Le développement du jeune enfant

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1 Digest 18 Le développement du jeune enfant Deux documents sur la politique et la programmation de l'unicef prepares par L'UNICEF programme de coopération unesco-unicef paris

2 TABLE DES MATIERES PARTIE A - LE DEVELOPPEMENT DU JEUNE ENFANT Un document présenté au Conseil d'administration de TUNICEF en I. Le développement du jeune enfant 1 II. Examen des projets relatifs au développement de l'enfant 27 III. Incidences sur les politiques et les mesures 39 Annexe I Annexe II Liste indicative d'activités de stimulation psychosociale pour le jeune enfant 51 Principaux problèmes du développement de l'enfant et liste indicative d'orientations possibles des programmes dans des situations socio-économiques différentes 53 PARTIE B - LA PROGRAMMATION DES SOINS ET DU DEVELOPPE MENT DE LA PRIME ENFANCE Approches complémentaires et Options de Programme 61 I. Cinq approches complémentaires de la stimulation du développement de l'enfant 61 II. III. La prestation d'un service : Soutien des centres de soins et de développement de la prime enfance 67 L'éducation des responsables des soins donnés aux enfants 87 - (i) -

3 Page IV. Le développement communautaire 101 V. Renforcement des ressources et des capacités nationales 107 VI. Action de préconisation 113 RESUME 117 BIBLIOGRAPHIE (11) -

4 PARTIE A LE DEVELOPPEMENT DU JEUNE ENFANT Un document présenté au Conseil d'administration de 1'UNICEF en 1984 I. LE DEVELOPPEMENT DU JEUNE ENFANT Le développement de l'enfant est un processus dynamique dans lequel il est extrêmement difficile de dissocier les facteurs physiques des facteurs psychosociaux, si ce n'est en termes théoriques. On entend par développement psychosocial le développement cognitif, social et affectif du jeune enfant qui résulte de l'interaction constante entre l'enfant qui grandit et son environnement qui évolue. La mémoire, l'attention, le raisonnement, le langage et la sensibilité ainsi que l'aptitude générale à s'adapter à l'environnement physique et social sont fonction de la maturation biologique du système nerveux et du cerveau. Un minimum de bien-être physique est donc une condition préalable au fonctionnement des facultés mentales. Inversement, les problèmes psychologiques peuvent provoquer de graves troubles physiques et avoir un effet négatif sur la santé et la croissance physique de l'enfant. Le milieu écologique et culturel exerce une influence déterminante sur le développement tant physique que mental. L'interaction entre un enfant et un milieu donné détermine les aptitudes et les facultés qu'il développe et la valeur qui leur est conférée : l'apprentissage des enfants d'agriculteurs de Java-Ouest sera quelque peu différent de celui des enfants de bergers dans 1'altiplano bolivien, et leur groupe social valorisera davantage les compétences qui sont les plus utiles dans le milieu dans lequel ils vivent. De plus, le degré de complexité du groupe social, tel qu'il se manifeste dans ses institutions, son développement économique et ses progrès techniques, déterminera la complexité des aptitudes et des compétences requises

5 Les risques et leurs conséquences Dans un pays en développement pauvre, le jeune enfant est exposé à de multiples dangers. Dans un pays en développement, on ne peut tenir pour acquises ni la satisfaction de besoins aussi élémentaires que le besoin de se nourrir ou de se loger ni l'existence de services sociaux tels que les soins de santé, l'approvisionnement en eau, l'assainissement et l'enseignement. Une grande partie de la population est victime d'une série de circonstances qui peuvent se résumer comme suit : VauvneXt - mojlmx&lctlon p&ndant la. gtioaauie. - mataditi tnaní m.ü 6 b U - maznwouxíon yi^antuli tn.ou.btej> p >y chorno <LUJU> - CAoLt> >anc.< phy quz ex m&ntalz. KuXandía ex ncapacitíi - { aiblz nlvexw d'act vjxi - dtvzjloppejmrvt n^tnádu/i au potuntldi - iojjalí pkoéíiczbjixt é.conom quz à V âge a.dvjütí - pa.umh.iti. On peut mesurer l'ampleur des dangers auxquels sont exposés les enfants des pays en développement à partir de quelques statistiques mondiales pertinentes. Les pays en développement comptent environ 500 millions d'enfants âgés de moins de 6 ans. Le revenu familial est trop faible pour satisfaire les besoins nutritionnels de base de nombre d'entre eux. Ce sont essentiellement ces enfants qui sont également les victimes de plusieurs autres formes de privations, lesquelles mettent gravement en danger leur croissance et leur développement normaux. Pour ne citer que quelques statistiques pertinentes (Rohde, 1983), 40 p. 100 des enfants âgés de moins de 6 ans dans les pays en développement (soit environ 200 millions) souffrent de malnutrition protéino-calorique chronique. Chaque année, près d'un quart des nouveau-nés dans les pays en développement (quelque 17 millions) pèsent moins de 2,5 kilogrammes à la naissance; et la moitié des femmes en âge de procréer (quelque 220 millions) souffrent d'anémie nutritionnelle. On ne dispose pas de données quantitatives ou qualitatives comparables pour les facteurs psychologiques - 2 -

