RENFORCER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ

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1 RENFORCER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ 1 ères rencontres parlementaires pour l'accès aux soins Rencontres tenues le mercredi 1 er octobre 2008 et coprésidées par Jean-Pierre DOOR Député du Loiret Rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Président du groupe d'études sur les professions de santé et Alain VASSELLE Sénateur de l'oise Rapporteur du PLFSS 2009 Président de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale

2 REMERCIEMENTS Jean-Pierre DOOR et Alain VASSELLE remercient vivement Madame Roselyne BACHELOT- NARQUIN, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative pour sa présence aux 2 èmes rencontres ères rencontres parlementaires pour l'accès aux soins. Ils remercient également l'ensemble des orateurs qui sont intervenus et dont les communications ont contribué à la qualité et à la réussite de cette journée. Leur reconnaissance va également au CTIP, à la FFSA, à Groupama, au Groupe Apri, à la Macif-Mutualité et à Alptis qui, par leur partenariat et leur soutien, ont permis l'organisation de cette journée d'études. Partenaires Soutien ALPTIS 2

3 SOMMAIRE MOT D'ACCUEIL... Jean-Pierre DOOR, député du Loiret, rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Alain VASSELLE, sénateur de l'oise, rapporteur du PLFSS SESSION DU MATIN : IMPLIQUER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ DANS LA RÉGULATION DES DÉPENSES TABLE RONDE N 1 : LES COMPLÉMENTAIRES, PAYEURS EXIGEANTS... TABLE RONDE N 2 : TRANSFÉRER DE NOUVELLES DÉPENSES? SESSION DE L'APRÈS-MIDI : GARANTIR L'ACCÈS AUX SOINS TABLE RONDE N 3 : SANTÉ ET POUVOIR D'ACHAT : PAYER AUTREMENT L'ACCÈS AUX SOINS TABLE RONDE N 4 : LA PRÉVENTION, UN AUTRE MODE D'ACCÈS AUX SOINS SYNTHÈSE DES TRAVAUX... Jean-Pierre DOOR, député du Loiret, rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie, président du groupe d'études sur les professions de santé 42 CLÔTURE DES RENCONTRES... Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative 44 PRÉSENTATION DES INTERVENANTS... PUBLICATIONS Les débats de la journée sont animés par Valérie DEVILLECHABROLLE, rédactrice en chef de Protection sociale Informations. 3

4 MOT D'ACCUEIL Jean-Pierre DOOR Député du Loiret Rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Alain VASSELLE Sénateur de l'oise Rapporteur du PLFSS

5 Jean-Pierre DOOR Député du Loiret, rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Mesdames et Messieurs, chers collègues, nous sommes heureux, avec Alain VASSELLE, de vous accueillir pour ces 1 ères rencontres parlementaires sur l'accès aux soins. Le discours tenu par le Président de la République il y a quelques jours rappelle que l'exigence de solidarité doit guider notre action, alors même que le cap des réformes sera tenu. La garantie de solidarité nationale signifie aussi qu'il faut savoir redéployer les ressources au sein de notre système de protection sociale, pour tenir compte de la démographie et des besoins sociaux. La mise à contribution des complémentaires santé, dans le PLFSS, a ébranlé les esprits, ces derniers jours. Rappelons toutefois qu'en contrepartie, ces complémentaires santé seront mieux associées à la vie conventionnelle. La première table ronde permettra sans doute de mieux appréhender comment. Pour assurer la régulation de l'ensemble des dépenses de santé, il est de l'intérêt de tous de souscrire une complémentaire santé, afin de combler l'écart entre le taux de remboursement assuré par l'assurance maladie et le prix payé par les patients. Par ailleurs, le transfert de dépenses apparaît aujourd'hui comme impératif mais à quel niveau situer le curseur? Cela fera aussi partie des questions qui jalonneront cette matinée. Cet après-midi, nous évoquerons l'aide aux complémentaires santé (ACS), qui bénéficie à près d'un Français sur dix ne bénéficiant d'aucune mutuelle. Enfin, nous aborderons une priorité qui s'affirme de manière croissante : la prévention. Déceler les risques d'apparition des pathologies, évoquer le terrain personnel et le terrain héréditaire : tels seront quelques-uns des thèmes de la dernière table ronde, qui sera animée par Jean-Luc PRÉEL. 5

