Item 85 : Infection à VIH

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1 Item 85 : Infection à VIH Date de création du document

2 Table des matières * Introduction Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH Informer sur les modes de transmission Sanguine Sexuelle Mère-enfant Conseiller en matière de prévention de la transmission Sanguine Sexuelle Savoir diagnostiquer une infection à VIH Primo-infection (Stade A) Signes cliniques Signes biologiques Le diagnostic est confirmé par : Sérologie Antigénémie P24 (à partir de J15) ARN-VIH plasmatique par PCR Phase asymptomatique (Stade A) Signes d'appel Le diagnostic est orienté par l'anamnèse Le diagnostic est confirmé par les tests sérologiques Phase chronique symptomatique (Stades B et C) Savoir annoncer les résultats d'une sérologie VIH Consultation pré-test Consultation post-test...1

3 4 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Argumenter l'attitude thérapeutique Prophylaxie primaire des infections opportunistes (I.O.) et vaccinations Prophylaxie primaire des infections opportunistes Vaccinations Le traitement anti-rétroviral (ARV) Objectif principal du traitement ARV Un traitement ARV efficace Il peut être associé à des effets indésirables Importance de l'observance Le traitement ARV peut être commencé Avec quelles molécules (Cf. Chap. 6.4, Chap.91.2, F; , T , E. PILLY 2008) Bilan des comorbidites Planifier le suivi du patient asymptomatique (Cf. T et T , Chap. 91.2, E. PILLY 2008) Le suivi du patient asymptomatique sans traitement Le suivi du patient sous traitement Tolérance et observance Efficacité immunovirologique...1 ENC : OBJECTIFS Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH. Diagnostiquer une infection à VIH. Annoncer les résultats d'une sérologie VIH. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

4 INTRODUCTION - L infection à VIH : infection virale chronique liée au virus de l immunodéficience humaine évoluant sur plusieurs années. Les cellules cibles de l infection sont des lymphocytes T qui possèdent le récepteur Cluster de différenciation 4. Leur destruction progressive conduit à une immunodépression (cf. glossaire) majeure : diminution des lymphocytes CD4 de /mm3/an en absence de traitement. - SIDA : ensemble des manifestations cliniques majeures, conséquences de l infection à VIH et de l immunodépression majeure. La plupart des infections opportunistes surviennent quand les lymphocytes CD4 sont < 200/mm3. - Epidémiologie : le nombre de personnes infectées par le Virus de l'immunodéficience dans le monde a été estimé à environ 40 millions fin 2006, dont 95 % dans les pays en développement. En France, on estime entre et le nombre de personnes infectées par le VIH ; environ nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. - Rétrovirus (cf. glossaire) à Antirétroviraux : deux types VIH-1 et VIH-2, caractérisés par une extrême variabilité génétique interindividuelle (nombreux sous-types) et intraindividuelle, et une intégration rapide dans le génome de l hôte grâce à la transcriptase inverse, et l infection massive du système immunitaire, d où l absence d immunisation protectrice, et difficulté de mise au point d un vaccin - Réservoir de virus : humain (infection asymptomatique chez le chimpanzé). - Transmission : sexuelle, sanguine et mère-enfant (grossesse-allaitement). - Les Antirétroviraux (cf. glossaire) (ARV) inhibent la réplication du virus en agissant au niveau de différentes étapes du cycle de réplication.

5 I INFORMER ET CONSEILLER EN MATIÈRE DE PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION SANGUINE ET SEXUELLE DU VIH Le risque de transmission est lié à la quantité de VIH dans le produit biologique contaminant et dépend de 3 facteurs : type de liquide biologique : titre élevé de VIH dans le sang, le sperme, et les sécrétions vaginales ; volume de liquide infecté : risque minime en cas de piqûre accidentelle, majeur en cas de transfusion ; charge virale plasmatique du sujet contaminant : très élevée au cours de la primoinfection par le VIH. I.1 INFORMER SUR LES MODES DE TRANSMISSION I.1.1 Sanguine - En France, l ensemble des dons du sang est testé depuis Août 1985 : risque résiduel ~ 1/ unités de sang. Depuis Juillet 2001, la détection systématique du génome viral réduit encore ce risque. - La transmission peut être survenir : après piqûre accidentelle avec une aiguille creuse souillée par du sang VIH +, le risque de transmission est de l ordre de 0,3 % ; après utilisation de matériel d injection non stérilisé : - chez les toxicomanes par voie intraveineuse (Voie Intraveineuse) (partage de seringue) ; - lors de soins dans certains pays à ressources limitées. I.1.2 Sexuelle - Mode de contamination le plus fréquent : > 90 % à l échelle mondiale. - Lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels. - Les rapports oro-génitaux sont exceptionnellement contaminants.

