Dr. Martine VIGAN Unité Fonctionnelle d Allergologie, Département de Dermatologie Hôpital Saint-Jacques 25030, BESANCON-CEDEX mvigan@chu-besancon.

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1 79 Chapitre 5 Bilan allergologique Dr. Michèle RAFFARD Centre Médical de l Institut Pasteur, 75 rue de l Eglise 75015, Paris mraffard@free.fr Dr. Martine VIGAN Unité Fonctionnelle d Allergologie, Département de Dermatologie Hôpital Saint-Jacques 25030, BESANCON-CEDEX mvigan@chu-besancon.fr

2 80 Chapitre 5 Bilan allergologique (Michèle RAFFARD) Le bilan de l allergologue débute par une anamnèse très détaillée incluant les bilans et traitements antérieurs. La consultation en allergologie est une consultation longue. La réalisation des tests cutanés dépend des signes d orientation, obtenus par l interrogatoire et l examen clinique et conduit à une éviction adaptée (acariens, animaux, plantes) ou à une immunothérapie spécifique (acariens). En cas de doute ou de discordance, le dosage d IgE spécifiques sériques pourra apporter un argument positif. Mais seul le test de provocation conjonctivale ou nasale permet d affirmer le diagnostic, son recours confirme l implication de l allergène en cas de discordance entre les résultats de la clinique et de l enquête allergologique. Le bilan allergologique, essaie de déterminer, l allergène à l origine de la maladie allergique et par conséquent au cours du traitement une éviction sera proposée et si elle est insuffisante une immunothérapie spécifique pourra être entreprise dans la rhinoconjonctivite et l asthme aux acariens. L allergie (1-2) est un terme qui est réservé aux réactions cliniques pour lesquelles un mécanisme immunologique est avéré ou fortement soupçonné. Elle peut être à médiation humorale ou cellulaire. Les allergies IgE dépendantes permettent d effectuer des tests cutanés (prick-tests) à lecture immédiate, à la recherche d un terrain atopique. L atopie, est définie (1-2) comme une tendance personnelle ou familiale à produire des anticorps IgE en réponse à de faibles doses d allergènes et à développer des symptômes typiques tels que l asthme, la rhinoconjonctivite ou l eczéma. L hypersensibilité allergique non IgE dépendante est diagnostiquée par des IDR (intradermoréaction, dans certaines allergies médicamenteuses), des tests épicutanés (eczéma de contact), des dosages biologiques (éosinophiles, IgG pour l alvéolite allergique), selon la pathologie explorée. C est dans ce contexte que se place la démarche de l allergologue, pour les maladies allergiques : identifier le rôle d un allergène en effectuant, des tests cutanés. Bilan clinique Mais tout d abord l interrogatoire est très minutieux, à la recherche d antécédents personnels atopiques : association avec une rhinite ou un asthme ainsi que d antécédents d eczéma allergique du nourrisson. Les antécédents familiaux à la recherche d un terrain atopique, chez les collatéraux, les ascendants et les descendants seront également notés. Le mode de survenue des symptômes, leurs circonstances de déclenchement et leur périodicité ainsi que l environnement climatique et domestique permettront de choisir les allergènes pour les tests cutanés. L interrogatoire étudie l environnement intérieur, présence d animaux ou de plantes vertes, humidité du logement favorisant la pullulation des acariens dans la literie. La nature de la literie est détaillée, à la recherche de niches d acariens (voir les allergènes).

3 81 L examen clinique nasal, est souvent banal car aucun des aspects de la muqueuse n est spécifique d une étiologie allergique. La présence de sibilants expiratoires, est significativement en faveur d un asthme. Une atteinte conjonctivale et des lésions d eczéma atopique sont également recherchées. Bilan cutané Les tests cutanés recrutent les mastocytes cutanés porteurs d IgE spécifiques chez le patient allergique, ils mettent en évidence une sensibilisation. Pour faire la preuve de l allergie il faut une concordance avec la clinique, pas toujours facile à évaluer pour la rhinite et l asthme allergiques aux acariens mais plus évidente en cas d allergie aux poils d animaux. Bilan biologique (Voir chapitre IgE) Dans certains cas le dosage des IgE remplace les tests cutanés ou les tests de provocation allergénique. Tableau1. Indications du dosage des IgE en cas d impossibilité de pratiquer les prick-tests. 1. Discordance clinique / tests cutanés 2. Tests cutanés non praticables Sous AH1 Peau lésée eczéma 3. Extraits allergéniques particuliers Peu fiables : certains aliments Dangereux : cheval Non disponibles : furet 4. Diagnostic d allergie alimentaire Remplace Test de Provocation Orale pour certains aliments Conclusion : Le bilan de l allergologue affirme le caractère allergique IgE dépendant après un interrogatoire minutieux identifie les allergènes par des tests cutanés le dosage des IgE spécifiques en cas de doute en cas de sensibilisations multiples ou de discordance des bilans précédents, entrprend un test de provocation allergénique, nasale ou conjoctivale, selon les symptômes induit une éviction adaptée fixe les objectifs thérapeutiques : médicaments et/ou immunothérapie spécifique

4 82 Bibliographie 1. SGO, Houriane JOB et al. A revised nomenclature allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56: Johansson SGO, Houriane JOB et al. Révision de la nomenclature de l allergie. Prise de position de l EAACI par le groupe de l EAACI chargé de la nomenclature. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2004;44: Johansson SGO, Bieber T et al. Revised nomenclature for allergy for global use : report of the nomenclature review committee of the World Allergy Organisation, october J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6.