6 Alain VASSELLE Sénateur de l'oise, rapporteur du PLFSS 2009 Vous remarquerez que les députés seront nombreux à participer à cette journée. Il fallait qu'au moins un sénateur participe à ce colloque et, en tant qu'auteur d'un rapport sur les complémentaires santé, qui relayait ce qui avait été rapporté, à sa demande, par la Cour des comptes, je me dévoue volontiers à cette tâche. La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, que j'ai l'honneur de présider, avait par ailleurs demandé à la Cour des comptes de se pencher sur la place des complémentaires santé dans l'ensemble du système de couverture de l'assurance maladie. Certains chiffres avancés par ce rapport ont pris un tour polémique, ce dont se sont réjouis les médias, mais ce qui a aussi généré des tensions dans les rangs des complémentaires santé et des mutuelles. Nous aurons l'occasion, ce matin, de prolonger ces débats. Dans notre rapport, nous avions notamment souligné l'insuffisance des données permettant à la Cour des comptes de porter un jugement averti sur le sujet. La Cour des comptes a d'ailleurs été très prudente dans son rapport, considérant qu'il fallait relativiser ses appréciations, dans la mesure où elle ne possédait pas toutes les données permettant de porter un jugement éclairé. La question du transfert des charges entre l'assurance maladie et les complémentaires santé est également d'actualité. Nous nous étions intéressés, à ce sujet, au système néerlandais, dans lequel les assureurs jouent un rôle central. Il nous semble que deux leçons peuvent être tirées de ce modèle. D'une part, le transfert de risque de l'assurance maladie vers les assureurs privés ne s'accompagne pas de la disparition du rôle de l'état. D'autre part, dans le modèle néerlandais, tous les risques ne sont pas assurables par le système marchand. La Cour des comptes avance le chiffre de 7 milliards d'euros pour accroître la couverture complémentaire des ménages, ce qui représenterait 35 % des dépenses remboursées par les complémentaires santé. Celles-ci ont contesté ce chiffre mais il me paraît difficile de remettre en cause cette réalité. Nous pourrons y revenir. La signature, au cours de l'été, d'un protocole entre l'état et la Mutualité Française constituera un autre sujet d'actualité que nous pourrons aborder. La Mutualité Française s'est engagée à accroître ses efforts sans hausse de ses cotisations. Par ailleurs, les complémentaires santé vont enfin pouvoir s'asseoir autour de la table des négociations conventionnelles, aux côtés de l'assurance maladie. Force est de constater que cet accord entérine l'échec de la réforme de 2004, dont les dispositions n'ont pas permis d'associer les complémentaires santé à la gouvernance du système de santé. À l'occasion du PLFSS, un débat important portera sur le renouvellement de ces modalités d'association. 6

7 SESSION DU MATIN IMPLIQUER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ DANS LA RÉGULATION DES DÉPENSES 7

8 TABLE RONDE N 1 LES COMPLÉMENTAIRES, PAYEURS EXIGEANTS PRÉSIDENT Yves BUR Député du Bas-Rhin, rapporteur du PLFSS 2009 (recettes et équilibre général) INTERVENANTS Claude LE PEN Économiste de la santé et professeur à l'université Paris Dauphine Jean-Louis FAURE Délégué général du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) Bruno GABELLIERI Directeur du cabinet et des relations extérieures du groupe APRI, secrétaire général de l'association européenne des institutions partenaires (AEIP) Gilles JOHANET Président du comité maladie/accident de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA) Thierry MARTEL Directeur général assurances France de Groupama Dominique POLTON Directrice de la stratégie des études et des statistiques à la CNAMTS 8

9 I. INTRODUCTION Yves BUR Les complémentaires santé occupent le devant de la scène depuis quelques semaines et ces rencontres viennent à point nommé pour aborder de nombreux sujets d'actualité. Le projet de loi est maintenant connu et son article 30 décrit ce que pourrait être le mécanisme d'association des complémentaires santé aux décisions de l'assurance maladie obligatoire. Ces deux faits posent trois questions. En premier lieu, je souhaite demander à l'unocam ce qu'est devenue cette institution depuis Qu'a-t-elle fait pour entrer dans le débat depuis cette date? En deuxième lieu, qu'ont fait les assureurs complémentaires de la notion de gestion du risque? Celleci est souvent évoquée mais j'ai le sentiment que de nombreux acteurs préfèrent ne pas s'en saisir. Enfin, pourquoi a-t-il semblé possible au gouvernement de solliciter une contribution d'1 milliard d'euros auprès du secteur de la santé? Celui-ci n'en a guère les moyens et est constitué d'organismes très divers : certains disposent de réserves, d'autres non. Il est certes difficile d'évaluer le niveau des fonds propres des organismes : la CNAMTS elle-même se montre réservée sur ce sujet. Il me semble que les fonds propres existent, au-delà des réserves prudentielles nécessaires. Je considère, pour ma part, qu'ils sont supérieurs à 10 milliards d'euros, ce sur quoi nous pourrons revenir plus en détail au cours de la table ronde. Une chose est sûre : une plus grande transparence devra exister dans ce secteur aussi. Il n'y a pas de raison que les efforts de l'assurance maladie, en ce qui concerne ses frais de gestion, ne s'accompagnent pas d'une transparence parallèle de la part de l'ensemble des acteurs. Valérie DEVILLECHABROLLE Les organismes complémentaires prennent en charge aujourd'hui, en moyenne, 13 % des dépenses de l'assurance maladie et leur intervention est de plus en plus coûteuse, comme nous l'avons vu avec les hausses de cotisations successives qu'ils ont imposées à leurs clients - particuliers et entreprises. Ces organismes sont conduits, dans ce contexte, à devenir des payeurs de plus en plus exigeants. Quel partenariat nouer avec le régime général, détenteur des informations et des moyens de contrôle? Quelles relations nouer avec les professionnels de santé et quelles sont les limites de cette intervention? Sur ces différents sujets, je vous propose d'écouter Claude LE PEN. II. EXPOSÉ INTRODUCTIF : LE LANCINANT PROBLÈME DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ Claude LE PEN Il me paraît important de rappeler que les complémentaires santé constituent une organisation " bien de chez nous " : dans aucun autre pays, de tels organismes n'existent. Aux Pays-Bas, il existe des institutions privées qui ne sont pas des organismes complémentaires. Rappelons aussi que même dans notre pays, le concept d'assurance complémentaire est nouveau : ce n'est que depuis le début des années 90, avec la transposition des directives relatives à la mutualité, qu'a émergé ce concept d'assureurs complémentaires, distincts des organismes d'assurance publique et des assureurs privés. 9

