CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.)
|
|
- Suzanne Chaput
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.) LABOMAINE CLINIQUE DU TERTRE ROUGE Tél: Site internet : lab-72.com puis espace patient pour 62, RUE DE GUETTELOUP (fax: ) accéder au dossier FIV, livret d'accueil et au guide LE MANS d'informations FIV N 1 GYNECOLOGUES RESPONSABLES DES PONCTIONS ET DES TRANSFERTS - Dr Marc BUCHER (Coordinateur Clinico-Biologique) Clinique du Tertre Rouge - Dr Alain COULEE Secteur consultations - Porte 3 Tel : Fax : Dr Sihem RAISSI 27, rue des Marais, Le Mans Tel : Dr Placide MONGAZI 3, rue Molière, Le Mans Tel : Fax: Dr Rein DIJKSTRA 4, rue d'haouza, Le Mans - Dr Abdelhamine MAKHLOUK Tel : Fax: ) BIOLOGISTES rendez vous : - Dr Martine DUMONT (Responsable A.M.P Vigilance) Clinique du Tertre Rouge - Dr Hervé GROUSSIN Secteur consultations - Porte 5 - Dr Pascal SIGOGNEAU (Responsable du centre) Tel : UROLOGUES RESPONSABLES DES PONCTIONS DE SPERME - Dr Michel BELAS Clinique du Tertre Rouge - Dr Stéphane COLLA Secteur consultations d'urologie - Dr Nicolas GOBEAUX Tel : ANESTHESISTES - Dr Karine FREMIOT - Dr Jean Michel MOKIELLE Clinique du Tertre Rouge - Dr Jean Claude GARNIER - Dr Lambert NIYONZIMA Secteur consultations - Porte 4 Tel : PEDIATRES - Dr Philippe OHLBAUM Clinique du Tertre Rouge - Dr Déo RUGEMINTWAZA Secteur consultations - Porte 1 - Dr René Christian NTWARI Tel : PSYCHOLOGUE - Mme Emilie CHATEAU Clinique du Tertre Rouge Se présenter à l'accueil de la clinique Tel :
2 Madame, Monsieur, Votre gynécologue vient de vous remettre votre dossier FIV (Fécondation In Vitro) du centre d A.M.P. (Aide Médicale à la Procréation) de la clinique du Tertre Rouge. Vous devez dès maintenant constituer rigoureusement votre dossier. Votre dossier serait immédiatement bloqué si un élément venait à manquer. Feuilles de 100% TS (Traitement Stérilité). Ces feuilles de 100% vont vous permettre de ne pas avancer l argent au laboratoire et à la pharmacie. Votre gynécologue ou votre médecin de famille va vous remettre les formulaires pour en faire la demande à votre caisse d assurance maladie(en garder une photocopie). Bilan d exploration pour Madame: (prise de sang) (en garder une photocopie) -Sérologies : HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc), Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 3 mois - Bilan Hormonal réalisés à J2, ou à J3, ou à J4 du cycle: FSH, LH, Oestradiol, AMH, Prolactine, TSH... Bilan d exploration pour Monsieur: (en garder une photocopie) -Spermogramme / Test de capacitation / Spermoculture de moins de 6 mois -Sérologies HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc) Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 3 mois. Bilan administratif : Une photo d identité récente de Madame et de Monsieur Un justificatif de vie commune: - Si vous êtes mariés: Photocopie du livret de famille - Si vous n êtes pas mariés: Photocopie d une facture (ou relevé bancaire, ou feuille d impôt, ou bail) sur lequel vos 2 noms apparaissent. Une photocopie de vos papiers d identité. Entente préalable : Compléter le cadre du haut au nom de madame (nom, N SS et adresse). Lire, remplir, dater et signer les 7 pages concernant la demande d'assistance médicale à la procréation. Lire le dossier guide remis par votre gynécologue. Puis prendre rendez-vous avec les biologistes (Dr Martine DUMONT - Dr Hervé GROUSSIN - Dr Pascal SIGOGNEAU) sur le web: (en cas de problème appeler au de 10h à 12h) Les consultations sont à la Clinique du Tertre Rouge, 62 rue de Guetteloup, Le Mans - Porte 1 Les 2 membres du couple doivent être présents lors de cette consultation. Les couples suivis par un gynécologue du réseau, seront si besoin adressés à un gynécologue responsable de la ponction et du transfert qui apportera son expertise à l'optimisation du dossier. Ensuite votre dossier sera présenté et discuté au staff pluridisciplinaire du centre (second jeudi de chaque mois). Votre gynécologue recevra un compte rendu qu'il vous communiquera lors d'une consultation postérieure au staff. C'est à partir de ce moment là que le traitement par piqûres pourra réellement commencer.