6 et sociaux. Les travaux sur le développement de l'homme, menés pour la plupart dans les pays industrialisés, n'ont pas été d'une grande utilité à cet égard. Les hypothèses théoriques de la psychologie du développement ont privilégié les variables neurologiques et psychologiques ou les facteurs intervenant au sein de la cellule familiale et ont généralement négligé les effets de schémas culturels dominants, l'influence de la famille élargie et de la société ainsi que les problèmes trouvant leur origine dans les structures socio-économiques. Les facteurs biophysiques qui exposent les enfants à des risques n'ont pas non plus suffisamment retenu l'attention. Le manque de renseignements provenant des pays en développement constitue une faiblesse inévitable des résultats des recherches communiqués dans le présent rapport. La promotion du développement psychosocial présuppose une amélioration des conditions influant sur la survie de l'enfant. Parler du développement psychosocial d'un enfant dont la survie physique est menacée n'a guère de sens, mais, c'est aussi une politique à courte vue que de se préoccuper uniquement de la survie de l'enfant et non du développement de son potentiel humain, de la qualité de la vie qu'il mènera et de la contribution qu'il pourra apporter à la société s'il survit. Il faudra donc accorder une attention particulière aux conséquences de la mauvaise santé et de la malnutrition ainsi qu'à l'interaction du développement physique et du développement psychosocial. Evaluation des risques L'identification des facteurs de risque et des groupes vulnérables peut servir de base aux politiques visant à promouvoir le développement mental et social. La notion de risque et l'identification des facteurs de risque et des groupes vulnérables se sont révélées particulièrement utiles pour décrire et analyser l'influence de l'environnement sur le développement de l'enfant, notamment lorsqu'il s'agit de planifier des mesures d'intervention efficaces. Un facteur de risque pour le développement psychosocial de l'enfant pourrait être défini comme suit : - 3 -

7 Une cin.com tance, ou un événement de caractère biologique ou environnemental, important et identifiable, qui anecie Aoit let, hemmej> pendant eut Qtio >&ea >e ou V allaitement, &oix Lei, nouveaunt et le > jeunes en{ antí>, empiche V enfant d' acquérir lej { acultti mentales et lu aptixude níce Aaire à ion adaptation à V environnement ecocultuxel et emble donc indiquer, ta nicuiité d' une prévention ainii que d'une attention et de ioini spéciaux"). Pour que l'identification des facteurs de risque et des groupes vulnérables permette de définir avec précision la politique à suivre et les mesures à prendre, il faut déterminer la fréquence des problèmes de développement et leur gravité quand les enfants sont exposés à des risques. Il faudrait également établir des liens de causalité entre chaque facteur de risque et les problèmes particuliers de développement. Dans la pratique, toutefois, le développement de l'enfant est influencé directement et indirectement par une multiplicité de facteurs biologiques, écologiques et culturels qui agissent les uns sur les autres. Ces influences multiples compliquent l'évaluation du risque et rendent plus difficile l'établissement de liens de causalité spécifiques entre chaque facteur de risque et les problèmes de développement. Néanmoins, il est possible d'identifier des situations dans lesquelles les enfants ont tendance à ne pas se développer normalement et, à partir de là, d'élaborer des politiques et des activités même lorsqu'un rapport précis de cause à effet ne peut être clairement établi. La réduction des risques auxquels sont exposés les enfants pauvres est un élément essentiel du développement de l'enfant. Les aléas du développement de l'enfant ne sont pas répartis également entre tous les groupes sociaux et toutes les régions d'un même pays. La répartition géographique et sociale des services de santé et d'enseignement, le traitement différent réservé aux garçons et aux filles, la répartition de la richesse et des revenus et les pratiques culturelles dominantes sont autant de - 4 -