10 Il existe un paradoxe, concernant les complémentaires santé : le système ne peut s'en passer mais il ne sait pas quelle place leur donner. C'est grâce aux complémentaires santé que le reste à charge financier est limité à moins de 9 % (performance équivalente à celle des meilleurs pays en Europe). De plus, ce secteur a innové de manière importante, en matière de gestion de risque, avec des outils tels que les réseaux, les plateformes ou la sélection des partenaires, techniques dont l'assurance maladie obligatoire s'est inspirée. Cependant, d'un autre côté, le système peine à déterminer s'il faut faire des complémentaires santé des co-gestionnaires du système de santé. Le chiffre d'affaires des mutuelles est relativement peu connu. Depuis l'entrée en vigueur de la CMU, ces données sont mieux connues. On sait, ainsi, que le chiffre d'affaire des complémentaires s'élevait à un peu plus de 27 milliards d'euros en Ce chiffre d'affaire croît plus vite que le " chiffre d'affaire " du secteur de la santé dans son ensemble. Les dépenses ne sont guère aisées à connaître mais on peut approcher leur niveau par le montant des dépenses en soins et biens médicaux fourni par la comptabilité nationale. Il ressort clairement de ce rapprochement que les assureurs complémentaires gagnent de l'argent en France. Il faut se réjouir de cet excédent, qui constitue un gage de leur pérennité. L'État s'est efforcé de transférer des charges aux complémentaires santé. Il a aussi cherché à les universaliser et à les homogénéiser, du point de vue du contenu des prestations. Ce faisant, les pouvoirs publics se sont efforcés de neutraliser les organismes complémentaires, par exemple par l'absence de prise en charge des franchises, ou en abordant la question des dépassements. L'État a même exclu les complémentaires santé de la gouvernance du système, puisque l'unocam ne fonctionne guère, comme chacun sait. Enfin, la capacité d'accès à une gestion du risque autonome a été limitée. Aujourd'hui, plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre et chacune d'elles a été tentée cette année. La première consiste à spécialiser les complémentaires dans un secteur, par exemple le dentaire ou l'optique, où le régime obligatoire est faible. Un tel principe se heurte, toutefois, à une opposition de la part de l'opinion publique, comme nous l'avons vu après que la ministre de la Santé l'a évoqué sur RTL. Sans doute son adoption suppose-t-elle des conditions préalables parmi lesquelles l'universalité d'accès, des prestations minimales identiques et la reconnaissance de la place des complémentaires santé en tant qu'acteurs légitimes de la protection sociale. Une autre stratégie est de nature financière et consisterait à taxer les excédents, via un accord qui serait passé avec l'unomef. Un tel principe reposerait sur le postulat selon lequel les excédents des complémentaires résultent en large partie des efforts de maîtrise des dépenses du régime obligatoire. L'opinion publique se montre cependant réservée quant aux chances de succès d'une telle stratégie. Une chose apparaît clairement : les Français ont interprété les suggestions de transfert de prise en charge comme un déremboursement et non comme un simple transfert financier sans incidence sur leur niveau de protection. III. DÉBAT Thierry MARTEL Pour répondre à la question qui nous est posée dans l'intitulé de cette table ronde, il convient d'abord de rappeler de quelles exigences nous parlons. 10

11 La première des exigences est de bien clarifier le périmètre relevant de la solidarité de celui relevant de la mise en commun des risques, c'est-à-dire de la mutualisation ou de l'assurance. Dans le premier cas, il ne peut s'agir que d'un dispositif obligatoire provoquant des transferts financiers de ceux qui ont les capacités contributives les plus élevées vers ceux dont les moyens sont limités. Dans le second cas, il s'agit d'une démarche volontaire qu'il convient d'encourager, notamment par un accompagnement fiscal et social approprié. Les deux systèmes ne sont pas antinomiques, ils sont complémentaires, chacun remplissant son rôle. La question qui se pose aujourd'hui est de mettre à jour la ligne de partage entre solidarité et assurances complémentaires, le dispositif actuel n'ayant pas suffisamment pris en compte les évolutions structurelles de la société et de la démographie depuis la création de la sécurité sociale. Le sujet de l'ald en est une illustration. De ce point de vue, le bouclier fiscal constitue une approche véritablement innovante du sujet, même s'il convient de demeurer prudent sur les difficultés de sa mise en œuvre. Deuxièmement, la question de la gestion de prestations est largement dissociable de celui du financement. Il n'est pas du tout inconcevable de promouvoir un système dans lequel les assureurs seraient chargés de liquider l'intégralité des prestations dans le cadre de contrats dont la souscription aurait été aidée, par exemple en fonction des revenus. C'est bien le cas de la CMUC. Une approche de cette nature semblerait pertinente pour les soins dont les assureurs financent aujourd'hui la grande majorité (l'optique et les prothèses dentaires). Leur culture de la performance économique leur donne des leviers de nature à peser sur les coûts des prestations dans le sens de l'intérêt général. Troisièmement, le dispositif d'assurance obligatoire actuel repose sur une base qui évolue moins vite que les dépenses. Cela induit des rattrapages successifs et permanents qui ont pour effet d'augmenter sans cesse le taux des prélèvements obligatoires au détriment de la compétitivité économique. Cette fuite en avant n'est plus tenable et il est temps de reposer la question globalement du " qui paie quoi "? Certes, il est normal que les dépenses de santé s'accroissent et il n'y a pas de raison de freiner l'essor d'un secteur économique dynamique : l'enjeu consiste plutôt à limiter les gâchis. De ce point de vue, des avancées concrètes sont envisageables. On peut par exemple mentionner l'initiative prise par Groupama dans le domaine de l'optique. Nous avons dissocié la problématique médicale des remboursements d'optique, de la problématique des montures dans nos garanties. Et nous avons constitué un réseau d'opticiens avec lesquels nous avons établis de façon individuelle des conventions permettant d'optimiser le rapport qualité-prix des équipements en fonction des types de correction visuelle. En y remboursant les verres à 100 %, en proposant un forfait distinct pour les montures, tout en appliquant le tiers payant, nous avons réduit nos coûts d'optique en moyenne de plus de 20 %. Plus de la moitié des assurés se rend régulièrement dans le réseau partenaire et la qualité de service qu'il apporte est appréciée : 85 % des assurés le recommandent pour un achat d'optique. Aujourd'hui, de nouveaux opticiens nous demandent, chaque jour, de rejoindre ce réseau. Une autre expérience, menée par Groupama avec la Mutualité sociale agricole, a consisté, dans le département des Ardennes, à rechercher une réduction de la consommation des tranquillisants et somnifères par les personnes âgées. Mise en œuvre via une démarche d'animation de groupe de pairs de médecins, cette initiative a conduit à supprimer la consommation de ces produits pour 50 % des patients, tandis qu'elle était réduite pour 30 % de la moitié restante. Au final une diminution des coûts et une amélioration de la qualité de vie. 11

