LES RÉFÉRENTIELS EN SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT : LA VACCINATION S. CHEZE, I. KRAKOWSKI, P. LOULERGUE, O. LAUNAY

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1 LES RÉFÉRENTIELS EN SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT : LA VACCINATION S. CHEZE, I. KRAKOWSKI, P. LOULERGUE, O. LAUNAY

2 Recommandations HCSP 25 avril

3 Les différents types de vaccins Vaccins vivants atténués Vaccins inactivés Viraux Bactériens Micro-organisme entier tué Déterminants antigéniques Rougeole BCG Grippe Coqueluche acellulaire Oreillons Rubéole Varicelle-Zona Fièvre jaune Grippe (voie nasale) Rotavirus Polio (voie injectable) Hépatite A Typhoïde Rage Encéphalite japonaise Encéphalite à tiques Diphtérie Tétanos Hépatite B Haemophilus influenza b Pneumocoque (conjugué et polysaccharidique) Méningocoque (conjugué) Typhoïde Grippe HPV CONTRE INDIQUES EN COURS DE CHIMIOTHERAPIE ET DANS LES 6 MOIS QUI SUIVENT SON ARRET 3

4 Madame N Femme 64 ans - 1,60m 72 kg Cancer du sein droit il y a 5 ans Carcinome Canalaire Infiltrant : T2 N1 - M0 pt2 - pn1 (2N+/16N) SBR ; RE+RP- HER 2++ Traitement Tumorectomie + curage axillaire droit Chimiothérapie adjuvante (3 FEC + 3 docétaxel, risque aplasique supérieur à 20 %) Radiothérapie externe et hormonothérapie par anti-aromatase. 4

5 Quels vaccins faites-vous? Grippe (si saison)? Pneumocoque? PPV23 seul PCV13 seul PPV23 puis PCV 13 PCV13 puis PPV23 Les 2 en même temps 5

6 Quels vaccins faites-vous? Grippe (si saison)? OUI Pneumocoque? OUI PPV23 seul PCV13 seul PPV23 puis PCV 13 PCV13 puis PPV23 Les 2 en même temps 6

7 Vaccination contre la grippe saisonnière Recommandation mal appliquée en oncologie : couverture vaccinale 30% (Loulergue et al. Ann Oncol 2008),facteurs associés = âge >65; oncologues mal informés, doute sur l efficacité du vaccin Peu d études d immunogénicité, petits effectifs, populations hétérogènes (âge, type de cancer, type de chimiothérapie)

8 Données épidémiologiques Risque d infection par le virus de la grippe Mauskopf et al. The burden of influenza complications in different high-risk groups: a targeted literature review. J Med Econ à 20 % des immunodéprimés présentant une grippe sont hospitalisés 8

9 Essais d immunogénicité Vaccin antigrippal saisonnier Date Auteurs, journal 2011 Meerlveld- Eggink et al. Ann Oncol 2011 Loulergue et al. Br J Cancer 2011 Puthillah et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006 Vilar-Compte et al. Med Sci Monit 2001 Brydak et al. Support Care Cancer 1979 Shildt et al. Cancer 1977 Ortbals et al. Ann Intern Med Type de cancer Type de chimio Sein FEC +/- Docetaxel Groupe contrôle Nombre de patients Résultats immunogénici té Oui 38 SPR: 40-58% SCR : 24-37% SCF : Sein, Prostate Docetaxel Non 25 SCR : 8-29% SCF : Colon Oxaliplatin, irinotecan, fluoropyrimidine Non 85 (58 sous chimio) Sein? Non 146 (62% sous chimio) SPR : 71% (69% sous chimio) SPR : 47% Sein? Oui 9 SPR : 44-89% SCR : 44-89% SCF : 12-22?? Oui 82 Pas de différence avec contrôles?? Non 21 SPR : 71%

10 Immunogénicité vaccin antigrippal Méta analyse Séroconversion Séroprotection Beck et al, JID 2012

11 Vaccination grippe et immunodéprimés une efficacité clinique démontrée en cas de cancer Méta analyse des études évaluant l incidence des syndromes grippaux chez des vaccinés / non vaccinés: diminution de 70% 11 Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):

