Les établissements sanitaires et médico-sociaux de l'assurance maladie

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1 A SAVOIR AUSSI Les établissements sanitaires et médico-sociaux de l'assurance maladie S E C T I O N 1 Quels sont les établissements concernés? PAGE 106 S E C T I O N 2 L'organisation administrative des Ugecam PAGE 106 S E C T I O N 3 Les règles comptables et financières PAGE 10

2 Acôté des associations et autres organismes gestionnaires (cf. supra, chapitre I), l'assurance maladie gère, via les unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie (Ugecam), des établissements sanitaires et médico-sociaux. Acteur majeur dans les secteurs sanitaire et médicosocial, les Ugecam existent depuis dix ans et sont, depuis 2010, structurées en groupe national, le groupe Ugecam. Aujourd'hui, 13 unions assurent, dans leur ressort territorial, l'orientation et la gestion des 225 établissements sanitaires et médico-sociaux de l'assurance maladie du régime général. Elles le font en conformité avec les dispositifs de planification sanitaire et médicosociale et les priorités fixées par les agences régionales de santé (ARS) et dans le respect des orientations générales déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CnamtsJ. Les ressources des unions se composent des recettes résultant des activités des établissements dont elle assure la gestion. SECTION 1 QUELS SONT LES ÉTABLISSEMENTS CONCERNÉS? Le groupe Ugecam gère donc actuellement environ 225 établissements sanitaires (soins de suite, rééducation) et médico-sociaux (prise en charge/accompagnement des handicaps, réinsertion professionnelle), soit lits et places. Ces établissements sont des structures de droit privé à but non lucratif. Répondant à la volonté des pouvoirs publics de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social depuis la mise en place des ARS, le groupe entend offrir sur un même site une prise en charge globale des personnes les plus fragilisées médicalement et socialement par la maladie ou le handicap. La convention d'objectifs et de gestion entre l'etat et la Caisse nationale d'assurance maladie pour la période précise ainsi que le groupe assure «dans le secteur sanitaire, des prises en charge lourdes et s'inscrit dans une filière de soins structurée et intégrée, en mesure d'assurer une prise en charge médico-sociale à l'issue et en complément de la prise en charge sanitaire». Concrètement, les établissements sanitaires soignent et rééduquent les patients, adultes ou enfants, qui présentent des pathologies lourdes et qui ont subi une intervention chirurgicale ou un traitement médical récent. Les patients se voient proposer une prise en charge principalement de soins de suite et de rééducation fonctionnelle. Sur le champ médico-social, le groupe propose «l'ensemble des compétences et métiers du secteur, répartis sur l'ensemble du territoire métropolitain» : établissements et services d'aide par le travail (ESAT), maisons d'accueil spécialisées (MAS), établissements spécialisés pour enfants et adolescents (IME et IM-PRO), instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP), centres de rééducation professionnelle comprenant des unités d'évaluation, de réentraînement et d'orientation socioprofessionnelle (UEROS) et des places de pré-orientation. Ces établissements proposent des programmes d'accompagnement et de réinsertion pour les personnes handicapées, les enfants en difficulté physique et/ou présentant des troubles du développement et du comportement. En 2010, les Ugecam représentaient plus de 10 % de l'offre de rééducation fonctionnelle, 7 % des soins de suite et près de 20 % de l'offre de réinsertion professionnelle des travailleurs handicapés. S'appuyant sur la synergie des compétences des professionnels de santé et des professionnels de l'action sociale, elles comptaient professionnels représentant plus de 100 métiers (dont assistantes sociales, éducateurs, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, psychologues...). Pour la période , il est prévu la création de 900 lits et places et des reconversions de lits/places d'hospitalisation de nuit en lits/places d'hospitalisation de jour afin de répondre à l'évolution de la prise en charge médicale. SECTION 2 L'ORGANISATION ADMINISTRATIVE DES UGECAM Les unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie sont constituées en groupe national depuis l'an dernier. Sur le plan national, la direction du groupe Ugecam est une structure dédiée exclusivement à l'orientation et à la gestion des unions régionales. Rattachée à la direction générale de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, elle a notamment pour missions de consolider la place du groupe au niveau national en définissant les orientations stratégiques, d'améliorer et de faciliter la gestion au quotidien et le développement du réseau et de représenter les Ugecam auprès des diverses instances dirigeantes nationales, régionales, et départementales. A cette fin, la direction du groupe met notamment à disposition des Ugecam et des établissements sanitaires et médicosociaux des compétences professionnelles spécifiques dans des domaines ciblés (immobilier, juridique, communication, ressources humaines, informatique). Sur le plan régional, les Ugecam sont composées d'un conseil et comprennent un directeur et un agent comptable. Un arrêté du 29 décembre 2004 a fixé les statuts types de ces structures (1). (1) Arrêté du 29 décembre 2004, NOR : SANS A, JO du

