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2 PLAN : I) La Reconstitution Coronaire Pré-Endodontique A) Objectifs B) Les étapes préliminaires C) Les quatre situations cliniques possibles D) Le cas particulier de la présence d une couronne prothétique II) Le champ opératoire III) La cavité d accès 1

3 I) La Reconstitution Coronaire Pré-Endodontique La Reconstitution Coronaire Pré-Endodontique (RCPE) des dents cuspidées a pour objectif de reconstituer de façon temporaire les pertes de substance de la dent. C est la première phase qui vient après le diagnostic du traitement endodontique. On abordera donc ses objectifs, les étapes préliminaires de cette RCPE, les quatre situations cliniques possibles et enfin le cas particulier de la couronne prothétique. A) Objectifs Quels sont les objectifs de la RCPE? Tout d'abord nous aider à poser un champ opératoire stable et étanche dans les deux sens (dent/bouche et bouche/dent). Cela va ensuite nous permettre de confiner l'action de la solution d'irrigation dans un réservoir qui a quatre murs. Il est clair que le patient ne doit pas boire d'hypochlorite et on désire avoir une solution active et efficace pour que le pouvoir solvant et bactéricide de la solution d'irrigation puissent s'exercer. Cela va également nous permettre d'obtenir des repères coronaires fiables. En effet, on se crêpe le chignon au demi millimètre près sur le calcul de la longueur de travail, mais si l on n a pas de repères coronaires fiables, grâce aux méplats coronaires, on aura une position du stop qui va varier entre chaque séance et tout sera à recommencer. De plus il nous faut suffisamment de parois pour maintenir en place une obturation coronaire étanche entre les séances. Enfin, la RCPE prévient une éventuelle fracture de la dent pendant le traitement. B) Les étapes préliminaires Le but d'un traitement endodontique est d éliminer les bactéries, la première précaution à prendre est donc d'éliminer la carie sans concession. Il faut prendre l'habitude au préalable de déposer toutes les obturations coronaires. On met ensuite notre dent en inocclusion, car 9 fois sur 10, les dents cuspidées que l'on va traiter vont être par la suite couronnées. Le fait de mettre la dent en inocclusion évitera ainsi, entre les séances, les douleurs dues à l'inflammation du desmodonte, et rendra la position de nos stops plus évidente car ils reposeront sur un méplat. On peut également être amené à faire une gingivectomie pour éliminer une gencive qui bourgeonne en inter-proximal. Attention Si la gingivectomie se fait en vestibulaire, il faut veiller à ce que l'on ait assez de gencive attachée. M

4 Une fois avoir effectué ces étapes préliminaires, on évaluera d'une part le volume de nos parois résiduelles et, d'autre part, la situation de nos éventuelles marches cervicales proximales par rapport à la gencive ou par rapport à la crête osseuse (cela se voit plus facilement à la radio). C) Les quatre situations cliniques possibles À partir des éléments précédents, on va donc pouvoir définir le type de reconstitution que l'on va faire. La dent sera ainsi reconstituée soit avec des matériaux plastiques, soit avec une bague d'orthodontie sans braquette, soit avec une bague de cuivre ou encore grâce à une élongation coronaire (étape préliminaire parodontale). Première situation clinique : On a une perte de substance coronaire qui est modérée avec une limite cervicale supra-gingivale, et l'on est au niveau MESIAL. Si l'on arrive à poser la digue de façon étanche, le patient étant en décubitus, on peut s abstenir de reconstituer cette paroi mésiale. Première situation clinique bis : On a toujours une perte de substance modérée, une limite cervicale supra-gingivale, mais on est, cette fois-ci, au niveau DISTAL. Le patient étant toujours en décubitus, il est clair que la solution d'irrigation va s'échapper en distal. On serait donc tenté de garder les éventuelles obturations distales mais il est plus facile de déposer l'obturation existante et de reconstituer ensuite la paroi distale (à l'aide d'un porte-matrice) avec des matériaux plastiques temporaires comme le verre ionomère, l'irm ou encore le polycarboxylate. Deuxième situation clinique : On a un délabrement coronaire qui est plus important avec une limite cervicale supra-gingivale. On a généralement dans ces cas-là une cavité composée avec un bras, une obturation à l'amalgame assez importante, et on a cassé en plus une cuspide. Lorsqu'il nous manque qu'une seule paroi on peut aisément utiliser un matériau plastique, cependant lorsque l'on est face à l'absence de plusieurs parois, il devient essentiel d'utiliser une bague d'orthodontie. On enlève donc la carie, on enlève les obturations précédentes et, pour pouvoir mettre la bague d'orthodontie, on estompe les points de contact. On ajuste ensuite notre bague, et on va finir par la sceller avec un verre ionomère, un phosphate de zinc ou alors avec un polycarboxylate. N

