Etat actuel du traitement médical de l'endométriose

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1 1 Etat actuel du traitement médical de l'endométriose Les apports des Images et du Freinage Hormonal Ovarien continu RESUME L endométriose est une maladie difficile à traiter parce qu elle est faite de lésions qui peuvent être détruites ou extirpées mais qu elle est aussi sensible à un traitement médical qui lui même n est pas simple à mettre en oeuvre. L infertilité qu elle provoque parfois peut aussi bien être guérie par la chirurgie que par la Fécondation in vitro. Le choix de la thérapeutique la plus efficace et ayant le moins d inconvénients exige donc la réunion de plusieurs spécialistes. Une enquête mondiale réalisée par Madame Lone Hummelshoj auprès de plus de 5000 patientes endométriosiques avant 2004 a indiqué que les traitements médicaux comme chirurgicaux, de l endométriose avaient des résultats à peu près équivalents, avec 30% seulement de satisfaction en général. Un quart environ des femmes se trouvaient dans un état pire et 17% "bien pire". En revanche, les chirurgiens expérimentés obtenaient 80% de résultats favorables. Aujourd'hui les choses sont en train de changer grâce à une meilleure utilisation de l échographie et des IRM (Imagerie par Résonance Magnétique). En outre une plus grande conscience des difficultés du traitement hormonal, ayant conduit à l administration en particulier de façon continue de pilules oestroprogestatives a commencé à donner des résultats satisfaisants. Si vous rencontrez dans le texte des mots de médecine que vous ne comprenez pas (ce qui ne devrait pas être fréquent) rendez vous sur Google et vous en aurez facilement la signification.

2 2 L endométriose est une affection énigmatique (et qui est loin d avoir livré tous ses secrets) et handicapante, cause de douleurs pelviennes parfois insupportables et prolongées prédominant en période menstruelle, parfois permanentes. Elle provoque aussi des douleurs lors des rapports et plus rarement d autres troubles : douleurs en urinant ou en allant à la selle selon sa localisation. D autre part elle est souvent associée à une difficulté à commencer une grossesse. Enfin elle se traduit parfois par la présence d un kyste de l ovaire d un type particulier appelé endométriome. Elle affecte les femmes entre la puberté et la ménopause, c'est à dire leur période reproductive. Elle est due à la présence et au développement en dehors de l utérus de nodules faits du même tissu que l endomètre qui tapisse la cavité de l utérus : (ce tissu est fait de glandes et de leur tissu de soutien). Ces nodules ou implants se logent derrière le col utérin ou entre vessie et utérus. Ils peuvent être superficiels (implants plats sur le péritoine), ou former des kystes ovariens. Ils forment parfois des lésions qu on appelle profondes et qui se cachent sous le péritoine. Les lésions peuvent s étendre jusqu au colon La formation d adhérences qui collent entre eux les organes génitaux et les parois est caractéristique de l endométriose. On comprend la fantastique diversité des formes de cette maladie! Lorsque les glandes anormales se développent dans le muscle de l utérus et non pas autour de lui on parle d adénomyose. Alors que pendant longtemps on avait pensé que ces deux maladies étaient entièrement distinctes : l endométriose affectant surtout les femmes jeunes et nullipares, la seconde les multipares de plus de 40 ans, aujourd'hui avec la nouvelle imagerie gynécologique on s aperçoit qu elles sont fréquemment associées. Quelle est la conséquence de cette origine de l endométriose? C est simple l endométriose se guérit toute seule à la ménopause, quand les règles s arrêtent par arrêt de la sécrétion des hormones ovariennes. Les nodules s atrophient comme l endomètre luimême. L endométriose n est une maladie que quand elle saigne à dit le professeur Brosens. Le fait que les lésions d endométriose dépendent des oestrogènes est à la base du traitement médical de l endométriose qui a un objectif principal : interrompre les règles et la sécrétion des oestrogènes par les ovaires. Quelle est la fréquence de cette maladie? Il est impossible de la connaître car certaines formes sont silencieuses. On admet qu elle affecte environ 2% de la population féminine en âge de procréer. 30 (à 50) % des femmes infertiles et 30 (à 50) % des femmes souffrant de douleurs de règles (dysménorrhée) ou de douleurs du bas ventre. A quoi est-elle due? On admet généralement que les implants endométriosiques se développent à partir de minuscules fragments d endomètre ayant reflué à travers les trompes en période menstruelle. Tous les facteurs favorisant le reflux favorisent donc la survenue de l affection. Comment en fait-on le diagnostic? L endométriose est souvent méconnue et son diagnostic est tardif dans tous les pays du monde. Il ne serait cependant pas d une grande difficulté à la condition de se souvenir avant l examen clinique de la phrase de Jacques VARANGOT : «En y pensant toujours on la trouvait souvent».

