DOSSIER D INSCRIPTION en BTSA ETUDIANT

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1 BP PONTIVY Cedex Tél. : Fax : ACSE ANABIOTEC STA «Cocher la case correspondant à votre choix.» DOSSIER D INSCRIPTION en BTSA Année scolaire 2015/2016 Langue vivante : Anglais ETUDIANT NOM :... Prénom usuel :... Prénoms de l état civil :... Sexe : F M Nationalité :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse : Code postal :... Commune :... N de portable de l étudiant :... ETABLISSEMENT FREQUENTE EN Nom de l établissement :... Adresse :... Code postal :... Commune :... N de téléphone :... Classe fréquentée :... Diplôme obtenu :... en (année) :... Code I.N.E. de l élève (Identifiant National Etudiant) (A réclamer dans votre établissement actuel) _

2 Renseignements concernant la famille ou tuteur Responsable légal 1 père mère autre (lien de parenté avec l étudiant :... ) Responsable légal 2 père mère autre (lien de parenté avec l étudiant :...) Gard e alternée Situation familiale mariés séparés divorcés parent isolé veuf(ve) concubinage pacsés Nom :... Prénom :... Adresse du domicile - rue ou lieu-dit : Code postal :... Commune :... N téléphone personnel :... N téléphone portable :... Adresse ... N allocataire CAF :... Emploi Profession exercée :... Nom et adresse de l employeur : N téléphone professionnel :... CSP :... (reporter le numéro correspondant à votre CSP - Voir document en annexe) Nom :... Prénom :... Adresse du domicile - rue ou lieu-dit : Code postal :... Commune :... N téléphone personnel :... N téléphone portable :... Adresse ... N allocataire CAF :... Emploi Profession exercée :... Nom et adresse de l employeur : N téléphone professionnel :... CSP :... (reporter le numéro correspondant à votre CSP - Voir document en annexe) Communication d informations aux familles J accepte d être prévenu(e) de toute information concernant l étudiant (absence, réunion, etc ) SMS Courriel Cocher la ou les Appel téléphonique case(s) de votre Courrier choix J accepte d être prévenu(e) de toute information concernant l étudiant (absence, réunion, etc ) SMS Courriel Cocher la ou les Appel téléphonique case(s) de votre Courrier choix Frères et sœurs de l étudiant : Nom Prénom Date de naissance

3 BP PONTIVY Cedex Tél. : Autorisation valable durant toute la scolarité au Lycée. Nom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Classe :... Groupe sanguin :... Je soussigné..., père, mère, tuteur légal, étudiant Adresse :... Code postal :... Ville :... Téléphones Domicile :...Portable :... Situation familiale du responsable légal : Célibataire Marié Séparé Divorcé Veuf Profession du père :...Profession de la mère :... Numéro d immatriculation du responsable légal ou de l étudiant : à la Sécurité Sociale :... Autres à préciser :... à la Mutualité Sociale Agricole :... n carte d identité :... de l étudiant Êtes-vous titulaire de la CMU? Oui Non Assurance complémentaire (Mutuelle) : Nom de la caisse ou de la mutuelle :... n d immatriculation :... Nom de l assurance scolaire :... Nom du médecin de famille :... Téléphone :... Adresse :... En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : Coordonnées téléphonique Fixe Portable Domicile Travail mère Travail père Etudiant 1) En cas d urgence, un étudiant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers le Centre Hospitalier où est rattaché l établissement (où l hôpital le mieux adapté, notamment en cas de déplacement de l étudiant dans le cadre de sa formation). 2) En cas de maladie ou d accident ne relevant pas des secours d urgence, l étudiant est envoyé en consultation ou après une hospitalisation au Centre Hospitalier en véhicule léger (VSL) aller retour sous la responsabilité du chauffeur du VSL. AUTORISATIONS 1. D INTERVENTION CHIRURGICALE Nous, soussignés, Monsieur et/ou Madame :... autorisons l anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d un accident ou d une maladie aigüe à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. A..., le DE TRANSPORT EN VSL SOUS LA RESPONSABILITE DU CHAUFFEUR Nous, soussignés, Monsieur et/ou Madame :... autorisons l anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d un accident ou d une maladie aigüe à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. A..., le...

