STADES DE VULNERABILITE DE LA GROSSESSE. F. ABIRACHED Service de Gynécologie-Obstétrique Centre Hospitalier Intercommunal Créteil

Transcription

1 STADES DE VULNERABILITE DE LA GROSSESSE F. ABIRACHED Service de Gynécologie-Obstétrique Centre Hospitalier Intercommunal Créteil

2 RAPPEL EMBRYOLOGIQUE LA CONSULTATION PRE CONCEPTIONNELLE LES TERATOGENES CHIMIQUES LES MEDICAMENTS LE SYNDROME D ALCOOLISME FOETAL LE TABAC LE CANNABIS LES RADIATIONS IONISANTES LE CYTOMEGALOVIRUS LES FAUSSES COUCHES A REPETITION

3 RAPPEL EMBRYOLOGIQUE Fécondation fin de l implantation 12 jours Les cellules sont totipotentes LOI DU TOUT OU RIEN L embryogénèse 55 jours - organogénèse - LA PLUS SENSIBLE Développement fœtal - réduction du nombre de la taille cellulaire RCIU SNC - RISQUE FONCTIONNEL

4 Les malformations congénitales nitales représentent 2 à 3 % des naissances 25 % ont une cause génétique 5 à 10 %résultent d agents tératogènes connus. Médicaments. Virus. Radiations. Produits chimiques 65 à 70 % sont de cause inconnue interaction entre les produits chimiques et certains facteurs génétiques??

5 25 agents chimiques sont reconnus tératogènes dans l espèce humaine 800 agents sont tératogènes chez l animal Résistance? Incapacité à démontrer la relation

6 LA CONSULTATION PRE CONCEPTIONNELLE

7 Constitue le moment clé de la programmation d une grossesse : l autoriser ou non la planifier envisager le lieu du suivi en fonction des antécédents Permet de s entourer d un maximum de garanties pour limiter le risque de complications prévisibles tératogènes tabac alcool drogues médicaments...

8 CHECK LIST : DIABETE : - équilibre parfait - apprentissage de l autocontrôle - traitement des complications HTA : - bilan cardiovasculaire - bilan rénal - arrêt IEC, diurétiques - équilibre

9 CHECK LIST : LUPUS : - inactif depuis 1 an - corticothérapie < 20 mg/j - information sur les complications et les risques de poussée au cours du 3ème trimestre et du post partum. MALADIE THROMBOEMBOLIQUE : - bilan complet - la grossesse mais surtout le post partum sont des périodes à risques.

10 DYSTHYROIDIES : CHECK LIST CANCER du SEIN : - 15 % avant 40 ans - attendre 2 ans de rémission - la grossesse n aggrave pas le pronostic - conseil génétique si histoire familiale

11 CHECK LIST SEROPOSITIVITE POUR LE VIH - bilan de la maladie - peu d influence sur la grossesse si - asymptomatique -CD4 >500 /mm 3 SURCHARGE PONDERALE - 6 % des femmes enceintes ont un poids >90 Kg à l accouchement. Risque : Diabète gestationnel HTA et prééclampsie DAN Hémorragie de la délivrance

12 LES TERATOGENES

13 ACTION DES TERATOGENES 1- Période d administration 2- Voie d administration 3- Dose 4- Variation selon les espèces THALIDOMIDE Tératogène : homme - singe - lapin Non tératogène : souris - rat 5- Malnutrition (protéines - vitamines) 6- Age maternel

14 MECANISME D ACTION DES TERATOGENES Souvent inconnu Théorie de la tératogénèse-carcinogénèse - Syndrome d alcoolisme foetal et neuroblastome - Traitement par l hydantoïne et ganglioneuroblastome - Association malformations urogénitales et sarcome d Ewing - DES Fœtus plus susceptible que l adulte : - enzymes hépatiques - perméabilité de la membrane hématoméningée

15 MECANISME DE PROTECTION FOETALE Rôle du placenta taille de la molécule biotransformation mais parfois transport actif par pinocytose Mécanismes maternels par diminution des doses arrivant au fœtus métabolisme hépato-biliaire excrétion urinaire fixation aux protéines plasmatiques concentration dans le tissus adipeux ( DDT) concentration dans l os (métaux lourds)