3 1. LE CONSEIL [Arrêté du 29 décembre 2004, JO du , articles 2, 4 et 5] Le conseil de chaque union comprend 18 membres désignés parmi les membres titulaires ou suppléants des conseils des caisses locales d'assurance maladie membres de l'union. Le président et le ou les vice-présidents sont élus pour la durée du mandat des membres du conseil. Le mandat du président est renouvelable une fois. Le président veille au bon fonctionnement de l'union, assure la présidence des réunions du conseil et organise la tenue des débats. Le conseil peut décider à la majorité de ses membres de constituer un bureau dont il choisit les membres en son sein parmi les différentes catégories de membres à voix délibérative. Toute décision qui ne réunit pas l'unanimité des membres est renvoyée au conseil. A. LES COMPETENCES DU CONSEIL [Arrêté du 29 décembre 2004, article 3] Le conseil a pour rôle, sur proposition du directeur, de déterminer les orientations de l'union et notamment les objectifs du contrat pluriannuel d'objectifs et de gestion. Il est régulièrement tenu informé par le directeur de la mise en œuvre des orientations qu'il définit et formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement. Il délibère : sur le contrat pluriannuel de gestion ; sur les opérations immobilières et la gestion du patrimoine ; sur l'acceptation et le refus de dons et legs ; sur la représentation de l'union dans les instances ou les organismes dans lesquels celle-ci est amenée à siéger. Il approuve, sur proposition du directeur, le budget de gestion de l'union. Il peut s'opposer à cette proposition sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres. Il arrête le compte financier après avoir entendu l'agent comptable. Il peut, sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres, diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions. Il adopte ses statuts et, le cas échéant, son règlement intérieur. Le conseil peut constituer en son sein des commissions et leur déléguer une partie de ses attributions. Le conseil de l'union reçoit tous pouvoirs des conseils ou des conseils d'administration des organismes adhérents pour mener à bien les tâches qui sont dévolues à l'union. B. LES DELIBERATIONS DU CONSEIL [Arrêté du 29 décembre 2004, article 6] Le conseil se réunit au moins quatre fois par an sur convocation de son président. La convocation est de droit quand elle est demandée par le tiers des membres du conseil ou par le directeur général de l'agence régionale de santé. Dans ce cas, la réunion intervient dans les 20 jours suivant la réception de la demande. Les questions dont le directeur ou le tiers des membres du conseil demandent l'inscription à l'ordre du jour sont inscrites de droit. En cas d'indisponibilité simultanée du président et du vice-président, le conseil peut être convoqué par le directeur de l'union. Dans ce cas, la présidence de la réunion est assurée par un membre désigné par le conseil. Le conseil ne peut délibérer valablement que si la majorité des membres ayant voix délibérative assistent à la séance. Est nulle et non avenue toute décision prise dès lors que le quorum n'est plus atteint en cours de séance ou lorsque le conseil n'a pas été régulièrement convoqué. Les membres du conseil ne peuvent se faire représenter aux séances, hormis par un membre suppléant. Toutefois, ils peuvent donner délégation de vote à un autre membre du conseil. Dans ce cas, aucun membre ne peut recevoir plus d'une délégation. La délégation doit être donnée par écrit et être remise au président au début de la séance pour laquelle elle est donnée. Cette délégation peut toutefois être remise en séance lorsqu'un membre doit quitter la réunion. Les décisions sont prises à la majorité des voix. La voix du président n'est pas prépondérante. Le vote à bulletin secret est obligatoire en matière d'élection et sur toutes les questions lorsqu'il est demande par un membre du conseil. Le conseil peut entendre toute personne ou organisation dont il estime l'audition utile à son information. Les représentants des autorités administratives ayant la tutelle des établissements sanitaires et médicosociaux assistent, à leur demande, à la réunion du conseil. Le directeur et l'agent comptable de l'union assistent avec voix consultative aux séances du conseil et des commissions ayant reçu délégation de celui-ci. Chaque réunion du conseil donne lieu à la rédaction d'un procès-verbal qui doit être paraphé par le président et par le premier vice-président. Le procès-verbal est soumis, lors de la séance qui suit, à l'approbation du conseil. Les procès-verbaux sont transmis à l'antenne interrégionale de la mission nationale de contrôle des organismes d'assurance maladie pour un contrôle de légalité. Ils sont également transmis au directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, en application de l'article 53 de la loi du 13 août LE DIRECTEUR ET LAGENT COMPTABLE Dans la mesure où les unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie sont des organismes de sécurité sociale de la branche maladie, on retrouve, au sein de leur gouvernance, un exécutif technique bicéphale, pourrait-on dire, en la personne du directeur d'une part, et du comptable d'autre part. Certes, la réforme de l'assurance maladie de 2004 opère une centralisation qui part, ou aboutit, au directeur général