12 Valérie DEVILLECHABROLLE Monsieur JOHANET, vous prônez depuis longtemps une véritable gestion du risque par les complémentaires. Pensez-vous pouvoir aller plus loin aujourd'hui dans ce domaine? Gilles JOHANET Je voudrais d'abord revenir brièvement sur les propos d'alain VASSELLE. Je suis toujours inquiet lorsqu'on se paie de mots et de taxes. Le maniement du langage constitue parfois un art de l'évitement. Alain VASSELLE soulignait que la déductibilité des cotisations des organismes complémentaires représentait pour l'état un coût de 7 milliards d'euros, mais ceci résulte d'un artifice fiscal : on a fait entrer en 2004, dans la base imposable les quelques 10 milliards d'euros que représentent les primes des complémentaires santé. Pourquoi ne l'a-t-on pas fait pour les cotisations à l'assurance maladie obligatoire? Cela représenterait, soudainement, un " coût " pour l'état, de plusieurs dizaines de milliards d'euros! Les complémentaires se portent bien, comme cela a été souligné. On ne peut, cependant, faire abstraction du changement de paradigme qui est intervenu : l'époque bénie à laquelle la santé constituait un produit d'appel, déficitaire, est révolue depuis septembre L'assurance santé est aujourd'hui appelée à équilibrer ses comptes. Bien sûr, cela donne moins de souplesse ; mais cela me paraît sain. Par ailleurs, les périodes telles que celle allant de fin 2003 à fin 2007, au cours de laquelle des marges ont existé, ont toujours été brèves. Pour le reste, est-il sain et acceptable que l'on assiste à une explosion des remboursements des complémentaires santé en matière de dépenses hospitalières, sans avoir le droit de savoir à quels soins correspondent ces dépenses? Si nous restons dans un système où l'assurance maladie obligatoire a enfin conquis le droit de savoir ce qu'elle rembourse sans avoir le droit d'opérer une sélection des prestations remboursées, la situation de l'assurance complémentaire est inverse : elle a le droit de sélectionner les prestations remboursées mais elle n'a pas le droit de savoir ce qu'elle rembourse. Bref, 1+1 = 0. Est-ce acceptable et digne d'un pays comme le nôtre, au moment où il se prépare une crise économique d'ampleur? Avons-nous prouvé que nous pourrions faire mieux, en sélectionnant l'offre et les offreurs? Oui, et la représentation nationale ne peut plus l'ignorer. Faut-il accéder aux données de soins par étapes, comme l'a proposé Yves BUR? Cela me semble possible, de manière contrôlée, en évaluant l'efficience du système. Nous ne demandons pas mieux, pourvu que tombe le mur interdisant aujourd'hui aux complémentaires d'être efficaces. Certes, les débuts de l'unocam ont été cahoteux, car nul ne nous attendait. Cela dit, dans la convention dentaire, les cinq pages d'analyse de la situation commune aux 3 familles de complémentaires, sont d'actualité et le sont devenues plus encore au vu du contenu de la convention. L'UNOCAM peut fonctionner, mais la concertation à deux vitesses qui a eu lieu au mois de juillet - au profit de la Mutualité Française, qui a pu signer un protocole insolite - témoigne de ce qu'il ne faut pas faire. S'agit-il d'une erreur ou d'une nouvelle pratique? Il va sans dire qu'une clarification, sur ce point, est indispensable. J'ai beaucoup apprécié, enfin, l'humour d'alain VASSELLE, qui nous a indiqué que nous allions payer 1 milliard d'euros, moyennant quoi nous serions invités à la table des négociations. Je crains qu'aucune réduction ne soit prévue sur ce ticket d'entrée, qui dans la loi du 13 août 2004 nous était donné gratuitement. 12