5 83 Chapitre 5-a Diagnostic des maladies allergiques a IgE (Michèle RAFFARD) Interrogatoire Motif de consultation Symptômes cliniques associés Nez Yeux Bronches Peau Anamnèse Age de début des symptômes, mode d évolution Crises Fréquence Gravité Symptômes associés Recherche de signes d atopie Antécédents personnels d atopie - eczéma du nourrisson - rhinite - conjonctivite Antécédents familiaux d atopie - parents - fratrie - descendants Recherche de facteurs causals (Vaincre l asthme in RFAIC 1996;36: )

6 84 Circonstances de déclenchements très détaillées : unité de temps, unité de lieu, les mêmes circonstances déclenchent les mêmes symptômes. Rôle de la pollution atmosphérique et des changements météorologiques Tabagisme personnel ou passif Profession : café, farine, bois, latex Médicaments anti-inflammatoires o o o Voie des prostaglandines Aspirine et AINS : asthme et urticaire Bétabloquant : comprimés et collyre Inhibiteurs de l Enzyme de Conversion : Toux et Angiœdème Environnement (voir questionnaire détaillé) o o o Maison humide Nature de la literie Présence d un animal Recherche de facteurs adjuvants et d exacerbation Allergène exceptionnel o Plantes vertes o Insectes : éphestia, Dermestidés, Chironidés o Rat, souris, lapin, cobaye, oiseaux o Moisissures Traces noires dans la maison Inondation o Pollen : plante à proximité Facteurs alimentaires o Aliments : lait, œuf, crevette [noisette, cacahuète, soja] o Conservateurs (sulfites) et colorants Rôle de l exercice physique Infections o Virales Rhino-pharyngites virales VRS Virus Respiratoire Syncitial Infections respiratoires de la petite enfance o Sinusites o Polypose nasale et/ou syndrome de Widal Impact de facteurs endocriniens

7 85 Syndrome prémenstruel, règles, grossesse, ménopause Troubles digestifs o Aérophagie o Reflux alimentaire o Pyrosis o Symptomatologie en position allongée Problèmes psychologiques personnels, en famille, au travail Dosages biologiques NFS : hyperéosinophilie = éosinophiles > 500 éléments (chiffre absolu et non %) Vitesse de sédimentation normale en allergie non compliquées IgE spécifiques (voir ce chapitre) Tests cutanés (voir ce chapitre) Particularites des allergenes professionnels Protéines o Animales : Acariens des volailles, crabes (industrie alimentaire), animaux de laboratoire o Végétales : Farine de blé pour le boulanger, Poussières de bois pour le menuisier, café, latex dans les professions médicales et paramédicales Substances chimiques o Minérales Sel de métaux (platine), persulfates (coiffure) o Organiques Formol, isocyanates (peinture de voiture), pesticides en agriculture

8 86 Chapitre 5-b Enquête sur l environnement en cas d asthme et de rhinoconjonctivite allergiques (Michèle RAFFARD) Caractéristiques de l asthme Perannuel Saisonnier Persistant Intermittant Durée.. Fréquence / semaine/mois Nombre de jours.. Nombre de nuits. Survenue des crises Diurnes Nocturnes Réveil au petit matin Saison Sèche Humide Mois Changements de temps Orages Lieu de survenue des crises A la maison En présence d un animal À l école Au travail A l extérieur Autres

9 87 Antécédents Antécédents personnels Antécédents personnels d atopie Eczéma du nourrisson Rhinoconjonctivite Antécédents chirurgicaux. Antécédents médicaux Cardio-vasculaires : β-bloquants Asthme avec aspirine ou AINS Autres médicaments en cours Antécédents familiaux Père : asthme rhinite eczéma autres Mère : asthme rhinite eczéma autres Frère : asthme rhinite eczéma autres Sœur: asthme rhinite eczéma autres Fils : asthme rhinite eczéma autres Filles : asthme rhinite eczéma autres Environnement domestique Ville Pollution atmosphérique Campagne Nature des cultures Bord de mer Cours d eau, lac ou étang à proximité Fréquence des inondations /an Habitation Maison individuelle Immeuble collectif Étage = Nature de la construction Béton Briques Bois Autres Nature du sol. Traces de moisissures dans la maison Description de l intérieur Nombre de pièces =.. Nombre d occupants =. Nombre de fumeurs dans le logement = Ventilateurs

10 88 Air conditionné Cuisine et mode de cuisson Charbon de bois Gaz Électricité Salle de douche Avec fenêtre Avec ventilation Fuites d eau (plomberie-climatiseurs) Description de la chambre Ouvertures Fenêtres donnant à l extérieur Nature du sol = Lino ciment parquet carrelage moquette Nature de la literie Sommier : métallique à lattes bois tapissier lit traditionnel Matelas : synthétique natte fibres végétales autres. Oreiller : synthétique plumes coton autre Couverture Infestation du logement par les blattes Animaux dans la maison Noter le nombre exact Chat depuis.. mois ou...années Chien..depuis.. mois ou...années Relation avec l apparition des symptômes Présence de rats, souris Aquarium Autres animaux Plantes d appartement Nombre =. Depuis combien de temps =. Gêne lors de la taille Gêne respiratoire Gêne cutanée Contacts avec des irritants Fumée de tabac

11 89 Personnelle Depuis quand. Combien par jour. =.. paquets/année Fortes odeurs Mobilier aggloméré, colles, peinture Poussière et particules Cuisson au feu de bois Vapeurs, gaz et aérosols Produits industriels Produits ménagers Insecticides Désodorisants Nettoyants Produits cosmétiques Déodorants Laque pour cheveux Parfums Talc Changements de l environnement Changement de domicile Travaux Déménagement Date Coïncidence avec l apparition des symptômes Symptômes au travail Depuis combien de temps Profession Depuis quand Circonstances de déclenchement Sur le lieu de travail Absence de crise en dehors du travail Arrêts de travail Produits manipulés. Gestes à préciser Changements au travail

12 90 Changement de poste de travail Nouveaux produits utilisés au travail Coïncidence avec l apparition des symptômes Tabagisme actif ou passif Profession exercée à la maison Couture Tissage Coiffure Menuiserie Autre...

