1 er CANICROSS ROYAL CANIN

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1 FORMULAIRE D'INSCRIPTION CANICROSS Royal Canin 2015 N Club organisateur: Canisport Réunion Ville : Saint-André Date de la course: Dimanche 22 Novembre 2015 Lieu : Parc du Colosse Distance 1 : 3 km (12 à 18ans) Distance 2 : 6 km Départ : groupé, premier départ à 7h00 Directeur de course : Dalleau Alexandre Date de clôture des inscriptions (dossier complet) : le 31 juillet 2015 (pas d'inscription sur place) CHIEN Nom* : Race* : *Mâle Femelle Age* : Date de naissance* : N de tatouage ou puce* : CONDUCTEUR Sexe : Féminin Masculin Nom* Prénom* : Date de naissance* : / / Adresse* : * : N téléphone* : Club : Cocher la distance que vous voulez parcourir : Distance 1 : 3 km (junior de 12 à 18 ans) Distance 2 : 6 km Je soussigné Monsieur / Madame Atteste avoir pris connaissance du règlement complet de la course. L association Canisport Réunion ne pourra être tenue responsable en cas de dégradation des lieux ou du matériel par l animal, en cas d accident ou autres problèmes survenus avant, pendant ou après les courses. Signature : *** Cette fiche d inscription vaut en tant que demande de licence journalière ***

2 (*) Champs obligatoires Documents à fournir obligatoirement lors de l inscription : Certificat d aptitude à la course à pied rempli par votre médecin Certificat d aptitude de l animal rempli par vos soins (ci-joint) Autorisation droit à l image signée (ci-joint) Autorisation parentale pour les mineurs. (ci-joint) Assurance de responsabilité civile. Certificat de vaccination de l animal Chèque pour frais d inscription de 27 (adultes) à l ordre de Canisport Réunion Chèque pour frais d inscription de 10 (enfants de 12 à 18 ans) à l ordre de Canisport Réunion. Le dossier d inscription est à déposer chez Organizo Productions au : 16 avenue de Roland Garros Sainte-Marie Clôture des inscriptions le 8 novembre 2015

3 AUTORISATION DROIT À L IMAGE Dans le cadre de la course Canicross Royal Canin du 30 août 2015, organisée par l Association Canisport Réunion et Royal Canin, des photos et vidéos de vous (ou/et de votre enfant) peuvent être prises et utilisées en vue du promouvoir nos activités. Nous sollicitons donc votre autorisation. Je soussigné(e), agissant en qualité de Autorise l association Canisport Réunion ainsi que ses partenaires (Royal Canin, Zanimos.re, Organizo Productions) à utiliser mon image (et ou celle de mon enfant si participation à la course de celui-ci) sur tous leurs supports de communication, et ce, sans restrictions et limite de durée dans le temps: Sur les sites et réseaux sociaux de l association et de ses partenaires, ainsi que sur des affiches, 4x3, journaux, prospectus et flyers ayant pour but de promouvoir le club, l association, l école. A le Signature

4 AUTORISATION PARENTALE (enfant de 12 à 18ans) Dans le cadre de la course Canicross Royal Canin, Je soussigné(e) Mr/Mme Autorise mon enfant : Nom : Prénom : Age (12 ans minimum) : à participer à la course qui se déroulera sur le parcours de santé de la commune de l Etang-Salé le 30 août A le Signature

5 Certificat d aptitude de l animal Je soussigné. en ma qualité de propriétaire de l animal certifie que mon chien :. Né le et de race. est âgé de plus d un an et qu il est apte à exercer l activité sportive Canicross. Le présent document, dégage les sociétés Organizo Productions, Canisport Réunion ainsi que Royal Canin de toutes responsabilités en cas de problèmes concernant la santé du dit chien sur la course Canicross Royal Canin du 22 novembre Fait à..le. Signature du propriétaire du chien :