Radioprotection des travailleurs

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1 Radioprotection des travailleurs bonnes pratiques en radiologie interventionnelle Jean-Luc REHEL PRP-HOM-SER-UEM Colloque ASN Reims Division de Chalons-en Champagne le 2 décembre 2013 Système de management de la qualité IRSN certifié

2 Objectifs de l étude ORAMED Améliorer les connaissances relatives aux doses d extrémités et au cristallin Fournir des recommandations pour l optimisation des pratiques Fournir des recommandations pour l optimisation du choix et de l utilisation des dosimètres opérationnels (APD) Développer et mettre à disposition des outils de formation

3 Matériels et méthodes Types de procédures sélectionnées : Cardiologie interventionnelle (IC) : Angiographie/plastie coronarienne (CA/PTCA) Ablations par radiofréquence (RFA) (+ cryo-ablation) Implantation de pacemaker ou de défibrillateur (PM/ICD) Radiologie interventionnelle (IR) : Angiographie/plastie des membres inférieurs (DSA PTA LL) Angiographie/plastie rénale (DSA PTA R) Angiographie/plastie de la carotide et cérébrale (DSA PTA Ca/Ce) Embolisation hépatique et neuro.(emb) Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP)

4 Récapitulatif des PDS pour l ensemble des procédures radiologiques KAP PDS values par type per de type procédure of procedure median average μgym Valeur PDS la plus élevée : embolisation Valeur PDS la plus faible: CPRE

5 Bilan utilisation des EPI apron, thyroid collar, glasses, gloves. 2% apron, thyroid collar, glasses. 35% Cardiologie apron only. 9% apron, thyroid collar. 54% lead apron, lead collar, glasses 25% Radiologie none 1% lead apron 12% lead apron, lead collar 62% Des EPI doivent être portés systématiquement par l ensemble du personnel présent en salle.

6 Bilan utilisation des EPC Cardiologie Radiologie RP cabin + wall. 2% table, ceiling. 44% ceiling only. 4% none. 31% table only. 19% RP cabin. 2% ceiling only. 5% table, ceiling. 36% none. 23% table only. 34%

7 Matériels et méthodes Dosimètres thermoluminescents étalonnés suivant la grandeur opérationnelle H p (0,07) L/R Eye M Eye Lead apron R Wrist L Wrist R Finger L Finger 1329 mesures (x 8 dosimètres) dans 6 pays de l UE > 40 hôpitaux/salles R Leg L Leg

8 Observations en cardiologie Doses IC procedures Average Hp(0.07) (msv) Hp(0.07) moyen (msv) CA/PTCA RFA PM/ICD Côté gauche (L) de l opérateur associé aux doses les plus élevées Doigts, poignets et jambes reçoivent des doses du même ordre La procédure la plus irradiante est PM/ICD.

9 Observations en radiologie Doses IR procedures Average Hp(0.07) (msv) Hp(0.07) moyen (msv) DSA/PTA LL DSA/PTA C/B DSA/PTA Renal Embolisations Côté gauche (L) de l opérateur associé aux doses les plus élevées Doigts, poignets et jambes reçoivent des doses du même ordre La procédure la plus irradiante est l embolisation.

10 Recommandations : Installations Diversité des types d installations observées durant la campagne de mesures Utiliser un matériel dédié performant répondant aux normes et faisant l objet d une maintenance préventive et de contrôles de qualité réguliers (IEC ed.2.0, 2010; Guide des procédures radiologiques, SFR). Optimisation et maîtrise de la dose au patient

11 Recommandations (EPC) Equipement Utiliser des équipements de protection collective (EPC) Protection du personnel Facteurs d atténuation par 0,33 mmpb (filtration 4,5 mmal) kv Facteur d atténuation (en dose) ,4

12 Recommandations : Ecran plafonnier La protection des mains et poignets est très sensible au positionnement de l écran Effet de l écran pour incidence PA A1 A2 Main gauche Poignet gauche B1 L association d un écran transparent et de volets souples plombées est très efficace pour la protection des mains et des poignets.

13 Effet des équipements de protection collective: Suspension plafonnière (cristallins) Radiologie Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 6.0E E E E E-05 median average median average 1.0E E+00 Ratio(without/with) M eye L/R eye 1,33 1,45

14 Effet des équipements de protection collective: bas-volet (membre inférieur) Cardiologie (PM/ICD) 4.0E E-04 Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 3.0E E E E E E E+00 median average without/with table shield L Leg R Leg 1,6 1,4

15 Effet des équipements de protection collective: Suspension plafonnière Cardiologie (CA/PTCA) Effect of ceiling suspended shield to the wrists 1,0E-04 8,0E-05 median average Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 6,0E-05 4,0E-05 2,0E-05 0,0E+00 -Tube Rx dessous -Accès par voie radiale without/with ceiling L Wrist R Wrist L Finger R Finger radial access 1,7 1,3 1,3 1,6

16 Effet des équipements de protection collective: recommandations (1) L écran plafonnier peut réduire: la dose aux yeux de 1,3 à 7 fois la dose aux mains de 1,3 à 2,3 fois L écran plafonnier doit être placé juste au-dessus du patient (particulièrement si le tube est au-dessus du patient). L opérateur doit se placer de telle sorte à être efficacement protégé. L association d un écran transparent et de bandes souples plombées est très efficace pour la protection des mains et des poignets.

