Formulaire de plainte à l'ombudsman des vétérans

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1 Formulaire de plainte à l'ombudsman des vétérans Protégé une fois rempli. Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme générique dans le seul but de ne pas alourdir le texte. Appel : M. Nom de famille : M me M lle Prénom(s) : Autre Initiale(s) : Quelle est votre langue de choix en ce qui a trait aux communications orales? Quelle est votre langue de choix en matière de rédaction et de lecture? Adresse postale : Français Français Anglais Anglais Adresse Ville Province Code postal Pays Remarque : Vous devez indiquer au moins un numéro : Au domicile Au travail Télécopieur Cellulaire Veuillez nous dire qui remplit le présent formulaire: Êtes-vous le plaignant (c'est-à-dire l'auteur de la plainte), ou un représentant qui remplit le présent formulaire de plainte en son nom (par exemple, un membre de la famille, un porte-parole des vétérans)? Je suis le plaignant. Je suis un représentant du plaignant. Êtes-vous un client d'anciens Combattants Canada? Oui Non Quel est votre numéro de dossier à Anciens Combattants Canada (s'il y a lieu)? This form is also available in English. Page 1 de 7

2 (Service de guerre) Forces armées canadiennes (Service de guerre) Membre des forces alliées vivant au Canada (Service de guerre) Marine marchande (Service de guerre) Civil (Service de guerre) Survivant/Membre de la famille (Forces canadiennes) Membre actuel de la Force régulière (Forces canadiennes) Ancien membre de la Force régulière (Forces canadiennes) Membre actuel de la Force de réserve (Forces canadiennes) Ancien membre de la Force de réserve (Forces canadiennes) Survivant/Membre de la famille (GRC) Membre actuel (GRC) Membre libéré (GRC) Membre civil actuel (GRC) Membre civil libéré Protégé une fois rempli. Service antérieur lié à la présente plainte : Remarque : Veuillez choisir UN type de service antérieur à partir de la liste qui suit. Si vous avez plus d'un service antérieur, vous pouvez nous donner des précisions à ce sujet dans le résumé qui apparaît à la fin du présent formulaire. GRC - Gendarmerie royale du Canada Comment souhaitez-vous que nous communiquions avec vous? Téléphone Télécopieur Courrier Cellulaire Quel est le moment le plus propice pour communiquer avec vous? Objet de la plainte : Remarque : N'inscrivez des renseignements concernant les dates et les lieux que s'ils sont pertinents par rapport à la présente plainte. Date de l'incident (s'il y a lieu) : Lieu de l'incident (s'il y a lieu) : Quelles est la mesure la plus récente que vous avez prise en rapport avec la présente plainte? J'ai présenté une demande à Anciens Combattants Canada. J'ai demandé un examen de la part d'anciens Combattants Canada. J'ai demandé un examen de la part du Tribunal des anciens combattants (révision et appel) J'ai fait appel auprès du Tribunal des anciens combattants (révision et appel). Je n'ai encore pris aucune mesure en rapport avec la présente plainte. J'ai pris les autres mesures décrites ci-après. Remarque : Inscrivez les détails concernant les autres mesures dans le résumé. Page 2 de 7

3 Résumez l'objet de la plainte, et décrivez les mesures prises pour corriger la situation ainsi que les résultats obtenus jusqu'à maintenant. N'oubliez pas de donner des renseignements sur l'incident, de préciser les dates et, s'il y a lieu, de fournir des données au sujet des autres parties en cause. Consentement à la divulgation de renseignements Envoyer le formulaire rempli par courrier ou par télécopieur (voir ci-dessous). Vous devez éviter d'envoyer des renseignements personnels par courriel car notre formulaire de plainte en ligne est le SEUL moyen sûr de présenter une plainte par le biais d'internet. Courrier postal : Bureau de l ombudsman des vétérans CP 66, Charlottetown (Î.-P.-É) C1A 7K2 Téléc. : (Sans frais) Je consens à ce que le Bureau de l ombudsman des vétérans examine mon dossier d Anciens Combattants Canada pour mieux comprendre ma plainte. Vos initiales : Je consens à ce que le Bureau de l ombudsman des vétérans communique à Anciens Combattants Canada les renseignements que je lui ai fournis (en ce qui a trait à la présente plainte). Vos initiales : Page 3 de 7