3 3 La femme se plaint le plus souvent de douleurs pendant les règles. Très souvent c est depuis les premières règles qu elle a commencé à souffrir. Parfois la douleur n apparaît qu après 20 ans et même plus tard. Souvent le début des règles est indolore mais parfois à l inverse, dès la veille la femme commence à éprouver de vives douleurs. D autres douleurs sont fréquentes (pendant les rapports, ou en urinant ou en allant à la selle et dans ces cas c est habituellement pendant les menstruations). Enfin il n est pas rare que la douleur du bas ventre soit permanente. D autres patientes viennent consulter parce qu on a trouvé au cours d une échographie un kyste de l ovaire ayant des caractères particuliers et dans ce cas elle peut n avoir jamais souffert d aucune douleur. Enfin c est souvent à l occasion de difficultés à concevoir que des signes évocateurs d endométriose sont découverts. Quelques signes d examen sont importants pour le gynécologue: - La présence de nodules extrêmement douloureux lors de l appui en arrière du col de l utérus c'est à dire au niveau du cul de sac postérieur du vagin. - La rétroversion fixée de l utérus, les tentatives de redressement étant très douloureuses ; - Enfin les ovaires, parfois volumineux, sont eux aussi fixés en général contre l utérus ou entre eux, ce qu on a appelé les kissing ovaries. Les outils diagnostiques l échographie pelvienne Désormais devant un tableau évocateur d endométriose, la première exploration demandée est l échographie pelvienne. Elle montre aisément même en plaçant la sonde au dessus du pubis, les kyste ovariens (endométriomes). Mais c est la découverte de l échographie par sonde intravaginale qui a été le progrès majeur car elle permet même de visualiser les nodules placés en arrière du col de l'utérus, et elle peut parfois mettre en évidence les adhérences pelviennes. L IRM est demandée plus ou moins souvent car elle est coûteuse. Elle doit aussi être effectuée et lue par un spécialiste expert. Les lésions profondes, leur extension vers le tube digestif et l adénomyose associée ou isolée sont remarquablement identifiées. On peut aussi réaliser des échographies transrectales. Le CA 125 est un marqueur biologique. Il élevée lorsque l endométriose est évolutive et son dosage est toujours utile. La cœlioscopie possède le très grand avantage de montrer les lésions et de permettre leur biopsie. Elle est seule à montrer toujours les implants péritonéaux superficiels. Mais elle explore imparfaitement les lésions sous péritonéales. Arme à double tranchant elle autorise les gestes chirurgicaux qui peuvent guérir la malade d emblée ou si elle a été mal préparée provoquer des dégâts parfois difficiles à corriger. Dans un tout récent article, le chirurgien chef du service de gynécologie de l hôpital saint Vincent de Paul a suggéré de n envisager une cœlioscopie et donc le traitement chirurgical qu après qu un bilan complet (c'est à dire échographie et IRM) a permis de connaître l ensemble des lésions et leur degré d extension en particulier vers le tube digestif.

