INSCRIPTION À UN VOYAGE ME TO WE COORDONNÉES. COORDONNÉES DU PARTICIPANT Nom. Formulaire d inscription à un voyage Me to We Kenya 2013

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1 INSCRIPTION À UN VOYAGE ME TO WE Les voyages Me to We sont des expériences uniques parce qu ils exposent les participants aux enjeux de mondialisation, au développement international et aux défis connexes comme nul autre voyage de bénévolat et de leadership. Bien que nous croyons que les expériences et les apprentissages liés à ces enjeux sont inestimables, nous sommes conscients que certains participants trouveront ce programme exigeant. Les animateurs Me to We («animateurs») sont formés pour gérer les enjeux de santé et de sécurité et feront tout en leur possible pour assurer le bien-être et la sécurité des participants. Cependant, nous encourageons tous les participants à évaluer leur état mental, émotionnel et physique lorsqu ils décident de s inscrire à un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We. Si vous êtes accepté, vous recevrez une trousse de confirmation comprenant les détails des articles que vous devrez vous procurer avant votre départ. Nous encourageons les participants à soumettre leur formulaire d inscription le plus tôt possible. Les participants intéressés doivent remplir le formulaire suivant afin de pouvoir s inscrire à un voyage. COORDONNÉES COORDONNÉES DU PARTICIPANT Nom Adresse Ville Province Code postal Téléphone à la maison Cellulaire Courriel *Veuillez l écrire lisiblement comme c est notre mode de communication principal Date de naissance Sexe Commission scolaire École Nom du 1 er Parent/Tuteur Relation Courriel Nom du 2 e Parent/Tuteur Relation Courriel 1

2 Ces renseignements seront utilisés pour contacter votre parent ou tuteur en cas d urgence. Veuillez vous assurer que tous les numéros de téléphone sont exacts. Les adresses courriel seront aussi utilisées pour vous fournir des mises à jour hebdomadaires tout au long du voyage. COORDONNÉES DU PREMIER CONTACT D URGENCE Nom Relation Adresse Ville Province Code postal Téléphone à la maison Cellulaire Téléphone au travail Courriel *Veuillez l écrire lisiblement comme c est notre mode de communication principal COORDONNÉES DU DEUXIÈME CONTACT D URGENCE Nom Relation Adresse Ville Province Code postal Téléphone à la maison Cellulaire Téléphone au travail Courriel *Veuillez l écrire lisiblement comme c est notre mode de communication principal CONTACT ADDITIONNEL (facultatif) Lors d un voyage Me to We, les participants auront un accès limité aux moyens de communication. Lors de leur arrivée au pays, l équipe de Voyages Me to We enverra un courriel à tous les parents ou tuteurs inscrits comme contact d urgence pour leur dire que le groupe est arrivé en toute sécurité. Dans les 24 heures suivant leur arrivée, les participants auront la chance d envoyer un courriel à leurs proches pour leur faire savoir que tout se déroule bien. Une fois à notre destination finale, il n y aura aucun accès à un téléphone et à l internet pour le reste du voyage. 2

3 Jusqu à la fin du voyage, l équipe de Voyages Me to We enverra des mises à jour hebdomadaires soulignant les expériences et les aventures du groupe. Si vous avez des amis ou des membres de la famille (en plus des contacts d urgence) à qui vous aimeriez faire part de vos aventures, veuillez inscrire leur courriel ci-dessous : Nom Relation Courriel 3

4 QUESTIONNAIRE GÉNÉRAL Comment avez-vous entendu parler de Voyages Me to We? Prévoyez-vous faire des collectes de fonds pour financer votre voyage? Aimeriez-vous recevoir notre trousse de collectes de fonds? Quelles idées avez-vous pour amasser des fonds? Pourquoi voulez-vous participer à un voyage Me to We? Qu espérez-vous retirer de votre expérience Me to We? Avez-vous déjà voyagé à l'étranger avant? Si oui, veuillez spécifier. Nous nous attendons à ce que tous les participants partagent leur expérience avec leur école ou leur communauté et redonnent à leur communauté de retour à la maison. Vous y engagez-vous? 4

5 INFORMATION IMPORTANTE POUR PARTICIPER AUX PROGRAMMES INTERNATIONAUX Veuillez lire très attentivement l'information suivante. En tant que participant à un voyage Me to We, il y a des précautions à prendre et des règles à suivre afin de minimiser les risques potentiels. Il est également important de se rappeler que certains risques sont imprévisibles et qu'il est impossible d'être protégé de tous les risques potentiels. Le participant, et s'il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, doit lire attentivement ce document et reconnaître qu'il l'a lu entièrement, compris et accepte toutes ses conditions, son contenu et les risques associés. Par la suite, le participant pourra officiellement s'inscrire à un programme international et son inscription pourra être traitée. Le participant pourra faire son dépôt, non remboursable, et sa candidature sera évaluée, et, s il répond aux critères, acceptée. Information de voyage Chaque participant doit avoir un passeport délivré par son pays de citoyenneté valide au moins six mois après la fin du voyage. Une copie du passeport doit être envoyée à Me to We Trips Inc. («Voyages Me to We») dès que le participant est accepté. Pour les participants dont le passeport a été délivré par un pays à l extérieur de l Amérique du Nord, certaines destinations (Kenya, Équateur, Inde, Chine, Nicaragua ou Mexique) nécessitent l obtention d un visa. C est la responsabilité du participant ou de son parent ou tuteur légal d obtenir le ou les visas requis pour le ou les pays visités avec Voyages Me to We. Quelques fois les visas peuvent être obtenus au point d entrée : c est la responsabilité du participant ou de son parent ou tuteur légal de déterminer si cela s applique aux pays visités par le participant. Le participant pourrait également devoir obtenir des visas de transit pour tout pays où il fera une escale pour se rendre à sa destination finale. C est la responsabilité du participant ou de son parent ou tuteur légal de contacter les ambassades ou les consulats appropriés afin d obtenir cette information. Voyages Me to We n est pas responsable et ne fera aucun remboursement dans l éventualité où le participant n obtient pas un visa à temps ou voit sa demande de visa refusée après son admission officielle à un voyage de bénévolat et de leadership international Me to We. Si le participant se déplace en groupe avec Voyages Me to We vers une destination internationale, c est à l entière discrétion de Voyages Me to We de choisir le transporteur aérien, le trajet et l heure des vols pour tout le groupe. Nous conseillons aux participants de garder les photocopies de leurs documents importants, tels que les passeports, les visas, les reçus de chèques de voyage, les polices d assurance voyage, les coordonnées des contacts, le numéro des cartes de crédit, les billets d avion et les actes de naissance. Le participant doit s assurer que les photocopies de son passeport 5