6 - Facteurs locaux majorant le risque en cas de rapports non protégés : rapport anal réceptif (0.5-3 %) ; existence de lésions génitales et/ou des infections sexuellement transmissibles ; saignement (règles) ; rapports violents et/ou répétés. - Le risque de transmission sexuelle est réduit mais persiste chez les sujets traités, même avec ARN-VIH plasmatique indétectable. I.1.3 Mère-enfant -Transmission essentiellement périnatale : fin de grossesse, accouchement. - En l absence de traitement, varie de 15 à 40 % pour VIH1, 3 à 4 % pour VIH2. - Un traitement antirétroviral systématique chez la mère et chez le nouveau-né (pendant 6 semaines), éventuellement associé à une césarienne programmée, réduit le taux de Transmission mère-enfant à moins de 2 %. - Transmission possible par l allaitement maternel. I.2 CONSEILLER EN MATIÈRE DE PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION I.2.1 Sanguine - Dépistage systématique des dons de sang et d organe ; inactivation des dérivés sanguins. - Promotion du matériel à usage unique ou d une stérilisation adaptée. - Politique de réduction des risques chez le toxicomane I.V. : sevrage, substitution ; accès aux seringues à usage unique. - Mise en place de précautions universelles vis-à-vis du risque d accident professionnel d exposition au sang et aux liquides biologiques. - Prophylaxie antirétrovirale débutée dans les 48 h en cas d accident à haut risque (piqûre avec aiguille creuse contenant du sang d un patient infecté par le VIH ou de statut sérologique inconnu).

7 1.2.2 Sexuelle - Dépistage proposé par le médecin devant chaque «situation à risque» ; ou réalisé dans un centre d information et de dépistage anonyme et gratuit (Centre d'information et de dépistage anonyme et gratuit ). - Prévention basée sur l utilisation de préservatifs (masculins ou féminins) à la suite d un entretien informatif personnalisé. - Possibilité de prophylaxie antirétrovirale en cas d exposition à haut risque de transmission.

8 II SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION À VIH - Il existe différents stades de l infection VIH. (classification des Centers for disease control, 1993) (Tableaux : T et T91.2-4, Chap.91.2, E. PILLY 2008) - La déclaration des nouveaux cas d infection VIH et de Sida est obligatoire. II.1 PRIMO-INFECTION (STADE A) - Première phase de l infection survenant entre 2 et 6 semaines après la contamination. - Phase de réplication virale intense. II.1.1 Signes cliniques Présents dans environ 75% des cas (fièvre, myalgies, éruption cutanée, adénopathies, ulcérations buccales et génitales). Disparaîtront spontanément en quelques semaines. II.1.2 Signes biologiques Leuconeutropénie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique. II.1.3 Le diagnostic est confirmé par : II Sérologie - Anticorps anti-vih, détectés par 2 techniques Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay, en français littéralement «dosage d'immunosorption liée à enzyme», c'est-à-dire dosage immunoenzymatique sur support solide. différentes, à confirmer par Western blot (cf. glossaire), sur 2 prélèvements différents, dans les 2 à 3 semaines suivant la contamination. Le Western blot est considéré comme positif s il existe un anticorps dirigé contre 1 protéine interne (ex : p24) ET 1 protéine d enveloppe (ex : gp120). II Antigénémie P24 (à partir de J15) II ARN-VIH plasmatique par PCR - Marqueur le plus précoce.