5 Troisième situation clinique (celle que l'on maîtrise le moins) : On est face à un délabrement coronaire important, une limite cervicale sous-gingivale mais supra-crestale. Dans ce cas là, on n'échappe pas à la bague de cuivre Alors, pourquoi ne pas utiliser, comme dans le cas précédent, une bague d'orthodontie? Tout simplement car la bague d'orthodontie est trop rigide et l'on ne sera pas en mesure de remodeler et d'adapter sa partie cervicale à la partie cervicale de la dent. Donc comment procéder?? 1) on enlève la carie, on dépose les obturations et on met la dent en inocclusion. 2) on prépare ensuite la dent comme si on la passait au taille-crayon, c'està-dire que l'on va supprimer tous les points de contact et tous les bombés, de façon à ce que le plus grand diamètre de la dent se retrouve en cervical. 3) après avoir fait cette préparation et après avoir évalué le diamètre cervical de la dent, on va pouvoir sélectionner notre bague de cuivre. Cela se fait soit grâce à un dentimètre, soit grâce à la méthode dite "des essais et des erreurs" (on essaye nos bagues jusqu'à tomber sur la bonne..). 4) une fois la bague de cuivre sélectionnée, on fait une croix sur la partie vestibulaire de la bague et on fait coïncider son grand axe avec le grand axe de la dent, de façon à ce que notre bague ne soit ni trop vestibulée ni trop lingualée (ce qui est vraiment désagréable pour le patient). À partir de ce moment-là, on va remodeler le périmètre cervical de la bague de cuivre, de façon à ce que la partie la plus longue de la bague soit la partie qui aille le plus en sous gingival, là où la destruction tissulaire est la plus importante. Une fois cela fait, on va bien polir la limite cervicale de la bague de cuivre grâce à des fraises carbone en or (je sais pas si c'est ça, on entend mal à l enregistrement ) pour éliminer toute sensation désagréable pour le patient. Enfin, on met la bague en inocclusion, on la remplit de polycarboxylate (par exemple) et on la scelle. Attention Quelque soit le type de matériau utilisé pour la reconstitution, il ne faut pas oublier de s'assurer qu'il n'a pas bloqué le passage en mésial et en distal. En effet, on doit pouvoir passer notre feuille de digue sans problème. O