13 91 ANNEXE QUESTIONNAIRE POUR LE DIAGNOSTIC DE POLLUTION DANS VOTRE LOGEMENT 1. Ventilation Absence de ventilation dans la salle de douche.....oui NON Présence de buée sur les vitres des pièces oui NON Présence de taches noires (moisissures)... OUI NON Séchage de linge dans les chambres.... OUI NON Odeur de moisi dans les pièces... OUI NON 2. Cuisson Feu de bois...oui NON 3. Acariens Sommier tapissier..oui NON Acarex-test + dans les prélèvements de poussières...oui NON 4. Animaux Présents OUI NON 5. Autres polluants Tabagisme OUI NON Blattes, rongeurs, insectes.... OUI NON Plantes vertes > 10/pièces OUI NON Parfums d ambiance.. OUI NON [Adapté de Allergies et environnement intérieur F de Blay Ed Margauxorange 2005] Si VOUS AVEZ REPONDU OUI A PLUS DE 3 QUESTIONS = en parler à votre médecin

14 92 Chapitre 5-c Tests cutanés (Michèle RAFFARD) Pour effectuer les tests cutanés dans des conditions optimales, il faut sevrer le patient en antihistaminiques par voie orale, 10 jours avant si possible (1) (Tableaux 1), par contre les collyres anti-histaminiques ne bloquent pas la réaction cutanée à l histamine, ni les bronchodilatateurs ni les corticoïdes inhalés ou par voie orale. Les corticoïdes sur les avant-bras doivent être interrompus, si possible 10 jours avant les tests cutanés. D autres molécules ont un effet inhibiteur comme certains tranquillisants et somnifères, mais avant de faire arrêter ces médicaments il faut vérifier que le patient pourra le supporter (Tableau 2). Tableau 1. Inhibition des tests. Molécules AH1 Puissance Durée jours Chlorpheniramine Hydroxzine Promethazine Cetirizine Desloratadine Ebastine Levocetirizine Loratadine Mequitazine Mizolastine Ketotifen ++++ > 15 Levocabastine local possible?

15 93 Tableau 2. Inhibition des tests. Molécules diverses Puissance Impact Cimetidine AH2 0/+ 0 Ranitidine AH2 0/+ 0 Imipramine ++++ > 10 Phénothiazine ++? Corticostéroïdes VO 0 0 CS Retard possible oui CS Inhalés 0 0 CS cutanés 0/++ oui Cromoglycate 0 0 Antileucotriènes 0 0 ITS 0/++ oui Omalizumab 0/++ oui Les prick-tests cutanés Matériel - Témoin négatif (diluant de l allergène). - Témoin positif (codéine ou histamine). - Solutions glycérinées d allergènes standardisés ou à défaut produit apporté par le patient (plantes, poils, pollen). - Lancette calibrée (photo n 2). - Fiche de tests avec liste des allergènes, comprenant nom, prénom du patient, date, heure de lecture prévue : les allergènes demandés seront cochés puis les résultats des tests seront notés en face. Méthodologie - Face antérieure de l avant-bras nettoyée à l alcool à Repérage de l emplacement des gouttes avec un feutre (Photo n 1). - Ecartement de 3 à 4 cm (pour éviter la fusion de tests fortement positifs).

16 94 - Prick avec la lancette tenue verticalement : une lancette par allergène (pas de mélange d allergène) (Photo n 3). - Absorption des gouttes avec un mouchoir en papier ou avec des cotons différents (pas de mélange d allergène). - Lecture après 15/20 minutes (Photo n 4). - Mesure de la papule = plus grand diamètre en mm + diamètre perpendiculaire, le tout divisé par 2. - Résultats des tests sur la fiche de tests. - Compte-rendu remis à chaque patient avec les résultats des tests en mm. Les tests cutanés aux pneumallergènes (allergènes respiratoires) courants Allergènes domestiques Acariens : Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae et Blomia tropicalis Insectes : blatte germanique et américaine Animaux : chat, chien et selon l environnement : lapin, rat, souris, chinchilla, cheval, plumes Plantes vertes : du domicile Moisissures : Pénicillium, Aspergillus, ou Alternaria Allergènes extérieurs Pollen graminées (Poacées) Pollen d herbacées : armoise Pollen de proximité si nécessaire Moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Pénicillium Trophallergènes (aliments) Les tests sont pratiqués avec les extraits allergéniques commercialisés lorsqu ils existent. Ils sont fiables pour l arachide, les céréales, le blanc et le jaune d œuf, les crevettes et les poissons mais en cas de négativité ils seront faits ultérieurement avec les aliments apportés par le patient, crus ou suite selon la consommation faite. Pour la plus part des fruits et légumes dont les allergènes sont facilement dénaturés par oxydation lors de la fabrication des produits, il est recommandé d utiliser des produits frais apportés par le patient en fonction de l interrogatoire. Les tests peuvent être faits, dans un premier temps avec le repas ou le plat qui a été soupçonné de réaction allergique : le patient doit apporter le même repas pour les faire tests. Particularités des tests cutanés chez le petit enfant Recommandations du groupe de pédiatres de l EAACI traduites par F. Rancé [4]. Les prick-tests cutanés permettent un diagnostic étiologique précoce, dès l âge de 3 mois en cas de dermatite atopique. Mais il faut les répéter, selon la clinique, ou s ils sont négatifs (réponse cutanée plus faible chez le nourrisson) chaque année ou tous les 2 ans, jusqu à 6 ans par crainte d apparition de nouvelles sensibilisations.

