FORMULAIRE D INSCRIPTION DES BÉNÉVOLES RENSEIGNEMENTS SONNELSPERSONNNNNNN NPERSONNELSRSONAL INFORMATION. écrit parlé - couramment parlé - limité

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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION DES BÉNÉVOLES Nom: Adresse postale: Ville: Code postal: Téléphone cellulaire: RENSEIGNEMENTS SONNELSPERSONNNNNNN NPERSONNELSRSONAL Prénom: INFORMATION App./Unité n o Province: Téléphone à domicile: Courriel (veuillez imprimer): Langues: Anglais Français Autre: écrit parlé - couramment parlé - limité écrit parlé - couramment parlé - limité écrit parlé couramment parlé - limité Avez-vous inclus un curriculum vitae mis à jour avec cette demande? Oui Non ENGAGEMENT COMMUNAUTAIRE Engagement communautaire/périscolaire: Veuillez décrire vos engagements bénévoles actuels et récents (organisation, rôle et durée de la participation): DISPONIBILITÉ Veuillez indiquer quand vous êtes disponible pour faire du bénévolat. Priorité est donnée aux étudiants des écoles secondaires durant l été: Toute l année De septembre à juin Étudiants d école secondaire: Juillet et août Juillet seulement Août seulement Aimeriez-vous faire du bénévolat: Une demi-journée chaque semaine Toute une journée chaque semaine Deux jours par semaine Decembre 2015 Page 1 de 5

2 Veuillez placer un «X» dans toutes les cases où vous seriez disponible pour faire du bénévolat: Matin (9h à midi) Après-midi (13 à 16h ) Soir (16 à 20 h) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Combien de fois par semaine pouvez-vous faire du bénévolat : (on demande un engagement d au moins une demijournée par semaine:. Veuillez indiquer toutes les restrictions qui pourraient vous empêcher d honorer cet engagement (vacances / périodes de congé prolongées/ école d été etc.): Étudiants: École actuelle: Année: Programme: Plein temps Temps partiel Quelle carrière envisagez-vous?: Adultes: Employeur actuel: Poste: À la retraite Temps plein Temps partiel Qu est-ce que vous espérez accomplir en faisant du bénévolat au CHEO? [cochez toutes les cases qui s appliquent]: PARLEZ - NOUS DE VOUS J aime travailler dans de nouvelles situations, m acquitter d activités diverses ou aider de nouvelles façons selon les besoins. J espère rencontrer d autres gens comme moi et élargir mon réseau social. Je suis intéressé(e) par une carrière en milieu hospitalier. Avant de prendre ma décision finale, je tiens à passer du temps à m assurer que le milieu hospitalier est un bon endroit pour moi. En faisant du bénévolat, j espère composer avec la perte d un être cher. Je veux faire du bénévolat pour améliorer mes compétences linguistiques en anglais ou en français. J espère que mon engagement bénévole mènera à un emploi au CHEO. Pourquoi voulez-vous faire du bénévolat au CHEO? Si vous étiez un super-héro ou une super-héroïne, quelle serait votre super-puissance et pourquoi? Decembre 2015 Page 2 de 5

3 Veuillez sélectionner les rôles qui vous intéressent le plus( veuillez examiner les descriptions détaillées des rôles des bénévoles qui figurent au site web des bénévoles du CHEO): Soutien aux cliniques ( > de 15 ans) Génétique Animation dans la salle de jeux ( > de 15 ans) Communications/Relations publiques Soutien parental à la Chirurgie d un jour Agent(e) d appel à la Chirurgie d un jour Ambassadeur(trice) de l inscription «MyChart» Guide au service des Urgences Patrouilleur(e) Project Linus ( > de 15 ans) Dépisteur(e) lors de la saison virale Jardin thérapeutique ( > de 15 ans) Pharmacie Ressources humaines Compagnon(e) dans l unité de patients hospitalisés Compagnon(e) aux Soins complexes Ambassadeur(trice) de la sécurité des patients Physiothérapie / Ergothérapie / Orthophonie/ Audiologie Jardin des papillons ( > de 15 ans) Lecteur(trice) ( > de 15 ans) Bureau d information ( > de 15 ans) Maison des medias Finance Services de santé mentale RéseauAdo ( > de 15 ans) Compagnon(e) aux Soins intensifs Ressources bénévoles Là où vous avez le plus besoin de moi Comment pensez-vous pouvoir le mieux soutenir nos patients, leurs familles et notre personnel? Y a-t-il des renseignements que nous devrions connaître pour répondre à vos besoins en tant que bénévole éventuel au CHEO? EXIGENCES DAPPLICATION REQUIREMENTS En tant que candidat ou candidate, veuillez soumettre les documents suivants avec votre demande. Veuillez noter que la disponibilité de ces renseignemnts au moment de la demande accélère considérablement le processus d inscription: Statut des vaccinations: On exige une preuve de vaccination ou d immunité par un test sanguin contre les oreillons, la rougeole, la rubéole et la varicelle. Veuillez noter que le fait d avoir contracté les oreillons, la rougeole, la rubéole et/ou la varicelle ou un zona n est pas une preuve acceptable d immunité. Un fournisseur de soins (médecin de famille, clinique sans rendez-vous, Services de santé du Collège ou de l Université) peut vous aider à répondre à ces exigences. Vérification du casier judiciaire pour travail auprès de personnes vulnérables: Si vous détenez une vérification du casier judiciaire pour travail auprès des personnes vulnérables courante remplie depuis moins de deux ans, veuillez en soumettre un exemplaire avec ce formulaire de demande afin d accélérer le processus. Si vous n en avez pas et si le CHEO vous accepte comme bénévole, il vous donnera une lettre pour que vous en obteniez une, gratuitement, du Service de police d Ottawa. Decembre 2015 Page 3 de 5