6 comprennent les pages où figurent son nom, son numéro de passeport, sa photo, la ville et la date de délivrance et la date d expiration. Il est recommandé de garder les photocopies des documents importants séparément du passeport et de l argent. Les participants devraient garder une copie sur eux et une copie dans leurs bagages. Des copies de ces documents devraient également être laissées à la maison. Assurance voyage Il est obligatoire que tous les participants achètent des assurances voyage et médicaments individuelles et une assurance pour perte de biens. Les participants peuvent se procurer une assurance voyage auprès de Voyages Me to We. Lorsqu un participant contracte une assurance, il devrait comparer différentes polices pour déterminer celle qui offre la meilleure couverture. Le participant doit lire les petits caractères. Certaines polices excluent les «activités dangereuses», qui peuvent comprendre la randonnée, la proximité d animaux sauvages, etc. Les polices comprenant de telles exclusions ne sont pas appropriées puisque les participants peuvent prendre part à des activités estimées «dangereuses» par les fournisseurs d assurances. Les participants peuvent préférer une police qui couvre les frais médicaux directement plutôt qu une police qui nécessite que les participants couvrent les frais puis soumettent une demande de remboursement. Nous conseillons aux participants de vérifier que la police assure les frais de transport en cas d une évacuation d urgence vers leur pays de résidence. Nous conseillons aux participants de choisir la police qui offre le montant maximum pour l assurance médicale, personnelle et voyage. Information médicale Un participant doit être en bonne santé avant de participer à un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We. Un examen médical est fortement recommandé pour déterminer si le participant est en assez bonne santé pour voyager et prendre part à un voyage exigeant physiquement. Tous les participants doivent remplir le formulaire médical fourni par Voyages Me to We. Nous conseillons aux participants d aller chez le dentiste avant de participer à un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We. Les prescriptions médicales pourraient ne pas être renouvelables pendant le voyage. Nous recommandons aux participants d apporter une quantité suffisante de médicaments. Un certificat médical est fortement recommandé si le participant apporte une prescription, des seringues ou tout autre équipement médical dans un pays en développement. Si le participant porte des lentilles cornéennes ou des lunettes, il doit apporter une paire supplémentaire pour le voyage. De plus, une paire de lunettes de soleil de bonne qualité protégeant des rayons UV est recommandée. 6

7 Être en santé en voyage dépend fortement des préparations, de l hygiène quotidienne et de la façon de gérer un problème lorsqu il survient. Les voyageurs seront exposés à de nouvelles conditions environnementales et à différentes normes en ce qui a trait à la nourriture et à l assainissement, mais suivre les conseils d un médecin et faire preuve de bon sens aidera à minimiser les risques. Il est très important de noter que la liste de vaccins ci-dessous ne remplace d aucune façon les recommandations d un professionnel médical. Les voyageurs doivent discuter de la santé en voyage avec leur médecin. Il est fortement recommandé que les participants consultent un spécialiste en santé voyage. Les vaccins les plus fréquemment recommandés pour voyager en Amérique latine, en Asie et en Afrique sont la fièvre jaune, la typhoïde, le tétanos, la polio, l hépatite A et B et la méningite. Il est aussi fortement recommandé de parler à votre médecin de ces vaccins. D autres vaccins peuvent être obligatoires ou recommandés par votre médecin. Planifiez vos vaccins à l avance. Un délai peut être nécessaire si un vaccin nécessite deux doses. Certains vaccins ne devraient pas être administrés ensemble. Il est recommandé que les participants reçoivent les vaccins au moins six semaines avant le voyage. Tous les vaccins doivent être inscrits dans un Certificat de vaccination international, que vous pouvez vous procurer auprès d un médecin. Nous offrons des voyages dans des pays qui peuvent avoir des zones à risque pour le paludisme (malaria). Le paludisme est une maladie, qui peut être fatale, transmise par les moustiques. Il n y a présentement aucun vaccin contre le paludisme, mais des médicaments antipaludéens peuvent réduire considérablement les risques de tomber malade ou de mourir de cette maladie. Ces médicaments ne préviennent pas les infections, mais ils peuvent tuer le parasite du paludisme à une certaine étape de son développement. Il est fortement recommandé que tous les participants prennent la médication contre le paludisme, qui doit souvent être prise avant, pendant et après le voyage. Dans certaines régions du monde, le virus du paludisme est devenu résistant à la chloroquine. Il est recommandé que les participants consultent l Agence de la santé publique du Canada et un spécialiste en santé voyage pour déterminer s ils seront exposés à des risques de paludisme pendant le voyage. Dans les pays en développement, le participant ne doit pas avoir les mêmes attentes quant à la rapidité, à la facilité d accès et à la qualité des infrastructures et de l expertise médicale. Les normes pour les infrastructures et l expertise médicale diffèrent souvent de celles auxquelles les participants sont habitués et ne sont pas toujours accessibles selon les situations. Seuls l eau embouteillée ou les breuvages de sources fiables (c est-à-dire les grandes marques) dans des contenants bien scellés devraient être consommés. Si un participant ne se sent pas bien, souffre d une perte d appétit ou de poids ou de toute maladie ou affection, notamment et particulièrement de diarrhées fréquentes, c est la responsabilité du participant d avertir un animateur aussitôt que possible et de le garder au courant par la suite. Les animateurs se réservent le droit de donner des médicaments de base (comme des médicaments antidiarrhéiques) à un participant s il souffre de problèmes médicaux. 7

