FICHE DE RENSEIGNEMENTS

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1 DEMANDE D AIDE SOCIALE (DAS) IMPORTANT VOTRE DEMANDE D AIDE SOCIALE (DAS) DOIT IMPERATIVEMENT ETRE ETABLIE SUR LE PRESENT FORMULAIRE. VOUS DEVEZ RENSEIGNER CHAQUE RUBRIQUE ET JOINDRE TOUT ELEMENT D INFORMATION AINSI QUE LES JUSTIFICATIFS PERMETTANT AUX MEMBRES DE LA CNGASC D EXAMINER VOTRE DEMANDE. SEULS LES DOSSIERS COMPLETS FERONT L OBJET D UN TRAITEMENT. DEMANDE DON Montant : PRET Montant : Nombre de mensualités souhaitées : Vous devez cocher la nature (don et/ou prêt) et préciser le montant de l aide sollicitée Demande transmise par : Agent CE CADRE RESERVE AU DEPARTEMENT ASC Ne pas remplir la rubrique cidessous Dossier N : Date réception : Etablissement / Région : Lieu d affectation : Agent : Homme Femme Age : Situation familiale : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf/Veuve Enfants et personnes à charge fiscalement : Lien de parenté Age Situation (étudiant, salarié ) Situation professionnelle : Nature du contrat de travail : CDI CDD autres types de contrats (CUI, CAV, CAE ) Date de début : Date de fin : 1

2 DOSSIER N : FICHE DE RENSEIGNEMENTS Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse personnelle : Téléphone : Adresse mail Situation professionnelle Etablissement / Région : Lieu d affectation : Nature du contrat de travail : CDI CDD autres types de contrats (CUI, CAV, CAE ) Date de début : date de fin : Situation familiale Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf/Veuve Enfants et personnes à charge fiscalement Nom Prénom Lien de parenté Age Situation (étudiant, salarié ) 2

3 DOSSIER N : COURRIER EXPLICATIF Vous devez exposer cidessous une synthèse des difficultés rencontrées. N.B. : La taille de la zone de saisie s adapte à la longueur de votre texte. 3

4 DOSSIER N : RESSOURCES FINANCIERES MENSUELLES Vous devez reporter dans ce tableau toutes vos ressources mensuelles, celles de votre conjoint ou concubin ainsi que celles des personnes à charge fiscalement. Vous devez joindre les justificatifs. Ressources mensuelles Ressources déclarées par l agent Montants déclarés par l agent Pièces justificatives à joindre Ressources vérifiées par le département ASC Pièces justificatives Montants vérifiés par le département ASC OUI NON Salaire net mensuel de l agent Revenu salarial net mensuel de votre conjoint ou concubin 3 derniers bulletins de salaire (1) Tous documents justificatifs (1) Allocations familiales Notification du titre de paiement Pension alimentaire Décision judiciaire Allocation chômage ou minima sociaux Pension / retraites Notification du titre de paiement Notification du titre de pension Autres revenus (2) (A préciser) Tous documents justificatifs TOTAL DES RESSOURCES DECLAREES PAR L AGENT :. TOTAL DES RESSOURCES VERIFIEES PAR LE DEPARTEMENT ASC :. (A) (a) (1) : 3 derniers bulletins de salaire, sécurité sociale (IJSS), etc. (2) : Autres revenus : personnes à charge fiscalement, revenus fonciers et autres. 4

5 CHARGES FINANCIERES MENSUELLES DOSSIER N : Vous devez indiquer cidessous les charges mensuelles et celles des personnes vivant sous votre toit. Vous devez joindre les justificatifs. Locataire Loyer ou échéance crédit accès à la propriété + charges locatives Charges de Copropriété Charges déclarées par l agent HABITATION PRINCIPALE Propriétaire Quittances et état des charges / tableau d amortissement d emprunt Charges vérifiées par le département ASC Montants vérifiés par le département ASC Etat de situation Pièces justificatives OUI NON Electricité, gaz Facture ou échéancier Téléphone, internet Facture ou échéancier Chauffage Facture ou échéancier Eau et assainissement Facture Taxe d habitation 1/12ème Avis d imposition Taxe foncière 1/12ème Avis d imposition Assurance(s) (à préciser) Facture (s) ou Echéancier (s) IMPOTS SUR LE REVENU 1/12ème AUTRES CHARGES Avis d imposition 4 pages, agent, conjoint, toutes autres personnes mentionnées sur la demande, y compris si non imposable Frais de garde enfants/scolarité Attestation ou facture Pension alimentaire Extrait du jugement Autres charges (à préciser) Tous justificatifs TOTAL DES CHARGES DECLAREES PAR L AGENT : (B) TOTAL DES CHARGES VERIFIEES PAR LE DEPARTEMENT ASC : (b) 5

