MISE EN PLACE D UNE CONSULTATION D INFORMATION SUR LES IST ET DE DEPISTAGE DU VIH POUR LES PERSONNES EXERCANT LA PROSTITUTION A GENEVE

Transcription

1 Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences Service de médecine de premier recours Programme santé migrants MISE EN PLACE D UNE CONSULTATION D INFORMATION SUR LES IST ET DE DEPISTAGE DU VIH POUR LES PERSONNES EXERCANT LA PROSTITUTION A GENEVE Rapport d activité de la phase pilote Novembre Mai 2013 Denise Wetzel Stéphane With Sophie Durieux-Paillard Août

2 Contexte En novembre 2011, Aspasie, en collaboration avec le Programme santé migrants (PSM-HUG), le Groupe sida Genève (GsG) et le Checkpoint (Dialogai) a mis en place une action mensuelle de dépistage volontaire du VIH gratuit, associée à des conseils individualisés en matière de prévention des IST, destinée aux travailleuses et travailleurs du sexe à Genève (TS) 1. Dans ce cadre, un tandem composé de Denise Wetzel, l infirmière du VCT migrants (Voluntary Couselling and Testing, le projet conjoint du PSM et du GsG), certifiée en santé communautaire et Stéphane With, Dr en psychologie et travailleur de rue pour le projet MSW d Aspasie, a effectué une «permanence prévention» mensuelle dans les locaux d Aspasie de 22h à 1h30, pendant les heures d activité du bus Boulevards aux Pâquis. Dans ce contexte de projet pilote, il a été décidé que tous les tests réalisés par S. With se feraient sous supervision de l infirmière, pour des raisons de sécurité et de 2 formation. La responsabilité médicale du projet a été attribuée à la Dr Sophie Durieux-Paillard, médecin adjoint du PSM et également médecin référent du VCT migrants du PSM. Ce projet a pu être réalisé grâce au financement des diverses structures impliquées. Le GsG a financé le temps de travail de DW, Aspasie celui de SW et le Département de médecine de premier recours et des urgences du HUG, a financé les tests de dépistage ((Determine HIV-1/2 Ag/Ab Combo, Inverness Medical), le matériel de soins annexe, ainsi que la mise à disposition du médecin responsable du PSM. Initialement, le projet devait se dérouler sur une phase pilote de deux ans. Cependant, Stéphane With quittant l association Aspasie pour d autres fonctions professionnelles, il nous a semblé opportun de raccourcir la phase pilote, afin de faire le présent bilan conjointement. Le Groupe de pilotage du projet est constitué de 4 membres des institutions impliquées: Marianne Schweizer, Coordinatrice d Aspasie, Sophie Durieux-Paillard, médecin adjoint responsable du PSM, David Perrot, directeur du GsG et Vincent Jobin responsable du Chekpoint Genève. Ce projet avait pour objectifs : Faciliter l accès au dépistage VIH des personnes qui exercent la prostitution sur le canton de Genève en leur offrant un test de dépistage, gratuit à proximité de leur lieu de travail. Proposer aux personnes qui exercent la prostitution un entretien personnalisé au cours duquel elles pourront évaluer si les stratégies de prévention du VIH et autres IST auxquelles elles ont recours sont efficaces. Orienter les personnes dont le test VIH serait réactif vers un service médical compétent pour initier le suivi. Encourager les personnes qui exercent la prostitution à effectuer régulièrement des tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles en général 1. Pour faciliter la lecture, nous ne parlerons que de travailleuses du sexe par la suite, d autant plus que les entretiens n ont touché que des femmes. Il va de soi que ce projet s adresse également à des hommes exerçant la prostitution. 2 Une demande d autorisation pour la réalisation du test VIH par S.With est en cours auprès du médecin cantonal. 2

