LA RAGE EN AFRIQUE Conduite à tenir chez un sujet suspect de contamination

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1 MISE AU POINT LA RAGE EN AFRIQUE Conduite à tenir chez un sujet suspect de contamination NICOLAS P *., DAVOUST B **., MUZELLEC Y ***., LECAMUS JL *., MARTET G *. RESUME La rage est une maladie actuelle. Elle peut se poser en termes de problèmes de santé publique en Afrique. La conduite à tenir en face d un sujet suspect de contamination inclut l appréciation du risque qui conditionne l indication thérapeutique. Celle-ci posée, il n existe pas de contre-indication. Le traitement spécifique est associé à un traitement local. Mots-clés : Rage - vaccins - prophylaxie. SUMMARY Rabies is a current disease especially in Africa. Successful protection of humans exposed to rabies infection depends on risk. Postexposure treatment is associated with a local treatment. Key words : France - rabies - vaccine - prophylaxis. Maladie historique, maladie de la terreur, toujours mortelle une fois déclarée, la rage demeure à bien des égards une maladie actuelle (1). En Afrique intertropicale, la rage est citadine, véhiculée par les chiens errants qui représentent le réservoir de virus sauvage et le vecteur de la maladie à l homme en raison des liens étroits qu ils conservent avec l homme. Les autres animaux domestiques n interviennent que peu (2). La fréquence des contaminations fait que la rage peut être considérée comme un problème de santé publique. Les progrès réalisés pour améliorer le traitement ont profondément modifié notre point de vue (3) (4). Dans les pays industrialisés et en particulier en France, l utilisation de vaccins très efficaces et anodins, leur prescription par des centres de lutte antirabique agréés ont réduit le rôle du * Laboratoire de Biologie Clinique, Hôpital d Instruction des Armées A. LAVERAN MARSEILLE Armées - FRANCE. ** Groupe de Secteurs Vétérinaires Marseille Armées. médecin au traitement local de la plaie et au transfert de la victime vers le centre de rattachement. Dans les pays en développement et en particulier en Afrique, le médecin confronté à cette situation outre-mer doit : - assurer le traitement local, - évaluer le risque de contamination pour poser l indication du traitement spécifique antirabique, - appliquer et surveiller la séro-vaccinothérapie. Ces différentes étapes doivent être menées avec vigueur afin d user avec discernement des possibilités thérapeutiques dont il dispose. Il lui faut en effet éviter la solution de facilité qui consiste à vacciner sans discrimination, car des accidents post-vaccinaux quoique rares peuvent survenir avec certains types de vaccins. Il doit d un autre côté, garder à l esprit le fait que si le traitement spécifique s avère nécessaire, il ne connait alors aucune contre-indication. 1 - LE TRAITEMENT LOCAL DES PLAIES C est une étape capitale car très efficace à condition d être appliquée le plus rapidement possible et correctement. - Procéder à un lavage minutieux et prolongé des plaies avec de l eau savonneuse ou de l eau de javel diluée. Le lavage élimine la bave virulente et détruit le virus. - Après un rinçage très abondant à l eau pure, désinfecter avec un produit ayant une action rabicide : éther, alcool, dakin, dérivés iodés. L eau oxygénée et le mercurochrome en solution aqueuse sont à proscrire car inefficaces. - Rapprocher mécaniquement les bords de la plaie sans jamais réaliser de suture chirurgicale. Un parage peut être effectué sur une lésion très anfractueuse en utilisant des instruments peu traumatisants (ciseaux à bouts ronds, pinces sans griffes). - Associer un traitement antibiotique de première intention. - Assurer une protection antitétanique. *** Laboratoire de Biologie Clinique - Hôpital d Instruction des Armées Ste Anne - TOULON.