8 Les employés, les agents, les bénévoles ou les représentants autorisés de Voyages Me to We peuvent avoir à prendre des décisions difficiles en cas d urgences médicales réelles ou potentielles, notamment, des décisions en lien avec l accès à des soins médicaux et professionnels et aux moyens de transport. Tel que défini dans le formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques que le participant, ou s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou son tuteur légal, doit signer pour pouvoir participer au voyage, le participant ou, si le participant est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, autorise les employés, les agents, les bénévoles et les représentants autorisés de Voyages Me to We à prendre toute décision en lien avec l administration de soins médicaux en cas d urgence réelle ou potentielle pour le participant si ce dernier est un mineur ou est incapable de prendre une telle décision par lui-même. Ambassades et la réalité d un voyage international Il se peut qu il n y ait pas d ambassade ou de consulat accessible dans les pays visités. Les ambassades et les consulats ne seront pas d une grande aide en cas d urgences si cellesci ont été causées par les actions du participant. Le participant doit se rappeler qu il doit respecter les lois du pays visité. L ambassade nationale ne sera pas compatissante si un participant se retrouve en prison après avoir commis un crime, même si l acte en question est légal dans son pays de résidence. Lors d urgences véritables, un participant peut être en mesure de recevoir de l aide d une ambassade, mais seulement si toutes les autres ressources ont été utilisées. Veuillez consulter le site Web des Affaires étrangères et Commerce international Canada, qui fournit des conseils et des informations pour les voyageurs. Les conseils de voyage sont mis à jour régulièrement et devraient donc être consultés fréquemment. Le taux de criminalité varie d un pays à l autre et d une région à l autre. Les participants ne devraient jamais présumer se trouver dans une zone «sécuritaire». Les participants ne devraient pas exhiber de bijoux, d argent ou tout autre bien de valeurs dans les endroits publics. Les participants ne doivent en aucun cas apporter d objets de valeurs ou de bijoux dispendieux en voyage. Voyages Me to We n assume aucune responsabilité pour toute perte ou tout vol de biens personnels des participants lors d un voyage organisé par Voyages Me to We. Information sur la logistique Si un participant perd son billet ou son passeport en se rendant à destination ou lors du retour, il sera responsable de couvrir tous les frais encourus par une telle perte, notamment, le coût pour réémettre le billet ou le passeport, les frais d un nouveau billet d avion (si le participant décide de partir avec le groupe et d acheter un nouveau billet), l hébergement et les repas, et les mêmes coûts pour l animateur si un animateur reste avec le participant. Le participant ou son parent ou tuteur légal reconnaît que Voyages Me to We ne peut pas garantir qu un animateur restera avec le participant dans une telle éventualité : toutefois 8

9 Voyages Me to We fera tous les efforts possibles pour qu un animateur puisse rester avec le participant et pour assurer la sécurité du participant. Si un participant ne se présente pas à l heure pour un départ international avec Voyages Me to We, que le retard soit la faute du participant, d une compagnie aérienne ou autre, et que le participant manque le vol vers la destination du voyage, Voyages Me to We n est pas responsable de toute dépense encourue ou de toute autre pénalité et ne remboursera aucuns frais de voyage que le participant aura à défrayer. Voyages Me to We fera de son mieux pour aider le participant de façon appropriée selon les circonstances. Dans l éventualité d une urgence ou si le participant devait retourner à la maison plus tôt pour quelque raison que ce soit, le participant ou son parent ou tuteur légal sera responsable de payer toute dépense associée au retour du participant, notamment, des dépenses raisonnables pour le personnel de Me to We, des dépenses sur le terrain et des appels interurbains. Voyages Me to We se réserve le droit de facturer le participant ou son parent ou tuteur légal pour tout coût encouru par cette situation. Dans le cas d une instabilité politique ou de toute autre circonstance imprévue (notamment en cas de catastrophe naturelle, de mauvaises conditions climatiques, de grève ou de toute autre perturbation, de guerre, d instabilité politique, d interférence ou d acte terroriste), dans un pays qui doit être visité ou traversé (notamment lors d une halte entre deux destinations), Voyages Me to We ne sera aucunement responsable de telles circonstances imprévues ou de leurs conséquences sur les participants. Les participants et leurs parents ou tuteurs légaux reconnaissent qu ils dépendront entièrement de leur assurance voyage privée couvrant de telles circonstances pour recevoir un dédommagement financier. Les participants doivent choisir leur assurance voyage judicieusement. Si un participant doit renoncer au voyage ou partir plus tôt en raison de circonstances prévues ou imprévues, aucune portion des coûts du voyage ne sera remboursée. Si Voyages Me to We met un terme à la participation d un participant au voyage en raison d un comportement illégal ou inapproprié notamment, un refus de respecter un règlement du groupe A tel que défini dans le document «Règlements et engagements», le participant ne recevra aucun remboursement et ne sera pas autorisé à participer à un programme de Voyages Me to We à l avenir. Voyageuses Les filles doivent porter des robes modestes et adopter une attitude respectueuse dans toutes les destinations. Les manches courtes sont généralement acceptables, toutefois, les jupes ne devraient pas être plus hautes que le niveau des genoux. Les chandails sans manches sont normalement inacceptables. Pour éviter une attention non désirée, prévenir les coups de soleil et rester au frais, il est mieux de se couvrir le plus possible. Peu importe leur tenue, les voyageuses peuvent être harcelées verbalement par des hommes et des garçons locaux. 9