17 95 Pour la dermatite atopique du nourrisson, les tests alimentaires sont effectués aussi en tests épicutanés par certaines équipes en particulier pour le lait mais sont encore en cours de validation. Indications des prick-tests Les maladies respiratoires à IgE sont testées avec les pneumallergènes courants, la rhinoconjonctivite et l asthme afin d identifier l allergène. Urticaire aigue à répétition ou anaphylaxie avec suspicion d allergie alimentaire. Tableau 3. Indications des tests d allergie chez l enfant (2). 1. Asthme ou sifflements récidivants Enfants < 3 / 4 ans - Signes persistants et sévères - Traitement quotidien - Toux, sifflements, gène respiratoire aux jeux, à l effort, la nuit Infections respiratoires récidivantes sans autre étiologie Enfants > 3 / 4 ans 2. Rhinite persistante 3. Conjonctivite Tests allergologiques systématiques Résistante aux traitements Résultats des prick-tests Les tests sont lus après 15 à 20 minutes et leurs résultats sont rapportés aux témoins négatif et positif et à la clinique. En cas de discordance, ils pourront être refaits lors d une autre séance avant d envisager le dosage des IgE spécifiques correspondantes et ensuite le test de provocation allergénique. Tableau 4. Validation des prick-tests. Témoins Allergènes Résultats Témoin positif > 3 mm Témoin négatif < 3 mm > 3 mm ou 50% du témoin positif Positif Témoin positif > 3 mm Témoin négatif < 3 mm < 3 mm Négatif Témoins négatifs et positifs < 3 mm absence de réactivité cutanée, tests impraticables Témoins négatifs et positifs > 3 mm dermographisme, tests ininterprétables

18 96 Mais il ne faut pas oublier qu un test positif met en évidence une sensibilisation, c est-à-dire une présence d IgE, il faut vérifier qu il s agit bien d une allergie clinique, ceci est valable surtout pour les allergènes alimentaires : SENSIBILISATION N EST PAS ALLERGIE Les IDR ou Intradermo réactions Matériel - Seringue de 1 ml avec aiguille à intradermo fine à biseau court. - flacon de sérum physiologique qui sert de témoin. - Allergènes des venins d hyménoptères commercialisés par les laboratoires spécialisés. - Médicaments solubles dilués dans du sérum physiologique. - Dilution de 10 en 10. Méthodologie - Avant-bras. - Témoin négatif au sérum physiologique. - Dilution la plus forte. - Lecture à 20/30 mn. - Dilution suivante seulement en cas de test négatif et ainsi de suite jusqu à la solution la plus concentrée réactive. - Tests sur des témoins négatifs pour les médicaments. Indications - Anaphylaxie aux venins d insectes. - Allergie cutanée médicamenteuse excepté pour les allergies cutanées graves ou l anaphylaxie. Résultats des IDR La lecture se pratique entre 20 et 30 minutes, en particulier pour les médicaments qui peuvent donner des réactions tardives, la taille de la papule doit toujours être rapportée à celle du témoin au sérum physiologique. Cas particulier des médicaments (voir ce chapitre) : si la réaction clinique n a pas été immédiate, les IDR seront lues à 24 et 48 voir 76 heures plus tard en notant d éventuelles réactions syndromiques c est-à-dire une réactivation de la maladie cutanée elle-même, il faut donc choisir une dilution adéquate. Pour un médicament nouveau, sans aucune publication scientifique il se doit d être prudent et d effectuer des tests cutanés chez des témoins négatifs, pour éliminer une réaction d irritation cutanée. Ce bilan nécessite une hospitalisation et une équipe bien entrainée.

19 97 Photo 1 - Gouttes posées sur l avant-bras espacées de 3-4 cm. Photo 2 - Lancettes et flacons d allergènes. Photo 3 - Méthode de piqure avec une lancette à travers une goutte d allergène.

20 98 Photo 4 - Prick-test cutanés positifs. Photo 5 Dermographisme.

21 99 Bibliographie 4. ARIA Update. Allergy 2008;63 (Suppl 86): Host A, Andrae S et al. Les tests d allergie chez l enfant : pourquoi, qui, quand, et comment tester. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005;45:

22 100 Chapitre 5-d Les tests cutanés en dermatologie (Martine VIGAN) La recherche de l allergène responsable se fait par le dermato-allergologue, en réalisant des tests sur le patient : ces tests ont pour objectif de reproduire à minima la réaction allergique clinique du patient. Les tests sont différents en fonction de l histoire clinique et du mécanisme de la réaction allergique. Techniques des tests cutanés Les open tests Le test ouvert à lecture immédiate Le ph du produit apporté par le patient est vérifié s il n est pas en contact habituel avec la peau. S il est <3 ou > 8 il n est pas testé. Le produit x est appliqué sur la peau avec un coton tige. La lecture se fait entre 15 et 30 minutes. Le test peut être le témoin d une simple irritation, fréquente avec les benzoates, le Myroxylon pereirae, l acide sorbique Le test semi ouvert à lecture retardée En l absence de réaction immédiate, le produit est recouvert d un adhésif non occlusif (micropore ). La lecture est faite en même temps que celle des tests épicutanés à 48 et 96 heures. Les prick-tests Les produits apportés par le patient, ou les médicaments doivent toujours êtres précédés des open tests. Le produit testé peut être plus ou moins dilué, en fonction de l histoire clinique. Si le test est négatif avec le produit dilué, il pourra être refait avec le produit plus concentré. Les pricks tests sont aussi réalisés avec des allergènes manufacturés (acariens, pollens etc ). Une goutte est posée sur la peau, et une puncture est faite à travers la goutte. On réalise toujours un témoin + (histamine) et un témoin négatif). La lecture se fait en 20 minutes par compraison au témoin + et négatif.