2 LA RAGE EN AFRIQUE LE TRAITEMENT SPÉCIFIQUE L incubation de la rage humaine, généralement longue (40 jours en moyenne) permet la mise en place d une immunité vaccinale qui fait échec à la maladie. La sérothérapie associée permet d écarter le danger de quelques incubations courtes (15 jours). Les rappels sont pratiqués pour pallier une éventuelle incubation supérieure aux délais normaux Les vaccins antirabiques Trois sortes de vaccin antirabique sont disponibles dans les pays en développement Le vaccin SEMPLE Vaccin obtenu à partir de tissu nerveux d animal adulte (mouton ou chèvre) inoculé par un virus rabique fixé et inactivé ensuite par action du formol, il comporte de nombreuses injections et expose à de possibles accidents neurologiques. J1 à J14 : 14 injections sous-cutanées à raison de une par jour, effectuée dans la région péri-ombilicale en dispersant les points d injection. Dose : 1 à 2 ml avant l âge de 5 ans 3 à 5 ml au dessus de 5 ans. Deux rappels obligatoires (J30 et J90) réalisés par voie intradermique au niveau de la face antérieure de l avantbras. Dose : 0,10 ml avant l âge de 5 ans, 0,25 ml en deux points d injection, au dessus de 5 ans. - Incidents et accidents Incidents : réactions locales douloureuses et prurigineuses, cédant mal aux antihistaminiques. Les corticoïdes ne doivent pas être employés. Accidents : très rares mais très graves, ils sont de nature allergique, liés à la présence de myéline dans le tissu nerveux utilisé. Ils consistent en névrites localisées, ou en manifestations d origine centrale (myélite, encéphalomyélite). Les névrites régressent sans séquelles, les myélites régressent lentement, parfois incomplètement. Les encéphalomyélites ont une évolution fatale. Leur apparition impose l arrêt du traitement vaccinal par ce type de vaccin et le relais par un vaccin dépourvu de contaminants myéliniques (vaccins préparés sur culture cellulaire) Vaccins préparés sur cerveaux de souriceaux nouveaux-nés (I.P). La souche vaccinale est inactivée par la B-propriolactone. Ce vaccin a un pouvoir immunogène accru permettant des traitements vaccinaux raccourcis. J1 à J7 : 7 injections sous-cutanées à raison d une par jour, e ffectuée dans la région péri-ombilicale en dispersant les points d injection. Dose : 1 ml avant l âge de 5 ans, 2 ml au dessus de 5 ans. Quatre rappels (J10, J14, J30 et J90) réalisés par voie intradermique au niveau de la face antérieure de l avant-bras. Dose : 0,10 ml avant l âge de 5 ans, 0,25 ml en deux points, au dessus de 5 ans. - incidents et accidents Ce vaccin expose aux mêmes réactions locales que le vaccin de type SEMPLE. Les accidents graves, neurologiques, sont par contre exceptionnels. La conduite à tenir est identique Vaccins préparés sur cultures cellulaires. Ces vaccins sont totalement dépourvus de substance nerveuse. Ils sont efficaces et anodins mais onéreux. Il en existe plusieurs qui ne diffèrent que par le milieu où est réalisée la culture de virus : cellules diploïdes humaines (HDCV), cellules hétéroploïdes humaines (PVRV), fibroblastes d embryon de poulet (PCECV) ou de canard (PDEV). La possibilité de vaccinations multisite permet d employer un schéma vaccinal simplifié qui réduit le coût vaccinal et permet une meilleure observance (5). Présentation en seringue unidose. Quatre injections par voie sous-cutanée : - deux injections à J1, une dans chaque deltoïde - puis une injection à J7 et à J21. Remarque : la durée de l immunité après vaccination est de un an après la dernière injection ou le dernier rappel.