3 Méthode Les collaborateurs d Aspasie, dont principalement ceux du bus «Boulevards» étaient chargés d informer les Travailleuses du sexe (TS) de la présence de la permanence VCT durant la soirée ou de donner les futures dates, le cas échéant. Les relais ont surtout été faits le soir même de l action. Lorsqu une personne souhaitait faire le test, les collaborateurs du bus contactaient SW et DW par téléphone, afin de fixer l heure de rdv et remettaient un flyer de l action avec l heure du rdv à la TS. Les femmes se rendaient ensuite aux locaux d Aspasie, (accompagnée par une autre usagère ou un collaborateur du bus, si elles ne connaissaient pas le lieu), avec le flyer. Cela permettait à DW et SW de gérer le flux des rdv et d informer les collaborateurs du bus de leur disponibilité. Les TS se sont souvent présentées en groupe, préférant attendre ensemble à Aspasie plutôt que de venir l une après l autre. Certaines femmes se sont aussi présentées sans être passées par le bus, en général parce qu elles avaient rencontrée une autre usagère dans la rue qui leur avait parlé de notre présence. Tous les entretiens ont été réalisés selon le guide et la procédure d entretien en vigueur au VCT migrants du PSM. Ce guide se base sur la procédure VCT de l OFSP pour les services VCT. Résultats Statistique de l activité entre novembre 2011 et mai 2013 Durant cette période, 19 soirées de travail ont été planifiées et 16 effectuées. (3 ont été annulées en raison de vacances ou maladie de l un ou l autre membre du tandem). Au total nous avons effectué 93 entretiens, dont 92 avec test, soit une moyenne de 6 (5,75) tests par soir. Les 93 personnes rencontrées étaient des femmes, dont 13 ont été vues deux fois. Il s agissait, soit de femmes qui avaient eu une prise de risque inférieure à 3 mois, auxquelles nous avons proposé de revenir pour contrôler leur résultat, soit de femmes qui avaient eu une nouvelle prise de risque ou souhaitaient un contrôle, dans une logique de dépistage régulier une fois par an. Tous les tests VIH réalisé étaient négatifs. Les tableaux 1 à 4 et la figure 1 décrivent les caractéristiques socio-culturelles des 93 personnes rencontrées. Figure 1 : Pays d origine des travailleuses du sexe (TS) 3

4 Tableau 1 : Statut de résidence en Suisse des TS Statut de résidence en Suisse N % Suisse permis B ou C permis frontalier (G) 3 3 annonce des 90 jours sans papiers 6 6 inconnu 8 9 Total Tableau 2 : Durée de séjour en Suisse Date d'arrivée en Suisse N % 3 mois >3 mois et < 1 ans an sans info 9 10 Total Tableau 3 : motifs du test de dépistage HIV Motif évoqué du test N % Contrôle routine Risque avec client Risque avec partenaire Sans info 3 3 Total 98a 100 a : plusieurs motifs possibles 4

5 Tableau 4 : Date du dernier dépistage HIV Date du dernier test HIV N % moins de 12 mois entre 1 et 3 ans entre 4 et 5 ans 2 2 > 6ans 8 9 premier test effectué sans info 9 10 Total Status vaccinal hépatite B Près de la moitié (45) des 93 femmes rencontrées ont déclaré être vaccinées contre l hépatite B. 24 disaient ne pas l être et nous n avons pas obtenu d information pour les 24 autres (soit la question n a pas été posée, soit la femme ne connaissait pas son statut vaccinal). Les femmes non vaccinées ou n ayant pas eu le nombre de rappel suffisant se sont toutes montrées intéressées à bénéficier de l offre de vaccination gratuite proposée par Aspasie en collaboration avec le Centre médical du Léman. Discussion Ce projet a rencontré un vif succès auprès des travailleuses du sexe, dès sa mise en place. La fréquentation durant les soirées a été rapidement importante et nos possibilités d accueil saturées, la demande dépassant largement les possibilités d entretien. La majorité des femmes rencontrées étaient originaires d Amérique Latine et avaient acquis la nationalité espagnole. Elles étaient pour la plupart au bénéfice d un permis B ou sous le régime des 90 jours de travail autorisés dans le cadre des Accords bilatéraux Suisse/UE. Les allersretours au pays de résidence étaient fréquents. Il s agissait principalement de mères de famille, disant être venues chercher du travail à Genève à cause de la crise économique en Espagne. En ce qui concerne la couverture sociale, ces femmes disaient pour la plupart payer les cotisations d une assurance maladie, cependant leur franchise est souvent très élevée (2500frs), d où un faible recours aux soins. D après les motifs de test évoqués et les discussions lors de l entretien, les TS rencontrées dans ce projet semblaient bien se protéger contre le risque de transmission du VIH et des IST, rapportant toutes refuser les rapports sexuels sans préservatifs avec leurs clients. Les ruptures de préservatif étaient le motif de risque évoqué dans presque toutes les situations à risque dans le contexte professionnel, excepté une femme qui a mentionné une situation où le client a lui-même retiré contre son gré et une autre femme qui ne se souvenait plus du contexte, car elle avait consommé trop d alcool.. Cependant, l importante concurrence entre ces femmes sur le marché de la prostitution les vulnérabilise, et bien qu aucune d entre elles ne souhaite avoir des rapports non protégés avec les clients, il est probable que le manque de gains pousse certaines à accepter des rapports sans préservatifs. 5