17 Effet des équipements de protection collective: recommandations (2) Le bas-volet peut réduire la dose aux jambes de 1,3 à 5 fois Bien inférieur aux valeurs théoriques et des effets non significatifs (statistiquement parlant), voire inverses, ont été observés! Les écrans ne protègent pas systématiquement et sont fréquemment mal utilisés Le bas-volet doit être positionné de façon à protéger les deux jambes de l opérateur principal. L opérateur secondaire doit être également protégé.

18 Recommandations (EPC) Personnel présent en salle Des écrans mobiles doivent être mis en place pour protéger les personnes autres que le ou les opérateurs principaux, et devant rester en salle.

19 Recommandations (EPI) Lunettes plombées Lorsque l écran plafonnier (ou écran mobile, cabine) n est pas disponible, des lunettes plombées doivent être portées. Des verres de 0,5 mm Pb d épaisseur offrent une protection suffisante. Les lunettes larges, ajustées au visage et/ou dotées de protections latérales, sont plus efficaces. Petits verres Grands verres (x 2,5) Simulations: 90 kvp, 3 mmal Diamètre du champ à l intensificateur d images = 20 cm Oeil gauche Facteur d atténuation PA CRA 20 Pas de lunettes 1 1 Petits verres (0,5 mmpb) 3,3 3,6 Grands verres (0,5 mmpb) 6,7 7,1 Petits verres épais (1,0 mmpb) Grands verres épais (1,0 mmpb) 3,8 4,0 7,1 7,7

20 Recommandations : Orientation du tube Les doses sur la partie supérieure du corps sont fortement dépendantes de l orientation du tube. Effet de l orientation du tube sur les doses au yeux 2.0E-04 Rapport des doses Tube au-dessus / en-dessous: Mains : 2 50 Yeux : 2-27 Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 1.5E E E-05 PM/ICD median average 0.0E+00 Le tube doit être placé sous la table du patient. Dans ce cas, les jambes doivent être protégées par un bas-volet plombé. Si le tube est placé au-dessus du patient, l utilisation d un écran plafonnier et de lunettes plombées est cruciale pour protéger les mains et les yeux.

21 Recommandations Système bi-plan L utilisation et le bon positionnement de l écran plafonnier sont très importants pour la protection des yeux. Un écran plafonnier latéral supplémentaire est recommandé.

22 ACCÈS FÉMORAL/RADIAL (CORONAROGRAPHIE - DILATATION) Tube en dessous Pas d écran plafonnier 3,5E-04 3,0E-04 Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 2,5E-04 2,0E-04 1,5E-04 1,0E-04 5,0E-05 0,0E+00 median average radial/femoral L Eye M Eye L Wrist R Wrist L Finger R Finger 1,2 2 2,4 2,8 4,8 2,6

23 ACCÈS FÉMORAL/RADIAL (Angiographie/Plastie de la carotide et cérébrale) Radial>Femoral Access Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 8.0E E E E E-05 median average radial femoral 3.0E E E E+00 Ratio (radial/femoral) M eye L/R eye R finger L finger R wrist L wrist R leg L leg 1,78 2,00 4,5 4,4 2,00 2,4 7,5 6,2 L abord fémoral est à privilégier par rapport à l abord radial, si possible du point de vue médical.

24 Recommandations (pratiques) Voie d abord L abord fémoral est à privilégier par rapport à l abord radial, si possible du point de vue médical. CA/PTCA DSA PTA Ca/Ce radial/femoral radial/femoral M eye L/R eye R finger L finger R wrist L wrist M eye L/R eye R finger L finger R wrist L wrist R leg L leg 2 1,2 2,6 4,8 2,8 2,4 1,8 2,0 4,5 4,4 2,0 2,4 7,5 6,2 L abord fémoral permet de réduire la dose d un facteur 2 à 7.

25 Recommandations : Injecteur automatique L utilisation d un injecteur automatique permet une réduction des doses importante. 1,60E-05 1,40E-05 1,20E-05 Radiologie In during acquisitions Out during acquisitions Median Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 1,00E-05 8,00E-06 6,00E-06 4,00E-06 2,00E-06 0,00E+00 Middle Eye L/R Eye M eye L/R eye R finger R Finger L Finger R Wrist L Wrist R Leg Dose In / Dose Out L Leg L finger R wrist L wrist R leg L leg 2,7 3,2 4,1 4,1 2,6 2,7 2,2 2,3 Utiliser un injecteur automatique de produit de contraste, qui permet au personnel de sortir de la salle durant les séquences d acquisition d images (4 à voire 7 fois moins de dose)

26 Recommandations (pratiques) Main dans le champ Bien que certaines circonstances puissent le nécessiter, éviter autant que possible le passage des mains dans la zone imagée durant l irradiation (Régulation des kv et des ma).