3 756 NICOLAS P, DAVOUST B, MUZELLEC Y, LECAMUS JL, MARTET G Si une deuxième exposition survient moins d un an après le dernier rappel : faire une injection de rappel (vaccin sur culture cellulaire), deux ou quatre pour les vaccins autres en respectant les schémas exposés ci-dessus. Si une deuxième exposition survient plus d un an après le dernier rappel : revacciner complètement Les sérums antirabiques Les sérums d origine équine Fractions d immunoglobulines purifiées, ils titrent 80 UI/ml et sont administrés par voie intramusculaire à la dose de 40 UI/kg de poids à J1. La dose est de 10 ml. Ce sérum expose aux accidents allergiques. Il est donc nécessaire d utiliser la méthode de BESREDKA lors de l injection (0,1 ml par voie intradermique puis 0,25 ml 15 mn plus tard par voie sous-cutanée, le reste de la dose enfin par voie intramusculaire à la 30ème mn). La maladie sérique est aussi fréquente Les immunuglobulines humaines spécifiques Elles sont préparées à partir de plasma de sujets hyperimmuns. Elles se présentent en ampoules de 1000 UI et sont administrées par voie intramusculaire à la dose de 20 UI/kg de poids, à J1. La dose minimale est de 500 UI. Ces gamma-globulines sont onéreuses et difficiles à obtenir. Remarque : Lors de l utilisation d un schéma séro-vaccinal, à J1 seront réalisées, dans le même temps mais en deux points différents, l immunisation active et l immunisation passive. 3 - APPRÉCIATION DU RISQUE DE CONTAMINATION Cette appréciation tient compte de l animal mordeur, et de la nature de la contamination (6) L animal mordeur Il est l élément essentiel dans l appréciation du risque rabique. Il faut absolument le rechercher et le placer sous surveillance vétérinaire. Il ne faut jamais abattre un animal qui vient de mordre, mais si l animal est difficile à capturer, il peut être abattu en évitant de tirer dans la tête. Si l animal mordeur a disparu, éventualité fréquente outre-mer (animal sauvage, chien errant), le risque est considéré comme maximum La surveillance vétérinaire Les règles de la surveillance vétérinaire s appliquent à tous les animaux mordeurs même correctement vaccinés contre la rage, la protection de l animal n étant pas absolue. Elle doit débuter le plus tôt possible après la morsure et durer quinze jours. En effet, le virus rabique n est jamais présent dans la salive de l animal plus de quatorze jours avant l installation des signes cliniques. Le plus souvent, il y apparait dans les derniers jours, voire les dernières heures avant la mort. La surveillance vétérinaire est exécutée soit auprès du propriétaire de l animal qui en a toute responsabilité, soit dans une fourrière officielle. L observation de l animal pendant 15 jours s accompagne de trois visites sanitaires les 1er, 7ème et 15ème jours. En l absence de vétérinaire, cas fréquent outre-mer, le médecin doit effectuer lui-même la surveillance de l animal et, par conséquent, connaître les principaux signes cliniques de la rage canine. - Quelques signes prémonitoires peuvent être notés, en particulier un changement de comportement habituel : l animal est prostré ou agité avec des hallucinations et des crises agressives soudaines. Le tableau de rage déclarée est celui d une rage furieuse ou paralytique. - Dans la forme furieuse, l animal est excité, agressif. Il cherche à mordre tout ce qu il trouve sur son passage. Bientôt, apparaissent des troubles laryngés responsables du timbre bitonal des aboiements, des spasmes pharyngés puis des troubles respiratoires. La mort, parfois subite, survient en 3 à 6 jours. - Dans la forme paralytique, l animal est anxieux, la gueule entrouverte, le regard hébété, son aboiement rauque ou éteint. La paralysie débutant souvent par les masséters, progresse rapidement. Aux coins des babines s écoulent des filets de salive virulente. La démarche est ébrieuse, puis la station debout devient impossible. L animal meurt après 5 à 8 jours d évolution par paralysie respiratoire L examen de l encéphale Cet examen est pratiqué chez un animal qui présente une rage au cours de l examen vétérinaire, chez un animal mor-

