THESE pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME D ETAT par

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1 1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2011 N THESE pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME D ETAT par Melle Judith Feldman Née le 06/07/1979 à Paris Présentée et soutenue publiquement le 29 juin 2011 Titre : Prise en charge des patients grippés au cours de la pandémie liée au virus A(H1N1)pandémique 2009 par les médecins généralistes d Ile de France : information sur les directives gouvernementales et application à leur pratique. Président du jury : Madame le Professeur Catherine Leport Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean- Jacques Laurichesse Membres du jury : Madame le Professeur Corinne Alberti Monsieur le Professeur Xavier Duval Monsieur le Professeur Alain Eddi Madame le Docteur Anne Mosnier Paris le Vu et permis d imprimer Pour le président de l Université et par délégation

2 96 RESUME : Les médecins généralistes ont reçu de nombreuses recommandations gouvernementales relatives à la gestion sanitaire durant la pandémie grippale A(H1N1) de Peu d études se sont attachées à évaluer leurs applications au sein des cabinets. Nous avons réalisé une enquête rétrospective déclarative, par un questionnaire en ligne, adressé durant l hiver 2010 auprès de médecins généralistes d Ile de France, afin de décrire leurs pratiques lors de la prise en charge des patients grippés et de les mettre en regard des principales directives gouvernementales. L ensemble des 91 médecins généralistes répondeurs connaissait ces recommandations et deux tiers des médecins étaient satisfaits des informations qui leur étaient parvenues. Les principaux résultats révèlent que 91 % des médecins utilisaient des solutions hydro- alcooliques pendant une consultation avec un patient grippé, mais seul un tiers a porté un masque FFP2. Ils ont majoritairement délivré les conseils de protection à leurs patients. Respectivement un et deux tiers des médecins n ont pas suivi exactement les recommandations relatives aux prescriptions des antiviraux (AV) en curatif des 08 août et 10 décembre Les recommandations relatives aux traitements par AV en préventif ont été moins suivies. Deux tiers des médecins étaient vaccinés contre le virus A(H1N1)pdm09 et la grippe saisonnière en Près de 70% des médecins ont proposé la vaccination contre le virus A(H1N1)pdm09 à leurs patients à risque de complications. Ce travail préliminaire suggère de mieux adapter les recommandations à la réalité du terrain, de favoriser les échanges d informations notamment grâce aux réseaux et de sensibiliser les généralistes en pratique quotidienne aux moyens de lutte contre la grippe et aux autres risques infectieux. Il soulève des questions, qui pourraient être ouvertes à des projets de recherche à plus grande échelle. MEDECINE GENERALE- ANNEE 2011 MOTS CLES : Médecins généralistes ; pandémie grippale ; virus A(H1N1)pdm09 ; information ; adhesion ; recommandations gouvernementales. Faculté de Médecine Paris Descartes 15 rue de l école de médecine Cedex 06

3 2 REMERCIEMENTS : A Madame le Professeur Catherine Leport, merci de me faire l honneur de présider cette thèse. Aux Membres du Jury, Madame le Professeur Corinne Alberti, Monsieur le Professeur Xavier Vidal, merci d assister à cette thèse, merci de votre attention et de votre écoute. Et en particulier Madame Le Docteur Anne Mosnier pour son œil critique dans la correction de mon rapport et pour son soutien constant tout au long de ma thèse. A mon Directeur de thèse, Le Docteur Jean- Jacques Laurichesse, pour son encadrement, sa disponibilité, sa motivation et son enthousiasme constant. Au Docteur Jean- Pierre Aubert, pour la mise en ligne du questionnaire, pour m avoir fait bénéficier de l aide du Réseau Paris Nord et surtout pour vos encouragements. Au Docteur Didier Maufroy, pour m avoir permis de bénéficier de l aide du réseau de l amicale des généralistes de Paris. Au Docteur Benjamin Granger pour votre aide au cours des analyses statistiques. Au Docteur Rémi Flicoteaux, pour vos conseils avisés lors de l élaboration du questionnaire. A mes Parents, pour votre confiance et votre soutien quels que soient mes projets. Merci pour votre amour inconditionnel. A mon frère, Thomas, pour la qualité de ta présence et de tes conseils. A tous les membres de ma famille et en particulier à ma grand- mère, Paula dont la principale question récurrente «quand est- ce que tu la soutiens cette thèse?» m a permis de ne jamais dévier de cette finalité. A Nina A Ida Adjevi, pour m avoir accueillie au Togo et pour m avoir permis d envisager la médecine autrement. A mes collègues devenues amies : Amélie, Delphine, Eléonore et Marta. Merci pour votre amitié et votre présence à mes côtés sur les bancs de la faculté au cours de ces longues années d études. A Malou partie trop vite A tous ceux dont l amitié m a soutenue avec tant de constance.

4 3 1. INTRODUCTION Histoire des virus de la grippe Les pandémies Définitions Origine des virus pandémiques Les pandémies dans l histoire Les leçons du passé L alerte de la grippe aviaire et le plan gouvernemental de lutte contre une pandémie grippale de La grippe aviaire Le plan gouvernemental de lutte contre une pandémie de grippe aviaire de Adaptation en 2009, des plans de Le programme mondial de lutte contre la grippe de l OMS Le plan français La stratégie de préparation, de freinage ou de réponse sanitaire Le rôle des généralistes Les moyens de lutte La pandémie déclarée Le virus A(H1N1)pdm Structure Epidémiologie clinique Clinique Outils diagnostics Chronologie de la pandémie dans le monde La pandémie en France Chronologie de l épidémie en France Caractéristiques épidémiologiques de la pandémie en France Gestion sanitaire française de la pandémie Historique de l évolution de la prise en charge depuis le début de l alerte Phase de confinement Phase de prise en charge «mixte» Phase de prise en charge ambulatoire en médecine libérale Moyens d information gouvernementaux mis à disposition des généralistes Les informations provenant du ministère de la santé et des sports Les agences et autres instances sanitaires françaises Les principales recommandations gouvernementales destinées aux généralistes La définition des cas Régulation des patients grippés Mise en place des mesures barrières et de conseils La prescription des antiviraux Les recommandations vaccinales Bilan de la pandémie A(H1N1)pdm OBJECTIFS MATERIEL ET METHODES Le type d enquête La population d etude Les Données recueillies Les données concernant le profil des médecins généralistes interrogés Les données «subjectives» relatives à l application des recommandations Choix des motifs étudiés Choix des recommandations utilisées Les données concernant leur satisfaction ou leur insatisfaction : Le questionnaire : Le Déroulement de l enquête La période de l enquête... 34

