BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON

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1 BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON Plan de cours 1-Etiologie Terrain : Caractère saisonnier : Agents en cause : Pathogénie Mode de transmission Agression virale Clinique Infection respiratoire haute : Début brutal : Examens complémentaires Hématose : Radiographie thoracique : Diagnostic Diagnostic positif : Diagnostic différentiel Evolution Initiale : favorable en 6 à 8 jours ; Evolution sub-aigüe : Evolution à long terme : Traîtement Type de prise en charge Moyens thérapeutiques Conclusion

2 Virose respiratoire saisonnière de fréquence croissante, survenant chez le petit nourrisson avant 2 ans ; 30% de la population de nourrissons en est affectée, soit près de par an. Elle pose un problème de santé publique puisqu en période épidémique, les structures de soins ont des difficulté à en assurer la prise en charge. 1-Etiologie 1.1-Terrain : surtout le petit nourrisson de moins de 2 an, prédominance avant 6 mois. 1.2-Caractère saisonnier : d Octobre à Mars, avec un pic en Dacembre ; l épidémie est décalée de quelques semaines dans le Sud de fa France. Epidémies de crèche +++, et le développement de la collectivisation précoce des nourrisson est un facteur majeur d augmentation de fréquence (+9% par an depuis 1996). Transmission intra-familiale. 1.3-Agents en cause : Prédominance du virus respiratoire syncitial (3/4 des cas) groupe des para-myxovirus, particule virale de 90 à 130 m deux sérotypes : A et B les cellules infectées prennent l aspect d un syncitium. Para-influenza Rhinovirus Adénovirus : plus rare, sévère avec atteinte destructrice des grosses bronches Rougeole, Influenza : plus rare. 2-Pathogénie 2.1-Mode de transmission directe : par la toux et les éternuements ; indirecte, par les mains ou le matériel souillé : le virus survis 30mn sur la peau, 6 à 7h sur les objets, d où les précautions majeures d asepsie nécessaires en milieu hospitalier. 2.2-Agression virale porte d entrée : voies aériennes supérieures diffusion en feu d herbes jusqu aux bronchioles terminales conséquences : + nécrose des cellules épithéliales destruction du revêtement ciliaire responsable d une hypersécrétion, d une stagnation des sécrétions, avec bouchons muqueux ; + réaction inflammatoire : infiltrat lympho-plasmocytaire péri-bronchiolaire œdème Ces deux phénomènes anatomiques sont responsables de lésions obstructives diffuses à type d emphysème diffus, ou d atélectasie localisée. 2.3-Terrain : fragilité particulière du nourrisson : atteinte préférentielle à cet age des petites bronches, qui sont de petit calibre, la moindre hypersécrétion provoque l obstruction ; pas de ventilation collatérale à cet age. survient dans une phase de vulnérabilité immunologique (taux bas d IgG et IgM entre 6 mois et 1 an) ; les anciens prématurés ayant des séquelles respiratoires (dysplasie broncho-pulmonaire) sont particulièrement exposés aux formes sévères ; les études épidémiologiques de Martinez 1 montrent le rôle prédisposant d un profil fonctionnel respiratoire néo-natal secondaire au tabagisme maternel 1 Martinez FD : Asthma and wheezing in the first six years of life. New Engl J Med 1995 ; 332 :

3 3-Clinique 3.1-Infection respiratoire haute : fièvre, rhinorrhée, 2 jours. 3.2-Début brutal : signes fonctionnels : dyspnée avec polypnée, 50-80/mn, signes de détresse respiratoire : tirage intense, battement des ailes du nez, expiration bruyante et sifflante ; toux sèche ; signes généraux : fièvre ; signes physiques : cyanose inconstante, thorax distendu, hyper sonore ; auscultation : sibilants et crépitants diffus. Le silence auscultatoire est un témoin d obstruction sévère. Il est fondamental d identifier les critères cliniques de gravité, qui sont déterminant pour décider d une hospitalisation Tableau 1 2 :Critères de gravité (imposant l hospitalisation) 1-aspect clinique aspect " toxique " (altération importante de l'état général) survenue d'apnée, présence d'une cyanose fréquence respiratoire > 60/minute saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO2tc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons troubles digestifs compromettant l'hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % présence d'un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d'après des arguments cliniques. 2-terrain âge < 6 semaines prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois cardiopathies sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave difficultés psychosociales 4-Examens complémentaires Inutiles dans les formes habituelles prises en charge en médecine ambulatoire. 4.1-Hématose : saturométrie trans-cutanée gaz du sang : deux degrés de gravité : -Hypoxie normocapnie, corrigée par l oxygène ; -Hypoxie hypercapnie, témoin de fatigue et risque de décompensation. 4.2-Radiographie thoracique : - diffuse atélectasie lobaire ou segmentaire épaississement des parois bronchiques. 5-Diagnostic 5.1-Diagnostic positif : anamnèse : collectivité d enfant tableau clinique caractéristique virologie : mise en évidence du VRS sur les sécrétions nasales par immuno-fluorescence par anticorps monoclonaux. Confirmation sérologique secondaire (séro-conversion en 15 jours). 2 Adapté à partir de : conférence de consensus sur la bronchiolite du nourrisson, 21 Septembre