4 FICHE DE SANTE Nom et prénom du jeune :... Antécédents médicaux ou chirurgicaux : Vaccination antitétanique, date du dernier rappel :.. Joindre une photocopie des vaccinations (obligatoire) Allergie(s) : Handicap : Si votre enfant présente une déficience (auditive, visuelle...), une difficulté d'apprentissage (dyslexie...) ou un trouble de la santé évoluant sur une longue période, veuillez préciser le type de handicap, le traitement suivi et/ou les aménagements sollicités. (Si besoin d un AVS, de matériel spécifique ou autre, joindre la notification de la MDPH) A-t il déjà bénéficié d un P.A.I. (Projet d Accueil individualisé) ou d un aménagement des conditions d examens? Traitement (s) : Les traitements doivent être impérativement remis à l infirmière avec un duplicata de l ordonnance. Si vous souhaitez la confidentialité, veuillez mettre cette fiche sous pli à l attention de l infirmière.

5 FICHE AUTORISATIONS Je, soussigné(e), Nom, Prénom :... Responsable légal de l élève - étudiant (nom-prénom) :... accepte n accepte pas les conditions liées au droit à l image. Selon les articles à du Code Civil, tout individu jouit d un droit au respect de sa vie privée ainsi que d un droit à l image. En vertu de ces dispositions, la publication ou la reproduction d une photographie sur laquelle une personne est clairement reconnaissable n est possible qu avec son consentement préalable, que l image soit préjudiciable ou non. Font exception à cette règle, les photos de foule où la personne n est pas le sujet central ou bien les photos prises de loin ou de dos. autorise n autorise pas la communication de mes adresses postale et électronique aux associations de parents d élèves. L article D alinéa 1 du code rural et de la pêche maritime prévoit que les associations de parents d élèves peuvent prendre connaissance et obtenir copie de la liste des parents d élèves, d étudiants et d apprentis de l établissement mentionnant leurs noms, adresses postale et électronique, à la condition que ceux-ci aient donné leur accord exprès à cette communication. Fait à :... Le... Signature du (ou des) représentant(s) légal(aux).

6 NOTE AUX ETUDIANTS Mademoiselle, Monsieur, Vous pourrez prendre vos repas au L.E.G.T.A. de PONTIVY tous les jours. Notre établissement étant agréé par le C.R.O.U.S., vous bénéficierez du tarif étudiant. Si vous désirez prendre vos repas au lycée dès la rentrée, vous devez nous faire parvenir un chèque libellé au nom de l Agent Comptable du LEGTA de PONTIVY d un montant de 35 minimum. Le tarif n est pas encore connu à ce jour (tarif : 3,20 le repas), accompagné du coupon-réponse ci-dessous, dûment complété. Sans ce paiement, l accès au self ne sera possible que 15 jours après le dépôt de votre règlement. Coupon-réponse à compléter et à retourner avec votre paiement Au service INTENDANCE du LEGTA de PONTIVY Nom Prénom : Etudiant en B.T.S.A. : STA ACSE ANABIOTEC Ne souhaite pas prendre mes repas à l établissement Souhaite prendre mes repas au LEGTA de PONTIVY à la rentrée prochaine Chèque joint d un montant de :... pour repas N carte de self :... A... Le... Signature :