10 Risques du voyage Formulaire d inscription à un voyage Me to We Kenya 2013 En plus des risques définis plus haut, les voyages individuels peuvent comprendre les risques suivants : Être en contact avec certaines maladies, notamment, se trouver à proximité de gens qui pourraient souffrir de maladies. Se trouver à proximité d animaux sauvages, vénéneux ou dangereux. Se déplacer par voie aérienne ou terrestre, notamment en utilisant des moyens de transport locaux non traditionnels, dont les pousse-pousse ou les taxis motocyclettes. Faire face aux conditions climatiques, notamment lors de randonnées, de marches et d excursions exigeantes dans une chaleur accablante. Se trouver en présence d inconnus dans des endroits publics, dont dans de larges foules. Les risques spécifiques varient d une activité à une autre, mais dans toute activité, les conséquences potentielles associées aux risques vont de blessures mineures à des blessures graves comprenant la paralysie et la mort. Les participants, et s ils sont âgés de moins de 18 ans, leurs parents ou tuteurs légaux, doivent lire et signer le formulaire de renonciation d indemnisation et d acceptation des risques fourni par Voyages Me to We afin que leur inscription soit acceptée par Voyages Me to We. Sécurité Nous recommandons aux participants de garder leur argent, leur passeport, leur billet d avion, etc. à un endroit à l abri des voleurs à la tire. Le meilleur endroit où garder tout bien de valeur est hors de la portée de la vue, sous ses vêtements ou dans une ceinture portebillets. Nous recommandons aux participants de ne pas garder tout leur argent et leurs documents importants au même endroit. Les participants devraient garder de la monnaie et quelques billets de banque dans leurs poches pour les petites dépenses afin de ne pas avoir à sortir de grosses sommes d argent. Voyages Me to We n assume aucune responsabilité pour toute perte ou tout vol des biens personnels des participants lors d un voyage organisé par Voyages Me to We. Paiements et annulations Les participants peuvent payer par carte de crédit, par chèque, par chèque de banque ou par mandat. Me to We préfère les paiements effectués par carte de crédit ou par chèque. Une fois qu un participant est accepté à un voyage, tous les paiements effectués à Voyages Me to We sont non remboursables. Me to We offre une assurance pour protéger votre investissement lors d un voyage. Veuillez parler à votre coordonnateur pour plus d informations. Les annulations sont traitées cas par cas, mais les paiements pourraient ne pas être remboursés et un participant pourrait perdre sa place en cas d annulation. Voyages Me to 10

11 We invite les participants qui ont annulé leur participation à s inscrire à un voyage l année suivante. Renseignements personnels Voyages Me to We s engage à collecter, à utiliser et à divulguer les renseignements personnels de façon responsable. Voyages Me to We collectera, utilisera et divulguera vos renseignements personnels uniquement lorsque cela est nécessaire pour communiquer avec vous en ce qui a trait aux services et produits de voyage que vous demandez, pour vous fournir de tels produits et services de voyage et pour toute autre raison pour laquelle vous avec donné votre consentement au préalable, sauf si la loi permet ou nécessite autre chose, notamment tel que défini plus bas. Voyages Me to We peut divulguer vos renseignements personnels à un fournisseur de services qui fournit des produits ou des services de voyage que vous avez demandés (comme des agents de voyage, des compagnies aériennes, des organisations locales) ou si autrement permis ou requis par la loi. Les informations partagées par les participants à une personne ou à un groupe pendant un voyage international de bénévolat et de leadership de Me to We demeureront confidentielles, sauf si les informations révèlent qu une ou plusieurs personnes sont en danger ou si la divulgation des informations partagées est permise ou requise par la loi. Sans aucune limite, dans l éventualité d un rapport de sévices physiques ou sexuels d un participant de moins de 16 ans, Voyages Me to We a l obligation légale, en vertu des lois de l Ontario, d informer les autorités appropriées. Une telle déclaration de la part d un participant sera communiquée aux autorités de l Ontario qui communiqueront avec les autorités de la province, de l état ou du pays du participant. Pour plus de clarifications sur un des éléments précédents, veuillez contacter Janice Sousa, directrice générale de Voyages Me to We (janice@metowe.com ou au , poste 502). Pour revoir la politique de confidentialité de Voyages Me to We, veuillez visiter notre site Web au (en anglais) APPROBATION DES INFORMATIONS POUR LA PARTICIPATION AUX PROGRAMMES INTERNATIONAUX En signant ci-dessous, vous reconnaissez ce qui suit J ai lu et j accepte l information décrite dans ce document appelé «Informations importantes pour la participation aux programmes internationaux». NOM DU TUTEUR LÉGAL OU DATE SIGNATURE DU TUTEUR LÉGAL OU DU PARTICIPANT S IL EST ÂGÉ DU PARTICIPANT S IL EST ÂGÉ DE PLUS DE 18 ANS DE PLUS DE 18 ANS 11