4 5.2-Diagnostic différentiel en cas de bronchiolites récidivantes : problématique du syndrome asthmatique du nourrisson (cf cours) 6-Evolution 6.1-Initiale : favorable en 6 à 8 jours ; complications possibles : mécanique : pneumothorax, pneumomédiastin apnée (surtout chez l ancien prématuré) surinfection bactérienne (surtout haemophilus influenzae). En faveur d une surinfection bactérienne : La fièvre Une otite moyenne aigüe L aspect purulent des sécrétions bronchiques Un foyer pneumonique radiologique Un syndrome infectieux (leucocytose - polynucléose) et inflammatoire (CRP ) biologique difficultés alimentaires : anorexie, fausses routes insuffisance respiratoire aigüe nécessitant une assistance ventilatoire ; la mortalité est très faible dans les pays développés. 6.2-Evolution sub-aigüe : persistance de sibilances au delà de 2 à 3 semaines récidive d épisodes de sibilances (syndrome asthmatique au delà du 3ème épisode) ; bronchiolite oblitérante, qui peut créer une insuffisance respiratoire chronique, par autonomisation du processus inflammatoire qui détruit les structures anatomiques : exceptionnel. 6.3-Evolution à long terme : séquelles bronchiques et bronchiolaires :.un certain nombre d études évaluant la fonction respiratoire 5 à 10 ans après bronchiolite aigüe chez des patients même asymptomatiques font état de la fréquence des obstructions périphériques résiduelles voir même d hypoxémie..radiographie : distension, atélectasie sous-segmentaire. relation bronchiolite-asthme : Les études épidémiologiques de Martinez 3 sur une cohorte de 1246 nouveaux-nés normaux donne les fréquences suivantes en terme de wheezing : groupe Avant 3 Après 3 pourcentage ans ans 1 Non Non 51,5% 2 Oui Non 19% 3 Non Oui 15% 4 Oui Oui 13,7% 1/3 de la population (2+4) a des sibilances avant 3 ans, et à fortiori ont fait une ou plusieurs bronchiolites ; parmi ceux-là, 41% (4) gardent des sibilances au delà de 6 ans, et seront asthmatiques. Un des facteurs prédictifs est le terrain atopique (IgE plus élevées à 9 mois). 3 Martinez FD : Asthma and wheezing in the first six years of life. New Engl J Med 1995 ; 332 :

5 7-Traîtement 7.1-Type de prise en charge 4 Tableau 2 : Indications d hospitalisation 1-Les critères cliniques de gravité (tableau 1) 2-Autres éléments cliniques : intensité, caractère traînant, évolutivité de la gène respiratoire données anamnestiques devant tenir compte : de l'observation parentale de l'enfant (" malaise ", troubles du comportement) des antécéde 3-Données environnementales : capacités de la famille : surveillance, compréhension, d'accès aux soins conditions de vie de l'enfant et les ressources sanitaires locales. Tableau 3 : En cas de non-hospitalisation le médecin dispense à la famille une information précise et s'assure de la bonne compréhension des signes d'aggravation tels que : Refus d'alimentation Troubles digestifs Changement de comportement Détérioration de l'état respiratoire Élévation thermique. 7.2-Moyens thérapeutiques Traitement symptomatique lutte contre l obstruction des voies aériennes kinésithérapie respiratoire de draînage : humidification des sécrétions : nébulisations humides (air ou O2) draînage bronchique avec expression des sécrétions, pluri-quotidien lutte contre les conséquences de l obstruction : oxygénothérapie, rarement ventilation assistée nutrition parentérale en cas de difficultés d alimentation. thérapeutiques d efficacité non validée :. broncho-dilatateurs inefficaces dans le premier épisode de bronchiolite 5. En cas d utilisation de nébulisations de salbutamol, le support étant impérativement l oxygène (risque de désaturation paradoxale par déséquilibre ventilation/perfusion).. corticostéroïdes : inefficaces en phase aigu, l oedème bronchique étant de nature nécrotique. Traîtement étiologique anti-viraux : Ribavirine; très contraignant (nébulisations 22h sur 24) et très onéreux, surtout efficace en cas d administration très précoce, réservé actuellement aux sujets fragilisés. antibiotiques : en cas de surinfection seulement (anti-hémophilus). Prévention Prévention primaire : anticorps monoclonaux anti-vrs par voie parentérale aux populations à risque (prématurés ; 4 adapté à partir de : conférence de consensus sur la bronchiolite du nourrisson, 21 Septembre Labbé A : Traitement de la bronchiolite aigüe du nourrisson. Place des bronchodilatateurs et des corticoïdes. Arch Pediatr 1996 ; 3 :

6 dysplasie broncho-pulmonaire) : Synagis éviter la mise en collectivité précoce des petits nourrissons en période épidémique, à fortiori quand existent des antécédents familiaux respiratoires ou allergiques, ou des témoins d atopie (eczéma). Prévention des séquelles optimiser d emblée l environnement allergénique. éviction des nuisances (tabac). cortico-stéroïdes inhalés : efficacité à valider. 8-Conclusion Pathologie fréquente, problème de santé publique. Réputée banale, mais génératrice de séquelles. Pour aller plus loin : Visitez le site Anaes! 6