7 Option : ACSE ANABIOTEC STA NOM : PRENOM : PIECES A JOINDRE AU DOSSIER L ensemble du dossier d admission y compris la liste des pièces doit parvenir au Lycée en un seul envoi au plus tard 8 jours après votre confirmation d inscription. Suite à la confirmation d inscription de votre fils fille dans notre établissement, vous trouverez ci-dessous, la liste des pièces à fournir et documents à compléter pour l admission dans notre établissement. Pour tous les étudiants : A cocher par la famille Réservé à l Admin 1 dossier d inscription (2 pages) 1 dossier santé complet (2 pages) 1 fiche autorisations 1 coupon réponse réservation repas self et son règlement 1 copie du livret de famille complet (toutes les pages) 1 copie de votre carte d identité (recto-verso) 1 relevé d identité bancaire ou postal obligatoirement au nom de l étudiant Dossier Immatriculation Sécurité sociale Etudiante - Formulaire d inscription à la Sécurité Sociale Etudiante - R.I.B original de l étudiant - Copie recto-verso de la carte vitale de l étudiant Pour les étudiants dépendants des Régimes spéciaux de leurs parents : - Attestation d Ayant Droit pour les moins de 20 ans au 1 er octobre 2015 à demander à la Caisse de Sécurité sociale dont dépend le responsable légal 1 PS : un chèque vous sera réclamé entre juillet et fin août pour la Sécurité sociale Etudiante si vous n êtes ni boursier, ni ayant-droit (+ de 20 ans au 1 er octobre 2015) ni bénéficiant d un régime spécial de vos parents Attestation d'assurance indiquant que vous êtes couvert pour les risques "responsabilité civile" -"individuelle accidents" et rapatriement dans le cadre d un stage à l étranger). Vous pouvez également contracter ces garanties auprès des mutuelles étudiantes qui vous sont proposées (LMDE, SMEBA) Copie de relevé de notes du bac lorsque vous l aurez reçu en juillet 1 chèque pour l association culturelle «AR MANER KOZ» - Information dans la lettre de rentrée

8 1 - Agriculteurs exploitants 2 - Artisans, commerçants et chefs d entreprise 3 - Cadres et professions intellectuelles supérieures 4 - Professions intermédiaires 5 - Employés 6 - Ouvriers 7 - Retraités 8 - Autres personnes sans activité professionnelle NOMENCLATURE DES CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES "CSP" Correspondant à la situation professionnelle du chef de famille en se basant sur la colonne «Niveau détaillé» Catégorie socioprofessionnelle Niveau détaillé 11 - Agriculteurs sur petite exploitation 10 - Agriculteurs exploitants 12 - Agriculteurs sur moyenne exploitation 13 - Agriculteurs sur grande exploitation 21 - Artisans 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 23 - Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 - Professions libérales 31 - Professions libérales 32 - Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 36 - Cadres d entreprise 41 - Professions intermédiaires de l enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés 33 - Cadres de la fonction publique 34 - Professeurs, professions scientifiques 35 - Professions de l information, des arts et des spectacles 37 - Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 - Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 - Instituteurs et assimilés 43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 - Clergé, religieux 45 -Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 52 - Employés civils et agents de service de la fonction 51 - Employés de la fonction publique publique 53 - Policiers et militaires 54 - Employés administratifs d entreprise 54 - Employés administratifs d entreprise 55 - Employés de commerce 55 - Employés de commerce 56 - Personnels de service directs aux 56 - Personnels de service directs aux particuliers particuliers 62 - Ouvriers qualifiés de type industriel 63 - Ouvriers qualifiés de type artisanal 61 - Ouvriers qualifiés 64 - Chauffeurs 65 - Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 - Ouvriers non qualifiés de type industriel 66 - Ouvriers non qualifiés 68 - Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 - Ouvriers agricoles 69 - Ouvriers agricoles 71 - Anciens agriculteurs exploitants 71 - Anciens agriculteurs exploitants 72 - Anciens artisans, commerçants, chefs 72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise d entreprise 73 - Anciens cadres et professions 74 - Anciens cadres intermédiaires 75 - Anciennes professions intermédiaires 77 - Anciens employés 76 - Anciens employés et ouvriers 78 - Anciens ouvriers 81 - Chômeurs n ayant jamais travaillé 81 - Chômeurs n ayant jamais travaillé 83 - Militaires du continent 84 - Elèves, étudiants 85 - Personnes diverses sans activité professionnelle de moins 82 - Inactifs divers (autres que retraités) de 60 ans (sauf retraités) 86 - Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)