8 facteurs qui déterminent le type et la gravité des problèmes de développement que connaissent les enfants. Les enfants des groupes sociaux économiquement défavorisés ou marginaux, tels que les minorités ethniques et linguistiques ou les groupes qui vivent dans des régions inaccessibles, sont exposés à de plus grands dangers pour ce qui est de leur développement et moins en mesure de bénéficier des services sociaux qui peuvent exister. Il est peu probable que les inégalités socio-économiques résultant des structures sociales qui existent dans la plupart des pays diminuent sensiblement du fait des activités menées en faveur du développement de l'enfant, sauf peut-être dans les cas où le système sociopolitique général est résolument orienté vers une plus grande justice. Néanmoins, ces inégalités et les obstacles qu'elles opposent au développement des enfants des groupes défavorisés doivent être pris en compte dans les politiques et les programmes en matière de développement de l'enfant. Toute politique visant à réduire les risques pour l'ensemble de la société ne saurait être efficace si elle n'accorde pas une attention particulière aux groupes défavorisés, qui sont les plus vulnérables. Types de risques Grossesse, facteurs prénatals et poids insuffisant à la naissance Une mauvaise nutrition et un mauvais état de santé de la femme enceinte, une vie intra-utérine difficile, un poids insuffisant à la naissance -au-dessous de grammeset des traumatismes infantiles précoces, tous ces éléments peuvent contribuer à l'apparition de problèmes de développement chez l'enfant. En se combinant, ces facteurs entraînent parfois la mort de nourrissons et d'enfants mais le plus souvent ils provoquent des lésions cérébrales de gravité variable qui entraînent, à leur tour,^ différentes formes d'incapacité physique ou mentale (Sameroff et Chandler, 1975). Si l'on manque de données sur la situation sanitaire - 5 -

9 et nutritionnelle de la future mère et sur l'évolution de la grossesse en ce qui concerne les pays en développement, les informations ayant trait au poids insuffisant à la naissance sont toutefois un peu plus nombreuses. Un poids insuffisant à la naissance résultant d'une malnutrition prénatale rend l'enfant vulnérable. Dans TeT pays industrialises, les deux tiers des nourrissons nés avec un poids insuffisant sont en fait des prématurés, alors que les trois quarts des nourrissons présentant les mêmes caractéristiques dans les pays en développement sont nés à terme. Autrement dit, dans les pays en développement, ces bébés souffrent de la malnutrition de leur mère pendant la grossesse. Le pourcentage des enfants ayant un poids insuffisant à la naissance dans ces pays est beaucoup plus élevé qu'en Europe - jusqu'à 25 p. 100 du nombre total des naissances vivantes contre 6 à 9 p (Organisation mondiale de la santé, 1980). Les dangers que ce phénomène représente pour la santé sont bien connus; dans les pays en développement, il est en effet responsable de 30 à 40 p. 100 des taux de mortalité infantile. On dispose de relativement peu de données en ce qui concerne l'influence du poids insuffisant à la naissance sur le développement mental de l'enfant dans les pays en développement mais il est permis de penser que les facteurs sociaux et environnementaux liés au cadre familial dans lequel vit l'enfant déterminent dans une large mesure son évolution ultérieure. Un milieu favorable où les besoins sanitaires et nutritionnels de l'enfant reçoivent l'attention voulue, ne peut que contribuer à ramener l'enfant dans la voie d'un développement sain. Privé de cette attention, l'enfant ne peut surmonter son handicap de santé initial et il est alors très probable que son développement mental en souffrira. Malheureusement, ces mêmes facteurs, étroitement liés à la situation socio-économique de la famille, qui sont la cause du problème, sont aussi un obstacle à sa solution. Une action en ce domaine nécessite la réponse à une double question : premièrement, que faire pour empêcher que les enfants naissent avec un poids insuffisant, en particulier ceux appartenant aux groupes économiquement défavorisés; deuxièmement, comment épargner aux enfants des milieux pauvres, victimes de ce handicap, les difficultés - 6 -