4 4 Le TRAITEMENT L endométriose est une maladie chronique à rebondissements. Elle exige donc une stratégie d ensemble dès l évocation de son diagnostic. Son traitement est essentiellement, et il le restera longtemps, le fait des gynécologues à vocation chirurgicale car ils sont ceux qui connaissent le mieux la variété de ses expressions et de ses localisations. Cependant, il faut aussi mettre l accent sur les progrès accomplis par les traitements hormonaux. Bien entendu tous les détails ne seront pas précisés mais on peut rappeler que les principaux moyens thérapeutiques sont les pilules contraceptives combinées, les progestatifs purs et les agonistes de la Gn-RH. Et ajoutons que le traitement hormonal a évidemment ses échecs et qui en outre ne sont pas rares comme pour tout traitement. - les agonistes de la Gn-RH( appelé aussi LHRH) Dans les formes à manifestations sévères les premiers médicaments utilisés sont ces agonistes. Ceux-ci ont une particularité indispensable à bien connaître : ils provoquent en premier lieu pendant 2 à 3 semaines, une stimulation des ovaires (qui en anglais s appelle le flare up) puis ils mettent les ovaires en repos prolongé. Il est indispensable d éviter ce flare up qui est néfaste pour les lésions. Une addition d oestrogènes à très faible dose permet d éviter les inconvénients d un trop sévère freinage ovarien (bouffées de chaleur et diminution de la densité de l os). - la pilule combinée Elle est efficace pour tenir les lésions au repos comme tant de femmes ont pu l observer. En effet si une jeune patiente souffre de douleurs de règles, elle sera le plus souvent soulagée par la prise de pilule. Mais dès qu elle voudra interrompre sa contraception pour avoir un enfant, au bout de 3 à 4 cycles, elle recommencera à souffrir et c est là que son endométriose sera découverte. Mais l interruption de 7 jours habituelle permet aux ovaires de redémarrer cycliquement de sécréter des oestrogènes qui restimulent les lésions. Aussi a-t-on commencé à conseiller la prise de pilule sur le mode continu c'est à dire sans aucune interruption. Et c est ainsi que la prise continue de pilule combinée, pendant deux ans, a divisé par trois le nombre des récidives postopératoires. -les progestatifs purs Ils sont également d une très grande efficacité s ils sont administrés eux aussi et cela est essentiel- sans aucune interruption. Ils le sont plus que la pilule combinée puisque les lésions ne reçoivent plus du tout, ou presque, d oestrogènes. Dans les deux cas, pilule combinée ou progestatifs purs, des saignements en général modestes mais inopinés, peuvent survenir. C est l inconvénient majeur de la prise continue. Ils sont souvent supprimés par une simple interruption de 4 jours. De toutes façons les saignements se raréfient notablement, dans la majorité des cas, après quelques mois. Les associations de médicaments, l utilisation d anti-inflammatoires et de médicaments à activité antalgique sont pratiquement toujours conseillés. Les traitements nouveaux par exemple les Inhibiteurs de l Aromatase, sont l objet de recherches déjà fructueuses. Le choix du moyen thérapeutique le mieux adapté Le choix du traitement devant une endométriose est délicat, puisque la façon de se présenter de la maladie et les moyens pour la traiter sont si nombreux. Il exige donc d être mûrement réfléchi. Et cette difficulté du choix confirme que l endométriose est une maladie à part qui mérite bien le qualificatif d énigmatique. 1) Puisqu elle peut être tumorale (sans la gravité du cancer) : ce qui est le cas des kystes endométriosiques et des lésions profondes par exemple, elle est donc extirpable, avec des résultats excellents de la chirurgie effectuée par un chirurgien expert.

5 5 Il faut rappeler que dans quelques cas le médecin peut hésiter entre kyste de l ovaires et cancer de l ovaire. Et l avantage du geste chirurgical est qu il ne laissera pas évoluer un cancer. Mais chez la patiente jeune ces cas sont réellement très rares d autant plus que l IRM donne des images différentes dans les deux situations. 2) Mais comme elle est aussi hormono-sensible, elle a aussi des chances de régresser avec le freinage des sécrétions ovariennes tant que celui-ci est poursuivi. I L endométriose, maladie évolutive, est sujette à des récidives post opératoires dont la fréquence, plus grande chez la femme jeune, est variablement appréciée selon les médecins. Grosso modo, elles affectent 25 à 40% des femmes à 5 ans, et jusqu à 50 % dans certains groupes de malades très bien suivies. Comme on l a vu la prise continue de pilule réduit notablement ces récidives. Aussi la décision d administration du traitement hormonal en post opératoire est-elle plus fréquente qu auparavant. Elle sera décidée par le chirurgien en fonction des résultats de son intervention. II L endométriose est dépendante de l état émotionnel de la malade. Les douleurs qu elle provoque sont à même de perturber profondément toute personne sensible. Certaines hypothèses font même jouer aux traumatismes émotionnels un rôle causal. Et nous avons observé chez la moitié environ de nos patientes qu elles avaient eu à supporter des stress prolongés durant leur enfance ou leur adolescence III Le grand avantage de la chirurgie est de pouvoir obtenir une guérison définitive et rapide ce qui est très appréciable. Mais cette sorte d évolution favorable n est pas, constante, même lorsque le chirurgien a réalisé une ablation très complète des lésions qui, en soi, accroît le risque de complications même entre des mains expertes. - On peut prendre 3 exemples de situation où le choix fait l