4 de la Caisse nationale d'assurance maladie mais il n'en demeure pas moins que le conseil de FUgecam conserve encore une compétence résiduelle. A. LES MISSIONS DU DIRECTEUR [Code de La sécurité sociale, articles D et suivants ; arrêté du 29 décembre 2004, article 7] Le directeur de l'union est nommé par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Le conseil peut s'opposer à la nomination à la majorité des deux tiers. Le directeur dirige l'union et est responsable de son bon fonctionnement. Il met en œuvre les orientations décidées par le conseil. 11 prend toutes les décisions nécessaires et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité. Il négocie et signe le contrat pluriannuel de gestion. Il prépare les travaux de l'union et met en œuvre les orientations et les délibérations que celui-ci adopte. Il prend toutes les décisions et assure toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de l'union, à sa gestion administrative, financière et immobilière. Il établit et exécute le budget de gestion, conclut au nom de la caisse toute convention et en contrôle la bonne application. Il représente l'union en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes de l'union. Il recrute le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa signature. Le directeur préside le comité d'entreprise et le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail de F union. Il rend compte périodiquement au conseil de la mise en œuvre des orientations définies par ce dernier. Au plus tard à la fin du premier semestre de chaque année, il remet au conseil un rapport d'activité et de fonctionnement pour l'année écoulée. Ce rapport est transmis au président du conseil, à tous les organismes constituants, au directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, ainsi qu'au préfet de région. B. LE ROLE DE L'AGENT COMPTABLE [Arrêté du 29 décembre 2004, article 8] L'agent comptable de Funion est nommé par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Le conseil peut s'opposer à la nomination à la majorité des deux tiers. Placé sous l'autorité administrative du directeur, l'agent comptable est chargé sous sa propre responsabilité de l'ensemble des opérations financières et comptables de Funion. Il soumet au conseil le compte financier qu'il a établi. En cas d'absence ou d'empêchement, ses fonctions sont exercées par le fondé de pouvoir. En cas de vacance d'emploi, ses fonctions sont exercées par le fondé de pouvoir jusqu'à la nomination par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés d'un nouvel agent comptable. La gestion de trésorerie relève de la compétence de l'agent comptable ou de son délégué, en liaison étroite avec le directeur. L'agent comptable de FUgecam demeure responsable des opérations de gestion financière, comptable et de trésorerie, éventuellement décentralisées au niveau des établissements. Son rôle consiste à garantir : Féquilibre de la structure financière de l'établissement en assurant la stabilité du fonds de roulement et du besoin en fonds de roulement, par la gestion optimisée du recouvrement des recettes et du paiement des dépenses ; l'existence de disponibilités suffisantes permettant d'éviter les découverts bancaires, sauf circonstances exceptionnelles. SECTION 3 LES RÈGLES COMPTABLES ET FINANCIÈRES La réglementation comptable et financière des organismes de sécurité sociale s'applique aux sièges des Ugecam tandis que les établissements sanitaires, les établissements médico-sociaux, les divers autres services et structures mettent en œuvre la réglementation de droit commun qui leur est applicable selon leur catégorie. Ainsi, les établissements Ugecam sont, comme les autres structures, soumis aux référentiels comptables M 21 pour le sanitaire et M 22 pour les structures médico-sociales. Le plan comptable des organismes de sécurité sociale est, quant à lui, mis en œuvre au niveau du siège de chaque Ugecam. (1) Depuis 1996 pour les organismes du régime général et 1997 pour les autres régimes, les normes comptables applicables aux organismes de sécurité sociale ont commencé à se conformer aux principes adoptés par le secteur privé. Le principe des droits constatés permet d'enregistrer au cours d'un exercice les données comptables dès la naissance du droit ou de l'obligation et non lorsque ces opérations se dénouent en trésorerie (paiement des prestations, encaissement des cotisations). 1. LE PLAN COMPTABLE La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés centralise les comptes des Ugecam (siège et établissements). La comptabilité est tenue selon la technique des droits constatés (1).

