OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE GUERRE ETABLISSEMENT DE.. DEMANDE DE SEJOUR

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1 OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE GUERRE ETABLISSEMENT DE.. DEMANDE DE SEJOUR M., Mme, Melle :... Prénoms : Nom de jeune fille : Né(e) le à : Demande à être accueilli(e) à la maison de retraite séjour définitif à compter du.. séjour temporaire du.. au Situation de famille célibataire veuf (ve) séparé(e) marié(e) divorcé(e) Nombre d enfants vivants :. Profession antérieure : Domicile actuel : Téléphone : Personne à prévenir en cas de nécessité : Nom et prénom : Adresse : Téléphone : Tutelle ou curatelle : Nom du tuteur ou curateur :. adresse : téléphone : Aide sociale départementale demandée : Oui le à Non Ressortissant de l O.N.A.C. Carte n.. délivrée le à. Titre de pension militaire d invalidité n. Fait à le Signature du demandeur ou de son représentant légal

2 PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION Date d arrivée du dossier : Dossier complet : Demande de séjour accepté pour un hébergement en groupe iso ressources (G.I.R.) 1 et 2 en groupe iso ressources (G.I.R.) 3 et 4 en groupe iso ressources (G.I.R.) 5 et 6 Demande de séjour refusée motif : Demande de séjour en instance motif : autre établissement proposé Demande de séjour irrecevable Fait à le Le(a) directeur(rice) de l établissement Décision rapportée Recours hiérachique Décision maintenue Motif.. Fait à Paris, le Le directeur général de l Office national

3 L ADMISSION Votre demande est déposée auprès de la maison de retraite que vous avez choisie. Vous acquittez le tarif hébergement : en cas d insuffisance de moyens propres, le complément est recherché auprès des membres de votre famille tenus à l obligation alimentaire et auprès des organismes sociaux (allocation logement, aide sociale départementale). Un dossier aide personnalisée à l autonomie (A.P.A.) peut être retiré auprès des services compétents (conseils généraux, mairies ou centre communal d action sociale) ou remis par le directeur de la structure d accueil. Le médecin coordonnateur de l établissement effectuera l évaluation de votre degré d autonomie Groupe Iso Ressources en fonction des pièces médicales du dossier et à l issue d une visite médicale de préadmission. Cette évaluation fera l objet d une révision annuelle. L admission est prononcée par le directeur de l établissement. Le contrat de séjour de l établissement vous sera proposé pour signature et un exemplaire de règlement de fonctionnement vous sera remis, au plus tard lors de votre entrée effective. Si la présente demande n a pu être satisfaite, vous pouvez demander un nouvel examen de votre dossier auprès du (de la) directeur(rice) de la maison de retraite choisie ou l adresser directement dans un délai de 2 mois à : Monsieur le directeur général de l Office national des anciens combattants et victimes de guerre Direction des missions département des EHPAD Hôtel National des Invalides PARIS

4 LISTE DE PIECES CONSTITUANT LE DOSSIER D ADMISSION Demande de séjour Questionnaire médical et grille d autonomie remplis par le médecin traitant (annexe 1 et 2) Etat des ressources du candidat (annexe 3) En cas de nécessité, engagements des débiteurs d aliments (annexe 4) Copie de la pièce faisant état de la qualité des ressortissant de l O.N.A.C. Copie de la carte nationale d identité ; ou du titre de séjour sur le territoire français ; ou du titre délivré par l Office français de protection des réfugiés et apatrides Copie du livret de famille Copie de la dernière déclaration de revenus Pour les personnes de moins de 65 ans, copie de la décision confirmant la qualité d inapte au travail Copie du jugement ou du document portant tutelle ou curatelle Copie de l attestation de la carte vitale Copie de la carte de mutuelle Copie de la demande d aide sociale

5 Annexe 1 et 2 DOSSIER MEDICAL D ADMISSION I - DONNEES GENERALES Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Né(e) le:... à... Nombre d enfants :... Profession antérieure :... Ville de résidence habituelle :... Lieu où se trouve la personne à accueillir : Domicile Moyen séjour Foyer logement Long séjour Autre, préciser Hôpital : service aigu (*) (*) Depuis quelle date?:... (*) Motif :... Motif de la demande d admission : 1

6 L intéressé(e) est il (elle) bien au clair sur la demande d admission? Oui Non Commentaires s il y a lieu : II - DONNEES SUR L ETAT GENERAL Motif, lieu et date des dernières hospitalisations : 2

7 Autres antécédents notables n ayant pas donné lieu à une hospitalisation : Dernier poids connu... kg Tabagisme actuel : (*) Nombre de cigarettes par jour... Alcoolisme actuel : (*) Nombre de verres par jour... Pace Maker : (*) Date et lieu de pose... Vaccination(s) (*)La (les) quelle(s)... 3

8 Traitement en cours : Prise en charge sécurité sociale à 100 % : (*) Motif... SOINS PARAMEDICAUX 1) Soins infirmiers : Oui Non Constants nécessaires : Episodiques : Nature : Administration médicament per os : Médicaments injectables : Pansements : Type de pansements : Dextro : 4