23 101 Tableau A. Cause des fausses réactions négatives lors de tests à lecture immédiate. Il manque un adjuvant : humidité, irritation du séchage après la toilette La concentration de l allergène n est pas suffisante pour réagir sur la zone testée Le test est réalisé avec un cosmétique d un lot différent de celui qui a donné la réaction Prise d antihistaminiques dans la semaine, qui précède les tests (plus pour certains) Prise de psychotropes, AINS, bétamimétiques, application de corticoïdes sur la zone testée Lecture trop précoce Il s agit d une photo-allergie Tableau B. Allergènes des cosmétiques qui ont été décrits dans des réactions urticarienne non immunologiques. Myroxylon Pereirae, benzaldéhydes, acide cinnamique, aldéhyde cinnamique, acide benzoique, chlorocrésol, formaldéhyde, benzoate de sodium, acide sorbique, teiture de benjoin, acide butyrique.. Tableau C. Allergènes des cosmétiques qui ont été décrits dans des réactions anaphylactiques immunologiques. Crotéine Q, hydrolysats de protéines de blé, Paraphénylènediamine, huile de sésame, Myroxylon pereirae, menthol, vanilline, colophane et dérivés, acide benzoïque, alcool benzylique, butylhydroxytoluène, parabènes, chlorhexidine, chlorocrésol, monolaurate de sorbitane, alcools, ammonium persulfate, benzophénone, alcool de lanoline, vaseline, polypropylène, polyéthylène glycol, sorbitane sesquioléate, etc. Les tests épicutanés Il s agit de la technique principale de tests cutanés en cas d allergie de type lymphocytes T dépendants par recrutement cellulaire : eczéma. Les produits sont déposés sur le matériel de tests épicutanés. (Finn Chamber Epitest, Patch Test Chamber. Les bandelettes de tests sont appliquées verticalement sur le haut du dos. La lecture est réalisée à 48 heures, une demi-heure après la dépose des tests et à 72 ou 96 heures. Elle se fait selon le score de l ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group) - en l absence de réaction le test est négatif et noté : - - en cas d érythème il est noté douteux : +?

24 102 - les réactions positives sont cotées : o érythème et œdème : + o érythème œdème et vésicules : ++ o érythème œdème, vésicules coalescente ou bulle : +++ La nature allergique de la réaction est certaine si la réaction déborde le territoire d application de l allergène, avec des limites floues, si des réactions à distance apparaissent (poussée réactionnelle sur les sites antérieurement atteints). Les réactions à ++ ou +++ ou avec une composante pustuleuse, posent le problème des faux positifs. Ce problème peut être résolu par la réalisation de dilutions des allergènes, le re test, Tableau I. Les réactions d irritations possibles avec les tests épicutanés. Effet érythémateux : érythème sans œdème, vasodilatation inflammatoire du derme superficiel (corticoïdes) Effet folliculaire : érythème légèrement oedémateux folliculaire (sel de chrome) Effet purpurique : piqueté violacé qui ne s efface pas à la vitro pression (sels de cobalt) Effet savon : érythème sans œdème avec un fin plissement de surface (laits de toilette ) Effet shampoing : érythème un peu oedémateux avec plissement de surface (benzalkonium) Effet bulleux/pustuleux : pas d œdème mais une bulle au contenu citrin ou à hypopion Effet nécrotique : escarre sur la zone d application, cicatrice à craindre. Problème de ph Effet pustuleux folliculaire : papulopustules folliculaires et péri-folliculaires sur toute la surface testée (croton, iodure de potassium, fluorure d ammonium, métaux) Effet vésiculeux non allergique : réaction eczématiforme, collective, sans pertinence clinique Tableau II. Quand envisager qu un test épicutané peut être faussement positif? Effet vésiculeux non allergique : possible avec les nouvelles molécules Syndrome de la peau excitée : un test fortement positif peut induire de fausses réactions positives des tests de voisinage Tests pustuleux : tout test pustuleux folliculaire peut être irritatif mais pas toujours Tableau III. Causes des réactions faussement positives aux tests épicutanés.

25 103 Concentration de l allergène trop élevé et allergène irritant au-delà d un seuil Contamination de l allergène par une substance qui est l allergène réel L allergène est contaminé par ses produits de dégradation qui sont l allergène réel Allergie au véhicule, au matériel de tests Application d une trop grande quantité d allergène sur le matériel de test Effet pression : un matériel solide peut donner une fausse réaction positive Syndrome de la peau hyper excitée Tests appliqués sur une peau irritable : peau qui vient d être rasée, dermatite antérieure localisée sur la zone de tests, application dans le mois qui précède de tests épicutanés sur la même zone Tableau IV. Quand envisager qu un test épicutané peut être faussement négatif? Histoire clinique certaine et test négatif Tests réalisés avec des produits finis utilisés par le patient dans une période d eczéma guéri lors des tests et non réutilisés depuis Aspect clinique photo distribué Test positif à proximité de la zone cliniquement antérieurement atteinte et négatif dans le dos Test négatif avec la déclinaison d un cosmétique alors que le test au cosmétique est positif Traitements immunosuppresseurs ou exposition au soleil Tableau V. Causes des réactions faussement négatives. Concentration de l allergène trop faible ou il n y a pas assez d allergène dans la cupule Le véhicule ne permet pas la pénétration de l allergène Un des éléments de l excipient du cosmétique est indispensable pour révéler l allergène L allergène n est pas dans ce qui est testé : le cosmétique testé n est pas du même lot que celui qui a donné la réaction, la déclinaison ne contient pas les produits de dégradations allergisants L occlusion est insuffisante ou le matériel s est détaché précocement