5 Le choix du support utilisé Exploitation des données RESULTATS Participation Distribution des inclusions Données exploitables Profil des médecins etudiés Moyens d informations utilisés pendant la pandémie de Mesures barrières mises en place au cabinet Prescription des antiviraux Vaccination des médecins Recommandations vaccinales délivrées aux patients Principales recommandations suivies par les médecins en fonction du type de formation effectuées et des sources d information utilisées Synthèse des résultats DISCUSSION Discussion des résultats L application des directives relatives aux mesures barrières par les médecins généralistes Les mesures barrières destinées à limiter la propagation du virus ont été employées diversement au sein des cabinets des médecins généralistes de l étude Comment expliquer l hétérogénéité retrouvée dans l application de ces mesures? L application des directives relatives à la prescription des antiviraux par les médecins généralistes Les prescriptions d AV sont restées modérées Quelles sont les possibles raisons de cette prescription limitée? L application des directives relatives à la vaccination par les médecins généralistes L adhésion des généralistes reste en deçà des objectifs espérés dans un contexte de pandémie Les raisons de la vaccination ou non vaccination des médecins attribuables à la pandémie A(H1N1)pdm Les raisons de la vaccination ou non vaccination des médecins non attribuables à la pandémie Information et sensibilisation des généralistes face aux recommandations Les généralistes de cette étude étaient satisfaits et informés des directives ministérielles Les caractéristiques des généralistes et leurs attitudes dans la recherche des informations peuvent expliquer ces résultats Les sources d informations utilisées n ont pas été déterminantes dans l application des mesures barrières Points forts et limites de l etude Le calendrier La représentativité Le type d enquête Les données recueillies CONCLUSION GLOSSAIRE BIBLIOGRAPHIE ANNEXES : RESUME :... 96

6 5 1. INTRODUCTION Les données de l histoire, tant les pandémies grippales que les récentes épidémies de SRAS en 2003 et de grippe aviaire H5N1 en 2004, ont amené les autorités sanitaires internationales à se préparer dans l éventualité d une future pandémie. C était la première fois que l homme pouvait se préparer à une telle situation. Des plans de lutte contre une pandémie grippale, élaborés en 2006, précisaient les mesures sanitaires qui seraient prises par l OMS au niveau international et celles qu il serait recommandé de mettre en place à l échelle nationale pour faire face à une pandémie de grippe aviaire. Le rôle des médecins généralistes, qui ont toujours été les principaux acteurs dans la prise en charge de la grippe, y était déjà défini afin qu ils connaissent par avance leurs missions et qu ils appliquent le plus précocement les mesures sanitaires permettant la diffusion du virus et qu ils assurent au mieux la prise en charge des patients grippés. Ma thèse débutée en 2OO8, avait pour objectif principal d étudier si les recommandations de 2006 étaient connues et comprises des médecins généralistes. En 2009, l apparition d'un virus grippal nouveau variant A(H1N1)pdm09, a mis en alerte rapidement les systèmes de veille épidémiologique de l'organisation Mondiale de la Santé. Les scénarii les plus pessimistes ont été envisagés dans un premier temps, face à sa diffusion exceptionnellement rapide à travers la planète et le manque de connaissances à son sujet. Le 24 avril 2009, l OMS déclenchait l alerte mondiale et en deux mois, la pandémie annoncée était déclarée. Des mesures sanitaires exceptionnelles ont rapidement été mises en place afin de limiter et d enrayer l épidémie, basées sur les connaissances acquises des pandémies du passé et celles obtenues au fur et à mesure de la diffusion de ce virus et la mise en place de ces mesures reposait en grande partie sur les généralistes. La réactivité des chercheurs a permis d obtenir précocement un moyen de défense vaccinal, avec toutes les réserves suscitées par le manque de recul de cette vaccination, et l usage des antiviraux contre la grippe saisonnière a été élargi à cette grippe pandémique. Cependant de nombreuses polémiques sont apparues, tant sur la pertinence de la gestion des patients, sur l efficacité des antiviraux, que sur la vaccination en elle- même. Après quelques mois d évolution et la fin de la première vague dans les pays de l hémisphère sud, un tableau a pu être dressé sur ce nouveau virus, qui alors, ne semblait pas aussi dangereux que prévu. Le bilan en France était peu sévère. Malgré une politique sanitaire de grande ampleur, au 29 janvier 2010, le bilan de la campagne de vaccination pandémique affichait une couverture vaccinale de la population française de 9 %, en deçà des objectifs gouvernementaux. Les médecins généralistes ont été en première ligne dans la gestion de cette pandémie. A l issue de cette crise, on peut se demander comment elle a été vécue par ces professionnels de santé? Qu ont- ils alors recommandés à leurs patients? Des études antérieures ont montré que les comportements des médecins généralistes à l'égard des politiques de vaccination étaient déterminants sur les attitudes de leurs patients 1. Comment ont- ils pris en charge dans leur cabinet les patients suspects de grippe pandémique? Quels ont été leurs déterminants à l application des directives gouvernementales?