9 II.2 PHASE ASYMPTOMATIQUE (STADE A) Peut durer plusieurs années. Risque de contamination car réplication virale toujours active. II.2.1 Signes d'appel - Découverte souvent fortuite (dépistage sérologique). - Adénopathies superficielles possibles (cervicales, axillaires). - Thrombopénie périphérique (Le purpura thrombopénique immunologique) parfois. II.2.2 Le diagnostic est orienté par l'anamnèse - Rapports sexuels à risque. - Toxicomanie IV avec partage de seringue. - Transfusions avant Accident d exposition au sang en milieu professionnel. II.2.3 Le diagnostic est confirmé par les tests sérologiques II.3 PHASE CHRONIQUE SYMPTOMATIQUE (STADES B ET C) Les manifestations cliniques vont apparaître avec le déclin des lymphocytes CD4. On distingue des événements mineurs (stade B) et des événements majeurs (stade C), ces derniers comportant des infections opportunistes, des tumeurs et des pathologies liées au VIH : démence (encéphalopathie), cachexie (amaigrissement >10 %, diarrhée chronique, fièvre prolongées). (Cf. T91.2-4, et T91.2-6, E. PILLY 2008) Lorsque ces manifestations cliniques sont révélatrices, le diagnostic de l infection VIH repose sur les tests sérologiques. (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Dépistage de l'infection par le VIH en France - Modalités de réalisation des tests de dépistage [en ligne]. Octobre 2008.)

10 (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Stratégies du diagnostic biologique de l'infection due au VIH chez les sujets âgés de plus de 18 mois (à l'exclusion du dépistage sur les dons de sang et chez les donneurs d'organes ou de tissus) [en ligne]. Janvier 2000.)

11 III SAVOIR ANNONCER LES RÉSULTATS D'UNE SÉROLOGIE VIH L annonce des résultats d une séropositivité VIH représente toujours un traumatisme pour le patient, souvent ressenti comme une menace de mort à court terme, parfois aggravée par un sentiment de culpabilité. Cet effet d annonce est d autant plus marqué que le patient n y a pas été préparé. III.1 CONSULTATION PRÉ-TEST - Fait essentiel : la demande d une sérologie (cf. glossaire) VIH doit toujours être accompagnée d une information attentive aux questions du patient : le motif de la demande : signes d appel cliniques ou biologiques ; facteurs de risque de contamination ; la signification d une éventuelle séropositivité et ce qu elle entraîne : - possibilités thérapeutiques pour le patient ; - mesures prophylactiques pour le(s) partenaire(s) sexuel(s). - L absence d information préalable au test va à l encontre d une politique de prévention : si test négatif : aucun discours de prévention n aura été fait et il est trop tard pour qu il soit entendu quand le résultat est négatif ; si test positif : il est trop tard pour prévenir! - Le consentement du patient, à recueillir systématiquement, doit lui permettre : de choisir le moment et le lieu (par exemple : Centre de Dépistage Anonyme Gratuit) où sera pratiqué le test ; de comprendre les conséquences d une éventuelle séropositivité (cf. glossaire), pour luimême et son entourage ; d adopter des mesures de prévention (préservatif,..) dans l attente des résultats du test.

12 III.2 CONSULTATION POST-TEST - Le résultat d un premier test positif doit être donné sous réserve de sa vérification sur un deuxième prélèvement. - L annonce doit être franche et sincère, sans brutalité ni «moralisme» - Le deuxième test permet : d éviter d éventuelles (mais rares) erreurs ; de revoir le patient après quelques jours pour un nouvel entretien. - Profiter de ce deuxième prélèvement pour préciser le statut du patient : lymphocytes CD4, CD8 ; ARN VIH-1 plasmatique. - Délivrer des messages qui doivent : être personnalisés ; répondre aux questions du patient ; laisser le temps au patient d entendre les réponses qui lui sont faites. - Aborder diverses questions pouvant porter sur : où se situe le patient dans l histoire naturelle de l infection ; le suivi et les perspectives de traitement ; la transmission, les mesures de prévention ; les éventuelles conséquences dans divers domaines : vie familiale, professionnelle, projets de procréation et autres projets ; à qui et comment annoncer le résultat du test ; le dépistage de l entourage. - Identifier les différentes personnes-ressources ; selon les cas : médecin référent ; médecin spécialisé dans la prise en charge de l infection VIH ;

13 assistante sociale ; psychologue (ou psychiatre) ; diététicienne ; consultant en éducation thérapeutique ; personne de confiance. -Ne pas prétendre à l exhaustivité «en un temps» mais plutôt proposer de revoir le patient autant de fois que nécessaire. -Ne jamais délivrer de première ordonnance d antirétroviraux tant que le patient n y aura pas été préparé. (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française/Société Française de Lutte contre le SIDA. Prise en charge de l'infection par le VIH en médecine générale et en médecine de ville [en ligne] )