13 Valérie DEVILLECHABROLLE Je vous propose d'ouvrir, sans plus tarder, le débat avec la salle. Christian ROMEAS, président du Syndicat des opticiens sous enseigne (SynOpe) La question du risque a été évoquée ce matin. En matière d'optique, 60 % des Français souffrent d'un défaut visuel et avec l'âge c'est 100 % de la population qui sera touchée. Il est donc étonnant de parler de gestion du risque dans notre branche, où la situation est claire. Pour le reste, le syndicat que je représente (le SynOpE) est tout à fait conscient de la nécessité d'encadrer les dépenses de santé afin de réduire le déficit de la sécurité sociale. L'apologie des réseaux fermés faite par M. MARTEL ne me paraît pas être la solution miracle. Chez Groupama on ne peut pas parler de prix " négociés " mais bien de prix imposés! Quant à la baisse annoncée des prix des lunettes de 20 %, il est question de prix " moyen " et ce n'est pas à produit comparable. La France est le leader mondial en matière de qualité des verres d'optique ; hélas, les Français ne peuvent plus en bénéficier car viser le prix bas (au lieu du juste prix dans une logique qualité/prix) conduit à mettre en avant les produits asiatiques! M. MARTEL nous dit aussi que 50 % de " ses " adhérents s'adressent à son réseau d'opticiens Ce qui signifie que 50 % de ces mêmes adhérents choisissent une distribution plus traditionnelle et une liberté de choix. Notre organisation est prête à s'engager pour une réduction des prix mais encore faudrait-il qu'elle soit invitée à négocier. Thierry MARTEL Vous êtes dans votre rôle lorsque vous défendez vos intérêts commerciaux. Nous remplissons le nôtre lorsque nous mettons l'accent sur la gestion des risques. Sur cette base, une négociation peut s'engager. Philippe DELEBARRE, professeur de droit Il est important de rappeler que l'assurance maladie est un financeur. L'assurance a des contraintes que n'a pas le " financeur solidaire " public. Gilles JOHANET a raison d'indiquer qu'il existe un intérêt général public ; inversement, les complémentaires santé représentent, à mes yeux, un intérêt général privé, notion qui pourrait tout à fait être reconnue et institutionnalisée en droit. Claude LE PEN Je partage cette analyse. Je crois d'ailleurs que des organismes de statut privé pourraient se voir confier des missions de service public. Ceci est nouveau en France mais ce principe existe dans d'autres pays depuis de nombreuses années. Valérie DEVILLECHABROLLE Mme POLTON, vous représentez ici un gestionnaire de risque. Quelle est votre analyse sur ces différents sujets? Dominique POLTON Je voudrais livrer à votre réflexion quelques observations qui complètent ce qui vient d'être dit sur le rôle des complémentaires. 13

14 En premier lieu, Claude a évoqué la configuration originale de notre pays, où les régimes obligatoire et complémentaires interviennent pour des prestations identiques. Cette configuration présente des inconvénients, mais aussi des avantages : nous voyons, dans d'autres pays, que l'articulation entre les régimes obligatoires et les régimes complémentaires consiste soit à exclure certaines populations (qui, du coup, cotisent moins au système public), soit à isoler certains professionnels de soins. Elle peut aussi consister à " couper les files ", c'est-à-dire réduire les délais d'attente d'une intervention, comme c'est le cas en Irlande. On se rend compte ainsi que le système français comporte un avantage majeur : cimenter, à travers l'intervention conjointe du régime obligatoire et du régime complémentaire, l'ensemble de la population autour du même système d'assurance publique et des mêmes offreurs de soins. Nous avons tous intérêt à assurer la durabilité de ce système. En deuxième lieu, il paraît assez logique que les régimes complémentaires souhaitent faire de la gestion du risque sur les 20 milliards d'euros qu'ils financent. Ils peuvent d'ailleurs, à ce titre, être des laboratoires d'idées et contribuer à l'innovation. Rappelons toutefois que, depuis 2004, de très nombreuses innovations proviennent aussi des régimes obligatoires, dans tous les domaines (programme de maîtrise médicalisée avec retour d'information vers les professionnels de santé, modalités originales d'accompagnement des malades chroniques, contrat avec les médecins portant sur des résultats de santé assortis d'une rémunération à la performance, etc.), avec des résultats tout à fait probants. Si l'on peut juger légitime que les complémentaires santé interviennent en matière de gestion du risque, je crois que trois écueils sont à éviter. Le premier, c'est que ce soit les complémentaires qui soient garantes du niveau de qualité aux assurés. Les complémentaires achèteraient, en quelque sorte, une qualité des soins supérieure, et elles disposent pour le faire d'un effet de levier, reposant sur la sélection des professionnels. Cette orientation serait dangereuse : la qualité des soins doit être garantie à tous et il paraît choquant de la faire varier explicitement en fonction du contrat signé avec un organisme complémentaire. On se rapprocherait de l'irlande, où on est soigné plus vite si on a une assurance complémentaire privée. Le deuxième est le risque de sélection des risques, qui ne constitue pas une chimère. Il suffit de regarder autour de nous : tous les pays qui ont une expérience de mise en concurrence des assureurs, comme les Pays-Bas par exemple, prêtent une attention particulière à cette question, qu'ils estiment être le défi majeur d'une régulation concurrentielle. Certes aujourd'hui en France ce risque est limité par le fait que les complémentaires ne sont que peu impliquées dans le risque lourd, à cause du système des ALD : l'intérêt de la sélection pour eux est donc limité. Mais cette répartition peut être amenée à évoluer. Troisième écueil à éviter : attention à ce que la gestion du risque des complémentaires ne se développe pas dans une contradiction d'intérêt avec le régime obligatoire. Si des contrats préférentiels sont proposés qui incitent financièrement les patients à utiliser le générique, très bien. Si ces contrats poussent plutôt à des consommations de soins non efficientes, c'est plus discutable du point de vue de l'intérêt collectif, et l'on a vu des exemples dans le passé. Enfin, en matière d'accès aux données, l'unocam a d'ores et déjà accès à tous les produits du SNIRAM et a demandé l'accès à ces données pour ses membres (les fédérations). La CNIL vient de faire part de son accord pour l'accès aux données agrégées, ce qui devrait donner lieu à la parution d'un décret très prochainement. L'accès aux données individuelles anonymes devra s'inscrire dans le cadre d'un véritable partage de l'information, qui est d'ailleurs la raison d'être de l'institut des données de santé. 14