10 qui les empêcheront d'acquérir les aptitudes nécessaires à une bonne insertion dans le milieu socio-culturel. Malnutrition C<w.ence en o go-ez&mín i> Bien que les carences en oligo-éléments (vitamines et minéraux) soient généralement liées à la malnutrition protéino-calorique, il est utile dans certains cas de mettre en oeuvre des programmes spéciaux pour y remédier. Les anémies nutritionnelles débilitantes, qui diminuent, à tout âge, la capacité de travail et affectent la faculté de concentration chez l'enfant et son aptitude à assimiler des connaissances, sont extrêmement répandues. La carence en fer en est la raison principale mais la carence en folate est également importante, notamment chez les femmes enceintes et les jeunes enfants. La carence en iode est largement répandue dans certains pays en développement où elle est souvent cause aussi bien de crétinisme, qui est une forme extrême d'arriération mentale, que de surdi-mudité. Certaines formes moins graves d'insuffisance en iode, lorsqu'elles interviennent en cours de grossesse ou dans les premières années de l'enfance, peuvent être cause de troubles névrotiques légers. Les estimations les plus prudentes situent le nombre de personnes de tous âges qui, à un moment donné souffrent d'insuffisance en iode, à au moins 600 millions (Matovinovic, 1983). L'avitaminose A, très fréquente dans beaucoup de pays en développement, peut, sous sa forme extrême, être cause de cécité (xérophthalmie). De même, le rachitisme (carence en vitamine D) est répandu dans les pays où, comme c'est le cas au Moyen-Orient ou en Chine, les nourrissons ne sont pas exposés au soleil. L'organisme humain possède une extraordinaire capacité d'adaptation qui lui permet de vivre avec de faibles rations de certains éléments nutritifs. Toutefois, il y a des limites précises à cette adaptation et la combinaison de carences multiples peut souvent être à l'origine d'effets synergiques négatifs. La solution réside en général dans un régime alimentaire suffisant et équilibré, même si des efforts supplémentaires sont parfois nécessaires, en cas de carence - 7 -

11 en iode, en fer et en vitamine A ou D. Dans certains cas, les aliments appropriés existent mais ne sont pas consommés en quantité suffisante et il faut prendre des mesures dans le domaine de l'éducation nutritionnelle; toutefois, on ne peut espérer obtenir de résultats significatifs sans tenir compte de la production, de la distribution et de la consommation des produits nutritifs. Simultanément, les activités de stimulation qui aident au développement psychosocial de l'enfant contribuent aussi au succès des programmes visant à améliorer son état nutritionnel. McutnuüvLLLon paottino-catonáque. La malnutrition protéino-calorique est l'un des problèmes nutritionnels et sanitaires les plus répandus dans le monde. Il y a des différences importantes, sur les plans clinique et fonctionnel, entre une malnutrition protéino-calorique légère ou moyenne et une malnutrition grave; cette dernière se traduit, entre autres, par le marasme (insuffisance protéique et calorique généralisée) et le kwashiorkor (insuffisance protéique) et est beaucoup moins répandue que la malnutrition légère ou moyenne. Parmi les populations qui souffrent de malnutrition endémique, on a pu constater un lien systématique entre le retard de croissance et la médiocrité des résultats aux tests permettant d'évaluer le quotient intellectuel ou le quotient de développement et aux mesures des facultés cognitives (faculté de concentration ou aptitude à assimiler des connaissances). Des études sur les effets des compléments nutritionnels administrés aux enfants et aux nourrissons vulnérables dans ce domaine ont montré que ceux-ci exerçaient une action relativement bénéfique sur le développement mental et moteur des enfants jusqu'à l'âge d'environ trois ans. Au-delà, toutefois, cet effet n'était plus perceptible, sauf dans les cas où ces compléments étaient accompagnés d'un effort réel d'éducation des enfants et des mères. Ainsi, à Cali (Colombie), un projet d'intervention en matière de nutrition, à l'intention d'enfants âgés de trois ans et demi à sept ans, souffrant d'une malnutrition légère ou de gravité moyenne, a été mis en oeuvre, associant - 8 -