7 6 Dans le cadre de mon travail de thèse, j ai essayé de comprendre, par un questionnaire auprès des médecins généralistes, leurs pratiques, leurs satisfactions, leurs interrogations quant aux recommandations gouvernementales durant la pandémie grippale de l hiver et leurs perspectives pour les hivers à venir. 1.1 HISTOIRE DES VIRUS DE LA GRIPPE Les pandémies Définitions Une épidémie est définie par l augmentation rapide de l incidence d une maladie (le plus souvent, d une maladie infectieuse) dans une région donnée ou au sein d'une collectivité. (Exemple : Les grippes saisonnières). On parle plutôt d épizootie lorsqu il s agit d animaux. Une pandémie est une épidémie qui s étend à l ensemble de la population d un ou plusieurs continents. Les conditions nécessaires pour qu une pandémie survienne sont que : l infection soit due à un nouveau sous- type de virus contre lequel la population n est pas immunisée ; le nouveau virus se réplique chez l homme et que la transmission inter humaine soit efficace ; elle est à l origine de chaînes de transmission durables, provoquant des flambées à l échelle des populations. La notion de gravité, inclue dans la définition l OMS en 1999, ne figurait plus dans celle de 2009, ce qui a conduit, le 11 juin 2009, à justifier le passage en phase 6 du plan de lutte contre la pandémie grippale en reconnaissant que celle- ci était «de gravité modérée» Origine des virus pandémiques Les virus de la grippe sont des virus à ARN qui appartiennent à la famille des Orthomyxoviridae et qui constituent le genre influenza, dont il existe trois types, A, B et C, selon les différences antigéniques de leur nucléoprotéine (NP) et de leur protéine M 2. Les virus du type A et B sont à l origine des grippes humaines, mais seuls les virus A sont à l origine des pandémies grippales. Le virus de type C occasionne des infections inapparentes ou bénignes. Les virus A et C infectent plusieurs espèces, tandis que le virus B est presque spécifique de l'espèce humaine. La particule virale est constituée d'une enveloppe lipidique hérissée de spicules formées par les glycoprotéines de surface. Les virus A et B ont deux glycoprotéines de surface, l hémagglutinine HA et la neuraminidase NA. Les virus influenza de type A sont classés en sous type sur la base des deux glycoprotéines d enveloppe : on connaît seize sous- types H (H1 à H 16), 9 sous- types N (N1 à N 9), soit 144 combinaisons possibles. Chez différentes espèces de mammifères domestiques comme le porc ou le cheval, certains sous- types de virus influenza A se sont établis, donnant lieu à une transmission au sein de l espèce et à

8 7 des foyers d infection et des épizooties. L adaptation à l espèce humaine de nouveaux sous- types viraux est à l origine des pandémies de grippe. Ainsi, des virus de sous- type H1N1, H2N2 et H3N2 ont été introduits dans la population humaine respectivement en 1918 (grippe espagnole), 1957 (grippe asiatique) et 1968 (grippe de Hong Kong). Depuis la réintroduction, lors de la grande épidémie de grippe russe de 1977, du virus H1N1 qui circulait chez l homme dans les années 1950, deux sous- types de virus grippaux A(H3N2) et A(H1N1) sont responsables des épidémies de grippe saisonnière. Chaque épidémie de grippe entraine, l'hiver suivant, une protection immunitaire d une partie de la population (anticorps anti- HA ou anti- NA). Cela crée dans la population une barrière immunitaire vis- à- vis du virus de l'épidémie précédente. C'est alors que les virus influenza, et surtout les virus influenza A, démontrent leur faculté d'adaptation. Quelque part dans le monde, apparaît un mutant, un virus influenza A modifié ou nouveau qui va pouvoir surmonter la barrière immunitaire, grâce à une modification antigénique de la neuraminidase ou de l'hémagglutinine. Ces modifications par mutation comportent deux degrés : des mutations radicales (cassures) qui changent complètement la constitution antigénique de la neuraminidase ou de l'hémagglutinine et des modifications plus légères (glissements). Le glissement antigénique est favorisé par l instabilité génétique de l ARN viral et l inefficacité des ARN polymérases virales. Les mécanismes de correction n étant pas fiables, il existe des erreurs de «recopiage» lors des multiplications des virus. Il en résulte quelques modifications ponctuelles de quelques bases nucléiques dans le gène correspondant à l HA et /ou à la NA. Ces modifications antigéniques mineures surviennent tous les ans ou tous les deux ans et donnent lieu à de nouvelles épidémies saisonnières. Elles sont à l origine de l apparition de nouveaux variants à l intérieur d un même sous- type (seuls A et B sont concernés) qui s éloignent progressivement de la souche d origine, ce qui rend nécessaire la création de nouveaux vaccins chaque année. Les cassures antigéniques ou sauts correspondent à des remaniements génétiques beaucoup plus importants. Ce sont des échanges complets de gènes entiers codant pour l HA et/ou la NA. Ces échanges ne peuvent survenir qu avec les virus influenza animaux et ne concernent donc que les virus de type A. Les sauts aboutissent à l'apparition de nouveaux sous- types à l'intérieur du type A. Chaque sous- type nouveau remplace dans la population le sous- type précédent et crée une pandémie, le virus étant radicalement nouveau. Le réservoir des virus influenza A est constitué par les oiseaux, ces animaux ne manifestant pas de maladie. Le porc, qui a des récepteurs à la fois pour les virus influenza A aviaires et pour les virus influenza A humains, est un hôte intermédiaire, le creuset où se font les réassortiments génétiques. Des passages directs de souches aviaires à l'homme sont possibles (grippe du poulet à Hong- Kong en 1997 puis 1999) mais ne donnent pas pandémie car ils restent encore mal adaptés à l homme Les pandémies dans l histoire Le potentiel évolutif des virus grippaux, rend l apparition des pandémies grippales très difficile, voire impossible, à prévoir. Depuis le XVIème siècle, plusieurs pandémies de grippe sont apparues à des intervalles allant de 10 à 50 ans mais avec des gravités et des impacts différents 3. On dénombre trois grandes pandémies grippales survenues au cours du XXème siècle :

