Questionnaire financier et activités «emprunteur»

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2 Questionnaire financier et activités «emprunteur» Ce rapport doit être rempli précisément et en totalité, daté et signé par la personne à assurer, accompagné impérativement d une copie de la proposition d assurance ou de la demande d adhésion. Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et seront soumises aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel. Proposant Nom et prénom : Date de naissance : Nom de jeune fille : Lieu de naissance : Adresse : Profession : Activité précise : Salarié TNS Profession libérale Répondre à toutes les questions (dans les cases prévues) par OUI ou NON (Le non-respect de ces règles rend impossible le traitement du dossier) 1. Sports et activités 1.1 Effectuez-vous des séjours professionnels et/ou privés à l étranger ou envisagez-vous de le faire dans les douze prochains mois (en dehors des pays de l Union Européenne, de la Suisse, de l Islande, de la Norvège, du Canada, des Etats-Unis, du Japon, de l Australie et de la Nouvelle Zélande)? Si oui, compléter le tableau : Pays Villes Motif (Professionnel/Privé) Séjours antérieurs (précisez année et durée) Séjours prévus dans les 12 prochains mois (durée et fréquence) Lors d un séjour à l étranger, avez-vous été victime d un accident? Si oui, dans quelles circonstances : Pays/Ville : Année : Avec séquelles? 1.2 Hormis les avions de lignes aériennes régulières, êtes-vous pilote ou passager : d engins aériens à moteur (a) (avion privé, hélicoptère, etc.) ou sans moteur (a) (delta-plane, etc.) Utilisez-vous un cycle à moteur pour vos déplacements? Si oui, marque, modèle, cylindrée : Kilométrage annuel moyen : («Sports et Activités» Suite page 2) 1

3 («Sports et Activités» Suite et fin) 1.4 Pratiquez-vous un ou plusieurs sport(s)? (a) En cas de sports multiples, veuillez renseigner ci-dessous les informations relatives au sport principal puis répondre aux mêmes questions pour chacun des autres sports sur papier libre ou dans la zone de texte libre située à la fin de ce questionnaire. Si oui, quel est votre sport principal? En amateur? Si oui, depuis quand? En professionnel? Si oui, Employeur : Adresse : Etes-vous membre d un club?..... Si oui, lequel? depuis quand? Participez-vous à des compétitions? Si oui, nature/niveau : Lieux : Fréquence : A des tentatives de record? Si oui, nature/niveau : Lieux : Fréquence : (a) En cas de pratique des activités suivantes, il y a lieu de remplir un questionnaire spécifique selon l activité pratiquée : Activités aériennes : aérostation, aviation, hélicoptère, deltaplane, parachutisme, parapente, ULM. Activités nautiques : motonautisme, plongée, yachting avec navigation au-delà de 20 milles des côtes. Alpinisme : Escalade et trekking inclus. Spéléologie. Équitation : pratique autre que randonnée équestre et manège. Sports mécaniques : automobile, motocyclisme. Sports de neige : ski hors piste ou randonnée à une altitude supérieure à mètres, raid, expédition à ski. Sportif professionnel. 1.5 Pratiquez-vous des activités dangereuses à titre personnel ou professionnel, même occasionnellement? (exemples : saut à l élastique, utilisation de matières chimiques dangereuses ou explosives, gaz, substances radioactives, participation à des expéditions de recherche ou d exploration, contact avec des animaux sauvages, etc.) : Si oui, précisez (au besoin sur papier libre ou dans la zone de texte libre située à la fin de ce questionnaire) : Pour les professions ou activités suivantes : cascadeur, policier, gendarme, journaliste, cameraman, reporter, militaire, pompier, secouriste, membre de la sécurité civile, personnel de l industrie du pétrole ou du gaz, activités avec des produits dangereux, il y a lieu de remplir un questionnaire spécifique. 2. Assurance(s) détenue(s) à ce jour ou en cours de négociation (sur votre tête y compris chez Allianz) 2.1 Etes-vous actuellement titulaire de polices d assurances décès, invalidité? Si oui, complétez le tableau : Société d assurance Type de couverture (b) Bénéficiaire(s) Montant assuré en Dates Montant Emprunté (c) Décès par Décès Invalidité Effet Échéance accident 2.2 D autres demandes d assurance, de même nature ou ayant un autre objet (exemple homme-clé, protection familiale, associés), sur votre tête sont-elles en cours de négociation auprès d autres compagnies? Si oui, compléter le tableau : Société d assurance Type de couverture (b) Bénéficiaire(s) Montant assuré en Dates Montant Emprunté (c) Décès par Décès Invalidité Effet Échéance accident (b) (c) précisez si la couverture est : homme-clé, prêt personnel, prêt professionnel, contrat associés, contrat collaborateur, protection familiale, droits de succession. uniquement en cas de prêt personnel ou professionnel. Le montant doit correspondre à celui que vous avez emprunté auprès de la (ou des) banque(s). 2