16 MECANISME DE PROTECTION FŒTALEF Mécanismes foetaux : enzymes hépatiques perméabilité de la membrane hématoméningée induction génétique par réaction au cytochrome P450 d enzymes capables de métaboliser ces agents : - Benzopyrènes - Défoliants - Insecticides

17 1) LES DIFFERENTS TYPES DE TERATOGENES 1) MONOXYDE DE CARBONE Concentration urbaine moyenne 3-10ppm jusqu à 50 à 100 ppm : - 4 à 6 % carboxyhémoglobine - équivalent à 20 cigarettes Traverse le placenta et le taux de carboxyhémoglobine dépasse celui de la mère de 10 à 15 %. demi-vie 1h30 à 2 h

18 1 A/ Effet sur le conceptus (rats et lapins) : fausse couche RCIU augmentation de la mortalité périnatale à ppm : - anomalies cérébrales - anomalies des extrémités MIU : 57 % des cas après 30 minutes de carboxyhémoglobine à 15%

19 1/ B Effet sur le foetus : mort périnatale - carboxyhémoglobine 20 à 49 % chez les survivants - retard psychomoteur - épilepsies dans les cas d intoxication chronique l autopsie confirme l atrophie cérébrale

20 2) EXPOSITION PROFESSIONNELLE risque de fausses couches multiplié par deux risque de malformation augmenté de 60 % chez les anesthésistes, infirmières anesthésistes, conjointes d anesthésistes. Les principaux étant le protoxyde d azote et l halothane.

21 3) VAPEURS DE SOLVANTS ORGANIQUES source industrielle : Benzène source ménagère : peintures colles essence Tératogènes chez l animal effet non prouvé chez l homme

22 4) METAUX LOURDS A- mercure : neurotoxicité concentration dans le cerveau fœtal est 4 fois supérieure que chez la mère taux sanguin plus élevé de 28%

23 B- plomb : neurotoxicité fausses couches (x3) RCIU RPM (4,1 17%) prématurité * accumulation au niveau du : -placenta -de l os - des mitochondries * action compétitive au niveau des récepteurs enzymatiques

24 5 ) PASSAGE DANS LE LAIT Certains produits toxiques qui ne traversent pas le placenta peuvent contaminer le nouveau-né à travers l allaitement maternel. caractéristiques : - liposolubles - faible biodégradation - excrétion lente 3 principaux : - hexachlorobenzène - pesticides - tétrachloréthylène

25 LES MEDICAMENTS

26 RISQUES DES MEDICAMENTS le placenta n est pas une barrière. à l exception des grosses molécules tous les médicaments traversent le placenta dans des proportions variables. les paramètres pharmacologiques qui conditionnent le passage : - liposolubilité - liaison aux protéines plasmatiques

27 Médicaments qui ne posent pas de problèmes majeurs 1) ANTIBIOTIQUES :. De principe aucun n est formellement contre indiqué. L efficacité thérapeutique maternelle doit primer

28 Quelques effets secondaires connus : cyclines : coloration des dents Streptomycine - Kanamycine : atteinte cochléo vestibulaire Sulfamides : ictère Quinolones : le risque d atteinte articulaire transplacentaire est théorique une tuberculose en cours de grossesse doit être prise en charge comme chez tout adulte

29 2) TRAITEMENT HORMONAUX :. Les risques de virilisation du fœtus de sexe féminin sont exceptionnels. La prise par mégarde d une contraception progestative ou oestro-progestative n expose pas à ce risque

30 3) VACCINS :. Toute prévention vaccinale nécessaire chez une femme enceinte doit être pratiquée à défaut de pouvoir l écarter du risque de contamination.. Seule la vaccination contre la rubéole ne répond pas à ce principe.

