Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France

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1 Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social: 46 Place Abel Gance BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES Téléphone : Télécopieur : Internet : Monsieur, Comme suite à votre demande d'autorisation de monter en courses publiques, je vous prie de bien vouloir nous adresser les pièces suivantes destinées à la constitution de votre dossier: - Formulaire de demande de constitution de dossier. - Une demande d'autorisation de monter en courses publiques adressée à Messieurs les Commissaires de France Galop, dans laquelle vous résumerez votre expérience dans le domaine hippique (Lettre de motivation). - Photocopie de votre carte d'identité. - Un certificat médical attestant votre aptitude physique à monter en course (liste des médecins agréés, cijointe). - Une autorisation parentale (si vous êtes mineure). - Un certificat de scolarité ou une attestation d'employeur. - L attestation ci-jointe complétée par une personne notoirement connue du monde des Courses. - L attestation ci-jointe complétée par une cavalière ou un gentleman-rider (titulaire d une licence depuis cinq ans). - Une attestation ci-jointe complétée par un entraîneur (Public ou Particulier uniquement) pour lequel vous montez à l'exercice. - Une attestation d'assurance "accidents de course" indiquant que vous-même et votre responsabilité civile sont couverts pour les risques encourus aussi bien en courses publiques qu'à l'entraînement (cette assurance pouvant être souscrite par l'intermédiaire du Club des Gentlemen-riders et des Cavalières, Hippodrome de Saint-Cloud, 1 rue du Camp Canadien, SAINT-CLOUD - Tél : Une photographie format identité (avec mention de votre nom au verso). - Un chèque de 119,16 TTC à l'ordre de France Galop (87,60 correspondant aux frais de constitution de dossier + 31,56 correspondant aux frais administratifs annuels). Vous trouverez enfin les informations relatives au stage obligatoire de contrôle des aptitudes techniques, organisé par le Club des Gentlemen-riders et des Cavalières. Je vous prie d agréer, Monsieur, mes salutations distinguées. Guilène THIMON

2 Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social: 46 Place Abel Gance BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES Mme THIMON - Téléphone : Télécopieur : Internet : DEMANDE DE CONSTITUTION D'UN DOSSIER DE: GENTLEMAN-RIDER Monsieur, Nom: Prénoms:... Né le :... à :... Fils de... et de :... Nationalité:... Adresse:... Code postal:... Ville :... Pays:... Téléphone:...Portable Situation de famille (1) Célibataire Marié(e) le:... Régime matrimonial:... Nombre d'enfants:... Veuf (ve) Divorcé(e) le:... Conjoint(e) : Nom :... Prénom :... Né(e) le:... à:... Nationalité:... Statut fiscal en France : Résident - non-résident (1) Profession de l'intéressé(e) :... Nom et adresse de l'entreprise :... Nature de l'activité de l'entreprise:... Profession du conjoint:... Nom et adresse de l'entreprise:... Nature de l'activité de l'entreprise:... Fait à... le:... Signature: Joindre un chèque de 119,16 TTC établi à l'ordre de FRANCE GALOP pour frais de dossier et de licence

3 DEMANDE DE LICENCE DE GENTLEMAN-RIDER ATTESTATION DE MONTE A L EXERCICE Je soussigné(e) Entraîneur PUBLIC / PARTICULIER (*) depuis.. Certifie que Monsieur..... a les qualités nécessaires pour obtenir une licence de GENTLEMAN-RIDER. En effet, je connais le depuis... car il monte chez moi à titre d amateur Tous les jours (*) Plusieurs fois par semaine (*) Une fois par semaine (*) AVIS TECHNIQUE Comportement de l intéressé en tant qu amateur Avis sur la manière de monter Connaissance du Code des Courses Vous engagez vous à la faire monter en courses les chevaux de votre entraînement Fait à.. le Signature: (*) à l exclusion des Permis d Entraîner et Autorisation d Entraînement

4 ATTESTATION DE PARRAINAGE Je soussigné Fonction/Qualité Reconnais que Monsieur, possède les qualités nécessaires pour monter en courses publiques. J estime que cette personne peut défendre régulièrement les chances des chevaux qui lui seraient confiés. J estime également que sa pratique de l équitation de course, ainsi que sa connaissance des règlements doivent lui permettre de monter en courses publiques en garantissant dans toute la mesure sa propre sécurité et celle des autres concurrents. Je me porte en outre garant de son honorabilité et de sa qualité d amateur. En foi de quoi, je parraine sa candidature pour l obtention de sa licence de Gentleman-rider. - Observations : Fait à.. le Signature: (*) rayer la mention inutile

5 ATTESTATION DE PARRAINAGE Je soussigné... titulaire d une licence de Cavalière / Gentleman-rider (*) depuis Reconnais que Monsieur, possède les qualités nécessaires pour monter en courses publiques. J estime que cette personne peut défendre régulièrement les chances des chevaux qui lui seraient confiés. J estime également que sa pratique de l équitation de course, ainsi que sa connaissance des règlements doivent lui permettre de monter en courses publiques en garantissant dans toute la mesure sa propre sécurité et celle des autres concurrents. Je me porte en outre garant de son honorabilité et de sa qualité d amateur. En foi de quoi, je parraine sa candidature pour l obtention de sa licence de Gentleman-rider. - Observations : Fait à.. le Signature: (*) rayer la mention inutile