9 8 la «grippe espagnole» de 1918, la «grippe asiatique» de 1957 et la «grippe de HongKong» de Ces pandémies sont caractérisées par un taux d attaque identique de 25% et une morbidité et une mortalité très différentes mais néanmoins élevées. Pandémie Date Décès Sous- type impliqué Grippe espagnole à 100 millions H1N1 Grippe asiatique à 1,5 million H2N2 Grippe de Hong Kong ,75 à 1 million H3N2 Tableau 1 : Principales pandémies grippales du XXème siècle Les leçons du passé Les connaissances dont dispose la communauté scientifique sur le fonctionnement des virus de la grippe restent encore largement empiriques, fondées sur les observations du passé 4 : Toutes les pandémies ne sont pas des catastrophes et certaines n ont qu un impact limité. Certains virus sont capables, grâce à des mutations spontanées et aléatoires, de développer trois caractéristiques qui les rendent dangereux : une forte transmissibilité chez l'homme, un pouvoir pathogène exacerbé et le fait d acquérir une résistance aux antiviraux. L acquisition et l évolution de ces caractéristiques sont, pour l instant, impossibles à prévoir. L évolution est souvent diphasique, la deuxième vague étant la plus grave. Après la pandémie, ces virus deviennent des virus saisonniers, parfois cohabitant avec d autres. C est ainsi que pour anticiper le comportement du virus lors d une nouvelle pandémie, les analyses s étaient fondées sur les épidémies de 1918, de 1957 et de Dans deux cas sur trois, il y a bien eu deux vagues de diffusion du virus, et la seconde a été plus mortelle que la première, peut- être en raison d une mutation. Cependant, ces précédents ne suffisent pas à prédire le déroulement des pandémies futures, comme l a justement montré le déroulement de la pandémie de 2009, où ni mutation, ni deuxième vague plus grave, n ont été constatés. De plus la situation, à ce jour a évolué, car d un côté, nous disposons d armes nouvelles (capacité de détection, réseaux de surveillance, vaccins, antiviraux, antibiotiques) mais de l autre, les liaisons internationales beaucoup plus rapides et le développement de l urbanisation accélèrent la transmission. 1.2 L ALERTE DE LA GRIPPE AVIAIRE ET LE PLAN GOUVERNEMENTAL DE LUTTE CONTRE UNE PANDEMIE GRIPPALE DE 2006

10 La grippe aviaire Les oiseaux sauvages sont le réservoir naturel des virus grippaux de type A. La grippe aviaire 5 est une maladie infectieuse provoquée par les virus grippaux de type A, en particulier les sous types H5, H7 et H9. Chez les animaux, cette infection touche préférentiellement les oiseaux. Elle passe généralement inaperçue chez les oiseaux sauvages mais elle est fortement contagieuse et entraîne une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels. Le virus A (H5N1) de la grippe aviaire circule sous forme hautement pathogène depuis 1959 dans le monde animal, mais c est en 1997 qu il a été repéré pour la première fois chez l homme, lors d une épidémie aviaire à Hong- Kong, causant la mort de six personnes. En décembre 2003, ce virus est réapparu provoquant, dans un premier temps, des foyers d épizooties chez les volailles dans plusieurs pays d Asie, suivis de quelques cas humains. Ces flambées sont toutefois restées confinées en Asie du sud Est, jusqu en 2005, puis se sont étendues en Asie centrale, en Europe, en Afrique et au Moyen- Orient. L épizootie démarrée en 2003 reste l une des plus importantes encore jamais observées. A ce jour, les virus de l influenza aviaire sont exceptionnellement transmissibles à l'homme, cette dernière, s'effectuant alors essentiellement lors de contacts fréquents et intensifs avec des secrétions respiratoires et des déjections d'animaux infectés. Au 2 février 2010, l InVS faisait état de 471 cas humains de grippe aviaire dans le monde dont 282 décès confirmés biologiquement de la période de novembre 2003 à février Il n existe à ce jour, pas de transmission inter humaine efficace 6. Le tableau clinique chez l'homme, marqué par une infection respiratoire aiguë sévère, d'évolution souvent fatale, et le risque du franchissement de la barrière d espèce font craindre l éventualité d une pandémie aviaire. Dans la perspective d une telle menace, l InVS a établi des modélisations possibles, calculées sur la base des données disponibles des épidémies grippales antérieures et des opinions d experts 7 : En l absence d intervention sanitaire en France et pour un taux d attaque estimé de 15 à 35%, le nombre de cas en fin d épidémie varierait de 9 et 21 millions, le nombre d hospitalisations entre et 1,1 million et le nombre de décès entre et et entre Un million de personnes pourraient développer des complications nécessitant une hospitalisation Le plan gouvernemental de lutte contre une pandémie de grippe aviaire de 2006 Les pandémies du vingtième siècle et l émergence du virus grippal A(H5N1) ont amené les autorités nationales de santé et les organisations internationales à se doter de plans en réponse. Dès 1947, l OMS, a développé un programme mondial de contrôle et de surveillance de la grippe. Il visait à coordonner les actions internationales, à centraliser et analyser les données nécessaires pour actualiser la composition des vaccins antigrippaux lors des épidémies saisonnières. Les réflexions sur le risque de pandémie grippale ont été plus tardives 8. C est en 1999, deux ans après la première manifestation humaine du virus A (H5N1) hautement pathogène à Hong Kong, que l OMS a élaboré son premier «Plan mondial de