12 DESCRIPTION DES RÈGLEMENTS ET DES ENGAGEMENTS Règlements du groupe A Si un participant refuse de respecter l'un des règlements du groupe A, il sera renvoyé à la maison aux frais de ses parents ou tuteurs légaux et ne sera pas autorisé à participer à un voyage Me to We à l'avenir. 1. Voyages Me to We s'engage à offrir des programmes sans drogue, sans alcool et sans tabac. De ce fait, aucun participant, accompagnateur, membre du personnel, ou animateur ne peut faire usage de drogue illégale, d accessoires facilitant la consommation de drogue (ou de tout narcotique considéré comme illégal au Canada, notamment la marijuana) ou d'une prescription de drogue illégale, consommer de l'alcool ou fumer ou mâcher du tabac pendant le voyage ou une activité du programme. 2. Voyages Me to We interdit les activités sexuelles pendant une période de formation, un voyage, une activité, une conférence, etc. De ce fait, aucun participant, accompagnateur, membre du personnel ou animateur ne peut s'engager dans une activité sexuelle (notamment s'embrasser sur la bouche, se toucher, avoir des relations sexuelles) avec un autre participant, accompagnateur, membre du personnel, animateur ou membre d'une communauté locale (peu importe son genre, son âge et son consentement), pendant une période de formation, un voyage, une activité, une conférence, etc. Les garçons et les filles seront logés séparément. 3. Voyages Me to Me promeut et tolère uniquement les relations respectueuses et positives. De ce fait, tous les participants, accompagnateurs, membres du personnel et animateurs doivent traiter les autres avec respect. Les participants, accompagnateurs, membres du personnel et animateurs ne peuvent pas discriminer sur la base du genre, de la race, de la religion, de la couleur, de l'ethnie, de l'orientation sexuelle, de l'âge, de l'apparence, etc. Aucun harcèlement (qu'il soit physique, sexuel ou autre) ne sera toléré. Sous aucune circonstance, la violence physique ne sera tolérée. Aucun participant, accompagnateur, membre du personnel ou animateur ne peut, en aucun temps, porter ou posséder une arme. Les participants, accompagnateurs, membres du personnel et animateurs doivent utiliser un langage approprié, éviter de jurer et être respectueux dans leur interaction avec les autres. Règlements du groupe B Si un participant refuse de respecter un règlement du groupe B, il sera réprimandé à la discrétion de l'animateur responsable et ses parents ou tuteurs légaux pourraient être avertis de l'incident. 1. Les participants doivent respecter le jugement du personnel. 2. Les participants doivent en tout temps respecter les règlements des animateurs. 3. Les participants ne doivent pas sortir des limites définies par l'animateur sauf pendant des périodes désignées, avec une permission officielle d'un animateur. 4. Les participants doivent garder les lieux collectifs rangés et propres. 12

13 5. Les garçons et les filles doivent rester dans des chambres séparées la nuit, à moins de circonstances imprévues où un arrangement spécial est officiellement approuvé par un animateur. 6. Les participants doivent être respectueux envers eux-mêmes, leurs animateurs et le reste du groupe en mangeant, en s'hydratant et en dormant suffisamment afin d'être alertes et prêts à participer aux activités. 7. Les participants ne sont pas autorisés à aller se baigner lors d'un voyage Me to We à moins qu'ils n'aient signé le formulaire de renonciation pour la baignade avant le départ. 13

14 APPROBATION DES RÈGLEMENTS ET DES ENGAGEMENTS En signant ci-dessous vous reconnaissez ce qui suit Le participant a lu et accepte les «Règlements et engagements». Le participant accepte de respecter tous les règlements et les directives établis par les animateurs, les surveillants et le personnel du centre et de ne s engager dans aucune activité qui pourrait entraîner le non-respect d un règlement du Groupe A ou du Groupe B, notamment : Le participant n aura aucun contact sexuel avec un autre participant au voyage, un accompagnateur, un membre du personnel, un animateur ou un membre de la communauté. Le participant ne consommera pas d alcool ou de drogue (sauf s il a une prescription d un médecin) à aucun moment durant le voyage. Le participant sera respectueux envers tous les participants, les accompagnateurs, les membres du personnel, les animateurs, les membres de la communauté et le personnel du centre. Le participant se respectera en dormant suffisamment et en prenant soin de son corps et de son esprit. Le participant accepte tous les règlements décrits ci-dessus. NOM DU TUTEUR LÉGAL OU DATE SIGNATURE DU TUTEUR LÉGAL OU DU PARTICIPANT S IL EST ÂGÉ DU PARTICIPANT S IL EST ÂGÉ DE PLUS DE 18 ANS DE PLUS DE 18 ANS Si la signature de plus d un tuteur est requise en raison de tout arrangement familial légal, veuillez signer ci-dessous : NOM DU TUTEUR LÉGAL DATE SIGNATURE DU TUTEUR LÉGAL Dans l éventualité où l inscription du participant est acceptée par Voyages Me to We et de l obtention de la permission de participer à un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We, le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, confirme ce qui suit : Finances Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, reconnaît qu il a lu, compris et qu il accepte sans aucune condition toutes les dispositions décrites ci-dessous en ce qui a trait à la gestion financière de ce voyage : 14