15 Josette GUENIAU, directeur général, APRIL Santé Je souhaite revenir un instant sur la question de la sélection des risques, qui constitue un débat récurrent et pour le moins agaçant. Depuis 2002, nous travaillons sans cette sélection et je ne sais même pas si nous serions capables de revenir en arrière. Il faut cesser d'effrayer la population. De la même façon, l'accès aux données de soins rendra plus de services aux Français qu'il ne sera porteur, pour eux, de désagréments. Gilles JOHANET Dominique POLTON voit un risque dans la possibilité, pour les complémentaires santé, de proposer un niveau de qualité supérieur. Je partage cette analyse. C'est un risque positif. En outre, dans le système actuel, la non-qualité est légitime, en raison de l'absence de critères de qualité. Cela me paraît encore plus choquant et ce n'est pas un risque : c'est une réalité. Pour le reste, je partage l'analyse de Josette GUENIAU. La Sécurité sociale rassemble, l'assurance sélectionne. Cependant, la sélection de l'offre est infiniment plus rentable que la sélection des patients, notamment pour des raisons politiques. Enfin, je récuse la fausse symétrie, " donnant-donnant ", concernant les données de santé. Il existe tout de même une différence de nature : nous avons déjà payé, au travers de nos impôts, les données de santé rassemblées par l'assurance maladie obligatoire. Les données de santé privées, payées par des deniers privés, ne sont pas les données de santé publiques, payées par des deniers publics. Jean-Louis FAURE Les institutions de prévoyance interviennent en matière d'assurance maladie, au travers de contrats collectifs obligatoires d'entreprise. Les partenaires sociaux du CTIP ne peuvent qu'apprécier les coûts de l'assurance maladie complémentaire, de manière consolidée avec l'assurance maladie obligatoire. Renforcer le rôle des complémentaires santé revient à : favoriser l'accès aux soins ; renforcer l'action des complémentaires dans la gestion des prestations ; dépasser les mesures instantanées, au profit d'une politique de moyen et long terme. En matière d'accès aux soins, concernant les salariés du secteur privé, il s'agit de favoriser l'adhésion aux contrats collectifs à adhésion obligatoire. Ces contrats intermédiés, c'est-à-dire négociés et souscrits par l'entreprise, sont mutualisés, ce qui introduit un principe de solidarité dans l'entreprise. Ils sont, surtout, plus efficaces sur le plan économique, avec un coût inférieur de 20 à 30 %. Favoriser l'accès à la complémentaire santé revient aussi à alléger le coût de cette dernière. La taxe d'1 milliard d'euros présente un défaut majeur : elle accroît les coûts fixes de la complémentaire, ce qui risque d'inciter à terme à la démutualisation et à la segmentation du marché. Ceci ne peut rendre que plus difficile l'accès à la complémentaire santé pour une partie de la population, qui risque ainsi de se retrouver laissée sur le bord du chemin. 15