11 10 préparation à une pandémie de grippe», dans lequel elle recommandait aux Etats membres de constituer des comités nationaux de prévention des pandémies. La grippe aviaire et l épidémie de SRAS en 2003 ont conduit l OMS à alerter les autorités sanitaires mondiales sur les dangers représentés par ces épidémies et à demander à chaque pays d élaborer un plan de lutte contre les pandémies virale. La France a rédigé son plan national en 2004 et l a actualisé au fil des ans. A partir de , face aux flambées épizootiques d influenza aviaire en Asie, les efforts de préparation des Etats membres se sont intensifiés. Un nouveau plan français, le plan gouvernemental de prévention et de lutte «Pandémie grippale», basé sur les consignes de l OMS, a été élaboré le 6 janvier Ce dispositif devait être adapté aux spécificités épidémiologiques et sanitaires du nouveau virus. En 2006, chaque professionnel de santé libéral a reçu un Kit grippe (masques, lunettes de protection et CD- ROM) et a pu participer à des sessions d informations sur la grippe A( H5N1). 1.3 ADAPTATION EN 2009, DES PLANS DE 2006 Le plan de lutte contre la grippe de l OMS, comme le plan français de 2009, sont tous deux adaptés pour une menace pandémique grave puisque la grippe aviaire et le plan de 2006 constituaient la base des modèles de scénarii de risque pandémique Le programme mondial de lutte contre la grippe de l OMS Ce programme 10 basé sur le plan de 2006 définissait des phases de progression d une éventuelle pandémie en fonction du risque croissant. Il précisait les mesures qui seraient prises par l OMS pour chacune, au niveau international et celles qu il serait recommandé de mettre en place à l échelle nationale. Le passage d une phase à l autre devait être décidé à la suite d une évaluation du risque par l OMS. Phases 1 à 3 stade de progression de la maladie animale- Les mesures sont essentiellement destinées à renforcer les capacités de préparation des Etats membres en cas de pandémie. Phase 4 - période d alerte pandémique - C est le début d une transmission inter- humaine efficace, l objectif est de confiner le nouveau virus à une zone limitée ou à en retarder la propagation. Phases 5 à 6 - phase pandémique - Il s agit de passer de la préparation à l action en vue de réduire l impact d une pandémie. Dans la période post- pandémique, l accent est mis sur le rétablissement d un état sanitaire et social normal des Etats précédemment affectés. Pour chacune de ces phases, les mesures recommandées par l OMS étaient détaillées et organisées en cinq composantes. (Annexe 1) La planification et la coordination ; le suivi et l évaluation de la situation ; la communication ; la réduction de la propagation de la maladie ; la continuité de la fourniture des soins de santé. Les Etats membres étaient invités à articuler leur propre plan à ce phasage.

12 Le plan français Le plan français distinguait, conformément au phasage de l OMS, six situations regroupées en trois périodes : (Annexe 2) une période à transmission animale prédominante (1 à 3) une période d alerte pandémique (4) une période pandémique (5 et 6) une phase 7 marquant la fin de la pandémie. Il offrait une gamme assez large de situations, pour chacune desquelles étaient détaillées, les «mesures majeures» et les «mesures d application et d accompagnement» pouvant être mises en œuvre. Celles- ci sont orientées selon plusieurs axes : le renforcement de l organisation gouvernementale, ministérielle et territoriale la stratégie de préparation, de freinage ou de réponse sanitaire la coopération internationale et européenne l information et la communication le maintien de la continuité de l Etat et de l activité économique La stratégie de préparation, de freinage ou de réponse sanitaire Bien que les mesures de lutte contre le nouveau virus grippal soient théoriquement connues, la mise en pratique de tout ce dispositif sur le terrain devait être prévue pour être rapidement organisé et opérationnel en quelques semaines Le rôle des généralistes Le plan gouvernemental français de formulait le rôle des médecins généralistes au sein de ce dispositif en cas de pandémie, rôle qui avait déjà été défini en «Les médecins libéraux traitent en ambulatoire tous les patients qui ne nécessitent pas de prise en charge médicale lourde. Outre l examen clinique du patient visant à porter un diagnostic de grippe (voire d une autre pathologie), leur rôle est également d informer le patient et son entourage, d assurer un suivi et de prendre toutes mesures en cas d aggravation. Les acteurs du dispositif doivent connaître à l avance leurs missions et les mesures prévues».des formations avaient été prévues à cet effet Les moyens de lutte Les mesures d hygiène et l utilisation des masques demeuraient une barrière indispensable pour diminuer la transmission. Deux types de masques ont montré leur utilité : - Le masque anti- projection, dit «masque chirurgical», destiné à éviter la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir le virus. Il filtre les particules émises par le porteur mais n offre pas de protection contre le risque d inhalation du virus aux personnes qui le portent. En cas de pandémie, tous les patients présentant des signes de grippe devront porter des masques anti- projection, principalement en présence d un tiers.

13 12 - Le masque FFP2 (Filtering Face- piece Particles) protège celui qui le porte contre l inhalation d agents infectieux transmissibles par voie aérienne et par gouttelettes de salive. Il arrête au moins 94% des particules et est alors, en cas de pandémie, préconisé pour les acteurs de santé. L utilisation d un traitement antiviral permettrait de ralentir la propagation du virus. L utilisation des antiviraux développés dans la lutte contre la grippe saisonnière pourrait être élargie à la grippe pandémique, bien que leur efficacité n ait été démontrée que sur des études réalisées pour la grippe saisonnière : les adamantanes et les inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir et zanamivir). Le traitement devait dans tous les cas être instauré précocement dans les 12 premières heures et au plus tard dans les 48 heures suivant l apparition des symptômes pour être efficace 12. La décision de l utilisation des antiviraux en prophylaxie serait prise par le ministre de la santé en fonction des caractéristiques de la pandémie et des stocks en réserve. La vaccination restait le moyen le plus efficace pour enrayer une pandémie mais le vaccin pandémique ne pourrait être développé que lorsque la souche pandémique serait isolée et transmise aux industriels. Les autorités devaient donc prévoir l acquisition de vaccins dits «pré- pandémiques» visant à protéger contre les virus aviaires de type H5N1, mais préparés par définition à partir d une souche antigéniquement différente du virus pandémique et il ne pourrait être utilisé que pour initier une première immunisation dans l attente du vaccin pandémique. L OMS a fourni en 2005 aux laboratoires qui en faisaient la demande, une souche pré- pandémique H5N1. Certaines stratégies ont été analysées en amont de la pandémie, comme le stockage de ces vaccins et les attentes concernant les bénéfices/risques et coûts/bénéfices, le nombre de doses nécessaires, mais les stratégies vaccinales resteront à décider en fonction du contexte. Ce plan avait donc prévu la constitution de stocks de produits de santé et le soutien à la production de vaccins, mais la décision de constituer des stocks stratégiques de produits de santé appartenait à chaque pays. L effort financier français a été conséquent puisqu en janvier 2009, avant l acquisition de nouveaux produits en vue de la pandémie de grippe A (H1N1)pdm09, la valeur du «stock national santé» destiné à la pandémie grippale s élevait déjà à 592,3 millions d euros. Les stocks français de masques (masques chirurgicaux et type FFP2) constitués s élevaient à environ 1 milliard de masques chirurgicaux et 700 millions de masques FFP2 et le stock français de traitements antiviraux à 33 millions de traitements 8, même si leur efficacité et leur doctrine d emploi soulevaient déjà à cette époque de nombreuses interrogations. 1.4 LA PANDEMIE DECLAREE Le virus A(H1N1)pdm09 Depuis son émergence, le virus H1N1 de la vague pandémique a changé fréquemment d appellation. Les désignations «porcine, mexicaine ou californienne» ont été rapidement abandonnées, pour ne stigmatiser personne, et le virus a ensuite été désigné de maints façons : A(H1N1)2009, A(H1N1)v L OMS a, depuis peu, proposé une dénomination commune, A(H1N1)pdm09, que nous avons privilégiée dans ce travail 13.