31 4) QUELQUES EXEMPLES : A- Lithium : malformations cardiaques dans 4 à 8% Pas d ITG Echocardiographie fœtale. B- Antiépilieptiques : Valproate de Sodium carbamazépine - Anomalies de fermeture du tube neural 1 à 2% - Prévention (sans preuve d efficacité) par l apport d acide folique : 5 mg/j. - Surveillance échographique

32 C- Anticoagulants oraux : - warfarin fœtal syndrome 4 à 6% des cas - dysmorphie faciale - hypoplasie des dernières phalanges - période à risque : 6 à 12 SA - Echographie - IRM - Relais par HBPM

33 D- AINS dont les inhibiteurs de COX 2 : E- IEC : -HTAP - fermeture prématurée du canal artériel - oligoamnios par oligurie voir IR définitive Contre indication absolue dès le 6ème mois Eviter toute prise chronique - contre indication - relai rapide

34 ALCOOL

35 ENQUETES PERINATALES NATIONALES INSERM Unité 149 CONSOMMATION QUOTIDIENNE < 1 VERRE 1 VERRE > 2 VERRES % 5% 1,4 % % 4% 0,8 % RELATION DOSE-EFFET EFFET Alcoolisation chronique > 2 verres /j Alcoolisation aïgue > 5 verres /j En dessous de 2 verres???

36 SAF 2/1000 RETENTISSEMENT FOETAL Dysmorphie philtrum aplati ensellure marquée lèvres fines RCIU modéré 10ème percentile Malformations le plus souvent : cardiaques osseuses Neurologique 1/2 des enfants QI <70 suivis jusqu à l adolescence

37 PROBLEMES NEUROLOGIQUES - Formation et migration neuronales - Anomalies et agénésie du corps calleux

38 CONSEQUENCES CLINIQUES DES L AGE L PRE- SCOLAIRE (4ANS) Diminution de la performance intellectuelle (abstraction, calcul) Troubles de l attention +++ Manque de tenacité Sentiments négatifs, agressivité (à l adolescence)

39 EN RESUME Tératogène au premier trimestre (doses faibles) Toxique à tous les trimestre de la grossesse surtout au niveau du cerveau Action directe, passe le placenta rapidement TAUX MATERNEL = TAUX FŒTAL

40 INFORMER LES PATIENTES Interrogatoire difficile Question difficile Type alcool : bière, vin, apéritif, digestif Combien??

41 INFORMER LA PATIENTE Ma mandante me précise que malgré le caractère tout à fait patent de son alcoolisme aucun professionnel de santé n a pendant tout le temps de son suivi de sa grossesse attiré son attention sur la nécessité de cesser toute consommation d alcool ni sur les effets puissament tératogènes de cette molécule. Préjudice personnel subi par Madame peut-être utilement fixé à la somme de euros tous préjudices confondus et 5 fois plus l enfant.

42 TABAC

43 1 femme sur 2 fume à 18 ans et utilise une contraception orale Evolution du tabagisme chez la femme enceinte Avant la grossesse 17 % 27 % 39 % 48 % Pendant la grossesse 10 % 15 % 25 % 28 %

44 Titration chez une patiente de 23 ans qui a diminué le nombre de cigarettes Nombre de cigarettes fumées Taux de CO dans l air expiré 05/04/02 15 cigarettes 15 ppm 16/04/02 5 cigarettes 18 ppm 26/04/02 arrêt 3 ppm

45 Les pathologies gravidiques liées au tabac : Accouchement prématuré : risque x 2 Hypotrophie fœtale : risque x 2 Diminution g par rapport aux non fumeuses. Diminution moindre si le tabac est arrêté avant ou tout au début de grossesse. RCIU Hématome rétro placentaire : risque x 2

46 Sevrage : La grossesse est une période favorable au sevrage. Un arrêt est toujours bénéfique même tardivement prouvé par la réduction des risques. L utilisation des substitutifs nicotiniques est autorisée. Une méthode discontinue est préférable (accumulation dans le placenta)

47 CANNABIS

48 Drogue illicite en France. L une des drogues les plus consommées. Plus de 50% des femmes de 18 à 25 ans ont fumé En France, dans la tranche d âge ans : - 25 % des femmes en ont déjà fumé - 4 % en fument toujours

49 peu d effet sur le déroulement de la grossesse et sur le fœtus. Tout au plus peut-on le rendre responsable d un petit retard de croissance (216g). Trouble du comportement chez l enfant et l adolescent exposés in utéro par atteinte de la région frontale???