4 Avis de confidentialité La présentation des renseignements demandés dans ce formulaire est volontaire. Les renseignements sont recueillis conformément au décret C.P , qui a créé le poste d'ombudsman des vétérans, pour fins d'examen et de règlement de votre plainte. Les renseignements personnels que vous fournissez sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La Loi vous donne le droit d'accéder aux renseignements personnels détenus à votre sujet et de les modifier. Vos renseignements personnels seront stockés dans le fichier de renseignements personnels ACC PPU 210. Si vous présentez cette demande au nom du plaignant, veuillez noter que tout renseignement ou toute opinion au sujet de cette personne inscrit sur ce formulaire appartient au plaignant et peut être consulté par cette personne. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec notre coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels. Coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels Bureau de l ombudsman des vétérans CP 66, Charlottetown (Î.-P.-É) C1A 7K2 Appels faits au Canada (sans frais) Courriel : [email protected] Appels de l'extérieur du Canada (à frais virés) Sensibilisation et Sondages Le Bureau de l'ombudsman des vétérans communique par courriel les renseignements concernant ses activités de sensibilisation. Facultatif: Indiquez ici si vous voulez qu'on vous avise des activités de sensibilisation de l'ombudsman des vétérans qui auront lieu dans votre région. Facultatif : Veuillez incrire votre adresse de courriel ci-dessous : Le Bureau de l'ombudsman des vétérans entreprend des activités de sondages. Facultatif : Indiquez ici si vous voulez participer aux sondages du Bureau de l'ombudsman des vétérans. Signature Date (aaaa-mm-jj) Page 4 de 7

5 Questions et réponses concernant les renseignements personnels Protégé une fois rempli. Quels sont les principes du Bureau en matière de protection des renseignements personnels? Au Bureau de l'ombudsman des vétérans, nous jugeons qu'il est extrêmement important de protéger les renseignements personnels de nos clients, de nos employés et d'autres personnes. Tous les renseignements personnels seront traités conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Il faut recueillir des renseignements personnels avant de procéder à une enquête ou de traiter une plainte. La collecte de renseignements personnels est autorisée en vertu du décret en conseil C.P qui confère un pouvoir juridique au Bureau de l'ombudsman des vétérans. Lorsque nous agirons en votre nom, nous utiliserons, conserverons et partagerons vos renseignements personnels que pour satisfaire aux besoins liés à nos enquêtes. Vos renseignements personnels ne seront partagés qu'avec les personnes qui ont besoin d'en prendre connaissance. De plus, nous devons veiller à ce que vos renseignements personnels soient gardés en lieu sûr, qu'ils demeurent strictement confidentiels et qu'ils soient utilisés conformément à votre consentement et les dispositions législatives pertinentes. Pourquoi avons-nous besoin de vos renseignements personnels? Nous ne demanderons que les renseignements nécessaires pour enclencher le processus de traitement de la plainte ou d'enquête. Nous utiliserons les renseignements personnels que vous transmettez aux fins suivantes : Évaluer votre plainte et votre demande. Entreprendre une enquête. Examiner des éléments de preuve. Formuler des conclusions et des recommandations. De quelle façon recueillons-nous vos renseignements personnels? Nous ne recueillons que les renseignements nécessaires pour exécuter le travail lié à votre plainte. Nous recueillerons vos renseignements personnels en communiquant directement avec vous ou avec les personnes que vous nous demandez de consulter, et nous nous tournerons parfois vers d'autres sources d'information, à savoir : Anciens Combattants Canada Autres tiers autorisés à communiquer des renseignements personnels vous concernant Page 5 de 7