12 les soins médicaux et les efforts d'éducation (McKay et al., 1978). Le traitement s'échelonnait sur quatre périodes correspondant à l'âge des enfants et deux groupes témoins ont été constitués, l'un choisi dans les mêmes quartiers pauvres sur lesquels portait le projet et l'autre dans un groupe socio-économique à revenu élevé. La journée de traitement type comprenait six heures d'activités intégrées, soit environ quatre heures consacrées à l'éducation et deux heures à la santé, la nutrition et l'hygiène. Les résultats ont montré que l'impact initial du traitement était d'autant plus élevé que l'enfant était jeune au début de l'intervention. De même, les avantages retirés du traitement étaient proportionnels à sa durée. Toutefois, bien que tous les groupes aient tiré des avantages du traitement, on a constaté que ceux-ci diminuaient à mesure que les enfants grandissaient et ce, bien qu'ils aient continué à suivre le programme. Tous les groupes qui en ont bénéficié ont obtenu de meilleurs résultats globaux, en matière de capacité cognitive générale, que le groupe témoin pris dans les mêmes quartiers pauvres mais aucun d'eux n'a atteint les résultats du groupe témoin issu des quartiers à revenu élevé. L'analyse des données relatives à l'afrique, à l'asie et à l'amérique latine montre qu'une malnutrition protéinocalorique grave et chronique au cours des premiers mois de la vie provoque un retard non négligeable du développement mental de l'enfant (Pol 1 itt et Thomson, 1977). Des retards analogues ont été mis en lumière par des études faites une à deux années après la période initiale de malnutrition. Il est toutefois prouvé qu'une malnutrition protéino-calorique précoce grave peut être surmontée. Ainsi, en Jamaïque, grâce à un programme expérimental bien conçu, on est parvenu à des résultats notables en ce qui concerne le développement mental d'enfants souffrant de malnutrition grave et ceci, par la récupération nutritionnelle et un programme de stimulation. Ce programme prévoyait des périodes de jeu pendant le séjour des enfants à l'hôpital puis des visites à domicile par des agents sanitaires des collectivités qui s'attachaient à faire participer les mères aux activités du programme. Au bout d'une année, le groupe traité obtenait les mêmes résultats sur l'echelle de développement de Griffith qu'un groupe témoin composé d'enfants bien nourris et des résultats sensiblement meilleurs que ceux d'un autre groupe - 9 -

13 qui avait bénéficié du traitement hospitalier mais non pas du programme de stimulation à domicile (McGregor et al., 1978 et 1979). Ces résultats sont conformes à l'hypothèse selon laquelle, même en état de traumatisme biologique, l'organisme a la capacité de reprendre la voie d'un développement normal, en particulier au cours des 18 à 24 premiers mois de vie (Scarr-Salapatek, 1976, et McCall, 1981), surtout si ce processus se déroule dans un environnement stimulant. Ce retour à un développement normal est toutefois très peu probable dans les cas où l'enfant reste dans un environnement néfaste qui répond mal à ses besoins biophysiques ou psychosociaux. En résumé, des données relatives aux effets de la malnutrition sur le développement mental de l'enfant et aux efforts tendant a en atténuer les effets négatifs, on peut tirer les conclusions suivantes : (a) Une malnutrition protéino-calorique grave et chronique au cours des premiers mois de la vie a des conséquences à long terme sur le développement de l'enfant. La récupération nutritionnelle suivie d'une stimulation psychosociale à domicile peut aider l'enfant à surmonter son incapacité mentale. Pour ce qui est de la politique sociale, il est évidemment préférable de mettre l'accent sur les mesures préventives afin d'éviter aux enfants une malnutrition protéino-calorique grave et à la collectivité l'intervention coûteuse que cette malnutrition nécessite; (b) Les enfants dont la ration alimentaire correspond à un nombre de calories insuffisant retrouvent un équilibre énergétique en réduisant leurs activités mais les conséquences fonctionnelles de ce processus d'adaptation sont encore inconnues. Cependant, en bas âge et pendant la période préscolaire, l'enfant fait son apprentissage par l'exploration du monde environnant et une baisse de son niveau d'activité peut par conséquent avoir de graves conséquences sur son développement mental;