6 Quatrième situation clinique : On a un délabrement coronaire important, une limite cervicale sous gingivale et qui est juxta voire intra osseuse. Dans cette situation, si le patient se présente pour un traitement d'urgence, on posera un champ opératoire pas très étanche mais il faut d'abord soulager le patient. On le réorientera ensuite vers un parodontiste pour apicaliser le lambeau et réaliser ainsi une élongation coronaire. Cette dernière sera de toute façon nécessaire pour faire une prothèse, autant donc la faire dès maintenant de façon à ce que nous puissions faire un traitement endodontique dans de bonnes conditions. " En résumé, concernant l ajustage de la bague de cuivre : Préparation de la dent Sélection de la bague Identification de la face vestibulaire Superposition des deux grands axes Remodelage cervical Réglage de la hauteur occlusale Polissage Scellement Elimination des excès en cervical et au niveau des points de contact D) Le cas particulier de la présence d une couronne prothétique On a une prothèse qui a été réalisée sur une dent pulpée et le patient brutalement est en pulpite, il faut réaliser le traitement endodontique Premier cas très facile : notre prothèse est épouvantable, ancienne et inadaptée, il n'y a aucun remords, on va la déposer, évaluer la perte de substance et les limites cervicales et, la plupart du temps, ça se termine par une bague de cuivre, parfois précédée d'une élongation coronaire. Néanmoins, il y a également la situation cornélienne où l'on est face cette fois-ci à une couronne récente et de qualité. On n est alors pas très chaud pour déposer la couronne mais Mme Hartmann nous conseille VIVEMENT de le faire pour pouvoir réaliser l endo dans de bonnes conditions. En effet, avant de décider de passer au travers de notre prothèse, il y'a quelques éléments à prendre en compte : Les difficultés de fraisage, dues au matériau utilisé pour réaliser la couronne (il est vraiment dur de fraiser à travers une couronne en Ni-Cr par exemple) P

7 Le manque de visibilité radiographique, dû à la radio-opacité de la couronne. Celle-ci occultera à la radio une éventuelle rétraction du volume de la chambre pulpaire. La modification des repères coronaires et de l'axe de la dent : lors de la réalisation d'une prothèse fixée, ces deux éléments sont souvent modifiés en vue de remettre la dent dans le plan d'occlusion. Ainsi, si l'on se trompe, au moment de fraiser, sur les repères ou sur l'axe, on risque de faire une perforation Si, malgré tout, on décide quand même de faire les bourrins et de passer à travers notre prothèse, interrogeons-nous, à la fin du traitement, sur la valeur mécanique et esthétique de notre prothèse, qu'on aura vraiment bien amochée.. Conclusion : dans la plupart des cas, on devra refaire la prothèse et on aura été de beaux idiots de ne pas la déposer avant... 2

8 II) Le champ opératoire Intérêts : CONFORT, SECURITE et ASEPSIE pour le praticien et le patient Les crampons Attention Le rôle du crampon est simplement de maintenir la feuille de digue, il n est pas là pour assurer l étanchéité du champ opératoire. En effet, l étanchéité est assurée par le calibre de la perforation Il en existe avec ou sans ailettes, peu importe, un bon crampon est un crampon qui s adapte bien à la dent. Il doit venir s appuyer sous la ligne de plus grand contour de la dent et être en contact avec elle grâce à quatre points seulement. On peut augmenter considérablement la rétention de notre crampon en affutant ses mors avec une fraise diamantée. Ne pas oublier de sécuriser le crampon avant de l essayer, en attachant un fil de soie au ressort (l arc du crampon), et ce de façon systématique lorsque le patient est un enfant On prévient ainsi, avec un simple geste, tout danger d avalement dû à un faux mouvement Par ailleurs, on ne pose jamais un crampon si l on a pas fait le détartrage avant, si c est une urgence, on s arrange pour détartrer au moins la dent où sera le crampon. Ne pas oublier également de passer le fil dentaire en distal, derrière le ressort III) La cavité d accès Le plus important dans une cavité d accès ce sont ses objectifs. On cherche donc à enlever tout le contenu pulpaire, à supprimer totalement le plafond de la chambre pulpaire, à visualiser les entrées canalaires, à avoir un accès direct au tiers apical pour les instruments, à avoir un réservoir d irrigation (à condition d avoir fait une RCPE si elle est nécessaire) et à avoir un réceptacle pour l obturation temporaire. Par ailleurs, on doit connaître les projections des cornes pulpaires sur la table occlusale, de façon à dessiner mentalement la cavité idéale. Cette dernière sera ensuite approfondie en direction apicale jusqu à réaliser une effraction pulpaire et ensuite, avec un rotatif plus lent, on va lever le reste du plafond de la chambre. On va enfin mettre cette cavité de dépouille. Attention Penser à bien observer la dent, en bouche et à la radio, de façon à choisir un axe de fraisage le plus judicieux possible. Revoir le cours de D1 sur les cavités d accès Q

