISPOSITION MUNICIPALE POUR VOTRE CLUB Salle et lieu de pratique :... Nombre d heures hebdomadaires d utilisation :. Locaux mis à disposition :. Personnel mis à disposition :. Matériel mis à votre disposition :..

3 SITUATION FINANCIÈRE DU CLUB COMPTABILITÉ DE L'ANNÉE ECOULÉE DÉPENSES RECETTES Poste Montant Poste Montant Affiliation Assurance Licences Salaires Charges Etat Région Département Commune de Déols Autres Communes Déplacements Arbitrage Achat de matériel Autres Subventions Frais administratif Frais de fonctionnement Manifestations Formations Cotisations et Licences Dons Divers Recettes de Manifestations Recettes Diverses (bar ) Comptabilité arrêtée le :.. Solde en banque à ce jour :.. Autres comptes ou actions diverses placées : Votre association a-t-elle contractée un emprunt non oui Montant La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Mairie de Déols. Je soussigné (e) M. Mme, certifie sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus et que l intégralité des crédits alloués sera exclusivement utilisé pour le financement des actions citées ci-dessus. A, Le... Le(a) Président(e),

4 SITUATION FINANCIÈRE DU CLUB BUDGET PRÉVISIONNEL 2016 DÉPENSES RECETTES Poste Montant Poste Montant Affiliation Assurance Licences Salaires Charges Etat Région Département Commune de Déols Autres Communes Déplacements Arbitrage Achat de matériel Autres Subventions Frais administratif Frais de fonctionnement Manifestations Formations Cotisations et Licences Dons Divers Recettes de Manifestations Recettes Diverses (bar ) Montant de la demande : Votre association a-t-elle contractée un emprunt non oui Montant Nombre de salariés et/ou intervenants rémunérés. Je soussigné (e), M. Mme., responsable de l association, m engage scrupuleusement à respecter l objet de l attribution de la subvention allouée par la Municipalité. De ce fait, je m engage à fournir tout document permettant de vérifier cette bonne utilisation sur simple demande de la municipalité. Dans le cas contraire, le remboursement de cette somme pourra être réclamé. Le(a) Président(e)

5 LISTE DES PIÈCES À FOURNIR Attention! Toute demande en retard ou incomplète ne sera en aucun cas prise en compte. Composition et coordonnées des membres de l association Statuts de l association (pour la première demande) Déclaration au Journal Officiel (pour la première demande) Déclaration à la Préfecture Un RIB ou RIP Les 2 derniers relevés de banque de l association Listing officiel des adhérents émanant des autorités compétentes Listing, certifié exact par le (a) Président (e), des employés ou intervenants rémunérés par l association Une liste des manifestations organisées par l association Support de communication de l association Attestation d assurance liée à l utilisation des installations municipales et/ou à l organisation de manifestations. Numéro d affiliation auprès de votre fédération.