26 104 La lecture est trop précoce Il s agit d une photo allergie Le patient a eu une immunosuppression locale ou générale Tableau VI. Complications des tests épicutanés. Urticaire de contact à un allergène : ôter le test, essuyer la peau, antihistaminique per os Irritations bulleuses, pustuleuses, nécrotiques : ôter le test, désinfecter, graisser Irritation pustuleuse folliculaire à l adhésif : ôter les tests, hygiène Poussée réactionnelle, allergie au sparadrap : ôter le matériel, corticothérapie locale Réaction allergique persistante (au delà d une semaine), ou bulleuse : corticoïde classe I Activation d une dermatite atopique : hygiène, corticoïdes locaux, émollients Test positif retard : corticothérapie locale Cicatrice chéloïde : corticoïde injecté dans la cicatrice à 1 fois/mois, silicone en plaque Dépigmentation cicatricielle : attendre 1 an car peut re-pigmenter, tatouage médical? Tableau VII. Indications des différents tests selon la pathologie. Méthode d application Ouverte :test ouvert Ouverte avec puncture : prick test Semi-ouverte Lecture Indications Risque 20 à 30 minutes mini urticaire 15 minutes mini urticaire 48 et 72 ou 96 heures mini eczéma Occlusive : épicutané 48 et 72 ou 96 heures mini eczéma Occlusive ou ouverte : re-test Ouverte et répétée jusqu à 21 J : ROAT 4 heures érythème, érythème œdème et vésicules Au moment ou la réaction apparaît : Urticaire de contact, anaphylaxie Urticaire de contact si le test ouvert est négatif Eczéma Eczéma Eczéma après test semi-ouvert ou épicutané douteux Eczéma, avant les tests épicutanés ou Vital :choc, bronchospasme Réaction à distance, choc, bronchospasme Irritation, sensibilisation active Irritation, sensibilisation active? Irritation

27 105 mini réaction d eczéma après test douteux en épicutané ou pour chercher un parfum Test d usage Au moment ou apparaît la réaction : mini réaction d eczéma Dermatite peu spécifique ou eczéma avec tous les tests négatifs Simulation Le re-test Ce test est récent : il est fondé sur le fait que les cellules recrutées au moment d une réaction persistent sur le lieu de la réaction pendant plusieurs semaines. Lorsque le test est ré-appliqué au même endroit, (re-test), la réaction si elle est immunologique, sera plus précoce que la première fois car les cellules responsables de la réaction sont déjà présentes. Il s agit d appliquer le produit au même endroit, trois semaines après avoir obtenu avec le produit un test douteux. La lecture se fait au bout de 4 heures : si la réaction était allergique, il existe déjà à 4 heures une réaction alors que si elle était simplement irritante il n y a rien à 4 heures. Le test ouvert à application répétée ou ROAT (Repeated Open Application Test) Une petite quantité du produit à tester (non moussant et de ph raisonable) est appliqué 2 à 3 fois par jour par le patient au pli du bras jusqu à l apparition de la réaction, qui peut aller jusqu à 3 semaines. La lecture se fait au moment de la réaction, par le médecin ; le test est considéré comme positif si une réaction d eczéma apparaît. Le test d usage L arrêt des contacts avec les produits suspectés contenant les mêmes allergènes pendant trois semaines guérit le patient. Il réutilise de ces produits dans des conditions normales et revient consulter en cas de récidive de sa pathologie. La recherche de pertinence La pertinence est le lien qui existe entre un test cutané positif et une histoire clinique d allergie. Il est rare que la pertinence d un test cutané soit établie avec certitude au moment de la lecture des tests : établir la pertinence d un test positif nécessite une enquête qui sera faite avec la collaboration active du patient et parfois des firmes. La pertinence dans les histoires d allergie immédiate est facile à établir mais elle est souvent plus difficile à établir dans l allergie retardée. Il est nécessaire de demander au patient de rapporter ses cosmétiques personnels, avec leurs emballages. La conduite de l éviction Tout test positif conduit à l éviction de l ingrédient et des produits qui le contiennent, ce qui nécessite d informer le patient. La lecture des «ingrédients» grâce à l étiquetage européen commun des cosmétiques et produits lessiviels, la lecture des fiches de sécurité pour les produits industriels, du Vidal pour les médicaments permet de savoir quels produits contiennent l allergène, de déterminer la pertinence actuelle du test positif, et au patient de pratiquer