4 Indiquer le nombre total de prêts leurs caractéristiques. (y compris celui-ci) qui font l objet de la présente demande et compléter Prévoir autant de copie(s) de l Annexe jointe que de prêt(s) supplémentaire(s), les compléter et ne pas oublier de joindre pour chacun de ces prêts le(s) document(s) exigé(s) suivant le type de prêt. 3. Caractéristiques de l emprunt N 1 : Personnel Professionnel (cochez la case appropriée) 3.1 Renseignements sur la société contractante (s il s agit d un prêt professionnel) : Nom ou raison sociale : N RCS : ou SIREN : Adresse : Date de création : Secteur d activité : Date d entrée de la personne à assurer dans l entreprise : 3.2 Objet de l emprunt et utilisation précise des fonds prêtés : Si l objet de l emprunt est d acquérir une entreprise : Prix d acquisition : Nom ou raison sociale de l entreprise achetée : N RCS : ou SIREN : Répondre aux questions (dans les cases prévues) par Oui ou Non Si reprise de crédit(s) : Ces prêts sont-ils déjà assurés? Si oui, la présente demande remplace-t-elle l assurance en cours? Si oui, fournir le tableau d amortissement du prêt d origine. Si non, pourquoi l assurance est-elle demandée aujourd hui? 3.3 Montant emprunté : Date de déblocage des fonds : Durée de l emprunt : 3.4 Nature de l emprunt : S agit-il d un Prêt amortissable? Si oui, périodicité : Montant de l échéance : Durée du différé d amortissement : Si non, Prêt in fine Ligne de crédit Crédit Bail Crédit permanent Autre, à préciser : 3.5 Modalités de remboursement : Le remboursement du prêt est-il effectué par la perception de loyers? Si oui, périodicité : Montant des loyers : Si non, par la remontée des résultats de la société achetée dans la société acheteuse? La souscription d un contrat vie reposant sur la tête de l emprunteur a-t-elle été exigée par la banque? Si oui, quotité assurée demandée : % 3.7 Une clause bénéficiaire particulière est-elle prévue? Si oui, libellé ou joindre la clause au dossier : Si la clause bénéficiaire n est pas en adéquation avec le but de l assurance, en particulier si le prêteur n est pas le bénéficiaire, préciser les motifs de ce choix : 3

5 Documents à fournir selon le but d assurance (uniquement des copies lisibles et de bonne qualité) La non communication de l une des pièces demandées rend impossible le traitement du dossier. Le traitement de votre dossier ne commencera qu à réception de l intégralité des pièces avec ce questionnaire dûment complété. Documents OBLIGATOIRES quelle que soit la nature du prêt - Offre préalable de prêt (proposition, attestation de projet) établie par l organisme prêteur sur son papier à entête qui devra mentionner en détail pour chaque prêt : le nom de l emprunteur, l objet de la demande de prêt, le montant emprunté, la durée du prêt, le taux d intérêt, le type de prêt (amortissable, in fine, etc ) et les garanties demandées/prises par la banque dont la quotité à assurer sur la tête du demandeur. - Le Questionnaire Financier et d Activités dûment complété. - Si possible le(s) tableau(x) d amortissement prévisionnel. Suivant la nature et les caractéristiques du ou des prêt(s), fournir les documents appropriés et figurant ci-dessous : Emprunt Personnel Emprunt Professionnel Fournir : Fournir : - Les deux derniers avis d imposition de l emprunteur. - Tout document permettant d apprécier le financement des remboursements du ou des prêts. - Les liasses fiscales (des deux années précédant la souscription) de la société (ou personne morale) acheteuse qui prend comptablement en charge les remboursements. - Si la société (ou personne morale) acheteuse est en création ou récente : les comptes prévisionnels de l'année en cours et des deux suivantes (le compte devra comporter actif, passif, compte de résultats et faire clairement apparaître la charge annuelle future de remboursement). - Si la société (ou personne morale) acheteuse est liée à un groupe avec holding : les comptes consolidés et certifiés (ou les liasses fiscales de chaque société du groupe) sur les deux dernières années. - Dans tous les cas le compte devra comporter actif, passif, compte de résultats et faire apparaître clairement la charge annuelle future de remboursement. Si acquisition d entreprise il faut ajouter : - Les liasses fiscales de la société (ou personne morale) achetée sur les deux années précédant l acquisition. - Le bilan d évaluation de la société (ou groupe) achetée. - Dans tous les cas le compte devra comporter actif, passif, compte de résultats. Si reprise de crédit (rachat de prêts existants) il faut ajouter : Si ligne de crédit il faut ajouter : Si remboursement par perception de loyers préciser : Si appartenance à un groupe capitalistique fournir : - Le tableau d amortissement, fourni par la banque, de chaque prêt concerné par ce rachat. - Tous les trois ans à partir de la date d effet, liasse fiscale de l année précédant cette 3 ème année accompagnée du rapport général et spécial. - Si la (les) société(s) locataire(s) a (ont) des liens capitalistiques avec la société contractante dans ce cas fournir les liasses fiscales de celle(s)-ci. - L organigramme du groupe avec le pourcentage détenu dans chacune des sociétés. Allianz Vie se réserve le droit de demander des documents complémentaires si l examen des pièces financières fournies le nécessite. 4