5 La nomenclature des comptes applicables aux Ugecam doit respecter les plans comptables applicables (1) : aux organismes de sécurité sociale (plan comptable unique des organismes de sécurité sociale, PCUOSS) (2) ; aux établissements sanitaires (M 21) ; aux établissements médico-sociaux (M 22). Comme pour les organismes gestionnaires et les établissements (cf. supra, chapitre III), on retrouve une logique d'articulation entre la comptabilité du siège de l'ugecam et celle de ses établissements. Lunion est tenue de suivre dans sa comptabilité, dans des gestions séparées par établissement ou structure, les opérations financières et comptables du siège et les opérations financières et comptables de chaque établissement. Toutefois, elle doit mettre en œuvre, au sein de chaque établissement, un bilan séparé par structure permettant de mesurer l'indépendance budgétaire et financière de chaque établissement. En ce qui concerne les obligations comptables des établissements sanitaires et médico-sociaux, on rappellera, en particulier l'obligation : d'établir un budget prévisionnel, présenté à l'autorité de tarification dans le cadre de la procédure budgétaire ; de respecter une nomenclature de comptes établie par référence au plan comptable général ; de tenir une comptabilité distincte, rattachée par un compte de liaison, à la comptabilité principale de rugecam ; d'établir, à la clôture de l'exercice, un compte administratif par établissement qui sera transmis à l'autorité tarifaire. Il faut donc, dans la définition d'une organisation comptable de l'ugecam, distinguer plusieurs niveaux, celui du siège et celui de ses activités, dont les établissements. La gestion de plusieurs établissements nécessite, pour la réalisation de leurs missions, la mise en œuvre des moyens immobiliers, mobiliers et de trésorerie. Dans la mesure où les budgets de fonctionnement assurent le financement de charges financières, d'amortissements, de réserve de trésorerie, etc., des éléments d'information sont nécessaires. De ce fait, la comptabilité de l'établissement doit retracer un certain nombre d'opérations à caractère patrimonial. En ce qui concerne les éléments d'actifs, dans la mesure où ils sont affectés à un établissement et qu'ils génèrent des charges dans le budget (amortissements, provisions), ils sont rattachés à la gestion comptable de l'établissement. Pour les éléments de passifs, certaines ressources se rattachent, sans ambiguïté à la section établissement ; il s'agit des ressources liées à l'exploitation (fournisseurs-organismes sociaux) et des ressources générées par l'établissement (amortissement, provisions, excédents affectés). En revanche, pour les ressources propres (fonds associatifs, subventions, legs, etc.), on considère que l'établissement bénéficie d'une part des fonds de l'ugecam. Ce qui se traduit concrètement : dans la comptabilité de l'établissement, par l'inscription des immobilisations mises à disposition à l'actif et, pour contrepartie, par la constatation d'une dette envers le siège, au travers d'un compte de liaison (créditeur) ; dans la comptabilité du siège, par l'inscription d'une créance sur l'établissement représentative de la valeur des immobilisations mises à disposition de l'établissement, sous forme d'un compte de liaison (débiteur), en contrepartie des fonds propres. En ce qui concerne les actifs immobilisés, il convient de faire apparaître dans le patrimoine de l'ugecam les investissements lourds, à charge du propriétaire (l'union) des investissements nécessaires à l'activité de l'établissement (à charge du bilan de l'établissement). Le document de synthèse de l'ugecam comporte : le compte de résultat de chaque établissement (ou structures budgétaires) et celui du siège, ainsi que le compte de résultat consolidé dans lequel les opérations réciproques entre le siège et les établissements, et entre les établissements seront annulées ; les tableaux de financement pour chaque entité, ainsi que le bilan de chaque entité. Les comptes de créances et de dettes sont répartis au niveau de chaque entité comptable. Les comptes financiers sont tenus au niveau du siège de l'union. La contrepartie de ces comptes financiers au niveau de chaque entité comptable sera un compte de liaison avec le siège de TUgecam. 