L enfant hyperactif. Olivier Revol. PRIAM 8 mars 2007

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1 L enfant hyperactif Olivier Revol PRIAM 8 mars 2007

2 Hyperactivité: introduction terminologies différentes instabilité psychomotrice hyperkinésie minimal brain dysfunction modèles théoriques différents un problème de santé publique

3 Historique chorée mentale de l enfant De Moor (1901) conception française: trouble affectif Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) conception anglo-saxonne: modèle lésionnel Streker (1923): troubles post-encéphalitiques Bradley (1936): effet des amphétamines

4 un sujet de discorde... les excès nord-américains 5 millions d enfants traités par ritaline les réticences françaises 8000 enfants traités par ritaline des positions idéologiques injustifiées le respect de l enfant?

5 Classifications Classification Française des Troubles Mentaux de l Enfant (1990): Instabilité psychomotrice OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d Attention avec Hyperactivité (TDAH)

6 Caractéristiques de l hyperactivité un concept trans-nosographique

7 Un concept trans-nosographique TED T. des apprentissages Troubles de l humeur affections neuropédiatriques TDAH hyperactivité T.Anxieux TOC TC TOP Multiplex Developmental Disorder

8 Caractéristiques de l hyperactivité un concept trans-nosographique une affection chronique: le TDAH multidimensionnelle évolutive multifactorielle

11 DSM-IV: multidimensionnalité TDAH : Au moins 6 symptômes d Inattention et/ou au moins 6 symptômes d Hyperactivité et Impulsivité 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte) Durée > 6 mois Présence avant l âge de 7 ans Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison) Mise en évidence d une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du développement Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994

13 Instabilité: impact développemental Troubles du comportement Difficultés scolaires Baisse de l estime de soi Conduites à risque Echec professionnel Dépression Problèmes relationnels Toxicomanie Pre-scolaire collège Adulte primaire lycée Difficultés scolaires Interactions sociales complexes Echec scolaire Dépression Toxicomanie Blessure / Accident

17 TDAH: description forme typique: enfant d âge scolaire qui présente des symptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs) motifs de consultation: agitation en maternelle difficultés scolaires en primaire (CP) troubles du comportement +++

18 TDAH: signes cliniques triade symptomatique déficit d attention impulsivité hyperactivité motrice symptômes associés fragilité des affects intolérance aux frustrations conséquences rejet familial, social, scolaire baisse de l estime de soi

19 Hyperactivité motrice court et grimpe s agite ne reste pas assis ne joue pas en silence prend des risques

20 Déficit d attention difficultés à se concentrer facilement distrait paraît ne pas écouter perd ses objets de travail ne termine pas ce qu il entreprend

21 Impulsivité n attend pas son tour se précipite pour répondre interrompt souvent les conversations passe d une activité à l autre a du mal à organiser son travail ne peut se conformer aux ordres

22 TDAH et troubles d apprentissage échec en CP fautes spécifiques hésitation, lenteur de décodage inattention et fautes d usage autocorrection possible sauts de lignes dysgraphie progressive augmentation au cours de la tâche

23 TDAH: Prévalence 3 à 5% de la population générale d enfants * 5 à 10 % des enfants d âge scolaire * (critères DSM) 3 à 4 garçons pour une fille * 20 % des enfants vus en consultation de psychiatrie de l enfant * INSERM, Troubles mentaux, Dépistage et prévention chez l enfant et l adolescent, Expertise collective, 2002

24 Facteurs étiopathogéniques 1 - facteurs génétiques (Thapar, 1999, Bouvard 2002) rôle des gènes impliqués dans le système dopaminergique (DAT 1) 2 - facteurs neuro-anatomiques SPECT: diminution du débit sanguin des aires frontales (Lou, 1989) PET SCAN: diminution du métabolisme du glucose dans le cortex frontal (Zametkin, 1989) IRM: diminution du volume des régions préfrontales (Castellanos, 1996) IRM fonctionnelle: hypoactivité préfrontale (Hale, 2000) 3 - facteurs neuropsychologiques 4 facteurs psychosociaux

25 Devenir des enfants TDAH 15%: rémission totale à l adolescence (Biederman, 2000, Rubia, 2000) 50%: persistance de l inattention (BarkLey, 1990, Walker, 2000) 35%: trouble des conduites sociales (Manuzza, 1998)

26 TDAH chez l adulte (Edward Hallowel, John Ratey, 1996) A- comportements plus fréquents que les adultes de même âge mental B- au moins 12 critères C- pas explicable par un autre problème médical ou psychiatrique D- histoire personnelle d hyperactivité

27 TDAH chez l adulte (Edward Hallowel, John Ratey, 1996) 1- impression de ne pas «s accomplir» 2- difficultés à s organiser 3- difficultés à entreprendre une activité 4- difficultés à terminer une tâche 5- tendance à parler sans réfléchir, sans considérer la pertinence de ses remarques 6- recherche constante de nouveautés

28 TDAH chez l adulte 7- tendance à s ennuyer 8- difficultés à maintenir son intérêt dans le temps 9- attention fluctuante («n est plus là») 10- difficultés à suivre les règles 11-mauvaise tolérance à la frustration 12- impulsivité

