Pot-pourri prosthodontique

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1 Pot-pourri prosthodontique Dr. Francine Albert, D.M.D, MSc. Prosthodontie, F.R.C.D.(C) Centre des spécialistes dentaires et implantologie, Laval, QC

2 Source d information - Internet Pour des articles scientifiques:

3 Pot-pourri Position de travail Techniques d empreintes primaires, articulé Implants Prothèses amovibles Techniques de taille de pile Dents traitées endodontiquement Technique d empreinte finale prothèses fixes Choix de ciments

4 Position de travail Remember you have 30 years of dentistry ahead of you develop good working habits now Hauteur de la chaise du dentiste Hauteur de la chaise du patient Dos droit, essayez les loupes, lampe LED En position debout, le coude à la hauteur de la cavité orale pour prévenir des tensions dans les épaules et le bas du dos.

5 Position de travail

6 Empreinte primaire

7 Meilleur articulé? Si suffisamment de contacts (tripode): sans articulé bulle Si usure dentaire excessive PVS nécessaire bulle (Take 1, Blu mousse) Si contacts insuffisants: Boudin de cire requis bulle Problème?

8 Acrylique :Bonne adaptation sur le modèle Boudins de cire Boudin sur le sommet de la crête Indentations pour permettre l ajout de PVS

9 Montage sur articulateur Problème? Trop de PVS Matériel a commencé à durcir Enlever les contacts avec les tissus mous avant de faire le montage.

10 Implant

11 Implant Toujours faire un guide chirurgical à partir d un cirage Faire vos empreintes sur la tête des implants Faire le choix de pilier sur le modèle

12 Cirage diagnostic et analyse occlusale

13 Prothèses complètes Erreur la plus commune? Les rebords et les extensions

14 Boudin de cire et base cuite Encoche ptérygoidienne

15 Prothèses amovibles Assurer la santé des tissus avant l empreinte finale Candida? Rx: Diflucan100 mgs. Stomatite: Tissus rouges et inflammés souvent dûs à des prothèses inadéquates Rx: Regarnissage mou I.e.Thru soft, Coe soft

16 Regarnissage mou Peut varier la texture Peut augmenter la DVO

17 Couvrir la prothèse de monomère Malaxage 1 minute

18 Moulage périphérique Problème? Toujours maintenir une pression au palais Verser dans la prothèse

19 Aucune porosité Rebords uniformes Peu d épaisseur au palais Enlever l excedent avec une lame chaude Jamais réduire en hauteur Lisser les rebords

20 Trouvez l erreur? P-E denté pour crête édentée Pas centré Pas suffisamment à l arrière Trop de matériel Porosités Métal par transparence

21 Maintenir une pression au palais durant le moulage Bon type de p-e et bonne dimension Juste assez de matériel Centrer le p-e avant de l asseoir Retraction au mirroir Insertion en vibrant

22 Moulage périphérique Le seul endroit qui doit être activement moulé.. Frein labial

23 Coulée de modèles Garder l empreinte humide Couler dès que possible Assurer une bonne base

24 Capte encoche hamulaire et le scellement post

25 PEI: Rebords uniformes Espace pour le moulage périphérique Encoches pour les freins

26 Prothèses partielles Test rocking? Sur le modèle? En bouche? Un rocking ne se corrige jamais en serrant les crochets!

27 NON! Comment ajuster des crochets? OUI! 1/3 distal seulement Force minime

28 Encoche Vulnerable à la fracture

29 Principes de bases - restaurations fixes

30 «Tooth preparations for complete crowns: An art form based on scientific principles» Goodacre et al Élabore des principes scientifiques pour la taille de couronnes Basé sur littérature couvrant 250 années En appliquant ces principes nous assurons: succès méchanique, biologique et esthétique de nos couronnes.

31 I-Principes de taille de couronne 1. Convergence occlusale 2. Hauteur de la préparation 3. Morphologie circonférentielle 4. Emplacement de la ligne de finition 5. Type de ligne de finition 6. Réduction axiale et incisive/occlusale 7. Angles de la préparation 8. Texture de surface

32 1. Convergence occlusale

33 Rétention (g/mm 2) Plus la préparation est convergente Moins il y a de rétention Degré de convergence

34 Convergence occlusale Idéal = 2-6 (Jorgenson 1955) 5 Convergence moyenne (étudiants, généralistes et prosthodontistes) = Plus grande en postérieur et pour les piliers de ponts 18

35 Convergence occlusale On veut: Une convergence qui est possible cliniquement Procure une forme de rétention et de résistance adéquate pour la future couronne Conclusion: La convergence occlusale devrait varier entre 10 20

36 Choix de fraises Maximum de convergence 5 Fraises avec des sillons Évacue mieux les débris dentinaires Refroidie mieux la dent

37 2. Hauteur de la préparation Molaires: hauteur minimum de 4 mm Antérieures et prémolaires: hauteur minimum de 3 mm