14 Structure Le premier cas de l épidémie A(H1N1)pdm09 a été identifié virologiquement a posteriori à la date du 17 mars. Le génome de ce virus est constitué d une mosaïque de segments d ARN provenant de trois souches de virus de grippe porcine 14 : Les segments HA, NP et NS proviennent du virus de la grippe porcine «classique»1918; Les segments NA et M du virus porcin avianisé qui circule en Europe et en Asie depuis 1979 Les segments PA, PB1 et PB2 du «triple réassortant H3N2» qui circule chez le porc nord- américain depuis Le virus A(H1N1)pdm09 possède donc des segments génomiques d origine humaine (PB1), porcine (HA,NA,NP,M et NS) et aviaire (PA et PB2). Cette combinaison inédite n a jamais été identifiée auparavant chez les virus porcins ou humains et il présente peu d antigènes communs avec les souches H1N1 de la grippe saisonnière. Il est par contre apparenté par son hémagglutinine au virus de la «grippe espagnole» de 1918 qui est restée en circulation jusque dans les années cinquante. Ceci pourrait expliquer l existence d une mémoire immunitaire protectrice vis- à- vis des virus A(H1N1) pandémiques chez les personnes de plus de 60 ans Epidémiologie clinique Comme la grippe saisonnière, le virus A(H1N1)pdm 09 se transmet par 3 modes d exposition 15 : Exposition de contact Exposition de pulvérisation de gouttelettes (des gouttelettes infectieuses projetées sur les muqueuses) Exposition aux particules aéroportées (l'inhalation de particules infectieuses en suspension) La période d'incubation pour le virus A(H1N1)pdm09 a été estimée entre 1 et 7 jours, semblable à celle de la grippe saisonnière 16. Les personnes infectées par le virus sont contagieuses, en moyenne, un jour avant l'apparition des symptômes et au moins jusqu'à la disparition des symptômes (7 jours) 17 Le portage est plus important et plus prolongé chez les enfants et les immunodéprimés qui peuvent excréter le virus pendant des semaines (données extrapolées de la grippe saisonnière) Clinique Dans la très grande majorité des cas, les formes cliniques de cette grippe étaient semblables à celles de la grippe saisonnière. Les symptômes généraux les plus fréquemment retrouvés étaient la fièvre (94%), une toux (92%), des diarrhées, des maux de gorge (66%), et des vomissements (25%). 18 L évolution se fait spontanément vers la guérison en 7 à 10 jours. Les complications sont identiques à celles observées pour la grippe saisonnière mais des complications rares ont été anormalement observées :

15 14 Pneumonie bactérienne secondaire : principalement chez les patients âgés (mais peu atteints dans cette épidémie) et présentant des co- morbidités. Pneumonie virale primitive : les données montraient en août 2009, une mortalité directe due à ce virus 100 fois plus élevée que dans les épidémies saisonnières, liée à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) nécessitant au deuxième ou troisième jour, une ventilation assistée. Autres complications : infections ORL en particulier otite moyenne aiguë (15 à 35 % des enfants pour grippe saisonnière) ou sinusite chez l enfant, myosites, péricardites et myocardites, rares encéphalites et myélites transverse, syndrome de Reye, syndrome de Guillain- Barré qui sont des pathologies d étiologies multiples dans lesquelles plusieurs virus sont impliqués Outils diagnostics Durant cette pandémie, la seule technique recommandée était la technique RT- PCR A(H1N1)pdm09 spécifique à partir d un prélèvement naso- pharyngé, qui détecte et amplifie les segments génomiques du virus. Elle permet de déterminer les types et sous- types de la souche virale. Les résultats peuvent être disponibles en moins de 4 heures 18. Elle a été la méthode de référence. Le diagnostic sérologique indirect et les autres techniques d immunofluorescence ou immuno- enzymatique n ont pas d intérêt en pratique clinique en raison de leur manque de sensibilité et de spécificité et les tests rapides, ELISA en général, restent encore imparfaits. Au cours de la pandémie, les indications des prélèvements ont évolué par rapport à la situation épidémiologique mais les médecins généralistes en dehors de ceux appartenant au Réseau des GROG n ont pas eu à les effectuer Chronologie de la pandémie dans le monde (Annexe 3) Un nouveau virus A(H1N1)pdm09 d origine porcine, identifié initialement aux États- Unis chez deux patients de retour du Mexique, et responsable d épidémie atypique de grippe au Mexique était susceptible d être à l origine d une pandémie, motivant l annonce du passage en phase 4 de l alerte pandémique par l OMS, le 27 avril Sa rapidité de propagation et la survenue des trois premiers cas en Europe ont encouragé l OMS à procéder, le 29 avril, au relèvement du niveau d alerte pandémique au niveau 5, signant la mise en œuvre par les états de leur plan de lutte contre la grippe. Au 4 juin 2009, plus de cas étaient confirmés dans 73 pays ; le passage en phase 6 a été décidé par l OMS qui avisait déjà, que cette pandémie semblait de «gravité modérée» Le 11 juin 2009, l état de pandémie grippale était déclaré. Durant le mois de mai et début juin, l extension du virus s est poursuivie de façon fulgurante. Les projections sur les conséquences sanitaires de ce virus n ont cessé d évoluer, dépendantes des données épidémiologiques à l étranger et des connaissances naissantes sur le virus. Certains éléments incitaient encore à la prudence.