14 IV ARGUMENTER L'ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT IV.1 ARGUMENTER L'ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE - L urgence thérapeutique est de prévenir, (a fortiori traiter) les infections opportunistes qui peuvent survenir quand le nombre de lymphocytes CD4 est < 200/mm3. - La réplication du VIH est responsable d une diminution des lymphocytes CD4, en règle progressive sur une durée de plusieurs années : il n y a pas d urgence à initier un traitement antirétroviral (ARV). IV.1.1 Prophylaxie primaire des infections opportunistes (I.O.) et vaccinations IV Prophylaxie primaire des infections opportunistes - Indications :Infections opportunistes les plus fréquentes Pneumocystose, toxoplasmose (quand CD4 < 200/mm3). Mycobactérioses atypiques (quand CD4 < 50/ mm3). Molécules : Prophylaxie de la pneumocystose (cf. glossaire) et de la toxoplasmose (cf. glossaire) Phencyclidine IV. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Prophylaxie des mycobactérioses atypiques Interruption possible des prophylaxies quand. CD4 > 200/ mm3 (et > 15 %) depuis 6 mois.

15 (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Toxoplasmose et infection HIV : Etats de connaissance et recommandations. Conférence d'experts [en ligne] ) IV Vaccinations - Quand vacciner? Vacciner au mieux quand CD4 > 200/mm3, et charge virale plasmatique < 400 copies/ ml. - Vaccins vivants : contre-indiqués (Bacille de Calmette et Guérin en particulier), sauf le vaccin fièvre jaune, qui peut être proposé lorsque les CD4 sont > 200/mm3. - Autres vaccins : sont possibles. IV.1.2 Le traitement anti-rétroviral (ARV) IV Objectif principal du traitement ARV Maintenir le patient hors de la zone à risque d infections opportunistes, en augmentant de façon stable le nombre de lymphocytes CD4 > 500/mm3, grâce à un contrôle constant de la charge virale (ARN VIH) plasmatique en dessous de seuil de détectabilité. IV Un traitement ARV efficace - inhibe la réplication du VIH mais n a pas d action sur le provirus intégré ; - doit donc être prescrit de manière continue pour maintenir son activité : l arrêt du traitement est suivi par la reprise de la réplication virale. IV Il peut être associé à des effets indésirables - A court terme : intolérances variables selon les molécules. - A moyen terme : lipodystrophie (cf. glossaire), troubles métaboliques (lipidique ou glucidique) ; plus rarement cytopathie mitochondriale (hyperlactatémie, risque d acidose lactique). - A long terme, risques inconnus : risque vasculaire? Le recul des premières combinaisons efficaces d ARV remonte à moins de 10 ans.

16 IV Importance de l'observance Une mauvaise observance du traitement ARV favorise une reprise de la réplication virale, d où résultent la sélection de virions (cf. glossaire) mutants résistants puis un échappement (échec) thérapeutique. IV Le traitement ARV peut être commencé - chez tout patient symptomatique (stade B ou C) ; - chez les patients asymptomatiques lorsque les CD4 sont < 350/mm3 ; une charge virale > copies/ml impose une surveillance rapprochée du taux de CD4. Le traitement est débuté : - quand le risque lié à l évolution de l infection devient supérieur au(x) risque(s) associé(s) au traitement ; - quand le patient est prêt à le prendre ; - pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH : chez la femme enceinte dès le 6 mois de la grossesse, à l accouchement et chez l enfant pendant les 6 premières semaines. IV Avec quelles molécules (Cf. Chap. 6.4, Chap.91.2, F; , T , E. PILLY 2008) - Les Inhibiteurs Nucléosidiques de Transcriptase Inverse : Inhibiteurs Nucléosidiques de Transcriptase Inverse (cf. glossaire) - Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de Transcriptase Inverse : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de Transcriptase Inverse - Les Inhibiteurs de protéase : Inhibiteurs de protéase - Les Inhibiteurs de Fusion : Inhibiteurs de Fusion - Les Inhibiteurs de l'integrase : Inhibiteurs de l Integrase Une trithérapie (cf. glossaire) comportant 2 INTI + 1IP ou 2 INTI et 1INNTI est recommandée afin d'obtenir une charge virale indétectable. (Recommandation : Haute Autorité de Santé. INTELENCE, étravirine, inhibiteur non