28 106 l éviction de son allergène. Le ROAT et le test d usage peuvent aussi permettre de conduire l éviction.. Les complications des tests cutanés Elles sont rares. Les tests à lecture immédiate peuvent se compliquer de manifestation plus ou moins graves d anaphylaxie. Celles ci peuvent être prévenues en réalisant un testage progressif et lent. Les tests épicutanés ont des complications qui persistent plus longtemps. La plupart peuvent être prévenues en respectant le temps d application de 48 heures, la concentration et le véhicule des allergènes publiés, en ne mettant sous occlusion ni les produits moussants, ni les mascaras, en ne testant que les allergènes bien répertoriés. Il est nécessaire que le patient soit informé qu il doit re-consulter en cas de sensation de douleur ou de brûlure en un point précis de la zone testée lorsque les tests sont en place, et aussi, après les lectures, si la zone des tests n est pas nette de toute réaction quinze jour après les tests. Les complications les plus redoutables sont la cicatrice chéloïde et les dépigmentations cicatricielles. Ce qu il faut retenir Une analyse précise de la sémiologie permet de poser l indication des tests cutanés à réaliser en cas de réaction allergique à un produit : les réactions de type immédiat impliquent de faire des tests à lecture précoce (20 à 30 minutes), les réactions de type eczéma nécessitent de faire des tests à lecture tardive (48 et 72 ou 96 heures). Si les tests sont douteux des tests complémentaires (ROAT, re-test, test d usage) doivent être réalisés. En cas de discordance entre les tests et la clinique et les tests cutanés, la possibilité de test faussement positifs ou négatifs doit être envisagée. Un bilan est d autant plus rentable qu il détecte un test positif, pertinent et utilisable par le patient. Le médecin dermato-allergologue doit donc être rigoureux dans la réalisation, l interprétation et la recherche de pertinence des tests ; il doit informer le patient sur le nom INCI des tests positifs, sur le mécanisme de la réaction allergique, afin que le patient puisse pratiquer l éviction de son allergène. Il n y a pas en effet de possibilité de désensibilisation, seule l éviction de l allergène peut éviter la récidive de la pathologie.

29 107 Chapitre 5-e Tests de provocation allergénique (Michèle RAFFARD) La pertinence des bilans allergologiques cutanés et biologiques est confirmée par des tests de provocation allergénique in situ. Dans l asthme aux acariens le diagnostic est facilement évoqué mais par contre les tests de provocation allergéniques sont proscrits car potentiellement dangereux, ils sont réservés à la recherche et sont remplacés par le test de provocation nasale puisque l asthme est très souvent associé à la rhinite. On pratique plutôt le test de provocation conjonctivale en cas d association de conjonctivite à la rhinite. Il s agit de mettre en contact la muqueuse d un organe allergique, après les prick-tests qui orientent le diagnostic, avec de petites doses progressivement croissantes de l allergène suspecté. Le test est positif dès l apparition des premiers symptômes. Seul ce test permet d affirmer le rôle de l allergène, mais il est long et parfois difficile à mettre en œuvre. Il peut même être dangereux et des recommandations ont été émises par des membres de la Société française d Allergologie (1).En effet, de tels examens doivent être pratiqués par un personnel entrainé à cette pratique pour éviter des accidents d exposition et suivre des méthodes consensuelles et validées. Le personnel vérifie auparavant le chariot d urgences. La prise d antihistaminique et de certains médicaments est suspendue comme pour les pricktests (voir Tableaux in Tests cutanés). Les médicaments locaux pour l asthme sont poursuivis Les allergènes utilisés sont, standardisés, sans conservateurs, en lyophilisats pour préparation extemporanée, fournis par les laboratoires spécialisés, ils sont dilués avec le diluant fourni par le laboratoire et selon ses recommandations. La dose est cumulative. Une mesure à l état basal est faite avant tout contact avec l allergène. La réponse à l exposition allergénique repose sur le calcul d un score établi par l estimation clinique des symptômes provoqués. Indications - Après les tests cutanés et le dosage IgE spécifiques - Affirme le diagnostic positif - Est utile en cas de diagnostic douteux Contrindications - Asthme en crise - Asthme Instable - Asthme sévère - Polypose nasale - Rhinite infectée - Kératoconjonctivite en poussée.

30 108 Trois sortes de tests sont pratiquées, le TPN : Test de Provocation Nasale, le TPC : Test de Provocation Conjonctival, TPO : Test de Provocation Oral Test de provocation nasale Le calcul des scores correspond aux symptômes clinique de la rhinite : éternuements, rhinorrhée, larmoiement, prurit nasal et le calcul objectif de l obstruction nasale est mesurés par différentes méthodes. Des protocoles validés sont utilisés dans ces cas. Cette mesure est réalisée avec soit - un rhinomanomètre : calcul de la résistance respiratoire nasale en mesurant la pression et le débit - un rhinomètre acoustique : mesure du volume respiratoire nasal par l utilisation d une sonde émettant des ultrasons. Le résultat de ces mesures est très fiable, spécifique et reproductible. - un débimètre inspiratoire nasal, (2) (photo) PNIF: Peak Nasal Inspiratory Flow : mesure du débit de pointe nasal lors d une inspiration forcée nasale, bouche fermée, appareil mis au point par la société qui a commercialisé le débimètre de pointe pour l asthme. Modalités - Pulvérisation de sérum physiologique dans une narine en apnée pour éviter le passage bronchique - Mesure de l obstruction 15 minutes après ou après arrêt de l écoulement nasal et ainsi de suite jusqu au doublement de la résistance basale. Résultats : Test positif - Doublement des Résistances Nasales. - Chute du PNIF >40 de la valeur initiale. - Score clinique (3) associé à la mesure de la résistance > 5 (Tableau 1).

31 109 Tableau 1. Score clinique du Test de Provocation Nasale. SYMPTOMES EVALUATION SCORE Eternuements < > 4 3 Rhinorrhée Absente 0 Antérieure modérée 1 Postérieure 1 Antérieure et postérieure 2 Antérieure et postérieure importante Obstruction Aucune gêne 0 Gêne modérée 1 1 narine obstruée 2 2 narines obstruées 3 Prurit Nasal 1 Oculaire 1 Gorge et/ou palais 1 Conjonctivite Œil rouge 1 Total Dans d autres cas le test est «réaliste» et consiste à mettre le patient sous des conditions strictes, dans les mêmes conditions que celles de sa profession par exemple. Test de provocation conjonctivale L utilisation des collyres et des lentilles de contact sont suspendus depuis au moins 48 heures. Le test se pratique en dehors d une crise, sur un œil calme, après examen ophtalmologique soigneux, en particulier en cas de KératoConjonctivite Vernale (4-5). Le diluant (témoin) est d abord instillé à raison de 20µL dans le cul de sac conjonctival de l œil gauche puis après 10 minutes, en l absence de réaction l allergène est instillé dans l œil droit. Le score clinique supérieur à 5 est considéré comme positif (Tableau 2).

