Programme Vacances Et Insertion

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1 Département/ Délégation Montant attribué n dossier Programme Vacances Et Insertion Sénior en Vacances SEN-VAC Dossier à télécharger sur : Départ* en : individuel groupe (minimum 25 membres) *(sous réserve de disponibilité du prestataire, en fonction des dates de départ et de la constitution des groupes) Nom prénom du bénéficiaire (1 dossier par bénéficiaire) Adresse... Code postal Ville :.... Tél Fax..... Courriel..... Nom prénom de la personne qui remplit le dossier (si différent) :... Adresse... Code postal Ville.:.... Tél Fax..... Courriel..... Nom prénom du délégué départemental ou du correspondant départemental de SL :... Adresse... Code postal Ville... Tél......Fax :.. Courriel Date... Signature Important : Les demandes d'aide financière doivent être remises au minimum 15 jours avant la date de départ en vacances. Un bilan complet de l action sous format informatique sera demandé postérieurement au séjour. L instructeur du dossier s engage à le renseigner dans les délais impartis. 1

2 I - Renseignements concernant le bénéficiaire - NOM : Prénom :.. Date/s de naissance : Age : Adresse : Code Postal : Ville : Vit à domicile Vit en Etablissement Le lieu d habitation est-il en : Zone rurale (- de 2000 habitants) Zone urbaine Le lieu est d habitation est il un territoire de la politique de la ville ( exemples: ZUS, ZRU, ZFU, quartiers ANRU, quartiers CUCS)? Le demandeur est : Retraité Sans emploi Type de ressources du demandeur : Assedic RMI Prestations sociales Retraite AAH Aucune ressource Autre Préciser Montant moyen mensuel des ressources 0 à à à de 2000 II Le Projet Vacances Département d origine :... Département du lieu de vacances :... Zone rurale Zone urbaine Nombre de km entre les 2 départements :...km Si le départ est individuel : Accompagnement par un enfant de moins de 18 ans 2

3 Accompagnement par le conjoint Si le départ est collectif : Nombre d accompagnateurs :... Séjour mer montagne campagne ville Mois du séjour :... Durée du séjour en nombre de jours : 8 jours 5 jours Période de vacances scolaires Mode de déplacement Avion Voiture SNCF Autocar, minibus Ce(s) mode(s) de transport sur place est-il/sont-ils adapté(s) aux personnes en situation de handicap? Les moyens de déplacement utilisés pendant les séjours sont-ils adapté(s) aux personnes en situation de handicap? III Le séjour (à sélectionner dans le catalogue des destinations ANCV) Ville :... du au Département :... Nom et adresse de l organisme touristique accueillant : IV Eligibilité du bénéficiaire 4.1 Rappel des critères contractuels Eligibilité au programme Séniors en Vacances : Demandeur âgé de plus de 60 ans : pièce justificative : CNI, passeport 3

4 Si en situation de handicap, seuil ramené à 55 ans : pièces justificatives : carte d'invalidité, attestation l AAH carte «station debout pénible» Eligibilité à l aide financière de l ANCV : Demandeur non imposable : 4.2 Caractéristique du bénéficiaire au regard de ces critères Eligibilité au programme : Eligibilité à l aide financière : Pour rappel : l aide est accordée dans le cas où le demandeur n est pas imposable 170 pour un séjour de 5 jours / 199 pour un séjour de 8 jours 4.3 Autres observations Date : Signature de l instructeur du dossier : Signature du bénéficiaire (majeur) V Pièces fournies Dossier rempli lisiblement et intégralement (le correspondant doit en garder une copie informatique ou papier pour le bilan annuel) Justificatif des revenus Ou RFR : avis d imposition ou de non imposition Attestation AAH pour les personnes handicapées Autre VI : Remarques/commentaires 4

5 LISTES DES PRESTATAIRES DE TOURISME AFFILIES AUX ORGANISATIONS MEMBRES DANS LE CADRE DU PROGRAMME SENIORS EN VACANCES Catalogue de destination consultable sur seniorsenvacances.ancv.com Région Aquitaine Carcans-Maubuisson (33) Les Dunes Seignosse-Hossegor (40) Les Violettes Région Auvergne Super Besse (63) Centre Paul Léger Région Bretagne Saint Pierre Quiberon (56) Le Grand Large Opérateur : CENTRE DE VACANCES PEP39 htpp://grand-largperso-orange.fr Région Franche-Comté Les Moussières (39) Village club Georges Moustaki Région Languedoc Roussillon Port Leucate (11) Rives des Corbières Région Pays de la Loire Damvix (85) L Emeraude Lire (49) Association La Turmelière Piriac sur Mer (44) Le Razay Préfailles (44) Le Soleil de Jade Région Poitou Le Bois Plage en Ré (17) Ré la Blanche Meschers sur Gironde (17) L Arnèche Région Provence Alpes Côtes d Azur Le Lavandou (83) La Grande Bastide Saint Raphaël (83) Les Genévriers En cas de besoin, contacter Yasmine SADJI SOLIDARITE LAIQUE 22 Rue Corvisart PARIS T : F : M : 5

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