Fiche médicale individuelle

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1 Fiche médicale individuelle Les renseignements ci-dessous seront utilisés pour le suivi journalier de votre adolescent et sont réservées à une utilisation interne par les organisateurs et, le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n est ouvert. Le participant Nom et prénom:... Date de naissance:... Adresse:... Téléphone:... Personnes à contacter en cas d'urgence Nom... Lien de parenté... Téléphone... Nom... Lien de parenté... Téléphone... Nom et n de tél du médecin de famille... Renseignements Information importante : Ce questionnaire doit être complété par les parents ou par un médecin. Les organisateurs disposent d une trousse de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l attente de l arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous*** et ce, à bon escient. N oubliez pas qu il est indispensable de tenir informés les organisateurs s il y avait une évolution d ordre médical entre le moment où vous avez rempli cette fiche et le stage. *** Des antidouleurs de première ligne (paracétamol/ibuprofen), anti diarrhéiques, antispasmodique, anti nauséeux, désinfectant, crème calmante (euceta), antihistaminique (zyrtec) Le stagiaire peut-il participer aux activités proposées (sport, jeux, natation, etc...)? Raisons d'une éventuelle non-participation. Sait-il/elle nager? Très bien Bien Moyen Difficilement Pas du tout * Est-ce sa première participation à un stage? Oui Non * Souffre-t-il de problème cardiaque, épilepsie, asthme, diabète, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou cérébral? * Indiquez aussi la fréquence, la gravité et les actions à mettre en oeuvre pour les éviter et/ou y réagir. (Si nécessaire merci d utiliser le verso de cette page)

2 Le participant est-il en ordre de vaccination? Oui Non * De quand date sa dernière injection contre le tétanos?... Est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments? Oui Non* Si oui, lesquelles? Le participant doit-il suivre un régime alimentaire? Oui Non * Si oui, lequel? Spécifiez. Autres renseignements que vous jugez importants concernant le participant. (Problèmes de sommeil, incontinence nocturne, problèmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif, etc...) Le participant doit-il prendre des médicaments? Oui Non * Si oui, lesquels, en quelle quantité et quand? Est-il autonome dans la prise de ses médicaments? Oui Non * Merci de cocher la (les) case(s) appropriée(s) : o Mon adolescent manque de motivation o Mon adolescent manque d'intérêt en général o Mon adolescent passe trop de temps sur son smartphone, son pc, ect.. o Mon adolescent ne pratique pas assez de sport o Mon adolescent se sent mal dans sa peau o Mon adolescent a des problèmes scolaires o Mon adolescent présente des troubles de l humeur o Mon adolescent est trop calme o Mon adolescent est trop nerveux o Mon adolescent manque de confiance en lui o Mon adolescent a du potentiel mais il l'exploite très peu o Mon adolescent a des problèmes pour communiquer et n'écoute pas o Mon adolescent est TDA o Mon adolescent est TDAH o Mon adolescent est HP o Je n'ai aucun problème particulier avec mon adolescent o Autre. Date / /201.. Nom et signature... * Biffer les mentions inutiles Ce document est à nous envoyer par la poste ou par au plus tard une semaine avant le début du stage

3 Autorisation parentale Coordonnées du coordinateur responsable du groupe Maxime CARETTE, Rue François Gay Woluwe-Saint-Pierre A compléter par les parents / tuteurs / responsables légaux Je soussigné(e) (nom, prénom)... Père Mère Tuteur Responsable légal * autorise (nom, prénom)... à participer au stage BOOST YOU UP qui se déroulera du.../.../2014 au.../.../2014 à Bra-Sur-Lienne. Durant cette période: - Je le/la place sous la garde de ses encadrants. - Je marque mon accord pour que BOOST YOU UP s adresse en cas de besoin au médecin et/ou à la structure de soin de son choix. - Je marque mon accord pour que soient administrés, uniquement en cas de nécessité, les médicaments repris de manière exhaustive dans la fiche médicale individuelle - Au cas où son état de santé réclamerait une décision urgente et/ou vitale et à défaut de pouvoir être contacté(e) personnellement, je laisse toute l'initiative au médecin ou au chirurgien sur place de poser tout acte indispensable et en mesure avec la gravité de la situation. Autorisation de sortie: A la fin du séjour, le stagiaire sus-nommé pourra quitter le stage exclusivement avec la personne suivante (nom et prénom)... lien avec l'enfant... En signant la présente, je déclare avoir pris connaissance et adhérer au Règlement d'ordre Intérieur ainsi qu'aux Conditions Générales de BOOST YOU UP. Date../../201.. Nom et signature. * Biffez la mention inutile Ce document est à nous remettre le jour de l'arrivée

4 Liste de matériel pour le stage training BOOST YOU UP Voici une liste du matériel et des documents à emporter par votre adolescent. 1. Documents : Carte d'identité, autorisation parentale Carte SIS 2 vignettes de la mutuelle, non collées à remettre sous enveloppe fermée et nominative au coordinateur le jour de l'arrivée. 2. Matériel : Petit sac à dos (type «Eastpack») Veste imperméable Chaussures de marche Paire de basket jogging Casquette ou chapeau et crème solaire Pantalons, shorts, pulls, t-shirts, sous-vêtements (pour 5 jours) Essuie de bain Maillot de bain Trousse de toilette Lampe de poche Petit carnet de notes A5 + 1 bic Sac de couchage et petit matelas (pas gonflable) Housse de couette + drap de lit simple et taie d oreiller A NE PAS AMENER : De l argent (tout est compris dans le prix et il n y a pas de magasins sur place) Des armes (canifs, airgun, etc ) Tablette, pc portable, mp3, bijoux Des animaux De l alcool, du tabac Des substances psychotropes. Les objets de valeur sont sous l entière responsabilité du participant. En aucun cas BOOST YOU UP ne pourra être tenu pour responsable d éventuelles pertes, vols ou dégradations de ces objets.

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