16 15 Le nombre de cas s est intensifié en octobre et en novembre, avec un million de nouveaux cas estimé la première semaine de décembre, correspondant au pic attendu de la pandémie. À compter du 22 décembre, s est amorcé, une nette décroissance du nombre de consultations pour grippe La pandémie en France Chronologie de l épidémie en France En France, la vague pandémique s est essentiellement déroulée de début septembre 2009 à début janvier L apparition des premiers cas sur le territoire français, le 30 avril, amorça le passage en situation 5A du plan gouvernemental français de lutte contre la grippe 21. Le 11 juin 2009, la France comptait déjà 73 cas confirmés, et le premier épisode de cas groupés (31 malades) sans lien avec un voyage a été signalé le 13 juin. Le premier décès directement lié à la grippe A (H1N1)pdm09 est survenu le 1er juillet, à Brest et la surveillance des cas individuels a été arrêtée le 6 juillet en raison de l augmentation du nombre de cas. Le seuil épidémique a été dépassé selon le Réseau des GROG mi- octobre (semaine 43 /2009) coïncidant avec l augmentation franche des autres indicateurs d activité grippale, et signerait le réel début de l épidémie. Le pic épidémique, quant à lui, a été franchi début décembre (semaine 49/2009), amorçant une phase de décroissance rapide. L épidémie s est achevée fin décembre (semaine 52/2009) après une durée estimée à 10 semaines. En Ile de France, le pic épidémique a été 1 mois plus précoce qu en France métropolitaine 22. Figure 1 : Evolution des consultations pour infections respiratoires aigües (IRA) attribuables à la grippe A(H1N1)2009 et des taux de positivité des prélèvements pour la grippe A(H1N1)2009. Données sources réseau des Grog, CNR des virus influenzae, laboratoires de virologie vigies Grog. BEH numéro thématique épidémie de grippe A(H1N1)

17 Caractéristiques épidémiologiques de la pandémie en France Les caractéristiques épidémiologiques du virus en France (circulation virale, incidence, hospitalisons, décès et comorbidités) seront traitées en Annexe GESTION SANITAIRE FRANÇAISE DE LA PANDEMIE Historique de l évolution de la prise en charge depuis le début de l alerte Au cours de la pandémie, deux phases, basées sur la circulation virale et trois périodes, si l on considère l évolution de la prise en charge de patients et le rôle des acteurs de santé, ont pu être distinguées Phase de confinement : phase de prise en charge systématique en milieu hospitalier (25 avril au 22 juin) L objectif était de retarder l installation du virus sur le territoire par une prise en charge hospitalière des patients suspects : le diagnostic virologique, la surveillance, l instauration d une thérapeutique antivirale systématique et l isolement étaient assurés à l hôpital. Le rôle des médecins généralistes à cette période consistait à dépister les cas possibles (Cf. tableau 2) et à délivrer les conseils aux voyageurs souhaitant se rendre dans les zones à risques. Ils devaient aussi communiquer les cas possibles au Centre 15, qui assurait alors leur régulation en partenariat avec l InVS en fonction de l évaluation clinico- épidémiologique, et assurait le transport des cas possibles vers un établissement de référence si cela était nécessaire. La mise en œuvre d un isolement respiratoire était assurée dès la prise en charge initiale du patient par le professionnel de santé. Les généralistes devaient donner les recommandations aux contacts étroits des cas possibles (cf. fiche «isolement») ; en cas d apparition de fièvre ou de signes respiratoires, les personnes contacts devaient appeler le centre 15 pour une réévaluation de leur situation. Les prélèvements (en dehors du Réseau des GROG) et la prescription médicamenteuse étaient exclusivement réservés aux professionnels hospitaliers Phase de prise en charge «mixte» (22 juin au 22 juillet) L objectif était alors de réduire l impact de cette circulation virale. Les SAMU- centre 15 s occupaient toujours de la régulation. La prise en charge pouvait s effectuer soit lors des consultations hospitalières spécifiques grippe, nouvellement mises en place dans les établissements de santé sièges de SAMU et dans des établissements de santé désignés par chaque agence régionale de l hospitalisation, soit lors d une hospitalisation réservée, alors, aux cas sévères.

18 Phase de prise en charge ambulatoire en médecine libérale (à partir du 23 juillet) Dès lors que le virus a commencé à circuler activement dans la population, cette procédure vers les consultations hospitalières n était plus justifiée. Les médecins libéraux devenaient les acteurs principaux dans la prise en charge des patients grippés. Ils devaient, dorénavant, les traiter en fonction des recommandations évolutives avec la situation épidémiologique et les connaissances acquises sur le virus. A partir du 12 janvier 2010, seulement, ils ont pu assurer la vaccination à leur cabinet, assurée jusque la dans des centres de vaccinations dédiés (cf. chapitre vaccination) Parallèlement, les consultations hospitalières spécifiques «grippe» assuraient encore la prise en charge des cas présentant des signes de gravité, des enfants de moins d un an ou avec facteur de risque. L hospitalisation restait réservée aux formes graves Moyens d information gouvernementaux mis à disposition des généralistes L information à destination des professionnels de santé représentait un enjeu essentiel dans la gestion de cette crise sanitaire. Les informations délivrées ont été particulières, car en plus d être évolutives, elles ont été noyées dans un flot d informations lié à un véritable emballement médiatique suscité par cette nouvelle grippe A(H1N1)pdm09. Les médecins généralistes ont eu néanmoins à disposition plusieurs sources pour se tenir informés Les informations provenant du ministère de la santé et des sports Le ministère chargé de la santé a eu pour objectif d informer le grand public, ainsi que les professionnels de santé. Les dispositifs de communication ont évolué au cours des mois en fonction des connaissances 26 Un site Internet destiné aux professionnels de santé a été mis en place. Ce site Info pandémie grippale était l élément central de la communication web sur la grippe A(H1N1)pdm09, relayant l ensemble des informations de la cellule interministérielle de crise et des ministères et permettait aux professionnels de santé de télécharger un certain nombre de documents dont les «fiches mémo» 27,28 destinées aux professionnels de santé et les recommandations concernant la prescription des AV et la vaccination. Des courriers personnels 29 ont été adressés par la ministre aux professionnels de santé, afin de communiquer et d expliquer les démarches de santé publique. Des réunions techniques ont été organisées avec les médecins et les infirmiers. Un diaporama 24 destiné aux professionnels de santé a été élaboré par le Collège national des généralistes enseignants, le Conseil national de l ordre des infirmiers, le Conseil national de l ordre des médecins, la Fédération française de pneumologie, le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique, la Société française d hygiène hospitalière, la Société française de pédiatrie et la Société de pathologie infectieuse de langue française, sous l égide du ministère chargé de la santé.