14 (c) La malnutrition, grave ou moyenne, est étroitement liée à des facteurs négatifs, propres au milieu où vit l'enfant et préjudiciables à son développement mental. Des mesures spécifiques de nutrition ou de stimulation qui ne tiendraient pas compte de facteurs environnementaux tels que l'insalubrité du logement, l'absence de protection familiale normale, l'inadaptation de l'éducation et des taux de mortalité élevés parmi les frères et soeurs (Richardson, 1974 et Richardson et al., 1975) ne pourraient donner, dans le meilleur des cas, que des résultats limités et de courte durée. Allaitement maternel et sevrage L'allaitement maternel a de multiples conséquences sur le développement de l'enfant. Les avantages qu'il représente sur le plan immunologique et nutritionnel sont d'une grande importance pour les pays en développement où les enfants grandissent souvent dans un environnement caractérisé par un bas niveau d'hygiène et de mauvaises conditions sanitaires et où les maladies transmissibles sont très répandues. Cependant, malgré ses effets bénéfiques, l'allaitement maternel tend de plus en plus à être remplacé par l'allaitement artificiel, dans de nombreux pays en développement, et ceci principalement du fait de circonstances socio-économiques qui séparent le nourrisson de la mère allaitante. Les contraintes liées a l'exercice d'un emploi, la malnutrition et la maladie des mères, de même que l'insuffisance de lait maternel, sont les causes essentielles de la régression de ce type d'allaitement, surtout parmi les groupes à faible revenu. Ce sont les pays d'amérique latine qui enregistrent le recul le plus net dans ce domaine, tant en importance qu'en durée. Des pratiques de sevrage peu appropriées et, en particulier, l'insuffisance nutritionnelle des aliments de sevrage (faible valeur énergétique des aliments ou rations trop espacées) et la non-conformité de leur manipulation aux règles de l'hygiène, constituent un problème =très répandu dans les pays en développement où ils provoquent chez un grand nombre de jeunes enfants, des diarrhées débilitantes

15 et un état de malnutrition. Dans l'alimentation du nourrisson, la question de l'âge à partir duquel le lait maternel ne peut plus constituer la seule source d'éléments nutritifs est une question importante. On peut lire dans un rapport que, dans certaines conditions, le lait maternel peut cesser d'être une source suffisante de nutriments dès l'âge de trois mois (Comité des programmes internationaux de nutrition, Conseil national de la recherche, 1983). Le besoin d'éléments nutritifs complémentaires se fait généralement sentir entre quatre et six mois. Les propriétés immunologiques du lait maternel constituent une protection durant toute la période d'allaitement maternel mais, vers la fin de cette période, l'apport calorique et protéique ne permet plus à l'enfant de poursuivre sa croissance et de maintenir un niveau normal d'activité. Il est par conséquent essentiel que l'enfant soit nourri au sein, du moins pendant les premiers mois de son existence, et ceci pour des raisons nutritionnelles, immunologiques et psychologiques. Mais, en même temps, il ne faut pas oublier qu'après quelques mois, l'enfant a besoin d'un apport de suppléments nutritifs. Il importe aussi d'éduquer les mères en ce qui concerne les aliments et les coutumes de sevrage et les règles d'hygiène à respecter lors de la manipulation des aliments destinés à l'enfant. Maladies transmissibles Les maladies transmissibles, lorsqu'elles n'entraînent pas la mort de l'enfant, compromettent son développement mental, en réduisant son énergie et en freinant sa capacité d'assimilation de connaissances et d'interaction avec le monde extérieur. L'impact des maladies infectieuses sur le développement physique des enfants a été examiné sous tous ses aspects, mais les données dont on dispose s'agissant des effets de ces maladies sur le développement mental de l'enfant sont beaucoup plus limitées. D'une étude effectuée à Taïwan, portant sur les rapports entre la maladie durant les six premiers mois de la vie et les résultats obtenus aux tests de motricité et de