38 Hauteur de la préparation Si hauteur insuffisante: Boîtes et sillons Élongation coronaire: contre-indiquée si peut compromettre l esthétique et si le ratio couronne-racine sera inférieur à 1:1 Extrusion orthodontique rapide

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41 Incision des fibres supracrestales avec lame #15 (1x/semaine) Cimentation d un pivot (final ou temporaire) permettant l attache d un élastique. Cet élastique est remplacé 1x/semaine Fil métallique (0.9mm rond) placé de facon transversale et fixé avec du composite sur les dents adjacentes Extruder 5 semaines et maintenir 4 semaines

42 Restauration finale

43 3. Morphologie circonférentielle Il est important de conserver les angles proximaux afin résistance. En présence de tailles coniques et courtes = placer des sillons/boîtes. Ces sillons/boîtes devraient être placés au proximal étant donné que ce sont les forces latérales (B-L) qui ont tendance a déloger les restaurations.

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45 4. Emplacement de la ligne de Supragingival autant que possible finition Exceptions: préparation Exceptions: préparation trop courte (pour aug la hauteur), caries, fractures, effet virole, esthétique et sensibilité dentinaire.

46 Espace biologique Ne pas envahir l attache épithéliale. Risque d inflammation chronique, perte d attache et récession gingivale. Newcomb 1974

47 5. Type de ligne de finition Couronnes métalliques: chamfrein ( mm) Couronnes céramo-métalliques: Pas de difference d adaptation entre les différents types de ligne de finition. Le choix se fait selon l esthétique et le type de ccm choisie. (collet métallique = mm vs porcelaine mm) Couronnes tout céramique: épaulement est préférable. Si la couronne est cimentée à la résine un chamfrein est acceptable. (1-1.5 mm)

48 6. Réduction axiale Insicive centrale max: 2.4 mm épaisseur structure dentaire avant la pulpe. (au collet) Incisive centrale md: 2 mm Prémolaires: 2.4 mm Molaires: 3 mm Conclusion: chez les jeunes patients (<18 ans) une réduction axiale de 1 mm peut compromettre la pulpe 2 mm Pulpe Dentine JEC

49 6. Réduction incisive / occlusale Insicive centrale max: 4 mm entre la pulpe et le bout incisif Incisive centrale md: 3 mm Prémolaires: 5 mm entre les cornes pulpaires et les pointes de cuspides Molaires: 6 mm Conclusion: 2 mm de réduction incisive/occlusale ne pose pas de problèmes même chez les jeunes patients.

50 7. Angles de la préparation Angles aigus doivent être évités pour la concentration des stress surtout pour des restaurations tout céramique. Il est plus facile de couler un modèle sans bulle quand les angles sont arrondis.

51 8. Texture de surface Traditionellement on pensait que plus la surface de préparation était rugueuse = retention. Ceci est seulement vrai pour le ciment phosphate de zinc (Fleck s). Une texture lisse la précision et l adaptation de la couronne. Fraise diamantée (coarse) = 120 µm Fraise diamantée (lisse) = 50 µm Pierre verte au tour lent

52 >3mm >4mm 10-20

53 Dents traitées endodontiquement

54 Est-ce que les dents traitées endodontiquement sont plus fragile? On pensait que endo = déshydratation des tubules dentinaires = plus friable La dentine n est pas plus friable après un tx d endo Sedgley 1992 C est la perte de structure dentaire qui affaiblit la dent

55 Restauration de dents traitées endodontiquement Quantité de structure dentaire restante Position dans l arche: antérieur vs postérieur Type de prosthèse: Couronne unitaire, ponts, partiel amovible, prothèse de recouvrement Forces appliquées: bruxeur

56 Structure dentaire restante circonférence de la dent

57 Couronne clinique restante -Sertissage : «hugging effect» -Collet de 360 degrés -Minimum de 2 mm structure dentaire saine Eissman & Radke 1987

58 Pourquoi le sertissage? Peut augmenter la résistance aux forces occlusales Aide à maintenir l intégrité du ciment à la margination Réduit la concentration des stress à la jonction du pivot et du matériel de reconstruction de pile Augmente la résistance à la fracture verticale de 60%. Sorensen & Engleman 1990

59 Choix de matériau pour la reconstruction de pile Moins important si l effet virole est respecté. Amalgame: le moins d échec Résine composite : infiltration bactérienne, flexion peut contribuer à l ouverture de la margination Verre ionomère: trop faible pour supporter une couronne. Am > RC > VI

60 Est-ce que toutes les dents traitées endodontiquement ont besoin de couronne? Pour les dents antérieures, il n y avait pas de différence de survie entre les dents couronnées et sans couronnes Sorensen 1984

61 Dents postérieures Forces occlusales plus Taux de succès: 94% avec recouvrement de cuspide 56% sans recouvrement de cuspide Conclusion: les dents postérieures traitées en endo doivent recevoir une restauration qui protège les cuspides. Sorensen 1984

62 In vivo fractures of endodontically treated posterior teeth restored with amalgam Observé 1639 dents postérieures traitées endodontiquement Taux de fracture après 20 ans beaucoup plus elevé pour les restaurations MOD que les MO/DO 73% dents avec MOD ont fracturées Conclusion: Un MOD en amalgame est inacceptable pour des dents postérieures traitées endodontiquement. Hansen 1990

63 Comment restaurer des dents postérieures traitées endodontiquement? Quand moins de 50% de la dent est absente (obturation à deux surfaces) une restauration avec rétention intraradiculaire est adéquate. Quand plus de 50% de la dent est détruite, il faut protéger les cuspides: un amalgame complex, une incrustation ou une couronne.