6 Informations complémentaires que vous souhaitez apporter Les réponses à ce questionnaire sont obligatoires ; les conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des assurances (Article L113-8 Nullité du contrat et Article L113-9 Réduction des indemnités). Le soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l'usage de la société ou des compagnies d'assurances (Loi du 6 janvier 1978). Le droit d'accès et de rectification peut-être exercé à l'adresse suivante : Allianz - Informatique et libertés, Case Courrier Tour Neptune, 20 place de Seine, Paris La Défense Cedex. Pour approbation des informations fournies. Établi le à Signature du souscripteur Signature de la personne à assurer Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» DEE595 - V09/09 - Imp09/09 - Création graphique Allianz Allianz Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros Siège social : 87, rue de Richelieu Paris R.C.S. Paris

7 Annexe «Caractéristiques des emprunts supplémentaires» 3. Caractéristiques de l emprunt N : Personnel Professionnel (cochez la case appropriée) 3.1 Renseignements sur la société contractante (s il s agit d un prêt professionnel) : Nom ou raison sociale : N RCS : ou SIREN : Adresse : Date de création : Secteur d activité : Date d entrée de la personne à assurer dans l entreprise : 3.2 Objet de l emprunt et utilisation précise des fonds prêtés : Si l objet de l emprunt est d acquérir une entreprise : Prix d acquisition : Nom ou raison sociale de l entreprise achetée : N RCS : ou SIREN : Répondre aux questions (dans les cases prévues) par Oui ou Non Si reprise de crédit(s) : Ces prêts sont-ils déjà assurés? Si oui, la présente demande remplace-t-elle l assurance en cours? Si oui, fournir le tableau d amortissement du prêt d origine. Si non, pourquoi l assurance est-elle demandée aujourd hui? 3.3 Montant emprunté : Date de déblocage des fonds : Durée de l emprunt : 3.4 Nature de l emprunt : S agit-il d un Prêt amortissable? Si oui, périodicité : Montant de l échéance : Durée du différé d amortissement : Si non, Prêt in fine Ligne de crédit Crédit Bail Crédit permanent Autre, à préciser : 3.5 Modalités de remboursement : Le remboursement du prêt est-il effectué par la perception de loyers? Si oui, périodicité : Montant des loyers : Si non, par la remontée des résultats de la société achetée dans la société acheteuse? La souscription d un contrat vie reposant sur la tête de l emprunteur a-t-elle été exigée par la banque? Si oui, quotité assurée demandée : % DEE595 - V09/09 - Imp09/09 - Création graphique Allianz 3.7 Une clause bénéficiaire particulière est-elle prévue? Si oui, libellé ou joindre la clause au dossier : Si la clause bénéficiaire n est pas en adéquation avec le but de l assurance, en particulier si le prêteur n est pas le bénéficiaire, préciser les motifs de ce choix : Allianz Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros Siège social : 87, rue de Richelieu Paris R.C.S. Paris