16 développement mental, il ressortait que les enfants bien portants étaient nettement en avance sur ceux qui avaient souffert de l'un quelconque ou des deux groupes de maladies ci-après : gastro-entérite et infections des voies respiratoires supérieures (Pollitt, sous presse). Toute infection est en même temps un handicap nutritionnel. On mentionnera à ce sujet la diarrhée qui touche pratiquement tous les enfants dans les pays en développement, avec une moyenne de trois à quatre crises par an. Elle constitue un danger grave pour la santé dans environ 10 p. 100 des cas et est responsable de près d'un tiers de la mortalité infantile. Des crises diarrhéiques répétées freinent l'absorption des éléments nutritifs par l'organisme de l'enfant, ce qui entraîne chez ce dernier, faiblesse, perte de poids, vulnérabilité à d'autres infections et retard de croissance. D'après une étude de la Banque mondiale, la combinaison de ces facteurs est la cause principale du déficit chronique de croissance, tant physique que mental, dont souffrent plus de 200 millions d'enfants déshérités dans le monde (2). Toute action menée en vue d'assurer le développement de l'enfant doit tendre en priorité à protéger ce dernier contre le fléau des maladies transmissibles, c'est-à-dire mettre un terme aux décès prématurés et à prévenir les handicaps physiques et mentaux. Il importe que les gouvernements soutiennent les objectifs et politiques qu'ils se sont fixés par des mesures faisant largement appel aux méthodes existantes, simples et relativement peu coûteuses, telles que la vaccination contre les maladies evitables les plus répandues, la généralisation de la réhydratation par voie buccale pour traiter les maladies diarrhéiques, des pratiques adéquates d'alimentation du nourrisson, l'éducation en matière de santé, d'hygiène et d'assainissement et l'extension des réseaux d'eau potable et de voierie. Le milieu familial La iamitto. en dá.^á.cujltt L'enfant dépend presque entièrement des ^autres pour sa survie et son développement physique et psychologique. Au premier stade de la vie surtout, les soins qui l'entourent

17 sont généralement ceux de ses parents ou de la famille élargie, c'est-à-dire un groupe dont les membres sont apparentés, dans lequel le père et la mère partagent avec d'autres la responsabilité d'élever l'enfant. En tant qu'institution, la famille est, presque toujours, soumise à des pressions de types divers. Pour ne donner qu'un exemple, tant dans les zones urbaines que rurales, les familles subissent de très fortes tensions, de nombreuses zones rurales ne pouvant faire vivre les familles les plus pauvres, qui sont aussi généralement celles qui ne possèdent pas de terres et les villes constituant un pôle d'attraction, en raison des plus grandes possibilités économiques qu'elles semblent offrir. Il en résulte une migration partielle ou complète des familles vers la vie incertaine des taudis et des bidonvilles. Ce processus migratoire a notamment pour conséquence, non seulement de contribuer à l'accroissement démographique naturel, mais aussi d'augmenter le nombre de familles à faible revenu qui s'installent dans les villes où elles survivent très difficilement. D-ûnewAtoit de. a. ^anújülz ex fiang de ncul&aance. Les familles nombreuses diminuent les chances de développement de l'enfant, surtout dans les groupes à faible revenu. En effet, une mère de 40 ans, souffrant de malnutrition et qui a déjà eu six ou sept grossesses, peut difficilement offrir à un nouvel enfant des conditions de vie intra-utérines optimales, comme elle risque de ne pas avoir assez de lait pour le nourrir pendant les six premiers mois. Cet enfant est donc vulnérable avant même d'être né. Il est également probable que la mère aura des difficultés à accorder au nouveau-né l'attention et les soins qu'il requiert du fait de l'attention qu'exigent les autres frères et soeurs, en plus du fardeau que constituent ses nombreuses tâches, ménagères ou autres, telles que le travail de la terre. L'influence du nombre de frères et soeurs sur le développement de l'enfant se traduit, dans sa forme extrême, par la mortalité infantile. Selon des rapports de recherche, à Santiago (Chili) comme à Monterey (Mexique), la mortalité infantile qui était de 40 p naissances vivantes pour