6 CREDITS / PRETS A REMBOURSER DOSSIER N : Les crédits immobiliers liés à la résidence principale doivent être indiqués dans la rubrique «charges mensuelles». Vous devez Joindre impérativement une copie des contrats et conventions de prêts (FNOSP, ADASA, CNGASC) et/ou tableaux d amortissement. Dossier de surendettement Banque de France : OUI NON En cours Date de dépôt : Organismes prêteurs Objet du crédit / nature du bien et Montant du capital emprunté Dates du contrat Début Fin Montant capital restant dû Montant mensuel remboursé Crédits et prêts vérifiés par le département ASC Montants vérifiés par le département ASC Pièces justificatives OUI NON TOTAL (C) TOTAL VERIFIE (c ) AUTRES DETTES ET RETARDS DE PAIEMENT Nature de la créance Date Montants dus en Montants vérifiés par le département ASC Dettes et retards vérifiées par le Département ASC Pièces justificatives OUI NON TOTAL TOTAL VERIFIE 6

7 DOSSIER N : AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES A L EXAMEN DU DOSSIER Aides financières sociales accordées par votre Comité d Etablissement : Prêt montant date Don montant date Aides financières sociales accordées par des organismes sociaux et mutuelles, collectivités territoriales Précisez : Nom de l organisme : Prêt : date Don : date Secours exceptionnel accordé par la Direction Générale Pôle Emploi Montant : Date : Autres demandes en cours Nom de l organisme : Prêt : montant demandé date Don : montant demandé date TOTAL (A) TOTAL (B) TOTAL (C) RESSOURCES RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES CREDITS/PRETS EN COURS MENSUELLES = Je soussigné (e) certifie l exactitude des déclarations portées sur le présent formulaire comportant 9 pages. A le Signature de l agent : NB : les factures ou échéanciers doivent être au nom de l agent ou du conjoint. Le dossier est à adresser, soit par l agent, soit par le comité d établissement, à l attention du Département ASC : POLE EMPLOI Département ASC / CNGASC A l attention du Chef de Département 1, avenue du Docteur Gley PARIS CADRE RESERVE AU DEPARTEMENT ASC Ne pas remplir TOTAL (a) TOTAL (b) TOTAL (c) MONTANT MENSUEL RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES CREDITS/PRETS EN COURS DISPONIBLE = 7

8 RECAPITULATIF DES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE SOCIALE Le dossier doit être accompagné des pièces justificatives correspondant à votre situation JOINT SANS OBJET Formulaire complété (8 pages) daté et signé Ressources financières mensuelles 3 derniers bulletins de salaire de l'agent, sécurité sociale (IJSS) 3 derniers bulletins de salaire du conjoint ou concubin ou notification du titre de paiement des allocations chômage ou minima sociaux Notification des versements CAF Pension alimentaire, extrait de jugement Notification du titre de pension et /ou retraite Justificatifs liés aux autres revenus Charges financières mensuelles Quittance de loyer ou tableau d'amortissement d'emprunt immobilier Etat de situation des charges de copropriété Factures ou échéanciers des énergies (électricitégazchauffageeau) Factures assurances (habitation, véhicule ) Factures téléphones (fixe, portable, internet) Factures pour scolarité des enfants Pension alimentaire, extrait de jugement Derniers avis d'imposition dans leur intégralité : De la taxe d'habitation (4 pages) De la taxe foncière (4 pages) Sur le revenu (agent, conjoint ou autres personnes mentionnés sur la demande y compris si non imposable (4 pages) Crédits/Prêts à rembourser Tableau(x) d'amortissement ou échéancier(s) Convention de prêt (FNOSP, ADASA, CNGASC) Dettes et retards de paiement Tout document justifiant les dettes énoncées Relevé bancaire ou tout document bancaire à jour indiquant le découvert bancaire 8

9 CADRE RESERVE AU DEPARTEMENT ASC Ne pas remplir N DE DOSSIER :. DATE DE RECEPTION DU DOSSIER : REGION : ETABLISSEMENT /LIEU D AFFECTATION : DECISION DE LA CNGASC REPORT REJET Motif:. Motif: DON Montant attribué :. Modalités d attribution : à l agent à un tiers... PRET Montant attribué : Nombre mensualités : Modalités d attribution : à l agent à un tiers... Date de la décision :../ /.. La Présidente de la CNGASC Le secrétaire de la CNGASC Date notification CE : /../.. Date notification Agent : / /.. Date virement CE :../../.. 9

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