27 Influence de l expérience des opérateurs Operator's Experience 1,00E-05 9,00E-06 High Low Median Hp/KAP (msv/μgym 2 ) 8,00E-06 7,00E-06 6,00E-06 5,00E-06 4,00E-06 3,00E-06 2,00E-06 1,00E-06 0,00E+00 Middle Eye L/R Eye R Finger L Finger R Wrist L Wrist R Leg L Leg L expérience intervient faiblement sur la dose délivrée aux opérateurs (cristallins, doigt, poignet et membres inf.) 27

28 Recommandations (dosimétrie) Les mains ou les poignets, et les yeux (excepté ERCP) doivent faire l objet d un suivi dosimétrique de routine. Les dosimètres doivent être portés du côté de l opérateur le plus proche du centre de diffusion des rayonnements (le côté gauche en général). Pour les mains ou les poignets, le dosimètre doit être placé sur la face avant si le tube est sous la table du patient et sur la face dorsale si le tube est au-dessus du patient. Pour les yeux, Suivi dosimétrique Un dosimètre dédié et ses conditions d étalonnage ont été développés par le Work Package 2 d ORAMED

29 Recommandations (dosimétrie) Extrapolations annuelles Suivi dosimétrique Basées sur 84 opérateurs 20 msv!!! msv; 2% msv; 17% Fingers > 500 msv; 4% msv; 6% Wrists > 500 msv; 0% msv; 4% msv; 14% Legs > 500 msv; 1% msv; 8% Eyes > 150 msv; 0% < 50 msv; 77% msv; 18% < 50 msv; 81% msv; 17% < 50 msv; 76% < 15 msv; 75% Le suivi dosimétrique des mains ou poignets est recommandé (en particulier pour la cardiologie) Si le bas-volet est correctement utilisé, le suivi dosimétrique des jambes n est pas nécessaire. L utilisation de lunettes plombées et le suivi dosimétrique des yeux sont recommandés (sauf pour l ERCP).

30 Etude IRSN en neuroradiologie

31 Etude IRSN en neuroradiologie Mesures d ambiance autour des dispositifs radiologiques 18 dosimètres radiophotoluminescents Chambre d ionisation grand volume Position des détecteurs autour de l arceau Mesure sur fantôme anthropomorphe (position 6 : hauteur 130 et 170 cm) à l aide de la chambre d ionisation grand volume (1800 cc)

32 Dosimétrie prévisionnelle du personnel Neuroradiologues Dose équivalente (en msv) et dose efficace (en msv) reçues par les neuroradiologues pendant une année Neuroradiologue Cristallins [Hp (3)] Pouce droit [Hp (0,07)] Index droit [Hp (0,07)] Pouce gauche [Hp (0,07)] Index gauche [Hp (0,07)] Corps entier [Hp (10)] 7,8 4,5 3 1,1 1,3 1,5 1, 2 et 3 : doses élevées Disparité importante Consolidation avec les résultats de dosimétrie passive Doses aux cristallins du neuroradiologue 1 > 150 msv/an Recommandation CIPR 21/04/2011: 20 msv Dose efficace (en µsv) reçue par les neuroradiologues par intervention Acte radiologique Hp (10) (µsv) Vertébroplastie 35 Biopsie 7 Artériographie Médullaire 9,3 Artériographie cérébrale 3 Embolisation d anévrisme 11,3 Malformations Artério-Veineuses 11,3 Divers 5 La vertébroplastie est l acte le plus irradiant (réalisée le plus souvent par 1, 2 et 3)

33 Dosimétrie prévisionnelle du personnel Autres personnels Médecin anesthésiste Cristallins = 12 msv/an Extrémités = 9 msv/an Corps entier = 1 msv/an Infirmière anesthésiste Cristallins = 0,4 msv/an Extrémités = 0,3 msv/an Corps entier = 0,2 msv/an Manipulateur en radiologie Corps entier = 1 msv/an

34 Recommandations Paramètres techniques Dose Fréquence d image Mode radioscopique pulsé : de 30, 15 ou 7,5 images /s Mode radiographique: cadence de 2 à 0,5 ou 1 image/s Dose par image radiographique de 5,4 à 3,6 voire à 1,8 µgy ~ 2 ~ 2 Privilégier le mode radioscopique à faible débit de dose ~ 1,5 Collimater le faisceau de rayons X Privilégier l acquisition en mode rotationnel Réduction du rayonnement diffusé Pas de dose pour le personnel car déclenchement des rayons X à distance Lien étroit entre la radioprotection patient et personnel

35 Recommandations Pratiques professionnelles Dose Porter des lunettes plombées Entre 8 et 10 aux cristallins Positionner le tube à rayons X à l opposé de l opérateur lors des incidences de profil ~ 2 Position optimale des EPC et du personnel dans la salle > 2 Réduire la distance détecteur - patient (de 30 à 10 cm) ~ 1,5 Gants de protection? Intervention moins confortable et plus longue Porter le dosimètre passif + opérationnel Mise en place d une culture Mise en place d une double dosimétrie de radioprotection Gain dosimétrique final estimé à une facteur égal à 4 ou 5

36 Merci de votre attention