9 COURS N 3 bis D OCE L IRRIGATION Mr Delzangles 27/10/11 6 pages R

10 PLAN : I) Introduction II) Les solutions d irrigation A) Le sérum physiologique B) La chlorexidine C) Le dakin D) L hypochlorite III) Pathologie : milieu acide A) Matériel B) Méthode C) Prévention D) Fin de mise en forme IV) Médication temporaire et obturation A) Rôle B) Produits C) Obturation V) Médication pharmaceutique "4

11 I) Introduction Dans un traitement endodontique, l irrigation est une action couplée INDISPENSABLE avec la mise en forme mécanique. C est elle qui va assurer la bonne désinfection, l élimination des débris et la prévention des accidents de parcours (bouchons, butées, fausses routes ). L irrigation est une véritable aide à l instrumentation. II) Les solutions d irrigation Lorsqu une dent est victime d un phénomène inflammatoire (pulpite, nécrose ), le développement bactérien se fait toujours dans un milieu où le ph est acide. La stratégie est donc de ramener ce ph à 7 (ph neutre) afin de stopper la prolifération bactérienne. A) Le sérum physiologique C est une solution de ph neutre qu on utilise principalement pour le rinçage final. Le sérum phy peut aussi dépanner lorsque l on a plus d hypochlorite mais il faudra le coupler avec une autre solution possédant un pouvoir antibactérien. Ses propriétés sont : Antibactérien : Elimination : Neutralisation : +++ B) La chlorexidine La chlorexidine est une solution assez proche de l hypochlorite avec qui on peut la coupler. Ses propriétés sont : Antibactérien : +++ Elimination : Toxicité : C) Le dakin Le dakin est de l hypochlorite un peu plus dilué, c est une alternative, une solution de remplacement. Ses propriétés sont : Antibactérien : ++ ""

12 Dissolution : - - D) L hypochlorite de sodium (NaOCl) Son ph très basique en fait LA solution de choix. Il possède les propriétés suivantes : Anti-bactérien : +++ Elimination : +++ l hypochlorite a la propriété de dissoudre les matières organiques Dissolution : +++ Toxicité : III) Pathologie en milieu acide Dans un milieu pathologique acide, l irrigation a pour but de diminuer cette acidité et de rétablir un équilibre acido-basique. Notons que l hypochlorite s utilise à des concentrations comprises entre 2,5 % et 5%, 2,5% étant la concentration minimale pour que la solution soit efficace contre les bactéries. A) Matériel Le matériel utilisé pour l irrigation est le suivant : Seringue Plastipak 5cc Limes ultra-sonores B) Méthodes L irrigation s effectue à partir du stade de cavité d accès jusqu au stade de l obturation Par ailleurs, lorsque l on irrigue, la pointe de l aiguille ne doit pas être en contact avec les parois canalaires. On commence donc par aller au contact des parois, on retire légèrement et on EJECTE DOUCEMENT On n injecte pas la solution, on la dépose Il faut retenir la séquence suivante : # PRESENCE QUANTITE RENOUVELLEMENT TEMPS $ PRESENCE : la solution d irrigation doit être présente tout au long du traitement endodontique "1