18 le premier né, passait a 90 p pour le cinquième enfant et les suivants (Puffer et Serano, 1973). De nombreuses études portant sur divers pays ont fait ressortir que les familles nombreuses souffraient plus fréquemment de malnutrition et que les derniers nés étaient plus vulnérables dans ce domaine (Gupta et Mwambe, 1976 et Roberts, 1975). Ces données ne prouvent pas nécessairement qu'un grand nombre de frères et soeurs constituent en soi un obstacle au développement physique et mental de l'enfant; en fait, on peut même faire valoir que les familles nombreuses n'ont pas les mêmes problèmes pour élever leurs enfants que les familles nucléaires réduites et que les possibilités d'interaction sociale pendant la croissance de l'enfant y sont plus grandes. Toutefois, la dimension importante de la famille coïncide souvent avec la présence d'un ensemble cohérent de conditions : un faible revenu familial, des naissances rapprochées, un bas niveau d'instruction des parents, des grossesses à un âge trop précoce ou trop avancé et de mauvaises conditions de logement et d'hygiène. CompoA tlon d< ta. ^amwln <it VUJMOJUL dej> mèaza Un environnement susceptible d'être peu favorable au développement du jeune enfant est la famille monoparentale dans laquelle la mère travaille à l'extérieur et dispose d'un revenu qui ne lui permet pas de faire garder son jeune enfant de manière adéquate. C'est malheureusement la situation dans laquelle se trouvent de nombreuses familles dans les grandes agglomérations urbaines des pays en développement et ce nombre croîtra sans aucun doute à l'avenir. Dans un bidonville salvadorien, par exemple, 21 p. 100 des familles se trouvaient dans cette situation en 1975 (Nieves, 1979). Il ne s'agit pas là d'un phénomène exclusivement urbain. En effet, dans certaines régions d'afrique australe on compte jusqu'à un tiers de familles ayant une femme à leur tête. Dans un nombre sans cesse croissant de ménages, les femmes sont le principal soutien économique, voire le seul, en raison notamment de la dissolution des familles, de la migration et du chômage des hommes. Pour évaluer les conséquences que peut avoir le travail des mères sur le développement des enfants, il convient

19 de tenir compte d'un certain nombre de facteurs. Ainsi la diminution du temps que les femmes peuvent consacrer à leurs enfants, notamment pour les alimenter au sein, l'impossibilité, dans certains cas, de concilier les exigences du travail avec les soins à donner aux enfants, en particulier aux nouveau-nés, éventuellement le manque de compétence des persornes à qui sont confiés les enfants et l'absence de services sociaux ou leur mauvaise qualité (voir Engle, 1982) ont des conséquences néfastes. En revanche, grâce à son salaire la mère peut se procurer nourriture et services; en tant que salariée son statut social se trouve rehaussé; outre veiller au bien-être des enfants, elle doit gérer les affaires de la famille et cela lui donne un sentiment accru d'importance et de compétence; enfin les femmes salariées ont tendance à avoir moins d'enfants et à échelonner davantage les naissances. L'expérience tend à prouver que les désavantages découlant du travail des mères sont dus à l'insuffisance de leurs salaires et à l'incompétence des personnes auxquelles elles sont amenées à confier la garde de leurs enfants plutôt qu'au fait même qu'elles travaillent. Education du rnbiu Au cours de ces dernières années on a constaté à maintes reprises que le niveau d'éducation des mères est l'un des facteurs déterminants de la santé, du bien-être et du développement des enfants. Plus de 24 études différentes réalisées dans 15 pays ont confirmé qu'il s'agit bien là d'un facteur clef même pour des familles d'une même classe économique. Dans plusieurs pays latino-américains ayant des niveaux de développement économique très différents, on a noté que la baisse de la mortalité infantile au cours des deux premières années était toujours liée au nombre d'années de scolarisation des mères (figure 1, page 17)

20 Figure 1 Selected Latin American countries: risk of death between birth and two years of age by years of schooling of mother ( ) _1 1 1 L. Yea's o< «nooi'ds o' ^of* Source : FISE/Commission économique pour l'amérique latine, Indicateurs de la situation des enfants en Amérique latine et aux Caraïbes,

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