objet de controverses. Il en est de même des formes très sévères avec extension à la vessie ou à l appareil digestif qui exigent des interventions complexes mais il est impossible d en parler brièvement. - I la femme souffre de douleurs pelviennes L examen et parfois les échographies et l IRM ont mis en évidence des lésions très probablement endométriosiques soit profondes soit un endométriome sans particularités, avec le marqueur CA 125 raisonnablement élevé (>35 <150 ng/ml par exemple). On peut soit décider d acquérir une certitude du diagnostic d endométriose par une cœlioscopie qui pourra être complétée par une biopsie des lésions et par une destruction de celles-ci, méthode qui lorsque le chirurgien est experimenté donne d excellents résultats et débarrasse rapidement la femme de ses douleurs. On peut aussi, point de vue soutenu par d autres gynécologues, proposer une tentative de traitement médical de 3 mois sous surveillance, en expliquant, à la femme que si l épreuve est positive, le freinage des ovaires devra être d une très longue durée c'est à dire de plusieurs années et au moins deux, s il est bien supporté. C'est la position conseillée dans les recommandations de l'agence Française de Sécurité Sanitaire (AFSSAPS). Il y a deux raisons pour ce choix: d une part l endométriose peut ne pas être la cause unique ou même principale des douleurs et d autre part l intervention chirurgicale étant irréversible elle peut laisser des séquelles susceptibles même d affecter définitivement la fertilité de la femme. Si les douleurs persistent, deux solutions s offrent : vérifier qu un facteur psychologique n est pas à l origine de la pérennité de ces douleurs (et il est alors nécessaire que le médecin montre à sa patiente que l aspect organique des troubles ne sera pas pour cela négligé) ou bien réaliser une

6 6 cœlioscopie car elle seule peut montrer des lésions péritonéales planes. On doit cependant prendre en compte que si cette cœlioscopie est négative la patiente peut en être durablement affectée, comme le précisent certains gynécologues américains, car elle pensera qu elle sera nécessairement cataloguée malade imaginaire. Une autre condition dans laquelle il peut être souhaitable de choisir de commencer par un traitement hormonal bien conduit, est celui où les lésions sont tellement étendues que le chirurgien se pense obligé pour guérir sa patiente de faire de très larges ablations, par exemple retirer l utérus. Cette intervention sera justifiée dans l esprit de la femme si elle n a pas pu être soulagée par le freinage des ovaires. II) La femme ne peut commencer une grossesse La femme ne parvient pas à être enceinte et elle présente des signes faisant évoquer une endométriose. Toute infertilité exige en premier lieu une recherche rigoureuse de toutes les anomalies possibles et tout spécialement une étude de la fonction ovarienne. Si ce bilan complet n'a pas mis en évidence une cause, par exemple une déficience masculine ou des lésions tubaires trop sévères rendant le recours à la FIV indispensable, il est parfaitement légitime de pratiquer une cœlioscopie et éventuellement un geste chirurgical. Le choix entre chirurgie et AMP est très délicat comme le Pr de Ziegler l a montré dans une revue remarquable en tous points parue récemment dans le célèbre journal anglais «Lancet». L intervention est justifiée en cas de trompes obturées et dilatées (hydrosalpinx). Elle l'est aussi quoique de façon moins formelle chez la patiente qui souffre et bien entendu en cas de doute sur la bénignité des lésions. Elle est fortement déconseillée si la femme a déjà été opérée d un endométriome ou si les endométriomes sont bilatéraux, de peur d'aggraver définitivement la perte des ovocytes. Il est suggéré de l éviter également chez la femme de plus de 38 ans ou en cas de stérilité de longue durée. Si la fonction ovarienne est réduite il ne faut bien entendu pas opérer non plus. Quand elle est indiquée, l'intervention permet d obtenir une grossesse dans 30 à 50% des cas. La grossesse après une opération survient rapidement dans la très grande majorité des cas. C est pourquoi si la femme désire une grossesse il est indispensable qu elle se tourne vers la FIV si 12 mois (et au maximum 18) après l'intervention, une conception n est pas survenue. Les résultats de la FIV sont d environ 30 à 50% de grossesse chez les femmes traitées en 2 ou 3 tentatives selon la sévérité de la maladie. On ne doit pas oublier que les inséminations avec le sperme du conjoint couplées à une stimulation des ovaires a donné à des équipes de qualité de bons résultats à la condition évidente que l on ait pu constater que les trompes étaient intactes. Cette opinion est cependant discutée. On dit habituellement que le traitement médical de l'endométriose n'a aucune place chez la femme endométriosique infertile. Ce n est pas tout à fait vrai. Pour être bref, un freinage des sécrétions ovariennes de 6 semaines à 3 mois pour mettre les lésions au repos et pour que la cavité péritonéale soit normalisée avant d entreprendre une FIV peut améliorer franchement les résultats de cette technique. Enfin si 4 tentatives de FIV ont échoué après une première opération, une équipe américaine a obtenu de bons résultats en termes de grossesse par une deuxième opération. Il est évident qu elle doit alors être réalisée par une équipe particulièrement experte III On a découvert un kyste de l ovaire (endométriome) La question la plus controversée est probablement celle des kystes endométriosiques. Ils étaient jusqu il y a peu considérés comme de nature tumorale et donc toujours opérés.