6 Avons-nous besoin de votre consentement pour manipuler des renseignements personnels? Nous avons besoin de votre consentement pour recueillir, utiliser et partager vos renseignements avant de commencer à traiter lesdits renseignements directement en votre nom (par exemple, lorsqu'il s'agit de parler de votre dossier à Anciens Combattants Canada). Toutefois, vous n'avez pas à nous transmettre des renseignements ne concernant pas votre plainte. Vous pouvez retirer votre consentement ou en modifier les détails en tout temps. Pour ce faire, il vous suffit de communiquer avec nous. Par exemple, si vous nous dites ne plus vouloir que nous enquêtions au sujet de votre plainte, nous accéderons à votre demande. Communiquerons-nous vos renseignements personnels à d'autres personnes? Nous ne divulguerons vos renseignements personnels que pour les raisons suivantes : Parce que vous nous avez autorisés à le faire. Pour traiter votre plainte. Parce que la loi nous oblige à le faire. Vos renseignements personnels ne seront partagés qu'avec les personnes qui ont besoin d'en prendre connaissance. Par exemple, il se peut que nous devions communiquer certains renseignements à Anciens Combattants Canada lorsque nous enquêtons sur une plainte en votre nom. De quelle façon vos renseignements personnels seront-ils conservés? Les dossiers sont gardés par le Bureau de l'ombudsman des vétérans dans un lieu physique sécurisé et dans le fichier de renseignements personnels ACC PPU 210. Avez-vous accès à vos renseignements personnels? En vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit de faire protéger vos renseignements personnels, d'y avoir accès et de demander que des rectifications soient apportées aux renseignements erronés. Pour de plus amples renseignements sur la façon de faire une demande d'accès à vos renseignements personnels détenus par le Bureau de l'ombudsman des vétérans, veuillez consulter la page Comment présenter une demande en vertu de la Loi sur l'accès à l'information ou de la Loi sur la protection des renseignements personnels ( /atip-aiprp/submit-soumettre-fra.cfm). N'hésitez pas à communiquer avec nous pour toute question ou pour corriger vos renseignements personnels ou les mettre à jour. Page 6 de 7

7 De quelle façon vos renseignements peuvent-ils être mis à jour et/ou corrigés? Comme nous utilisons vos renseignements personnels pour répondre à votre demande, il importe que lesdits renseignements soient exacts et récents. En cas de changement à l'un ou l'autre de vos renseignements, veuillez communiquer avec nous dès que possible afin que nous puissions mettre nos dossiers à jour. Lorsque vous communiquerez avec nous pour corriger les renseignements ou les mettre à jour, nous travaillerons avec vous pour veiller à ce que les renseignements soient exacts, complets et à jour. Vos renseignements personnels sont-ils protégés? Le Bureau de l'ombudsman des vétérans utilise aussi des mesures de sécurité appropriées pour assurer la protection contre la perte, le vol, la communication, l'utilisation ou la modification des documents physiques concernant l'accès non autorisé des renseignements personnels. De telles mesures peuvent varier selon le caractère délicat, la quantité, la structure, la nature et le stockage des renseignements personnels, et peuvent nécessiter, s'il y a lieu, des mesures de sécurité physique, organisationnelle et électronique, y compris la sécurité des locaux, l'accès restreint aux renseignements personnels, et des politiques de sécurité. Qui peut répondre à d'autres questions concernant la confidentialité? N hésitez pas à communiquer avec notre Coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels pour toute question rattachée à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels Bureau de l ombudsman des vétérans CP 66, Charlottetown (Î.-P.-É) C1A 7K2 Appels faits au Canada (sans frais) Courriel : [email protected] Appels de l'extérieur du Canada (à frais virés) Page 7 de 7