50 RAYONNEMENTS IONISANTS

51 Situation fréquente mais impossible à évaluer avec précision en l absence d un signalement systématique. Unité d évaluation de l hôpital Tenon Registre depuis cas de grossesses débutantes (2003). - 44% concernent l Ile de France - 65 % concernent la région du pelvis - 2,8% de malformations -12% d IVG

52 RELATION DOSE-EFFET EFFET dose inférieure à 100 mgy pas de risque tératogène dose entre 100 et 200 mgy décision au cas par cas doses supérieures à 200 mgy réel risque tératogène

53 RISQUES DE L IRRADIATION L IN UTERO Avortement spontané Doses mgy : l œuf qui survit a un développement ultérieur normal Malformations surtout SNC: Spina bifida Anencéphalie Hydrocéphalie irradiation > 500 mgy : entre la 3 ème et la 8 ème SA

54 ANOMALIES FONCTIONNELLES SANS MALFORMATIONS ASSOCIEES sensibilité maximale entre la 8 ème et la 15 ème SA - retard mental au delà de 150 mgy QI <70 3% population générale en radiodiagnostic on atteint rarement 100 mgy. Le risque le plus important est lié à l injection de produit iodé.

55 cancérogénèse radio industrielle : risque faible. Risque relatif 1,4 après une dose fœtale d environ 10 mgy. Probabilité individuelle après une irradiation in utéro : 0,3 à 0,4 % naturelle de cancer de l enfant : 0, 2 à 0,3 %

56 Probabilité de porter un enfant sain en fonction de la dose d exposition Dose absorbée Probabilité que l enfant ne Probabilité que au fœtus (en mgy) en plus ne présente pas de l enfant ne développe du rayonnement naturel malformation pas de cancer 0 97 % 99,7 % 0,5 97 % 99,7 % 1,0 97 % 99,7 % 2,5 97 % 99,7 % 5 97 % 99,7 % % 99, 6 % % 99,4 % 100 proche de 97 % 99,1 %

57 Dose reçue au niveau de l utérus Rachis lombaire (face et profil) 10 à 20 mgy Urographie intraveineuse (environ 10 clichés) 25 mgy Hystérographie 20 à 50 mgy Lavement baryté 5 à 45 mgy Scanner du thorax 2 mgy Scanner du rachis lombaire 15 mgy Scanner du bassin 40 mgy Irradiations extra abdominales dose 100 panoramique dentaire, radios du crâne, du genou fois plus Mammographie faible

58 EN PRATIQUE : Si un examen radiologique est effectué en cas de grossesse méconnue il est important de déterminer : le type d examen. la région concernée. la dose correspondante. l âge de la grossesse au moment de l irradiation. les antécédents.

59 Les conditions de travail des femmes enceintes doivent être telles que la dose supplémentaire que le fœtus risque de recevoir pendant la grossesse ne dépasse pas 1 mgy Décret relatif à la protection générale des personnes contre les dangers des RI (JO N

60 CYTOMEGALOVIRUS

61 Le dépistage systématique est sujet à controverse depuis plusieurs années. 1 % d infections maternelles. 6,4 % des formes séquellaires graves. 9 % de surdité.

62 Le dépistage systématique augmente le nombre d amniocentèse pour séro-conversion de 8 %. 20 % PCR positives. on éviterait : - 75 % des morts néonatales - 75 % des formes séquellaires graves - 15 % des surdités. Mais on perdrait 20 % d enfants infectés,sans séquelles

63 Alternative au dépistage d systématique Cibler le dépistage aux personnes à risques. Prévention : - lavage fréquent des mains. - ne pas mélanger les ustensiles de repas et de toilette. - éviter de «goûter» les biberons Préventions «habituelles» pour le personnel médical et paramédical.

64 LES FAUSSES COUCHES

65 Les fausses couches à répétition 3 ou plus Risque spontané : 15 % Risque de faire 3 fausses couches successives : 0,33 % Concerne 1 à 3 % des couples 50 % resteront inexpliquées

66 Bilan de Base après s 3 fausses couches Echographie pelvienne (3D) Anticorps anticardiolipines, antinucléaires TCA (et éventuellement recherche anticorps circulant) Bilan Hormonal Thyroïdien Caryotype du couple Recherche cause infectieuse 1% tout au plus

67 Prise en charge Ecouter - Expliquer - Informer - Accompagner psychologiquement Traitement chirurgical des anomalies utérines Stimulation de l ovulation? - Risque de grossesses multiples HBPM Antibiotiques