32 110 Tableau 2. Score clinique du Test de Provocation Conjonctivale. Symptômes Evaluation Score Témoin œil gauche Prurit Rougeur Larmoiement Chemosis Total + > 5 Nul Faible Moyen Sévère Insupportable Nulle Modérée Moyenne Sévère Nul Faible Moyen Sévère Nul Discret Modéré Sévère Œil droit Allergène en IR La surveillance du patient est attentive tout au long de l examen, en cas de réaction oculaire importante un collyre avec corticoïde est instillé, accompagné d un antihistaminique par voie orale. Test de provocation alimentaire Test de provocation labiale (6, 7) Chez l enfant : valeur diagnostique bonne. L aliment est posé sur le bord externe de la lèvre inférieure pendant 10 secondes à 2 minutes, selon le risque encouru. La bouche reste entrouverte avec une compresse entre la gencive et la lèvre, le sujet ne doit pas parler. Lecture à 15 minutes, tout en surveillant la survenue possible d une réaction plus précoce. Résultats en 5 stades (Tableau 3).

33 111 Tableau 3. Stade de positivité du test de provocation labiale. Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5 Déplissement de la lèvre inférieure Plaque d érythème sur la lèvre inférieure Urticaire de la joue et du menton Œdème de la joue + rhinite + larmoiement Réaction systémique, prurit sur les zones d eczéma, toux - Résultat positif : stade 3 - Résultat négatif (stade<3) : d autres investigations sont nécessaires Test bien supporté : dans 92% des cas de réactions systémiques : 5%, réaction tardives : 6% (rhinoconjonctivite, angiœdème) mais sa sensibilité est faible = 77,2%. Test de provocation orale Seule l ingestion de l aliment identifié par l interrogtoire, en très petite quantité, ou test de provocation orale TPO qui reproduit de façon modérée les symptômes cliniques, permet d affirmer le rôle de l aliment testé. Indications (voir arbre décisionnel in Allergie alimentaire). - Après les tests cutanés et le dosage IgE spécifiques quand elles existent. - Affirme le diagnostic positif. - Permet une éviction alimentaire limitée à l aliment identifié. - Est utile en cas de diagnostic douteux. - Évalue la tolérance après une éviction chez un patient sensibilisé. Contre-indications - Antécédents de réaction anaphylactique. - Asthme instable. Contre-indications temporaires - Etat fébrile. - VEMS < 70% ou DEP < 80%. Méthodologie et recommandations (8) Le risque de symptômes cliniques sévères lors du TPO n est pas négligeable et toutes les précautions doivent être prises. Il n y a pas de relation avec l intensité des tests cutanés. - Exclusion de l aliment 15 à 30 Jours avant le TPO. - Sous surveillance stricte en milieu hospitalier.

34 112 - Voie d abord veineuse AVANT le test. - Arrêt de tous les médicaments par voie générale. - AH1, Corticoïdes, BLOQUANTS, AINS, IEC. Modalités - Ingestion de quantités croissantes. - Doses de 1 mg à 10 ou 15 grammes selon l aliment (pesée exacte). - Doses croissantes toutes les minutes. - Doublement des doses dose finale. - Arrêt dès les premiers symptômes cliniques même modérés. - Durée de l examen : plusieurs heures. Techniques o Test de Provocation Orale en ouvert Patient et médecin connaissent le contenu. En première intention. o Test de Provocation Orale en simple aveugle. Patient : ne connaît pas le contenu, le médecin connaît le contenu. o Test de Provocation Orale en double aveugle. Ni le patient ni le médecin ne connaissent le contenu. Aliment dissimulé dans un produit inerte (compote de pomme ou purée de pomme de terre). Ce dernier test est utilisé pour la recherche clinique et les publications. Résultats Mesure la quantité tolérée (faible, moyenne) de l aliment testé et permet un régime adapté quand il est positif. C est le seul test qui prouve l allergie alimentaire. S il est négatif, il n y a pas lieu de faire un régime alimentaire d éviction avec cet aliment. Conclusion Les tests de provocation allergénique sont proposés en fonction de l histoire clinique et en cas de discordance entre un interrogatoire bien mené suivi des tests cutanés et du dosage des IgE. Ils sont pratiqués par un personnel entrainé et en milieu hospitalier.

35 113 Bibliographie 1. Bousquet PJ. et al. Les conditions de sécurité pour la réalisation des tests de provocation. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007;47: Sung-Il Cho et al. Reproducibility of Nasal Peak Insiratory Flow among healthy adults. Chest 1997 ;112 : Lebel B, Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 1988 ;82 : Abelson MB et al. Conjunctival allergen challenge : a clinical approach to studying allergic conjunctivitis. Arch Ophtalmol. 1990; 108: Fauquert JL et al. Le Test de Provocation Conjonctivale allergénique : recommandations pratiques pour le diagnostic des conjonctivites allergiques. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2004; 44 : Moneret-Vautrin AD Food Allergy. In XVth European Congress of Allergoloy and Immunology Paris Rancé F. Labial food challenge in children with food allergy. Ped All Imm 1997;8: Rancé F, Fardeau MF. Les allergies alimentaires : Qui tester? Que tester? Comment tester? Rev fr Allergol Immunol Clin 2002 ;42 :810-3.