16 S'agissant du renforcement de l'action des complémentaires dans la gestion des prestations, il conviendrait de chercher à tirer parti de la logique propre à chaque système. Les organismes complémentaires, qui interviennent sur un champ concurrentiel, ne peuvent pas fonctionner selon les mêmes principes et les mêmes règles qu'un système de solidarité nationale. Par ailleurs, pour s'engager dans une maîtrise du risque, il est indispensable que les coûts qu'elle engendre soient inférieurs aux économies réalisées in fine. Plus la masse à assurer est importante, plus en effet la probabilité est forte qu'il y ait un retour sur investissement aux actions de maîtrise du risque. Enfin, le CTIP a eu la satisfaction de noter dans la présentation du PLFSS 2009 un point qui ne semblait pas acquis au printemps dernier en ce qui concerne le montant des exonérations des cotisations liées aux contrats collectifs. Je cite : " Cette évaluation du " coût " doit être interprétée avec prudence car il ne s'agit pas d'une perte nette de la Sécurité sociale dans la mesure où, en l'absence d'allégement de la charge sociale, les employeurs auraient probablement versé à leurs salariés des sommes moins importantes de manière à ce que la charge sociale brute soit équivalente ". Valérie DEVILLECHABROLLE Bruno GABELLIERI, pouvez-vous nous mentionner quelques-unes des expériences européennes les plus intéressantes de copilotage de la gestion du risque par les régimes obligatoires et complémentaires? Bruno GABELLIERI Comme l'a dit le professeur LE PEN, il faut tout d'abord rappeler que les régimes complémentaires n'existent réellement qu'en France. Du point de vue des pays d'europe du Nord, la situation de la France peut horrifier. À titre d'exemple, nos interlocuteurs finlandais nous interrogent régulièrement sur l'équilibre des comptes de la Sécurité sociale (régimes complémentaires inclus). Les discours tenus par les parlementaires, ce matin, m'effraient aussi : le déficit général de l'assurance maladie devrait s'élever à plusieurs milliards d'euros cette année et l'année prochaine également, et je doute qu'une taxe d'1 milliard d'euros soit de nature à résoudre le problème. Les pays d'europe du Nord sont supposés être plus efficaces, par une intervention plus large des couvertures santé étatiques. Observons tout de même que le cas français est tout à fait atypique : en Allemagne, par exemple, au-delà d'un certain seuil de revenus, on est exclu du régime de base. Il s'agit du vieux modèle bismarckien, dans lequel coexistent ainsi deux populations, du point de vue de la couverture maladie, l'une est couverte par le régime de base de Sécurité sociale, l'autre est priée de s'assurer auprès d'opérateurs d'assurances privés. Le régime de base a tenté de s'inspirer des meilleures expériences, en matière de maîtrise des dépenses. De ce point de vue, il est vrai que les pays d'europe du Nord affichent des performances supérieures aux nôtres en terme d'équilibre financier. Ceci doit cependant être mis en regard avec l'espérance de vie plus faible dans ces pays, d'une part, et avec le coût global de la santé plus élevé dans notre pays, d'autre part. Lors d'un récent colloque organisé à Lisbonne par l'aeip, des économistes de haut vol ont tenté de démontrer qu'il ne servait à rien de chercher à contrôler absolument le coût total des dépenses de santé, au motif que la demande dépasserait toujours l'offre et que par ailleurs c'était sans doute un des futurs moteurs de la croissance économique. Comment faire, dès lors, pour maîtriser l'économie de la santé? Je crois qu'il est d'abord indispensable de s'atteler au manque de transparence, déjà évoqué pour les données de santé. Cette transparence constitue aujourd'hui une donnée de base dans les pays d'europe du Nord. 16

17 En Finlande, il existe cinq hôpitaux, pour une population de 5 millions d'habitants, et le transport des patients, dans ce pays où les conditions climatiques sont souvent rudes, est systématiquement assuré par hélicoptère. Au Danemark, un individu n'existe pas sans son " numéro CPR ". Ce numéro d'identification, attribué une fois pour toutes, est utilisé pour les impôts, pour la Sécurité sociale, pour être soigné ou encore pour accéder aux services bancaires On a supprimé, ce faisant, toute une série d'administrations et d'organismes dont il faut bien reconnaître qu'ils étaient peut-être inutiles. Sur ce modèle, on peut aussi retrouver l'organisation de la Sécurité sociale belge avec sa banque " Carrefour ". Ces exemples montrent qu'on ne peut, en matière de santé, réfléchir isolément entre régimes de base et régimes complémentaires pour la France car tout est lié. Il faut raisonner de manière globale et cette recommandation vaut particulièrement, à mes yeux, pour la représentation nationale, qui doit élargir son approche et pour le gouvernement qui doit privilégier la concertation. De ce point de vue, on ne peut que s'étonner de voir les complémentaires taxées d'1 milliard d'euros " à l'aveuglette ". Sans doute faudrait-il plutôt envisager d'associer tous les acteurs à la définition de l'architecture de la Sécurité sociale et des complémentaires, dans leur ensemble. 17

18 TABLE RONDE N 2 TRANSFÉRER DE NOUVELLES DÉPENSES? PRÉSIDENT Pierre MÉHAIGNERIE Député d'ille-et-vilaine, président de la commission des affaires sociales INTERVENANTS Frédéric VAN ROEKEGHEM Directeur général de la CNAMTS Jean-Pierre DAVANT Président de la Mutualité Française Pierre JOLIVET Directeur général de Macif-Mutualité Patrick JULIEN Directeur du développement ALPTIS Christian ROMEAS Président du Syndicat des opticiens sous enseigne (SynOpe) Alain VASSELLE Sénateur de l'oise, rapporteur du PLFSS