9 Autres soins infirmiers :... Présence d escarres : (*) Localisation :... (*) Etendue :... (*) Phase évolutive :... (*) Observations éventuelles:... 5

10 Soins de rééducation : (*) Nature:... III - AUTONOMIE / DEPENDANCE 1) Fonctions supérieures et capacités à se comporter de façon sensée Bon Moyen Nul Orientation dans l espace : Orientation dans le temps : Mémoire des faits récents : Jugement, raisonnement : Mémoire des faits anciens : Délire Oui Non Agressivité Agitation Fugues Cris Troubles du langage Signe de dépression 6

11 Troubles du sommeil 2) Toilette Oui Non Autonome : peut tout faire sauf se laver le dos et les dents Aide partielle Aide totale 3) Habillage Oui Non Autonome Aide partielle (à partir d aide au boutonnage) Aide totale 4) Alimentation Oui Non Autonome Aide partielle (à partir de couper la viande, se servir à boire, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit) Aide totale 5) Continence Oui Non Patient totalement contient Gère seul ses problèmes d incontinence Porteur d une sonde à demeure Porteur d une stomie Continent si mené régulièrement aux toilettes Incontinence uniquement nocturne Incontinence diurne +nocturne 7

12 6) Mobilité Oui Non Marche sans aide (ou avec une canne) Marche avec un déambulateur (ou 2 cannes) Marche uniquement avec aide humaine Se déplace seul en fauteuil roulant Ne se déplace (ou ne marche) que dans sa chambre Ne se déplace pas 7) Transfert Oui Non Se lève seul Se couche seul S assoit seul IV - DIVERS 1) Handicap sensoriel Nul Léger Important Total Visuel : Auditif : Porte des lunettes Oui Non Porte une prothèse(s) auditive(s) Porte une prothèse(s) dentaire(s) 8

13 Occupations, loisirs: (*) le(s)quels :... Fait à... le... Nom et prénom du médecin... Adresse permanente Téléphone permanent Bureau Portable Cachet et signature du médecin 9

14 Annexe 3 OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE GUERRE ETAT DES RESSOURCES DU CANDIDAT LE CANDIDAT LE CONJOINT NOM NEE PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEU NATIONALITE SITUATION FAMILIALE PROFESSION ANTERIEURE CAISSE DE S.SOCIALE ADRESSE CAISSES COMPLEMENTAIRES ADRESSE ADRESSE ADRESSE NATURE DES RESSOURCES MONTANT MENSUEL MONTANT MENSUEL RETRAITE(S) PROFESSIONNELLE(S) CNAVTS Artisanale Commerciale Libérale Militaire Fonction Publique MSA CAISSE(S) COMPLEMENTAIRE(S) RESSOURCES PENSION MILITAIRE Pension de Veuve de Guerre Pension Militaire d'invalidité REVENUS MOBILIERS REVENUS IMMOBILIERS DIVERS Pension alimentaire Rente accident du Travail Assurance Vie SOUS-TOTAL Obligations alimentaires TOTAL CHARGES Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignement figurant sur la présente annexe et m'engage à fournir toutes les pièces justificatives qui me seraient demandées. Signature

15 CAUTION PERSONNELLE ET SOLIDAIRE Annexe 4 Je soussigné(e), Nom :... Prénom :. Né (e) le : Demeurant à : déclare me porter caution personnelle et solidaire, avec renonciation au bénéfice de division et de discussion, en garantie des sommes dues à l Office National des Anciens Combattants et Victimes de Guerre au titre des frais de séjour de M. (ou Mme) (préciser, le cas échéant, le lien de parenté : mon père, ma mère, etc)... hébergé (e) à la Maison de Retraite, à compter du (date d entrée)... Le présent engagement est souscrit pour une durée indéterminée à compter de ce jour. Il est expressément convenu que la résiliation du contrat de séjour de M. (ou Mme)......, quelle qu en soit la cause, n entraînera pas la résiliation du présent engagement qui continuera à produire son effet jusqu à l extinction de la dette née dudit contrat de séjour. A titre d information, la part due par M. (ou Mme)... au titre des frais de séjour s établit, à la date de rédaction du présent engagement, à (sommes en lettres) par jour déduction faite, le cas échéant, des diverses aides dont est susceptible de bénéficier l hébergé(e) (APA, aide sociale, etc). Les paragraphes suivants doivent être entièrement retranscrits par la caution : <<Bon pour caution personnelle et solidaire, sans bénéfice de discussion, ni de division, pour le paiement des frais de séjour de M. (ou Mme) X. J ai parfaitement connaissance de la nature et de l étendue de l obligation contractée. Je reconnais avoir reçu un exemplaire du contrat de séjour pour lequel je me porte caution.>> Fait à... Le... (Signature, précédée de la mention <<lu et approuvé>>) Merci de joindre impérativement au présent engagement une photocopie de la carte d identité de la caution ainsi qu un justificatif de ressources (bulletin de salaire, relevé de pension, avis d imposition, etc.)

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