17 nucléosidique de la transcriptase inverse [en ligne]. Janvier ) (Recommandation : Haute Autorité de Santé. ATRIPLA, efavirenz / emtricitabine / ténofovir disoproxil, association d'antirétroviraux [en ligne]. Janvier ) (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Détection de l'allèle HLA B5701 préalable au traitement par abacavir [en ligne]. Janvier 2009.) IV.1.3 Bilan des comorbidites - Sérologie VHC puis, si positive, PCR VHC. - Sérologie VHB puis, si AgHBs+ ADN-VHB sérique. - Sérologie toxoplasmose. - Recherche d antécédents ou de contage de tuberculose. IV.2 PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT ASYMPTOMATIQUE (CF. T ET T , CHAP. 91.2, E. PILLY 2008) IV.2.1 Le suivi du patient asymptomatique sans traitement - L évolutivité de l infection est évaluée tous les 6 mois si les CD4 sont supérieurs à 500/mm3 et tous les 3 à 4 mois si les CD4 sont compris entre 350 et 500/mm3, notamment par la mesure de la charge virale (ARN-VIH) plasmatique. L ARN-VIH est quantifié par amplification génomique (PCR). - Les conséquences sur le système immunitaire sont appréciées par la quantification du nombre de lymphocytes CD4 (% et valeur absolue). IV.2.2 Le suivi du patient sous traitement IV Tolérance et observance - Dans un délai de 2 à 4 semaines après l initiation du traitement, puis tous les 3 à 4 mois : recherche d éventuels effets indésirables : digestifs, neuropsychiques, cutanés, variables selon les molécules ;

18 observance à évaluer et motiver à chaque consultation - numération - formule sanguine, plaquettes, transaminases ; - cholestérol, triglycérides, glycémie ; - selon les cas : créatinine, lipase. IV Efficacité immunovirologique A 1 mois et à 3 mois après l initiation du traitement, puis tous les 3 à 4 mois une fois assurée l indétectabilité de la charge virale - CD4 - ARN-VIH plasmatique : l objectif du traitement est le maintien d une charge virale sous la limite de détection du test («charge virale indétectable»).

19 V ANNEXES GLOSSAIRE Antirétroviraux : Un antirétroviral (ARV) est une classe de médicaments utilisés pour le traitement des infections liées aux rétrovirus. La difficulté rencontrée dans l'élaboration de ces composés est du même type que celle rencontrée pour les molécules anti-cancéreuses : la spécificité. En effet, les rétrovirus ne possèdent que très peu de molécules qui leurs soient propres. Ils parasitent la machinerie cellulaire et la détournent. Bloquer la machinerie de transcription des cellules saines pour bloquer celle du rétrovirus revient à tuer ces cellules saines. C'est la raison pour laquelle les molécules antirétrovirales sont dirigées contre les enzymes ou autre molécules spécifiques du virus, comme la transcriptase inverse (Inhibiteurs de la transcriptase inverse), les protéases (Inhibiteurs des protéases) procédant à la création des nouveaux virions ou pour les médicaments les plus récent, les mécanismes de fusion virale avec la cellule saine (Inhibiteurs de Fusion) ou ceux réalisant la liaison préalable avec cette dernière (Inhibiteurs d'entrée). immunodépression : L'immunodépression, ou immunodéficience, caractérise un état dans lequel une personne voit ses défenses immunitaires affaiblies.on distingue l'immunodéficience d'origine génétique, ou immunodéficience innée dont un des cas extrêmes est représentée par les enfants-bulles). Et l'immunodéficience acquise dont l'exemple le plus connu est celui du SIDA. Une immunodéficience favorise d'une part le développement anormal de micro-organismes ordinairement nonpathogènes, responsables alors de maladies dites opportunistes, ainsi que le développement plus fréquent et plus grave d'infection à germes pathogènes, et d'autre part permet aussi dans certain cas l'apparition de cancers qui se développent du fait de l'absence de contrôle de cellules anormales de l'organisme qui vont se mettre à se reproduire sans contrôle (chez la personne immunocompétente, le système immunitaire permet en effet de réduire le risque de certains cancer, notamment grâce au rôle des cellules NK dont une de leurs particularités est de détruire certaines cellules pré-cancéreuses). lipodystrophie : La Lipodystrophie est une Dystrophie du tissu graisseux, en général, de la région sous-cutanée. Les lipodystrophies sont des effets indésirables fréquents des thérapies antivirales utilisées notamment contre le VIH. Une étude a montré qu'une alimentation méditerranéenne permettait de prévenir ces effets. pneumocystose : La pneumocystose est une «infection opportuniste» due à un micro-organisme, Pneumocystis jiroveci (anciennement appelé Pneumocystis carinii). L'infestation à P. jiroveci est très courante dans la population générale, de