6 12% des femmes rencontrées n avaient jamais effectué de test VIH et pour 9% d entre elles, le dernier test remontait à plus de 6 ans. Il serait intéressant d explorer de manière plus approfondie ces données. Il est probable que le faible taux de dépistage antérieur concerne principalement les femmes qui sont depuis peu dans la prostitution, et donc pas encore entrées dans une logique de dépistage régulier. L entretien permet de mettre en évidence que, pour un certain nombre de femmes, les connaissances sur le VIH et les IST sont clairement insuffisantes. Il s agit surtout de femmes espagnoles d origine latino-américaine, qui exercent depuis peu dans la prostitution. La problématique des IST et de la santé sexuelle est relevante pour ces femmes, mais elles semblent avoir peu recours aux soins spontanément. Dans le cadre des entretiens, les relais auprès de structures médicales ont été fréquents. Un grand nombre d entre elles ont rapporté des symptômes d IST (douleurs lors des rapports sexuels, brûlures en urinant, suspicion de lésions herpétiques, etc.). Certaines femmes ont parlé de leurs difficultés à gérer les demandes abusives des clients, des problématiques de violences ont aussi été évoquées à plusieurs reprises, avec une crainte que les autres TS l apprennent. Ainsi, même si la prévalence du VIH est faible dans notre échantillon, les IST et, plus largement, la santé sexuelle sont une source de préoccupation importante pour ces femmes. Il n y a pas eu de test VIH réactif. Ce résultat ne nous étonne guère et ne remet pas en cause l utilité d une telle consultation. En effet, l objectif premier de ce projet était de pouvoir offrir un entretien préventif personnalisé, permettant d aborder la problématique des IST, du VIH et de faire le point sur les connaissances. Sur ce point, les entretiens accompagnant le test ont atteint leur but en permettant d aborder des problématiques socio-sanitaire que ces femmes n ont pas ou peu, possibilité d évoquer ailleurs. Les TS touchées par cette action, sont celles qui fréquentent le bus «Boulevards» puisque le relais sur notre action fonctionnait principalement par ce biais. Ainsi, les femmes originaires d Afrique sub-saharienne ont été peu touchées par ce projet, et nous n avons pas touché la population des personnes transsexuelles ni des TS masculins, ces deux populations étant également très peu représentées au sein des usagers du bus Boulevards. Conclusion Ce projet pilote met en évidence qu une offre de dépistage gratuit, couplé à un entretien personnalisé, à proximité du lieu de travail et durant les heures de travail des TS est très bien accueillie par cette population. L entretien est primordial, car il permet un temps d échanges autour de la santé sexuelle et il trouve notamment son sens pour des femmes qui sont depuis peu de temps dans le domaine de la prostitution. De manière plus large, cette consultation a aussi permis de faire connaître physiquement l association Aspasie, facilitant le relais sur cette structure en cas de besoin. Nous avons principalement touché une population de femmes latino- américaines résidant en Espagne. Compte tenu de la large majorité d hispanophones, il est primordial que le personnel maîtrise l espagnol. Un certain nombre d entretiens et de discussions ont été limités par la barrière linguistique, DW et SW ne maitrisant pas suffisamment bien l espagnol. 6

7 Notre échantillon étant très homogène, se pose évidemment la question de l atteinte des populations à risque que constituent les femmes sub-sahariennes, les transsexuels et les TS masculins. Nous avions initialement évoqué la possibilité que DW et SW se rendent dans la rue, afin d informer directement les TS travaillant dans le quartier des Pâquis de l action, pour celles et ceux qui ne fréquentent pas le bus. Cependant, le nombre d entretien plus important qu initialement imaginé, ne leur a pas donné loisir de se déplacer hors des locaux. Concernant les travailleurs du sexe masculin, les membres du groupe de pilotage du projet ont décidé pour des raisons d ordre éthique, de ne pas encourager activement le test VIH auprès de cette population (constituée principalement de jeunes Roms, ressortissants de l UE) pour lesquels la prise en charge médicale d une séropositivité ne serait pas réalisable à Genève, en raison de l absence d assurance maladie suisse et de la nécessité de se traiter dans leur pays d origine, compte-tenu de leur nationalité européenne. Vues les problématiques discutées durant les entretiens, un dépistage plus large que le seul test VIH serait souhaitable, par exemple par en recourant à d autres tests rapides, comme celui de la syphilis, déjà réalisé au Checkpoint. La précarité économique de ces femmes et la franchise élevée de leur assurance-maladie sont clairement un frein aux examens de dépistage des IST et à une consultation gynécologique de type préventif, le prix étant rédhibitoire (même avec l offre préférentielle pratiquée par un laboratoire des Pâquis) en l absence de symptôme poussant à consulter. En cas de symptômes, elles pratiquent d ailleurs souvent l automédication. Ainsi, de manière plus globale, se pose la question de l accès aux soins des TS en situation de précarité. De notre côté, nous estimons souhaitable une réflexion concernant l accès aux soins des personnes testées positives au VIH soit initiée, au niveau national, en accord avec les directives du Programme national de lutte contre le VIH et les IST. La situation de crise en Europe étant peu susceptible de s arranger ces prochaines années, il est vraisemblable que le nombre des TS précarisés augmente : Or il s agit d une population à risque. La réflexion sur la possibilité de pérenniser une telle offre est donc ouverte. Il s agit maintenant de déterminer de quels moyens chaque association dispose et quels sont les compétences de son personnel afin d assumer ce «VCT-IST». 7