2. LES ÉVOLUTIONS PRÉVISIBLES [Convention d'objectifs et de gestion Etat/CNAMTS ] L'existence de financements directs de l'assurance maladie aux Ugecam (3), d'une part, place ces dernières en situation d'exception et, d'autre part, a conduit historiquement à une tarification inférieure à la moyenne pour les établissements sanitaires et de fait leur a fermé l'accès aux dispositifs d'aides (hôpital 2007 et 2012, en particulier) ouverts aux autres établissements. Les financements directs concernent aujourd'hui notamment l'intéressement, la contribution au maintien de droit et des aides à l'investissement, sous forme de prêts à taux zéro (4). ( 1 ) Le plan comptable et ses modifications sont arrêtés par la CNAMTS après avis d'un groupe de directeurs et d'agents comptables des Ugecam. (2) Circulaire interministérielle n DSS/MCP n du 20 septembre 2010, BO Santé-Protection sociale-solidarités n 2010/11 du (3) Est ici visé essentiellement le financement des investissements dans le cadre du Fonds national d'adaptation. (4) Etant précisé que les Ugecam n'ont pas la possibilité légale de recourir à l'emprunt.

6 La convention d'objectifs et de gestion (COG) entre l'etat et l'assurance maladie pour la période a prévu de mettre progressivement fin, en fonction des marges de manœuvre ouvertes dans le cadre du financement de droit commun, aux modes de financement dérogatoires. Ce retour au droit commun devrait s'accompagner d'actions qui auront un impact sur la gestion comptable et budgétaire. On peut notamment relever : en ce qui concerne le coût de l'intéressement, que la suppression de ces financements directs pourra intervenir soit lors de la mise en place de la tarification à l'activité pour les établissements sanitaires, soit progressivement avant F arrivée de la T2A, sous réserve du basculement réel à l'euro l'euro des sommes enjeu sur les dotations des établissements ; s'agissant des frais financiers, que tout nouvel investissement, à compter de 2010, donnera lieu à facturation aux Ugecam par la Cnamts de ces frais, au taux de refinancement de l'acoss à la Caisse des dépôts et consignations. En outre, l'etat s'est engagé à ouvrir aux Ugecam. de façon systématique, les mesures d'assouplissement juridique qui seront accordées à l'hôpital public. Par ailleurs, la COG envisage l'harmonisation des instructions comptables M 21 et M 22 (notamment en ce qui concerne la possibilité de provisionner les congés payés et les indemnités de départ en retraite) pour converger vers les normes du plan comptable général. D'ici là, la COG invite les autorités de tarification à appliquer les normes actuelles dans la logique de la convergence attendue. Enfin, pour améliorer la rationalité économique des Ugecam, les marges dégagées par les établissements médico-sociaux, en fonction des recettes tarifaires, seront dédiées aux financements des amortissements anticipés des investissements immobiliers pour converger vers des durées d'amortissements conformes aux règles du plan comptable général, et aux financements des provisions et charges à payer non passées (indemnités de départ en retraite, congés payés). Par ailleurs, et afin de simplifier la gestion administrative et budgétaire, les Ugecam s'inscrivent dans une démarche d'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) unique (secteur sanitaire) et de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (secteur médico-social), l'etat s'étant engagé à faciliter aux unions le recours à ces deux instruments. Enfin, sur une région, une contractualisation englobant à la fois les établissements sanitaires et médico-sociaux (CPOM sanitaire/médico-social) sera expérimentée.