20 l'ordre de 70%, mais ne conduit à une maladie pulmonaire que lorsque le taux de lymphocytes T CD4+ circulants est inférieur à 200/ml. Les deux types de patients concernés sont les greffés sous immunosuppresseurs et les patients séropositifs VIH au stade SIDA. Rétrovirus : Retroviridae est une famille de virus, dont les membres sont appelé rétrovirus. Ce sont des virus à ARN monocaténaire, de polarité positive, infectant les vertébrés. Ils se distinguent notamment par la présence d'une enzyme virale : la transcriptase inverse (TI, voir aussi RT pour reverse transcriptase) qui rétro-transcrit leur génome d'arn en ADN pour être intégré par la suite dans le génome de la cellule. La TI a la particularité de commettre relativement facilement des erreurs, ce qui fait que certains rétrovirus ont une grande variabilité génétique. Les Retroviridae disposent d'un fort pouvoir oncogène.le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), responsable du Sida, est un rétrovirus. sérologie : La sérologie est l'étude des sérums et des variations ou modifications de leurs propriétés au cours des maladies. Depuis les progrès de la biologie, elle consiste surtout via ce qu'on appelle communément une analyse de sang, à mettre en évidence des indices de présence de pathogènes dans l'organisme, au moyen de différents tests. Elle permet une approche quantitative et qualitative, avec par exemple le dosage d'anticorps spécifiques. Elle est donc liée à l'étude des immunoglobulines du sérum sanguin ou d'autres liquides organiques. Elle est utilisée comme outil diagnostic, comme outil de dépistage (SIDA, Hépatite,) et comme outil épidémiologique et de plus en plus écoépidémiologique. En raison de réactions croisées, et du développement à bas bruit de certains pathogènes ou du délai nécessaire à l'apparition détectable d'anticorps, ce n'est pas un outil de diagnostic fiable à 100 %. séropositivité : Une «sérologie positive» pour un microbe X (ou séropositivité) signifie simplement que l'organisme a dans un passé plus ou moins récent combattu le microbe X. Le microbe peut ne plus être présent. Mais si plusieurs sérologies successives montrent une augmentation du taux d'anticorps, c'est qu'il y a infection (ou réinfection) en cours. toxoplasmose : La toxoplasmose est une infection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma gondii. Le parasite infecte le plus souvent des animaux à sang chaud, y compris l'être humain, mais son hôte définitif est un félidé (dont le chat fait partie). Sans gravité dans l'immense majorité des cas pour les sujets immunocompétents, elle ne présente de risque sérieux que pour les femmes enceintes séronégatives et les sujets ayant un système de défense immunitaire affaibli.

21 Transcriptase Inverse : La transcriptase inverse ou rétrotranscriptase (en anglais reverse transcriptase ou encore RT) est une enzyme utilisée par les rétrovirus et les rétrotransposons qui transcrivent l'information génétique des virus ou rétrotransposons de l'arn en ADN, qui peut s'intégrer dans le génome de l'hôte. Les eucaryotes à ADN linéaire utilisent la télomérase, une variante de la transcriptase inverse, avec le modèle d'arn contenu dans l'enzyme elle-même. L'enzyme que l'on mentionne collectivement sous le nom de transcriptase inverse comprend en général une polymérase de l'adn ARN-dépendante et une polymérase de l'adn ADN-dépendante, lesquelles travaillent en synergie pour réaliser la transcription en sens inverse de la direction standard. Cette transcription inverse ou rétrotranscription permet comme son nom l'indique de transcrire à l'envers c'est-à-dire d'obtenir de l'adn à partir d'arn.la transcriptase inverse est utilisée dans le cadre d'une RT-PCR pour quantifier par exemple de l'arn. En effet, la réaction en chaîne par polymérase (PCR) amplifie de l'adn qui diffère de l'arn par une différence de sucre (Désoxyribose pour l'adn, Ribose pour l'arn), ainsi que par une différence de base azotée (l'uracile (U) de l'arn correspond à la thymine (T) de l'adn), la RT effectue ce changement de base pour ainsi donner de l'adn exploitable en PCR. trithérapie : La trithérapie se dit de tout traitement médicamenteux comprenant trois principes actifs agissant différemment. Ce mot est complémentaire des termes monothérapie, bithérapie et quadrithérapie d'utilisation courante. Au-dessus on parle de polythérapie.on parle ainsi d'une trithérapie antihypertensive contre l'hypertension artérielle, contre l'angine de poitrine mais l'usage du terme le plus courant, en dehors des milieux spécialisés, reste pour le traitement d'une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). virions : Le mot virion désigne une particule virale complète avec son enveloppe protéinique externe ou capside et sa molécule d'acide nucléique d'arn ou d'adn à l'intérieur. Le noyau est porteur des caractéristiques pathogènes du virion. Chez certains virions la capside peut être enveloppée d'une membrane Western blot : Un transfert de protéines (également appelé western blot, protein gel blot (en) ou buvardage de western), est une méthode de biologie moléculaire permettant la détection et l'identification de protéines spécifiques dans un échantillon biologique (sérum ou autre extrait ou homogénat tissulaire). C'est un outil de diagnostic complémentaire. Cette technique née des progrès de la protéomique, de la biologie moléculaire et de l'immunofluorescence utilise l'électrophorèse sur gel de polyacrylamide pour séparer des protéines, préalablement dénaturées, selon leur masse. Ces protéines sont ensuite transférées depuis le gel sur une membrane (typiquement en nitrocellulose), où elles sont exposées à un anticorps spécifique de la protéine d'intérêt. Il est possible grâce à