12 Données épidémiologiques Risque d infection invasive à pneumocoque chez l adulte immunodéprimé Etude Facteur étudié OR ou risque relatif, Facteurs de risque ajusté (IC 95%)* Immunodéprimés Klemets Thorax 2010 Immunodépression congénitale ou acquise ou rhumatisme inflammatoire traité par IS 3,1 (2,3-4,4) Asplénie (orga ou fonct.) Klemets Thorax 2010 Pathologie splénique 35,6 (3-428,5) Hemopathie maligne Klemets Thorax 2010 Hémopathie maligne 56 (20-157) Kyaw JID 2005 Hemopathie maligne 38.3 ( ) Tumeurs solides Klemets Thorax 2010 Cancer solide * 5,1 (2,4-10,9) Kyaw JID 2005 Cancer solide * 22.9 ( ) Transplantation Klemets Thorax 2010 Transplantation (moelle ou organe solide) 2.9 ( ) VIH Klemets Thorax 2010 VIH ou SIDA 14,3 (5,3-38,5) Kyaw JID 2005 VIH ou SIDA 48.4 ( ) * Données de surveillance. Pas d information sur la chimiothérapie Ce risque est multiplié par 5 à 23 en cas de tumeur solide, 38 à 56 en cas d hémopathie maligne 12

13 PCV13 PPV23 Enfants >5 ans et adultes non vaccinés préalablement* Pour les personnes immunodéprimées ainsi que pour les patients atteints de syndrome néphrotique, les personnes porteuses d une brèche ostéo-méningée, d un implant cochléaire ou candidates à une implantation, âgées de 5 ans et plus 5 ans *Sauf cas particuliers: greffe de CSH, chimiothérapie 2 mois 13

14 PPV23 PCV13 PPV23 Enfants >5 ans et adultes préalablement vaccinés* Les personnes vaccinées depuis plus de 3 ans avec le vaccin PPV23, reçoivent une dose de vaccin PCV13 suivie, 8 semaines plus tard, d une dose de vaccin PPV23. 3 ans 2 mois *Sauf cas particuliers: greffe de CSH, chimiothérapie 14

15 Madame N Après 2 ans, rechute métastatique : os + foie Nouvelle ligne chimiothérapie prévue : docetaxel- cyclophosphamide (risque neutropénique 8%) 15

16 Grippe? Quand par rapport à la chimio? Faire un rappel pneumo? PPV23? PCV13? Les 2? Rien? 16

17 Quand vacciner par rapport à la cure de chimiothérapie? 3 études contradictoires : En faveur d une vaccination précoce (Meerlveld-Eggink et al. Ann Oncol, 2011) : vaccination à J4 plus immunogène qu à J16 En faveur d une vaccination à distance de la cure de chimio (Ortbals et al. Ann Intern Med, 1977) : 93% d efficacité vs. 57% Pas de différence entre J0 et J7 (Puthillah et al. Cancer Chemother Pharmacol, 2011)

18 Rappels de vaccination antipneumococcique? Pas assez de données à ce jour pour recommander un (ou plusieurs) rappel(s) Le vaccin conjugué PCV13 induit une réponse mémoire et réduit le portage de pneumocoque 18

19 Différentes voies d activation Vaccins Polysaccharides versus conjugués Vaccin polysaccharidique simple Activent les cellules B, mais n induisent pas de cellules T auxiliaires ni de mémoire immunologique durable Pas de maturation de l affinité des IgG Impact limité sur la charge rhino-pharyngée Vaccin polysaccharidique conjugué Génère une réponse immunitaire dépendante des cellules T et induit une mémoire immunologique Induit une réponse immunitaire secondaire plus forte et plus durable, avec effet de rappel chez le nourrisson Production d IgG de plus haute affinité Réduit la charge rhino-pharyngée La conjugaison d un polysaccharide simple à une protéine de transport transforme la réponse immunitaire en une réponse dépendante des cellules T, ce qui a l avantage de générer des anticorps de plus haute affinité, une mémoire immunologique et une réactivité aux doses de rappel du vaccin. D après Lazarus et al. Clin Infect Dis 2011;52(6):

20 Vaccins pneumocoque et couverture sérotypique chez l adulte

21 Patiente Christelle A. 48 ans à la 1 ere CS en 01/2014 ; mariée - 2 filles Institutrice Sportive (jogging) 55 Kg cm Voyage en France et en Europe

22 Bilan sang et moelle osseuse Immuno-phénotypage sang : population lymphoïde B clonale Matutes 2 CD5- CD20+ CD10- Recherche expression cycline D1 en RT-PCR sang - Myélogramme avec CMF et Caryotype 50 % lymphocytes CD5- CD10- CD20+ Lymphome non Hodgkinien de la zone marginale Dossier présenté et discuté en RCP en 02/2014 Traitement retenu en 1 ere intention : splénectomie

23 1 ere consultation 01/2014 Asthénie et amaigrissement depuis 6 mois Examen : Splénomégalie isolée 9 TD sous rebord costal Bilan sang prescrit par MT : lymphocytose 9000/mm 3 -Hb 10 g/dl plaquettes 98 G/l + B2m 8 mg/l/ldh 800 UI/VS 90 1 ere heure TDM TAP avec injection : Splénomégalie 20 x 17 x 11 cm