15 La soumission d une inscription comprend des frais non remboursables. Les frais seront remboursés seulement si l inscription est refusée par Voyages Me to We. Une fois que Voyages Me to We a accepté un participant, le dépôt et tout autre paiement ultérieur pour le voyage sont non remboursables peu importe les circonstances qui peuvent amener le participant à se retirer du voyage, notamment une offre d emploi, une urgence familiale, un changement de plans, une annulation de dernière minute ou un manque d argent amassé. C est la responsabilité du participant de respecter les délais pour les paiements, afin de confirmer et de maintenir son inscription au programme de Voyages Me to We. Ne pas respecter les délais pour les paiements peut mener à un retrait automatique du participant des programmes de Voyages Me to We, et celui-ci ne pourra récupérer tout montant déjà versé. Des arrangements de voyage différents ne coïncidant pas avec l itinéraire de voyage préétabli (par exemple, des vols vers la destination ou à partir de celle-ci) et tout coût supplémentaire encouru devront être entièrement payés par le participant. Voyages Me to We n est pas responsable, logistiquement ou financièrement, des changements apportés à l itinéraire du voyage par le participant (par exemple, prolonger le voyage, revenir plus tôt que prévu, etc.). J ai lu la partie intitulée «Finances» ci-dessus et je reconnais les conditions décrites à ce propos. (Initiales du participant ou de son parent ou tuteur légal si le participant est âgé de moins de 18 ans) Autorisation de publication Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, accorde à perpétuité la pleine autorisation à Me to We ou à Enfants Entraide de s approprier, de reproduire, d utiliser, de réutiliser, de céder en vertu de licence, de présenter, d afficher, de distribuer et d utiliser à des fins de production de produits dérivés, les photographies, diapositives, films, vidéos, enregistrements ou tout autre élément de contenu obtenu en lien avec un voyage international de bénévolat et de leadership de Me to We ou tout autre évènement relié, sous forme d imprimé, de CD-ROM, d enregistrement vidéo ou électronique ou de tout autre format ou à toute autre fin, quelle qu elle soit (notamment, le matériel promotionnel comme les brochures informatives, les sites Web, les émissions de télévision et les campagnes d information publique) et d offrir le matériel à des tiers à des fins de diffusion et de publication sans autre avis et sans contrepartie financière ou autre versée au participant en lien avec ledit matériel. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, reconnaît et accepte que tout matériel dans lequel le participant apparaît puisse être modifié à l entière discrétion de Me to We ou d Enfants Entraide. J ai lu la partie intitulée «Autorisation de publication» ci-dessus et je reconnais les conditions décrites à ce propos. (Initiales du participant ou de son parent ou tuteur légal si le participant est âgé de moins de 18 ans) 15

16 Autorisation médicale Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, reconnaît qu il a entièrement lu, compris et qu il accepte sans aucune condition toutes les dispositions des documents «Informations importantes pour la participation aux programmes internationaux» et «Règlements et engagements» joints à ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques. Nous comprenons et reconnaissons que les employés, les agents, les bénévoles ou les représentants autorisés de Voyages Me to We peuvent avoir à prendre des décisions difficiles en cas d urgences médicales réelles ou potentielles, notamment, des décisions en lien avec l accès à des soins médicaux et professionnels et aux moyens de transport. La renonciation de responsabilité ci-dessous s applique à n importe quelle de ces décisions. Si le participant est âgé de moins de 18 ans, ses parents ou tuteurs légaux accordent aux employés, aux agents, aux bénévoles ou aux représentants autorisés de Voyages Me to We le droit inconditionnel d agir in loco parentis (en lieu et place des parents ou tuteurs légaux), pour la durée du voyage international de bénévolat et de leadership Me to We. Les employés, agents, bénévoles et représentants autorisés de Voyages Me to We peuvent administrer des médicaments de base, qu ils aient été prescrits ou non, au participant, amener le participant voir un professionnel de la santé pour un traitement médical et approuver les procédures médicales. Dans tous les cas, tous les participants et leurs parents ou tuteurs légaux (si applicable) accordent aux employés, aux agents, aux bénévoles et aux représentants autorisés de Voyages Me to We la pleine autorisation de prendre toute décision en lien avec l administration de soins médicaux en cas d urgence réelle ou potentielle pour le participant si celui-ci est incapable de prendre une telle décision par lui-même. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, accepte de payer pour toute dépense médicale encourue au nom du participant. J ai lu la partie intitulée «Autorisation médicale» ci-dessus et je reconnais les conditions décrites à ce propos. (Initiales du participant ou de son parent ou tuteur légal si le participant est âgé de moins de 18 ans) Consultation médicale Je, en tant que candidat pour un voyage Me to We, (ou parent ou tuteur légal si le candidat est âgé de moins de 18 ans), par la présente, reconnais que j ai lu la partie intitulée «Risques» et : (1) comprends la nature des activités du voyage, (2) comprend les exigences de ces activités en ce qui concerne la forme physique des participants et (3) comprends le type de maladies et de blessures pouvant résulter de telles activités rendues possibles grâce à Voyages Me to We et reconnais avoir discuter avec un médecin qualifié de ma santé et celui-ci a reconnu que j avais la forme physique requise pour la durée de ce voyage. J ai lu la partie intitulée «Consultation médicale» ci-dessus et je reconnais les conditions décrites à ce propos. (Initiales du participant ou de son parent ou tuteur légal si le participant est âgé de moins de 18 ans) 16