4 LA RAGE EN AFRIQUE 757 deur malencontreusement abattu avant tout examen vétérinaire. Si l animal vient de mourir et le laboratoire peut recevoir l encéphale en moins de vingt quatre heures : - Décapiter l animal au milieu de la colonne cervicale, - Envelopper la tête entière dans une feuille de plastique étanche, - Placer le tout dans une boîte isotherme en glace fondante, - Adresser le colis en urgence au service de la rage de l Institut Pasteur le plus proche accompagné d une lettre donnant tous les renseignements connus sur l animal : espèce, âge, origine, mode de vie habituel, vaccination antirabique, contacts suspects éventuels, nature, siège et importance des morsures occasionnées. Si l animal est mort depuis plusieurs jours, l expédition au laboratoire demande des délais, ou bien les conditions climatiques ne permettent pas une bonne conservation. - Ouvrir la boîte crânienne, prélever en bloc : cerveau, cervelet et bulbe sans les léser, - Séparer par une incision médiane les deux hémisphères puis le cervelet et le bulbe par des traits de section simples, - Introduire un hémisphère entier et le bulbe dans un récipient résistant, à large ouverture et à fermeture bien étanche contenant un mélange à parts égales de glycérine stérile et de soluté physiologique, - Introduire le second hémisphère et le cervelet dans un récipient identique contenant du formol du commerce en solution à 10 % dans du soluté physiologique. R e m a rques : Ces manipulations sont dangereuses et doivent être pratiquées avec précautions : port de blouse, gants épais, masque, lunettes. Le laboratoire assure le diagnostic par un test d immunofluorescence directe sur culture cellulaire, méthode qui permet d obtenir une réponse en trois jours. Ce laps de temps s ajoute aux délais de transport. Il ne faut donc pas attendre ce résultat pour entreprendre le traitement antirabique si il est indiqué Nature de la contamination Le degré de gravité des blessures potentiellement contaminantes doit être apprécié. - Gravité 1 : exposition légère, contact indirect, léchage simple sans morsure ni griffure, morsure légère sur les membres et le tronc. - Gravité 2 : exposition grave, morsure ou griffure profonde sans interposition de vêtement, morsure des extrémités, de la face, des organes génitaux externes, léchage des muqueuses. 4 - INDICATIONS DU TRAITEMENT ANTIRABIQUE Ces indications sont fonction de l appréciation du risque d infection (tableau 1). Lorsqu elles sont posées, les contreindications habituelles ou occasionnelles à toutes vaccinations ne doivent pas être retenues en raison du caractère toujours fatal de la rage déclarée chez l homme (7). Tableau 1 : Appréciation du risque et recommandations Nature de l exposition Etat de l animal mordeur Traitement J 0 J 5 J 10 * Risque 0 Sain - Enragé Pas de traitement Risque 1 Sain Sain Pas de traitement Enragé Vaccin ** Léchage de la peau Suspect Sain Vaccin - arrêt à J5 Enragé Vaccin à J0 Morsure mineure Mort - Disparu Vaccin à J0 Risque 2 Sain - Suspect Sérum + vaccin Léchage des muqueuses Enragé Arrêt à J5 si l animal est sain et qu'il Morsure grave Mort - Disparu s agit d un animal domestique * Période d observation s appliquant aux chiens et aux chats ** Commencer le traitement aux premiers signes de rage et confirmer le diagnostic.

5 758 NICOLAS P, DAVOUST B, MUZELLEC Y, LECAMUS JL, MARTET G CONCLUSION La rage est un problème de santé publique dans de nombreux pays en développement. Il est ainsi fréquent d être confronté à cette endémie dans des régions où le risque est maximum et les ressources thérapeutiques souvent limitées. Il est donc important de disposer de renseignements : - La rage est-elle présente et si oui, quelles sont les espèces qui constituent localement le réservoir enzootique au contact duquel l homme peut s infecter? - Où peut-on se procurer un vaccin préparé à partir de cultures de virus sur cellules et éventuellement des gamma-globulines humaines spécifiques antirabiques? - Quel est le centre antirabique le plus proche et comment le contacter? - Existe t-il sur place un moyen de maintenir la chaîne du froid indispensable pour la conservation des vaccins et sérums? BIBLIOGRAPHIE 1 - BLANCOU J., AUBERT MFA., ARTOIS M. La rage animale en Europe : son évolution de 1978 à Méd. Mal. Inf, 1988, spécial novembre, TOMA B. La rage dans les pays tropicaux, La semaine vétérinaire, 1983, CHAVANET P., SUREAU P., WALDNER-COMBERNOUX A., NORDMANN P., BEURIAT P., ROLLON PE., PORTIER H. Schéma simplifié pour la vaccination rabique après exposition. Presse Méd, 1989, 18, SUREAU P. La rage, épidémiologie, principes du traitement préventif. Rev. Prat, 1990, 40,(2), MEYER JP., ESTAVOYER J., LEROY J., SOHM C., ROLLIN PE., SUREAU P. Vaccination antirabique curative par le protocole simplifié étude sérologique à propos de 150 cas. Médecine et Maladies infectieuses, 1989, 11, Les agrégés du Pharo Conduite à tenir devant un sujet mordu par un chien suspect de rage. In Thérapeutique en Médecine Tropicale, p 223. DGDL éditeur. 7 - ATANASIU P., SUREAU P. Rage. Encycl. Med. Chir. Maladies Infectieuses, 8065 C10, , 18 p.