4 Références: Veuillez fournir le nom de deux (2) personnes du milieu professionnel ou personnel qui vous connaissent depuis plus d un an et que nous pouvons contacter. Les membres de la parenté ne peuvent pas servir de référence. Référence #1 Référence #2 Nom: Courriel: N o de téléphone Lien avec vous: Nom: Courriel: N o de téléphone Lien avec vous: Si l on vous accepte comme bénévole au CHEO, vous devrez vous soumettre aux exigences suivantes. Tous les coûts liés à ces exigences sont à la charge du demandeur / bénévole à moins d avis contraire. Test de tuberculose: Test cutané de dépistage de la tuberculose en deux étapes (2 injections, 2 examens = 4 rendez-vous), fait dans les 12 derniers mois. Un test cutané positif requiert une radiographie pulmonaire négative subie au cours des 5 dernières années. Un fournisseur de soins (médecin de famille, clinique sans rendez-vous, Services de santé du Collège ou de l Université) peut vous aider à répondre à ces exigences. Vérification du casier judiciaire pour travail auprès des personnes vulnérables: Le CHEO peut accepter une vérification du casier judiciaire pour travail auprès des personnes vulnérables courante obtenue au cours des deux dernières années. si le CHEO vous accepte comme bénévole, il vous donnera une lettre pour que vous en obteniez une, gratuitement. ENTENTE J ai examiné mon horaire avec soin et sais que je peux consacrer les moments indiqués ci-dessus à faire du bénévolat.. Je sais que les enfants et les adolescents que je pourrais voir au CHEO peuvent être très malades. Je me sens à l aise avec et près d eux, même s ils souffrent. Je suis capable d établir des limites personnelles et professionnelles (p.ex. ne pas offrir de conseil personnel ou ne pas raconter mes expériences personnelles aux patients). Je traite mes engagements de bénévolat avec le même sérieux que mes responsabilités scolaires/professionnelles, et m engage à me présenter au(x) jour(s) et heure(s) prévus à l horaire. Je comprends qu il est possible que je ne sois pas convoqué(e) à une entrevue et que ma participation à une entrevue ne garantit pas mon acceptation au programme. Je comprends que les candidats acceptés doivent se soumettre aux exigences de la demande et qu il est de la responsabilité du demandeur de payer les dépenses associées à ces exigences. Decembre 2015 Page 4 de 5

5 Je comprends que je ne serai pas payé(e) pour mon engagement bénévole. Je reconnais la véracité et l exactitude des déclarations émises dans cette demande. Je reconnais qu elles ont été librement partagées. Les renseignements médicaux sur les patients sont strictement confidentiels et ne doivent jamais être discutés avec d autres sans nécessité. En tant que bénévole au CHEO, je traiterai tout renseignement concernant les patients, les familles, les visiteurs et le personnel avec la plus grande discrétion. La divulgation de renseignements confidentiels fera l objet de mesure disciplinaire pouvant aller jusqu au renvoi. Signature du candidat/de la candidate Date (mois/jour/année) Signature du parent ou du tuteur Date (mois/jour/année) (si le candidat(e) a 17 ans ou moins) Veuillez soumettre votre formulaire de demande rempli ainsi que les pièces jointes à: Le CHEO s est engagé à fournir des occasions de bénévolat accessibles en vertu de la Loi sur l accessibilité pour les personnes handicapées de l Ontario. Veuillez nous avertir si vous requérez des accommodements lors du processus de candidature à des fins de bénévolat. Les renseignements personnels que nous vous demandons de fournir dans ce formulaire pour pouvoir devenir bénévole au CHEO seront utilisés pour que nous puissions communiquer avec vous au sujet d activités de bénévolat. Ils sont strictement confidentiels. Si vous êtes accepté(e) comme bénévole, vos renseignements personnels seront partagés avec l Association des bénévoles du CHEO, dont tous les bénévoles actifs sont membres. Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le Bureau de la protection des renseignements personnels et de la vie privée du CHEO à ou appeler le poste Toutes les demandes seront traitées dans la plus grande confidentialité. Decembre 2015 Page 5 de 5

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