64 Est-ce qu un pivot renforcit la dent? Lorsqu il fut inventé (1871), on pensait qu un pivot pourrait prévenir les fractures horizontales en redirigeant les forces au centre de la racine. C est faux. Un pivot est indiqué pour augmenter la rétention de la future restauration. Sorensen 1990

65 Espace pour le pivot Largeur ne doit pas dépasser la moitié de la largeur de la racine. Maintenir un minimum de 5 mm de gutta percha à l apex. Longueur au moins égal à la couronne clinique

66 Préfabrique ou coulé? Corps coulé: Or type IV, Cr-Co, Ag-Pd Préfabriqué: Stainless Préfabriqué: Stainless steel (Access post, Flexipost, Parapost), Titane, Oxyde de Zirconium, résine renforcit de fibres de carbone (Composipost) ou de quartz (DT).

67 Atention aux pivots préfabriqués! Ne pas trop préparer le tiers apical Un pivot cylindrique (angles aigus) = concentration des stress a l apex Éviter les pivots actifs

68 Indications pour un corps coulé: Racine de petit diamètre Canaux radiculaires très larges Canaux en forme de rubans Destruction coronaire extensive

69 Pivots DT Pivot résine renforcit aux fibres de quartz Elasticité semblable à la dentine DT= double taper suit l anatomie du canal

70 Technique d empreinte Position du patient Rétraction des tissus mous Éviter la contamination par la salive Faites participer votre patient

71 Gravité

72 Empreintes Raisons principales d échec sont: 1) Manque de rétraction 2) Contamination du site 3) Mauvaise technique d injection

73 Technique 2 cordes Première 0 ou 00 enfouie dans le sulcus Deuxième corde: 0,1 ou2 Si hémostase requise: Astringedent Expasyl Anesth local Retraction

74 Injecter à 90

75 S assurer que l embout à accès partout

76 Taille de temporaires 0 angle emergence Prise du marteau

77 Type d articulé Précision des montages selon différents articulés: Cire<PVS<Polyether<Acrylique (Blu mousse) (Ramitec) (Duralay, GC) (Regisil) 1mm 0.5 mm 0.2 mm Vergos 2003

78 Articulé rigide GC Pattern Resin: Poudre et liquide Peu de distortion Rétrécissement minime

79 Vérification intra-orale de restaurations fixes 1. Contacts proximaux 2. Fit checker: Augmente l adaptation marginale de 20% en moyenne 3. Adaptation marginale 4. Occlusion 5. Esthétique

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81 Fit checker

82 Fit checker Aucun materiel à la margination Identifier les zones de pression au crayon de plomb Réduire les zones de pression avec fraises diamantées Recommencer jusqu à ce que la couronne s asseoit parfaitement

83 Vérification de l occlusion

84 Margination déficiente Lubrifier la dent (Vaseline) GC Pattern Resin: pinceau, poudre et liquide Devrait rester collé sur la couronne. Inclure le bout incisif si jamais l index se detachait

85 Ponts Margination Contacts Rocking Occlusion

86 Index de soudure Poudre liquide GC Pattern Resin Toujours reessayer avant l application de la porcelaine

87 Traitement des couronnes Sandblast silice 50 microns Controversé: potentiel de briser la margination Jamais sur des couronnes tout céramique Malament 2003

88 Marginal Adaptation and Microleakage of Procera AllCeram Copings Francine Albert University of Toronto Toronto, Canada

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90 Margination et infiltration P ro c e ra P F M Number of extensive microleakage scores C ro w n T y p e Procera 54µ CCM 29µ

91 Type de ciments - infiltration Percentage of Margins M ic r o le a k a g e S c o r e s Z in c P h o s p h a t e G la s s I o n o m e r R e s in M o d if ie d G la s s I o n o m e r R e s in Metabond > Rely X > Fuji > Fleck s

92 Métal Fleck s

93 Procera Fleck s

94 Métal - Fuji

95 Procera - Fuji

96 Métal Rely X

97 Procera Rely X

98 Métal - Metabond

99 Procera - Metabond

100 Conclusion Les couronnes ceramo-métalliques et Procera ont une margination acceptable. Les résines de cimentation démontrent le moins d infiltration Il est recommandé de cimenter les couronnes tout céramique avec des résines (Panavia, Metabond )