29 TDAH chez l adulte 13- tendance à s inquiéter inutilement, sentiment d insécurité 14- variations d humeur quand déception 15- agitation 16- conduites addictives 17- baisse de l estime de soi 18- auto-évaluation inadéquate 19- antécédents familiaux d hyperactivité

30 TDAH: prises en charge médicamenteuse psychologique pédagogique éducative

31 Traitement psychostimulant efficacité découverte en 1937 (Bradley) méthylphénidate (Ritaline, Concerta ) effet paradoxal? agit sur le cortex pré-frontal en stimulant la vigilance pharmacocinétique agoniste dopaminergique Ritaline : demi-vie brève (2 à 3 heures) Concerta : demi-vie longue (12 heures)

32 Ritaline : données cliniques efficacité 75% répondeurs (versus 30% avec placebo) effet direct sur le déficit d attention et l impulsivité effet indirect sur les apprentissages et la fragilité émotionnelle effets secondaires difficultés d endormissement diminution de l appétit tics retentissement sur la croissance

33 Prescription conditions légales AMM: Ritaline, juillet 1995, Concerta, Ritaline LP, 2004 première prescription hospitalière, réservée aux psychiatres, neurologues et pédiatres renouvellement par tout médecin (1 an) «stupéfiant»: ordonnances sécurisées posologie 0,5 mg/kg/j (10 à 20 mg/j) les jours d école indications retentissement familial, scolaire et social important

34 Autres prises en charge psychothérapies d inspiration analytique comportementales +++ rééducations orthophonie psychomotricité traitement institutionnel (internat ) aide psychopédagogique

35 Conseils... Particularités liées au déficit d attention exigences simples et claires règlement affiché éviter les distracteurs tolérer les débordements mineurs bouger en travaillant bouger pendant les repas anticiper les situations à risque groupe habillage

36 Conseils... fractionner les demandes compenser les déficits «time-out» «stop, think and go» limiter les excitants dissocier comportement et personnalité

37 Conseils aux enseignants... enfant près du bureau de l enseignant travail en petits groupes éviter les doubles tâches favoriser l autocorrection proposer de se lever (apporter les craies ) apprendre la relecture fractionnée des dictées préférer les épreuves à trous ne pas pénaliser les oublis de matériel solliciter l attention visuelle

38 instabilité: démarche diagnostique anamnèse observation de l enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI: profil SCAD, dyssynchronie? attention, fonctions exécutives tests de personnalité

39 Hyperactivité: démarche diagnostique symptômes présents partout, depuis toujours = troubles constitutionnels affections neuropédiatriques TDAH pas de troubles de la personnalité dysharmonie d évolution (Multiplex Developmental Disorder) troubles sévères de la personnalité symptômes intermittents d apparition récente = troubles secondaires troubles affectifs (TOC, dépression enfant) carences éducatives troubles liés à l environnement (échec scolaire, précocité...)

43 Echelles de comportement Conners Achenbach (Child Behaviour Check List)

44 Echelle de Conners

45 QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2] N om de l enfant :... P réno m :... Date de naissance :... Questionnaire complété par : la mère le père les deux le :...(date à laq uelle le q ue stio nna ire est re mp li) Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant Observation 1. Agité ou très actif 2. N erve ux, imp ulsif 3. Ne finit pas ce qu il commence, attention de courte durée 4. Toujours remuant 5. Perturbe les autres enfants 6. Ina tte ntif, fac ile m e nt d istra it 7. Ses demandes doivent être immédiatement satisfa ites : fac ile m e nt frustré 8. Pleure souvent et facilement 9. Changements d humeur rapides et marqués 10. Accès de colère, comportement explosif et impré visib le pas du tout 0 un petit peu 1 Beaucoup 2 Enormément 3

46 Echelle d Achenbach (Child Behaviour Check List)

47 instabilité: démarche diagnostique anamnèse observation de l enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI attention, fonctions exécutives tests de personnalité

48 instabilité: démarche diagnostique anamnèse observation de l enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI attention, fonctions exécutives tests de personnalité

49 Tests neuro-psychologiques évaluation des fonctions exécutives et de l attention Stroop Barrages de cloches Trail Making Test Tour de Londres Wisconsin items spécifique du QI (WISC IV) Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD) Mémoire de Travail et Vitesse de Traitement

50

51 Evaluations neuropsychologiques Attention sélective stroop, barrage de cloches, symboles du WISC partagée Trail Making Test soutenue barrages, go-no go, code du WISC... Fonctions exécutives Tour de Londres, Wisconsin, labyrinthe du WISC

52 Stroop ROUGE VERT BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE VERT BLEU

53 Tests de personnalité sous-utilisés outils diagnostics indispensables plusieurs types selon âge et contexte Patte-Noire Rorschach Village de Muchielli

54 La prise en charge de l instabilité de l enfant: forcémént pluri-disciplinaire

55 Instabilité: conclusions - un symptôme, des syndromes - une vulnérabilité, un environnement - un enjeu diagnostique et thérapeutique - une approche neuro-psychiatrique bienvenue - une polémique d un autre siècle...