17 Renonciation de responsabilité pour la baignade Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, reconnaît que si la baignade est permise lors d un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We, que ce soit dans un océan, une piscine ou autre, le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, assume tous les risques du participant en lien avec la baignade, notamment les risques de blessure ou de décès. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, reconnaît que la baignade et toute autre activité aquatique peuvent être dangereuses même pour des nageurs expérimentés et que seules les personnes qui sont d excellents nageurs devraient prendre part à la baignade ou à des activités aquatiques. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, reconnaît également qu un maître nageur qualifié pourrait être ou ne pas être en fonction lorsque la baignade ou toute autre activité aquatique se déroule et à laquelle prend part le participant et, de ce fait, la baignade se fait aux risques du participant. Voyages Me to We encourage le ou les parents ou tuteurs légaux du participant s il est âgé de moins de 18 ans à discuter avec lui avant son départ de son autorisation à participer à la baignade ou à toute activité aquatique. J ai lu la partie intitulée «Renonciation de responsabilité pour la baignade» ci-dessus et je reconnais les conditions décrites à ce propos. (Initiales du participant ou de son parent ou tuteur légal si le participant est âgé de moins de 18 ans) Renonciation de responsabilités Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, par la présente, reconnaît qu il a lu la partie appelée «Risques» dans le document «Informations importantes pour la participation aux programmes internationaux» et qu il : (1) comprend la nature des activités lors d un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We, (2) comprend les exigences de ces activités en ce qui concerne la forme physique des participants et (3) comprend le type de maladies et de blessures pouvant résulter de telles activités rendues possibles grâce à Voyages Me to We. En signant ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques cidessous, le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, confirme et accepte que la participation est volontaire et que le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, assume en toute connaissance de cause tous les risques associés à cette participation. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal (en son propre nom ou au nom de son ou ses héritiers, exécuteurs testamentaires, représentants personnels ou bénéficiaires) renonce à toute réclamation et libère Voyages Me to We, ses entreprises affiliées, ses partenaires, toute entreprise agissant en son nom, Enfants Entraide et chacun de leurs directeurs, dirigeants, employés, bénévoles, commanditaires, sous-traitants, agents et représentants autorisés (les «Renonciataires» ) de toute responsabilité pour toute revendication pour toute demande, tout dommage, tous frais (notamment les frais juridiques), toute dépense, toute action, toute cause d action, par la loi ou l equity, que l un d entre nous pourrait entreprendre envers les 17

18 Renonciataires, notamment toute revendication liée à leur négligence. Cette renonciation s applique à toute réclamation, de tout genre, envers les Renonciataires, qu elle concerne le participant lui-même ou ses biens, notamment toute réclamation découlant (1) d une blessure personnelle (notamment un décès) résultant d accidents, de blessures ou de maladies survenus lors de la participation à des activités variées pendant un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We ou un évènement relié, et (2) d un dommage, ou d une perte ou d un vol de biens, et ce, même si ce décès, cette blessure, ce dommage, cette perte ou ce vol a été causé ou facilité par la négligence d un des Renonciataires. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, accepte également de renoncer à toute revendication pour toute blessure ou réclamation financière contre les Renonciataires en lien avec les actions prises pas un tiers qui pourraient causer des dommages au participant. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, accepte d indemniser et de libérer les Renonciataires de tout dommage, intérêt ou coût, comprenant le montant total des frais d avocat et de déboursement, payé ou exigible par les Renonciataires, en lien avec toute revendication que le participant ou ses représentants peuvent entreprendre en violation de ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, accepte également d indemniser et de tenir non responsables les Renonciataires de toute responsabilité et de tous frais encourus par l un des Renonciataires en lien avec la participation du participant à un voyage international de bénévolat et de leadership Me to We, notamment l indemnisation des Renonciataires de toute revendication et de tout coût relié à une action légale ou autre contre les Renonciataires pour des dommages causés par le participant. J ai lu la partie intitulée «Renonciation de responsabilités» ci-dessus et je reconnais les conditions décrites à ce propos. (Initiales du participant ou de son parent ou tuteur légal si le participant est âgé de moins de 18 ans) RENONCIATION, INDEMNISATION ET ACCEPTATION DES RISQUES Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, par la présente, reconnaît qu en aucun cas la responsabilité maximale des Renonciataires en lien avec la participation du participant à un voyage Me to We, que cette responsabilité soit basée sur un contrat, un acte délictuel, une négligence, une responsabilité stricte ou tout autre, ne peut excéder la somme payée par le participant à Voyages Me to We pour participer à un tel voyage Me to We et, en aucun cas, les Renonciataires ne doivent être tenus responsables pour tout dommage autre que des dommages directs, même si Voyages Me to We a été avisé de la possibilité de tels dommages. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, par la présente confirme que ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques lie son ou ses héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs ou autres ayants cause et leurs successeurs et bénéficiaires respectifs. 18

19 Ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acception des risques est conçu pour être aussi général et inclusif que permis par la loi. Si toute portion est considérée comme invalide, ou inapplicable au participant, et si le participant est âgé de moins de 18 ans, à son parent ou tuteur légal, le reste du formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques conserve toute sa valeur juridique. Dans l éventualité où l une des dispositions de ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques est jugée invalide par un tribunal compétent ou un arbitre dûment assigné, ce tribunal ou cet arbitre aura l autorité de modifier ladite disposition autant que nécessaire pour la rendre exécutoire, tout en conservant le plus que possible l intention originale de ladite disposition. Ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques est régi en conformité avec les lois de la province de l Ontario et les lois canadiennes applicables en Ontario. Toute dispute, tout différend, toute controverse, toute question ou réclamation en lien avec ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques sera résolu en arbitration sous la Loi de l arbitrage, 1991 (Ontario) et toute audience dans le cadre d un arbitrage aura lieu à Toronto, en Ontario et en anglais. Sous la section 44 de la Loi sur l arbitrage, toute décision de l arbitre sera finale et engagera les parties sans appel possible, notamment, pour une meilleure certitude, tout appel sur une question de loi, une question de fait ou une question mixte de loi et de fait. Tous les détails de l arbitrage seront confidentiels tels que permis par la loi et personne ne devrait être désigné comme arbitre à moins d avoir donné son accord par écrit de respecter les provisions de résolution de la dispute. Puisque ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation est une décharge de certains droits du participant et de son parent ou tuteur légal et impose certaines obligations au participant et à son parent ou tuteur légal, vous pouvez vouloir demander un avis juridique indépendant avant de signer ce document. En signant ci-dessous et en soumettant ce formulaire de renonciation, d indemnisation et d acceptation des risques, le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, reconnaît qu il a lu et compris et qu il accepte toutes les dispositions ci-dessus. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, comprend qu il renonce à ses droits, notamment au droit à une compensation suite à une blessure résultant de la négligence d un Renonciataire. Le participant, et s il est âgé de moins de 18 ans, son parent ou tuteur légal, confirme signer ce document librement et volontairement et accepte que sa signature signifie une acceptation complète des risques inhérents à la participation ou à l observation d activités lors d un voyage organisé par Voyages Me to We, et libère entièrement et inconditionnellement les Renonciataires de toute responsabilité, tel que permis par la loi. NOM DU TUTEUR LÉGAL OU DATE SIGNATURE DU TUTEUR LÉGAL OU DU PARTICIPANT S IL EST ÂGÉ DU PARTICIPANT S IL EST ÂGÉ DE PLUS DE 18 ANS DE PLUS DE 18 ANS 19