19 I. INTRODUCTION Alain VASSELLE Une question se pose, au moment d'aborder cette deuxième table ronde : ne nous orientons-nous pas, peu à peu, vers une privatisation de la Sécurité sociale, à la faveur d'un transfert croissant du risque vers les assureurs complémentaires? Les travaux réalisés par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, au mois de juillet dernier, me paraissent particulièrement intéressants à ce sujet. Ils soulèvent en effet de nombreux éléments de réflexion sur la ligne de partage qui se dessine entre le régime de base et les régimes complémentaires. La présence de Frédéric VAN ROEKEGHEM, lors de cette table ronde, sera également intéressante afin de revenir sur la taxe d'1 milliard d'euros, qui a suscité des réactions parfois vives des acteurs concernés, et pour imaginer la place qui pourrait être réservée, demain, aux acteurs complémentaires. L'association prochaine d'acteurs complémentaires aux négociations conventionnelles constituera une expérimentation renouvelant la toile de fond de ces questions. Il me paraît important de rappeler que la commission des affaires sociales du Sénat a d'ores et déjà assuré qu'il n'était pas question, de son point de vue, d'introduire une rupture de prise en charge du régime obligatoire pour les soins dentaires et optiques. Valérie DEVILLECHABROLLE Plusieurs ballons d'essai ont été lancés, au printemps, concernant d'éventuels nouveaux transferts de charges du régime obligatoire vers les complémentaires santé. Le PLFSS est resté relativement en retrait face à ces perspectives. Je vous propose sans plus tarder d'écouter l'exposé introductif de Frédéric VAN ROEKEGHEM. II. EXPOSÉ INTRODUCTIF Frédéric VAN ROEKEGHEM Le PLFSS va mettre en œuvre un certain nombre de modifications des règles régissant notamment les accords conventionnels, puisqu'il prévoit l'association des organismes complémentaires à l'assurance maladie obligatoire, dans le cadre de règles qui seront élaborées par le Parlement. L'assurance maladie obligatoire partage avec l'assurance maladie complémentaire un certain nombre de communalités en termes de métier : assurer est notre métier. Cependant, les régimes obligatoires sont basés sur un principe fort, hérité de 1945 : on est soigné en fonction de ses besoins et l'on contribue au régime obligatoire en fonction de ses moyens. Il s'agit donc d'un régime solidaire : nous assurons chacun, sans aucune sélection. En France, le financement des dépenses de santé est relativement socialisé, par rapport à la moyenne des pays de l'ocde. Je crois que cette part publique est une chance, dans la mesure où elle offre un bon niveau de couverture, en particulier pour les personnes dont les revenus sont faibles ou modérés. On s'aperçoit moins que l'assurance maladie complémentaire est, en quelque sorte, l'assureur des risques lourds, dans la mesure où notre taux de couverture est d'autant plus important que nos assurés sont confrontés à des soins dont ils ne pourraient assurer le financement seul et que les complémentaires elles-mêmes ne pourraient pas toujours financer : seule une mutualisation nationale, au niveau du territoire, permet en effet de couvrir certains risques. 19

20 Le système des affections de longue durée assure ainsi la réassurance, par la collectivité, des pathologies les plus graves. Nous ne finançons pas à 100 % les dépenses que doivent engager les personnes affectées par ces pathologies mais nous en finançons une large partie. Nous concentrons de plus en plus nos remboursements, du fait de la prévalence d'un certain nombre de pathologies et de l'augmentation des coûts de traitement, vers cette population qui s'accroît de 4 ou 5 % par an. En conséquence, les remboursements de l'assurance maladie obligatoire se concentrent sur les pathologies les plus graves, tandis que l'assurance maladie obligatoire assume également une part croissante de l'augmentation du coût de prise en charge de ces pathologies - phénomène qui tend à déstabiliser l'équilibre des régimes obligatoires. À titre d'exemple, dans le cas du diabète, l'assurance maladie obligatoire remboursait 3,7 milliards d'euros en 2004, montant qui est passé à 11 milliards d'euros en 2006 et qui devrait atteindre 20 milliards d'euros en Nous devons tout faire, dans ce contexte, pour améliorer l'efficience du système de soins. Il n'existe pas de solution durable qui permette de maintenir une couverture santé - de base ou complémentaire - de façon équilibrée si nous ne veillons pas à ce que l'ensemble des dépenses de santé soient employées de la meilleure manière qui soit. L'assurance maladie obligatoire a investi, depuis plusieurs années, dans la gestion du risque " santé ". Nous devons gérer ce risque plus activement, en accroissant notamment les efforts de prévention. Différentes actions ont été menées en ce sens, par exemple au travers du programme Sophia ou en matière d'antibiotiques. Des actions ont été menées sur le générique, sur les arrêts de travail, etc. Globalement, cette politique a généré des économies substantielles et doit être maintenue, afin de dégager des résultats. Dans le cas des patients diabétiques, il existe des marges de manœuvre, notamment sur des sujets simples : le fond d'œil ou la meilleure couverture médicamenteuse (à bon escient). Des gains peuvent aussi être réalisés en matière de coordination des professionnels de santé. Le médecin traitant doit notamment pouvoir mettre en œuvre une politique de prévention en population. Il faut tenir compte, pour favoriser cette évolution, du temps passé par les médecins dans cette direction, et modifier leur rémunération en conséquence. C'est l'un des enjeux de la négociation en cours avec les syndicats médicaux. Il faut également favoriser la coordination des soins entre les professionnels, car notre pays doit se préparer à l'évolution de la démographie médicale et de celle du pays. Peut-être devrons-nous par exemple aller plus loin dans le suivi des pathologies chroniques. Nous devrons en tout cas être innovants, en matière de gestion du risque, et toute innovation pouvant être apportée par les régimes complémentaires pour accroître l'efficience du système de soins sera utile. Nous allons donc entrer dans une ère nouvelle, à compter de 2009, puisque, dans le prolongement des dispositions de la loi de 2004, les organismes complémentaires vont participer à la négociation avec les professionnels de santé. L'assurance maladie désire avancer, dans le cadre d'accords tripartites, sur un certain nombre de sujets. Je citerai notamment l'accord intervenu en juillet dernier autour du secteur optionnel. Il est de l'intérêt des professionnels de santé de mieux définir les règles du jeu, car nos assurés comprennent fort bien que la situation doit évoluer. Je ne peux que me féliciter de constater que certaines familles d'assureurs complémentaires ont pris en compte la situation de l'assurance maladie obligatoire et celle de leurs assurés pour prendre les mesures d'équilibre nécessaires, afin de préserver notre système de protection sociale obligatoire, qui est une chance pour notre pays et les générations futures. Notre objectif est que l'ensemble des 20