9 Document approuvé par : IDENTITÉ FORMULAIRE EN VUE DE L'IMMATRICULATION D'UN ETUDIANT Année: Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : à : COORDONNÉES Adresse de l'étudiant(e) : Adresse des parents : Téléphone : Diplôme préparé : Année d'études : CADRE RÉSERVÉ AUX ÉTUDIANTS ÉTRANGERS VENANT FAIRE LEURS ÉTUDES EN FRANCE Etes-vous ressortissant de l Espace Economique Européen? Si oui, avez-vous une Carte Européenne d Assurance Maladie? oui non Si oui, indiquez sa date de validité Etes-vous ressortissant d'un pays hors de l Espace Economique Européen? oui oui non non RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS 1. Avez-vous déjà été immatriculé au régime français de Sécurité Sociale? oui non Indiquez votre numéro de Sécurité Sociale personnel 2. Avez-vous une activité salariée? (+ de 60 h par mois ou 120 h par trimestre couvrant la totalité de l'année universitaire ) oui non ( si oui, fournir votre contrat de travail à votre établissement ou un justificatif des indemnités ASSEDIC ) 3. Etes-vous couvert par le régime de Sécurité Sociale de votre époux (se), pacsé(e), concubin(e)? 4. Quelle est la profession de vos parents? ( reporter le n de la profession de vos parents de la liste ci-dessous* ) Votre père : De qui dépendiez-vous avant d'être étudiant(e)? votre mère Votre mère : votre père oui non 5. Etes-vous étudiant boursier de l enseignement supérieur? 6. Centre payeur que vous avez choisi oui non ( si oui, fournir l'attribution de bourses à votre établissement ) ( MGEL : Centre 617 / LMDE : Centre 601 / Autre ) A Le Signature CADRE RESERVE A L'ÉTABLISSEMENT Régime de Sécurité Sociale pour cette année universitaire : Régime Etudiant : Régime obligatoire autre : Cotisant Boursier Ayant Droit Autonome Ayant Droit d'un parent / conjoint Salarié Etudiant en possession d'une Carte Européenne d'assurance Maladie (*) Profession de vos parents : Numéro à reporter 1. Salarié, Sans profession, Profession agricole, Médecin conventionné du secteur 1, Salarié Banque de France, Fonctionnaire 2. Artisan, Commerçant (propriétaire du magasin), Professions libérales non médicales (avocat, chef d'entreprise, autres médecins...) 3. Militaire, Gendarme, Frontalier (travaillant au Luxembourg, Allemagne, Belgique...) EDF-GDF, Mines, Cultes, Opéra, Comédie française, RATP, CCI de Paris, Clerc et employé de notaire, Sénat Date versement cotisation : Cachet de l'établissement et signature : 4. Port autonome de Bordeaux, Marine marchande, Assemblée Nationale 5. SNCF, Unesco, ONU, Ambassades, Espace Economique Européen (travaillant au sein des institutions européennes comme le Parlement Européen de Strasbourg, la Commission Parelementaire de Bruxelles, la Cour des Comptes du Luxembourg...) 6. Frontalier Suisse Retraités : indiquer le numéro de la profession excercée auparavant

10 QUELS JUSTIFICATIFS DOIS-JE FOURNIR? Avant de transmettre votre formulaire complété à votre établissement d enseignement supérieur, il est impératif de l accompagner de certaines pièces justificatives en fonction de votre situation : Pour votre affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale : VOTRE SITUATION PIÈCE À FOURNIR À VOTRE ÉTABLISSEMENT Moins de 20 ans au 30 septembre de l'année prochaine Etudiant boursier Etudiant ressortissant d un pays hors de l Espace Economique Européen Attestation de droits Sécurité Sociale du parent qui vous couvrait jusqu à présent Attestation d attribution de bourses (provisoire acceptée) Photocopie de votre titre de séjour valide Pour votre dispense d affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale : VOTRE SITUATION PIÈCE À FOURNIR À VOTRE ÉTABLISSEMENT Etudiant qui reste couvert par la sécurité Sociale de son parent Etudiant Salarié Etudiant touchant des indemnités ASSEDIC Etudiant marié, pacsé ou en concubinage avec un salarié Etudiant ressortissant d un pays de l Espace Economique Européen Attestation de droits du régime spécifique de Sécurité Sociale de votre parent Photocopie de votre contrat de travail avec 60h/mois ou 120h par trimestre allant du 1er octobre de cette année jusqu au 30 septembre de l année prochaine Attestation de vos indemnités ASSEDIC avec une durée allant du 1er octobre de cette année jusqu au 30 septembre de l année prochaine Photocopie de l attestation de droits Sécurité Sociale de votre conjoint(e) sur laquelle vous figurez Photocopie de votre carte européenne valide jusqu au 30 septembre de l année prochaine