22 cette technique de détecter la présence d'une protéine dans un tissu, d'évaluer sa taille, sa concentration, les variations de cette concentration, effectuer des comparaisons de concentrations entre différents groupes, etc. D'autres techniques utilisant les anticorps permettent la détection de la protéine dans les cellules après fixation (immunocytochimie) et dans les tissus (immunohistochimie). Les tests VIH de confirmation emploient la méthode du transfert de western afin de détecter un anticorps anti-hiv dans un échantillon de sérum. Des protéines de cellules que l'on sait infectées par le VIH sont séparées et transférées sur membrane comme décrit cidessus. Le sérum à tester est appliqué. L'étape d'incubation dans l'anticorps primaire ; les anticorps libres sont éliminés par rinçage de la membrane, et un anticorps dirigé contre les protéines humaines secondaires associé à une enzyme ou un chromophore est ajouté. Les bandes marquées indiquent ensuite les protéines contre lesquelles le sérum du patient contient des anticorps. BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition Paris : Vivactis Plus. DL Chapitres 91.2, 6.4. RECOMMANDATION Haute Autorité de Santé. ATRIPLA, efavirenz / emtricitabine / ténofovir disoproxil, association d'antirétroviraux [en ligne]. Janvier : Haute Autorité de Santé. Dépistage de l'infection par le VIH en France - Modalités de réalisation des tests de dépistage [en ligne]. Octobre : Haute Autorité de Santé. Détection de l'allèle HLA B5701 préalable au traitement par abacavir [en ligne]. Janvier : Haute Autorité de Santé. INTELENCE, étravirine, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse [en ligne]. Janvier :

23 Haute Autorité de Santé. Stratégies du diagnostic biologique de l'infection due au VIH chez les sujets âgés de plus de 18 mois (à l'exclusion du dépistage sur les dons de sang et chez les donneurs d'organes ou de tissus) [en ligne]. Janvier : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française/Société Française de Lutte contre le SIDA. Prise en charge de l'infection par le VIH en médecine générale et en médecine de ville [en ligne] : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Toxoplasmose et infection HIV : Etats de connaissance et recommandations. Conférence d'experts [en ligne] : ABRÉVIATIONS ARN : Antirétroviraux BCG : Bacille de Calmette et Guérin CD4 : Cluster de différenciation 4 CDAG : Centre d'information et de dépistage anonyme et gratuit CDC : Centers for disease control ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay, en français littéralement «dosage d'immunosorption liée à enzyme», c'est-à-dire dosage immunoenzymatique sur support solide. I.O. : Infections opportunistes IF : Inhibiteurs de Fusion INI : Inhibiteurs de l'integrase INNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de Transcriptase Inverse INTI : Inhibiteurs Nucléosidiques de Transcriptase Inverse IP : Inhibiteurs de protéase IV : Voie Intraveineuse P.T.I. : Le purpura thrombopénique immunologique

24 PCP : Phencyclidine IV. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient TME : Transmission mère-enfant VIH : Virus de l'immunodéficience