6 ATTESTATION D ASSURANCE Je soussigné : Représentant la Compagnie d Assurances... Certifie que Monsieur est couvert pour sa pratique de l équitation, contre tous les risques encourus, en France et à l étranger, tant à l entraînement de chevaux de courses, qu en courses publiques de chevaux D une part, par une assurance individuelle accident, D autre part, par une assurance responsabilité civile par un contrat N. souscrit le :..... auprès de notre Compagnie et valable du... au.... Fait à le Signature et cachet de la Compagnie d Assurance,

7 Service des Comptes Professionnels Tel : Fax : DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE Personne physique Nom : Prénoms :. Né le :..... A :.... Nationalité :..... Adresse :. Code postal :. Ville :.. Pays :.. . Téléphone : Fax : Prénom du conjoint : Statut fiscal en France (1) : T.V.A. (1) : o Résident o Non-résident o Assujetti (3) o Non-assujetti. (1) o UE o Hors UE Fait à : Le : Signature : (1) cocher la case correspondante (2) joindre l attestation correspondante. A remplir si vous avez déjà un numéro de compte à France Galop. Compte N : c Conformément à la Loi n du 6 janvier 1978, dite «Informatique et Libertés», vous disposez à tout moment d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant. Ce droit de rectification pourra être exercé par courrier à l adresse suivante : France Galop Service des Licences 46 place Abel Gance Boulogne cedex.

8 Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social : 46 Place Abel Gance BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES TELEPHONE : Télécopieur : Internet : Monsieur, Dans un souci de conformité avec la loi "informatique et liberté", FRANCE GALOP vous rappelle que vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur toute information personnelle nominative vous concernant contenue dans ses fichiers informatiques. Il vous est notamment possible de demander que vos coordonnées (adresse), ne soient en aucun cas communiquées à des tiers. Si tel est le cas, merci de retourner ce document dûment complété à l'adresse suivante: FRANCE GALOP Service des Licences 46, place Abel Gance Boulogne Cedex N de compte C Je soussigné, demande que mes coordonnées gérées par votre système d'information soient strictement réservées aux échanges de courriers en provenance de FRANCE GALOP. Fait à.... Le... Signature:

9 Saint Cloud, Avril 2014 Monsieur, La demande d autorisation de monter en qualité de Gentleman-rider ou de Cavalière que vous avez déposée auprès de Messieurs les Commissaires de France Galop implique, par décision du Comité de France Galop du , votre participation au stage de contrôle des aptitudes techniques organisé par le Club des Gentlemen-riders et des Cavalières. A l issue de ce stage (programme type ci-joint), une commission de contrôle est chargée de donner un avis favorable ou non qui sera transmis aux autorités de France Galop, seules habilitées à délivrer la licence. Pour le prochain stage qui a lieu les 19, 20 et 21 juin 2014, vous devez vous munir : - d une tenue de ville : tailleur, veste, cravate pour les garçons (ni jean, ni baskets) - d une tenue d entraînement : casque, bottines, cravache - d un bloc note et de stylos. Vous devez également fournir une attestation d assurance en cours de validité, obligatoire pour la pratique de la monte en course : Individuelle Accident et Responsabilité Civile. Vous pouvez souscrire un contrat d assurance par l intermédiaire du Club des Gentlemen Riders et des Cavalières en adhérant au Club, cette assurance-groupe étant réservée à ses membres. Les frais d inscription et de participation s élèvent à 250 et comprennent : l hébergement, les déjeuners de jeudi et vendredi les dîners de jeudi et vendredi au restaurant, Les transports aller-retour pour vous rendre au lieu du stage restent à votre charge. Merci d adresser le dossier au plus tard le 12 mai 2014 à FRANCE GALOP, Service des Licences 46 place Abel Gance Boulogne Cedex accompagné d un chèque de 250 à l ordre du Club des Gentlemen Riders et des Cavalières L enregistrement de votre candidature sera définitif à réception de votre dossier complet En attendant de vous rencontrer, nous vous prions de croire en l expression de nos salutations les meilleures. Le Secrétariat Club des Gentlemen-riders et des Cavalières de France Hippodrome de Saint-Cloud, 1 rue du Camp Canadien Saint-Cloud Tél : Fax

10 PHOTO D IDENTITE (Obligatoire) Avec cravate pour les hommes Stage d obtention de la 1 ère licence Jeudi 19, vendredi 20 et samedi 21 juin 2014 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom : Prénom : Adresse : Ville Code postal Tél dom. : Mobile : Tél bur. : Fax : Adresse courriel Profession ou niveau d études : Nom de l entraîneur public habituel : Date de naissance : Age : Poids (*) : Taille : Disposerez-vous d une voiture pendant le stage? o oui o non Si oui, préciser le nombre de places : (*) Poids minimum auquel vous pouvez monter en courses

11 Club des Gentlemen-riders et des Cavalières de France Hippodrome de Saint-Cloud, 1 rue du Camp Canadien Saint-Cloud Tél Fax

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