19 18 Il a été diffusé le 30 octobre 2009 par les différents canaux des institutions précitées et sur le site Internet du ministère chargé de la santé. Des campagnes d insertions ont été coordonnées dans la presse professionnelle (4 annonces) pour mobiliser et informer les professionnels de santé, de la petite enfance, des officines et des établissements médico- sociaux sur la vaccination contre la grippe A(H1N1)2009. Cette campagne a eu lieu en deux temps (13/10 au 24/11 puis jusqu au 15/12) ; Des courriers généraux ont été envoyés aux professionnels de santé (lors de l élargissement de la prise en charge des malades à la médecine de ville en juillet 2009) ainsi que des messages d informations par le système «DGS- Urgent» (12 messages spécifiques «grippe pandémique» en 2009) permettant aux professionnels qui y sont abonnés de recevoir automatiquement des messages du ministère de la santé sur des problèmes sanitaires urgents. ANNEXE Les agences et autres instances sanitaires françaises Les informations provenant des instances chargées de l expertise par le gouvernement pendant la pandémie grippale étaient à également à leurs dispositions. Ces dernières provenaient principalement de quatre organismes 8. L Institut de veille sanitaire (InVS) Il a été conçu pour détecter les menaces émergentes et en informer les pouvoirs publics. Au total, 350 documents ont été mis en ligne : 52 réponses à des saisines, dont 15 avis ; 38 publications scientifiques, 59 notes et informations internationales, 77 bulletins nationaux, 185 bulletins régionaux publiés par les Cire, 29 communiqués de presse. L agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS). Elle est chargée notamment de l autorisation de mise sur le marché des produits de santé et de la pharmacovigilance. Elle a participé au plan national de prévention et de lutte contre la pandémie grippale en apportant son expertise en matière de produits de santé (antiviraux, vaccins, masques de protection, produits biocides, SHA, prélèvement biologique) et également aux travaux du groupe d experts de la grippe, le comité de lutte contre la grippe (CLCG) Plusieurs documents sur ces thématiques ont été relayés par son site ( Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) Une de ses missions est de fournir aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires, l expertise nécessaire à la gestion des crises sanitaires. Le travail de veille et de recommandation conduit par le HCSP sur cette grippe et sa vaccination a permis d émettre, à partir du mois de juin 2009, de nombreux avis sur lesquels pouvaient s appuyer les médecins ( Ils concernaient les priorités vaccinales, les catégories de population à qui serait proposé un vaccin sans adjuvant, l adaptation des schémas vaccinaux (1 ou 2 doses) et les posologies des différents vaccins dans les différentes catégories de population. Le comité de lutte contre la grippe (CLCG) C est le plus récent de ces organismes, et il dépend directement de la Direction générale de la santé. C est aussi celui qui a rendu le plus grand nombre d avis : quarante- trois entre avril 2009 et janvier 2010.Tous n ont pas été rendus public.

20 19 D autres agences sanitaires ont pu être appelées, ponctuellement, à formuler un avis sur les mesures à prendre face à la pandémie. La Haute Autorité de Santé s est ainsi prononcée sur la possibilité pour les médecins libéraux de pratiquer la vaccination contre le virus A(H1N1)pdm09 au cabinet Les principales recommandations gouvernementales destinées aux généralistes Le ministère de la santé a élaboré des recommandations destinées aux généralistes afin de les aider au mieux dans leur prise en charge des patients grippés lors de la pandémie de Les anciens plans gouvernementaux français avaient déjà défini leurs missions dans l éventualité d une pandémie mais, lors de la pandémie de 2009, les missions prévues ont été réadaptées aux périodes sanitaires et les recommandations, aux connaissances acquises au fur et à mesure La définition des cas La définition des cas a été précisée par l InVS, et permettait aux généralistes lors de la phase de limitation de porter cliniquement le diagnostic. Les messages des «DGS urgent» n 1 du 25/04/2010 et des «DGS urgent» n 2 et n 3 du 30 avril et 8 mai 2009 expliquaient ces modalités de diagnostic. Le 8 juillet, la référence au voyage dans une zone endémique n était plus nécessaire, le prélèvement de tous les cas n était plus systématique et la validation du cas par l InVS n était plus justifiée. Cas suspect Toute personne présentant un syndrome respiratoire aigu brutal, avec : signes généraux : fièvre > 38 ou courbatures ou asthénie et signes respiratoires : toux ou dyspnée. Cas possible Tout cas suspect qui, dans les 7 jours avant le début de ses signes, a séjourné dans une zone dans laquelle une circulation du virus A(H1N1)2009 a été mise en évidence, ou a eu un contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé pendant sa période de contagiosité (qui commence 24 h avant le début des signes) Cas confirmé Un cas confirmé est un cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une infection liée au nouveau virus grippal de type A (H1N1)2009 par le CNR- grippe. Exclusion Un cas suspect est exclu s il n entre pas dans la définition des cas possibles. Un cas possible est exclu si les résultats de l investigation biologique sont négatifs (absence d infection à grippe A par PCR) Cas groupés Tout épisode de cas groupés d infections respiratoires aiguës basses, défini par au moins 3 cas dans une même collectivité (famille, classe, unité de travail) Encadré 2 Définitions de cas utilisées Tableau 2 : définition des cas. Source Fiche D.1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique. Plan national «Pandémie grippale» de 2009.