24 Quel traitement de 1 ere ligne? Dossier présenté et discuté en RCP en 02/2014 Traitement retenu en 1 ere intention : splénectomie CS d annonce Hémato CS anesthésie pré-op

25 Quelle(s) vaccination(s) recommander avant splénectomie?

26 Risque infectieux chez les aspléniques Déficit de clairance des bactéries opsonisées et déficit de production d AC dirigés contre les Ag polysaccharidiques => diminution phagocytose Risque accru d infections par bactéries encapsulées Pneumocoques Méningocoques Haemophilus influenza b 26

27 Mise à jour vaccinale avant chirurgie Pneumocoque PCV13 puis PPV23 (au moins 2 mois d intervalle) Méningocoque 1 dose de vaccin conjugué quadrivalent A C W135 Y Haemophilus influenza b 1 dose de vaccin Penser aussi à la grippe saisonnière 27

28 Nouveauté 2014 : vaccination anti méningocoque B Nouveau vaccin monovalent anti méningocoque B depuis 2013 (Bexsero ) Pas de recommandations en population générale, mais dans les groupes à risque, dont les aspléniques 2 doses à un intervalle d au moins un mois 28

29 Patiente Geneviève B. 62 ans à la 1ere CS en 10/2013 ; mariée - 1 fils Avocate Sportive (tennis) 57 Kg cm Voyage beaucoup (Europe, Am Nord, Asie)

30 1 ere consultation 10/2013 Douleurs dorsales inhabituelles depuis 2 mois Examen normal Bilan sang prescrit par MT : hémogramme/iono/bh/ca/creat nl Mais VS 100 1ere heure et Hypogamma-globulinémie à l EPS Bilan radios rachis dorsal : tassement cunéiforme D9

31 Bilan complémentaire en Hémato IEPS/IEPU : - pas de pic monoclonal sang - chaines légères urines dosage chaines légères libres sang Kappa 6000 Bilan radio squelette : lacunes crâne et côtes Myélogramme 50 % plasmocytes dystrophiques

32 Quel traitement de 1 ere ligne? Diagnostic : myélome multiple stade III à chaines légères Dossier présenté et discuté en RCP en 11/2013 Proposition chimiothérapie + autogreffe + entretien Traitement validé CS d annonce Hémato

33 CHIMIOTHERAPIE 3 VRD 28 (bortezomib 1,4 mg/m 2 J1 J4 J8 J11+ lenalidomide 25 mg/j 14j/28 + dexamethasone 20 mg J1 J4 J8 J11) Cyclophosphamide 3g/m 2 J1 + recueil cellules souches Autogreffe conditionnement melphalan 200 mg/m 2 2 VRD post autogreffe à M2 et M3 Entretien 1 an lenalidomide PO 10 mg/j 21j /28

34 Vaccins chez les greffés de moelle Mêmes recommandations quel que soit le type de greffe Vaccins à réaliser dans l année suivant la greffe Utilisation des schémas de primo-vaccination Vaccins vivants atténués contre-indiqués pendant 2 ans après greffe et si GVHD 34

35 En pratique Grippe annuellement à vie (à 6 mois post-greffe) Pneumocoque : 3 doses de PCV13 (M3-M4-M5 post-greffe) + rappel PPV23 à un an Hib : 3 doses + rappel à un an (à 6 mois post-greffe) DTPCa : 3 doses + rappel à un an (à 6 mois post-greffe) Méningocoque : 2 doses de vaccin anti méningo C conjugué (12-18 mois postgreffe) puis 1 dose de quadrivalent conjugué ACW135Y (au moins 1 mois après) 2 doses de vaccin anti méningo B 35

36 En pratique Hépatite B : 4 doses (M6,7,8 post greffe + rappel à 18 mois) ROR : après au moins 2 ans et en l absence de GVHD = 2 doses Varicelle : seulement si greffés de CSH séronégatifs : après au moins 2 ans et en l absence de GVHD = 2 doses 36

37 Entourage Il est important de considérer la protection de l entourage proche du patient et le personnel soignant Mise à jour des vaccinations du calendrier Grippe saisonnière (attention : pas le vaccin intranasal) Vaccinations recommandées chez les soignants : grippe, coqueluche, rougeole, varicelle 37

38 Conclusions Situations différentes en fonction de l âge, de la chimiothérapie, d une greffe Interroger sur les ATCD vaccinaux, les allergies éventuelles Protéger également l entourage (y compris les soignants!) du patient immunodéprimé 38