20 FORMULAIRE SANTÉ - VOYAGES ME TO WE Veuillez remplir le formulaire médical ci-dessous entièrement et de façon précise. Il sera utilisé afin de mieux répondre aux besoins des participants et d assurer leur sécurité. Voyages Me to We conservera toutes les informations fournies dans ce formulaire de manière confidentielle, sauf lorsque défini autrement dans ce formulaire. Les informations médicales fournies ci-dessous peuvent également être utilisées ou divulguées par Voyages Me to We si cela est nécessaire pour l administration de soins médicaux lors du voyage ou pour la planification des repas. Santé physique et émotionnelle Il est important que Voyages Me to We ait une information détaillée et précise en ce qui a trait à la santé physique et émotionnelle des participants. Veuillez répondre aux questions suivantes de façon aussi détaillée que possible. Avez-vous été traité ou êtes-vous présentement traité pour un problème mental tel qu un trouble d anxiété, un trouble alimentaire, la schizophrénie, des attaques de panique, une dépression, etc.? Si oui, pour quel trouble? Quand avez-vous reçu des traitements? Pendant combien de temps? Consommez-vous des substances à l'occasion (notamment cigarettes, alcool ou narcotiques)? Si oui, quelle substance et à quelle fréquence? Avez-vous reçu un traitement pour un problème de consommation? Si oui, pour quelle substance? 20

21 Quand avez-vous reçu un traitement? Pendant combien de temps? Les voyages Me to We sont souvent exigeants physiquement et nécessitent que les participants aient une bonne forme physique. Veuillez noter le niveau de votre forme physique sur une échelle de 1 à 10. Veuillez fournir des exemples de votre forme physique actuelle (c'est-à-dire, pratique de sports, danse, etc.) Est-ce qu'il y a des conditions spéciales que nous devrions connaître pour votre bien-être lors du voyage? Par exemple, toute considération culturelle ou religieuse. Allergies Tous les animateurs sont formés pour utiliser un EpiPen et voyageront avec au minimum un EpiPen en tout temps. Si vos réactions allergiques nécessitent l'utilisation d'un EpiPen, veuillez l'inscrire dans le champ «médication». ALLERGIE : SÉVÉRITÉ : RÉACTION : MÉDICATION : ALLERGIE : SÉVÉRITÉ : RÉACTION : MÉDICATION : ALLERGIE : SÉVÉRITÉ : RÉACTION : MÉDICATION : 21

22 Restrictions alimentaires Veuillez cocher tous les choix qui s appliquent. Aucune restriction alimentaire Végétarien Végétalien Intolérance au lactose Pas de porc Pas de bœuf Pas de fruits de mer Halal Me to We ne peut pas garantir cette option dans toutes les destinations. Veuillez parler à votre coordonnateur de voyage pour discuter des options alimentaires. Si cette option n est pas disponible, une option végétarienne sera offerte. Kasher Me to We ne peut pas garantir cette option dans toutes les destinations. Veuillez parler à votre coordonnateur de voyage pour discuter des options alimentaires. Si cette option n est pas disponible, une option végétarienne sera offerte. Autre (veuillez spécifier) Maladies antérieures ou actuelles Veuillez cocher tous les choix qui s appliquent et inscrire la date du trouble. Maladie/anomalie du cœur Thérapie/aide psychologique Asthme Diabète 22

23 Problèmes de dos Blessure à la tête Trouble alimentaire Chirurgie récente Traitement psychiatrique Douleur à la poitrine pendant ou après exercice Hépatite Somnambulisme Convulsion/crise Hypertension/pression sanguine Saignements/problèmes de coagulation Problèmes de peau Arthrite Maux de tête fréquents Pertes de connaissance/évanouissements Maladies chroniques ou récurrentes Trouble de déficit d attention Oreillons Mononucléose Lunettes/verres de contact Utilisation d un appareil orthodontique 23

24 Poux récemment Varicelle Infection des oreilles Rougeole Autre (veuillez spécifier) Vaccins Veuillez noter que la liste ci-dessous comprend les vaccins les plus fréquents, mais qu ils ne sont pas requis pour un voyage Me to We. Veuillez discuter avec votre médecin de voyage des vaccins recommandés pour la région que vous visitez. Veuillez inscrire la date la plus récente des vaccins reçus. Coqueluche Oreillons Rubéole Hépatite A et B Typhoïde Fièvre jaune Polio Tétanos Rougeole Grippe Varicelle 24