13 QUANTITE : on doit utiliser au moins 40 à 50cc par canal (ce qui correspond à une dizaine de seringues ) RENOUVELLEMENT : au cours du traitement, la solution se charge en débris, son ph évolue, il faut donc la renouveler pour qu elle conserve sn efficacité TEMPS : l efficacité de la désinfection dépend du temps d exposition de l irrigant avec le canal. Il serait donc idéal, après la mise en forme, de laisser agir l hypochlorite une quinzaine de minutes dans les canaux C) Prévention Il faut bien faire attention à ne pas injecter d hypochlorite dans le périapex C est une faute opératoire grave car, dans l os, le NaOCl va dissoudre les matières organiques. Ainsi, afin de prévenir cela, il faut veiller à ne pas mettre l aiguille dans les 5 derniers millimètres apicaux et à déposer la solution d irrigation sans pression, sans l injecter Si, malgré tout, on injecte par erreur du NaOCl dans le péri-apex, il faudra mettre le patient sous antibiotiques et corticoïdes. D) Fin de mise en forme Après la mise en forme, il est recommandé de faire un rinçage d environ 30s avec un chélatant (activé par des US) afin de «décaper» les parois dentinaires. Les chélatants à utiliser sont l EDTA ou encore le Salvizol et doivent être suivis d un ultime rinçage à l hypochlorite (et/ou chlorexidine) ou au sérum physiologique. L idéal est d ensuite effectuer son obturation et son traitement en une seule séance mais, si ce n est pas possible, on va faire appel à de la médication temporaire. IV) Médication temporaire et obturation A) Rôles La médication temporaire a pour principal but d empêcher toute recontamination du milieu canalaire, et ce dans l attente de l obturation. Cependant, elle contribue légèrement aussi à l assainissement du milieu et est une aide thérapeutique pour la suite du traitement. Le choix de la médication se fait en fonction : "M

14 Du diagnostic de l urgence Du temps opératoire Des difficultés opératoires Du praticien et du patient B) Produits En pratique, on utilise surtout deux produits : l hypochlorite et l hydroxyde de calcium Ca(OH) 2. Ces deux produits ne nécessitent pas un séchage des canaux pour les mettre en place, ce qui signifie que l hypochlorite reste dans les canaux pendant l interséance. De plus, leur ph basique empêchera la pénétration bactérienne jusqu à la séance suivante. Le Ca(OH) 2 sera privilégié lorsque l on aura affaire à des milieux très infectieux, c est le produit que l on peut laisser le plus longtemps en place. C) Obturation N oublions pas que pour pouvoir faire une bonne obturation temporaire, il faut, au préalable, une cavité d accès à 4 parois On utilisera alors les matériaux d obturation suivants : Un IRM (eugénate modifié par adjonction de résine) Un CVI Un Cavit (ciment à base d oxyde de zinc) On va donc laisser baigner les canaux dans l hypochlorite, mettre une boulette de coton propre dans la chambre pulpaire et mettre notre matériau d obturation par-dessus. V) Médication pharmaceutique Dans tout traitement endodontique, il y a une réaction inflammatoire, on aura donc recours à de la médication pharmaceutique. La prescription se fera en fonction du diagnostic (aigu ou chronique) et du patient (normal et à risque). On utilisera des antalgiques (de façon systématique), des antibiotiques ou encore des anti-inflamatoires.. "N

15 Dies ist ein WWF-Dokument und kann nicht ausgedruckt werden Das WWF-Format ist ein PDF, das man nicht ausdrucken kann. So einfach können unnötige Ausdrucke von Dokumenten vermieden, die Umwelt entlastet und Bäume gerettet werden. Mit Ihrer Hilfe. Bestimmen Sie selbst, was nicht ausgedruckt werden soll, und speichern Sie es im WWF-Format. saveaswwf.com This is a WWF document and cannot be printed The WWF format is a PDF that cannot be printed. It s a simple way to avoid unnecessary printing. So here s your chance to save trees and help the environment. Decide for yourself which documents don t need printing and save them as WWF. saveaswwf.com Este documento es un WWF y no se puede imprimir. SAVE AS WWF, SAVE A TREE Un archivo WWF es un PDF que no se puede imprimir. De esta sencilla manera, se evita la impresión innecesaria de documentos, lo que beneficia al medio ambiente. Salvar árboles está en tus manos. Decide por ti mismo qué documentos no precisan ser impresos y guárdalos en formato WWF. saveaswwf.com Ceci est un document WWF qui ne peut pas être imprimé Le format WWF est un PDF non imprimable. L idée est de prévenir très simplement le gâchis de papier afin de préserver l environnement et de sauver des arbres. Grâce à votre aide. Définissez vous-même ce qui n a pas besoin d être imprimé et sauvegardez ces documents au format WWF. saveaswwf.com WWF International World Wide Fund For Nature, Gland/Switzerland.