7 7 Ils peuvent être découverts chez une patiente douloureuse ou infertile ou au cours d un examen systématique chez une femme ne se plaignant d aucun trouble et cela de plus en plus souvent avec l apparition d échographes dans le cabinet de très nombreux gynécologues. Certains gynécologues en conseillent l ablation dès que leur diamètre dépasse 3 cms. D autres sont beaucoup plus hésitants parce qu au cours de ces dernières années on a fait deux observations importantes. D une part leur présence ne semble pas rendre moins bons les résultats des FIV sauf lorsque l endométriome est très volumineux. Dans ce cas son ablation permet d éviter des infections graves de l ovaire après la ponction pour recueil des ovocytes. D autre part il est établi que, au moins lorsque le chirurgien n est pas très expérimenté et surtout lors des réinterventions, on retire en même temps que le kyste un nombre parfois très grand d ovocytes. Et chez environ 2.5% des femmes une ménopause précoce, donc une stérilité définitive peut s en suivre. Accessoirement certaines femmes porteuses d endométriomes ont été enceintes sans difficulté. De plus les échographies systématiques découvrent en nombre de plus en plus grand de ces kystes, ce qui conduirait à accroître notablement les interventions chez des femmes qui ne souffraient d aucun trouble. Il semble donc justifié de penser à long terme avant d opter pour la chirurgie systématique. On diminue ainsi aussi bien la fréquence des adhérences post opératoires que celle de la perte d ovocytes. Même en cas de patiente douloureuse, un freinage hormonal peut avoir des effets bénéfiques. Et si la patiente continue à souffrir, elle accepterait l intervention plus facilement. Enfin, de façon générale, il est désormais déconseillé dans toute l Europe, de ré-intervenir sur un endométriome qui a récidivé. Un risque est souvent mis en avant pour justifier l ablation systématique de tout endométriome : celui de la cancérisation. Cependant l âge moyen de ces cancers est de 46 ans, ces femmes ont un CA 125 très élevé et enfin l aspect en échographie et IRM est très différent ou douteux. Il n en reste pas moins que ce sujet est d une telle importance qu il est indispensable de toujours penser à cette éventualité et d intervenir au moindre doute. EN CONCLUSION Les tableaux sous lesquels l endométriose se présente sont multiples, les choix thérapeutiques très nombreux, les éléments sur lesquels on doit se baser pour prendre la bonne décision également nombreux, les modalités du freinage ovarien complexes. Comment prendre en compte la totalité des progrès réalisés depuis 30 ans en matière d'endométriose? La réponse semble curieusement la même qu il s agisse de maladies médicales ou chirurgicales: le choix doit être le résultat d une rencontre de médecins de plusieurs disciplines. Il est devenu quasiment impossible pour un seul individu d intégrer toutes les connaissances et les nombreuses informations données par les diverses explorations. Et le groupe décisionnaire sera donc nécessairement de taille : gynécologue à vocation chirurgicale et médicale (ou endocrinologue spécialisé dans la pathologie endométriosique), radiologue, médecin de l âme, sans doute un jour prochain immunologiste et éventuellement selon les lésions: chirurgien digestif ou urologue. C est ainsi que la femme atteinte de cette étrange maladie bénéficiera au mieux de toutes les acquisitions, anciennes et récentes, de la médecine.