3 DEMANDE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION LABOMAINE Dossier FIV N 1 remis avec le dossier guide le.. /.. /... Par le Dr... Nous soussignés : Madame : Monsieur : Nom :... Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Né le :... Née le :... N SS :... N SS :... Nom et adresse de votre caisse d'assurance maladie: Profession :... Profession :... Poids:... Poids:... Taille:... Taille:... Adresse (Domicile conjugal) : Téléphone domicile :... Portable Madame :... Portable Monsieur : FAISONS ENSEMBLE LA DEMANDE AU DOCTEUR (votre gynécologue) :... D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION. ATTESTONS: - VIVRE ENSEMBLE DEPUIS... ANS - AVOIR UN DESIR D'ENFANT DEPUIS (MOIS / ANNEE):... /... Nous sommes informés que conformément aux Lois de Bioéthique de 1994 et 2011, cette demande d assistance médicale à la procréation, ne peut être formulée à l équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu un mois après la remise du dossier guide. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur page 1
4 FEUILLES D'INFORMATIONS ET DE CONSENTEMENTS SUR LA F.I.V. LABOMAINE Madame, Monsieur, Nous allons procéder à une tentative de Fécondation In Vitro (F.I.V.) dans notre Laboratoire de biologie de la reproduction situé dans la clinique du Tertre Rouge. Le laboratoire est autorisé par le ministère à pratiquer les actes biologiques d aide médicale à la procréation ( A.M.P. ). La signature des deux membres du couple au bas de cette feuille est indispensable. Elle indique que vous avez reçu toutes les réponses à vos questions ainsi que les éclaircissements souhaités. Nom de votre gynécologue :... Combien avez-vous déjà fait de tentatives de Fécondation In Vitro ( F.I.V. ):... I Qu est - ce que la FIV? C est une technique qui permet la rencontre de l ovocyte (cellule reproductrice de la femme) et du spermatozoïde (cellule reproductrice de l homme). Cette rencontre se fait «in vitro», c est à dire en dehors de l organisme féminin, donc en laboratoire. Dès le recueil, les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans un milieu spécifique et placés dans une étuve. Après 48 heures, s il y a eu fécondation, les embryons sont transférés dans la cavité utérine. II Respect de la loi Bioéthique. Les praticiens qui dispensent l acte (le biologiste responsable d A.M.P. et le gynécologue ) n effectueront la FIV que si les instructions contenues dans le dossier sont respectées, conformément à la législation en vigueur. (Loi de Bioéthique) III Les étapes de la FIV. La première étape est la stimulation ou induction de la croissance folliculaire chez la femme. Les follicules sont les structures ovariennes dans lesquelles se trouvent les ovocytes. La stimulation de l ovaire a pour but d entraîner le développement de plusieurs follicules au niveau de chaque ovaire. Le développement folliculaire est surveillé par les dosages hormonaux et les échographies qui vont permettre d adapter le traitement. S il est important qu un diagnostic très précis de votre type de stérilité soit établi avant de commencer les tentatives, il est aussi important que vous suiviez scrupuleusement le traitement prescrit et adapté tous les jours. En cas de doute, il est préférable de bien vous faire préciser la marche à suivre auprès de votre gynécologue ou de celui de garde à la Clinique du Tertre Rouge. Le blocage de l'ovulation (par Décapeptyl, Enantone, ou Synarel) peut-être utilisé en phase préparatoire ou en association avec la FSH (Gonal F, Puregon, Fostimon ou Ménopur). La deuxième étape est le déclenchement ou achèvement de la maturation des follicules. Lorsque les follicules sont arrivés au terme de leur croissance, on procède au déclenchement par injection intra-musculaire d HCG (Gonadotrophine ou Ovitrelle). Cette injection doit être faite à une heure précise, tard dans la soirée. La troisième étape est le recueil des cellules reproductrices ou ponction folliculaire. La ponction des follicules a lieu environ 36 heures après le déclenchement. Le recueil des ovocytes se fait par voie vaginale sous anesthésie générale. Pendant ce temps, l homme procède au recueil du sperme au laboratoire de Biologie de la Reproduction. La quatrième étape est la fécondation in vitro proprement dite. Deux techniques sont possibles: 1) La FIV classique : Quelques heures après le recueil, les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans un milieu approprié afin d obtenir la fécondation (embryons). Le succès de la fécondation dépend de la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes. 2) L'ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection): Dans certains cas (altérations spermatiques, échecs de fécondation, causes immunologiques, ), on utilise une technique particulière, la microinjection ou I.C.S.I. La microinjection consiste à injecter 1 seul spermatozoïde dans chacun des ovocytes à l aide d'une micropipette de verre qui va perforer les enveloppes ovocytaires (zone pellucide et membrane plasmique), ceci sous contrôle d un microscope. La cinquième étape est le replacement d un ou de deux embryons dans la cavité utérine. (Monsieur doit impérativement être présent). ->Classiquement ce replacement a lieu 48 à 72 heures après le recueil des ovocytes. Ce replacement se fait par voie naturelle (vaginale) et ne nécessite pas d anesthésie générale. La patiente restera au maximum 1/2 heure en position de repos allongée après le replacement embryonnaire. La poursuite de la grossesse si elle a lieu, sera confirmée par une prise de sang (test de grossesse) 14 jours plus tard. ->Dans l'hypothèse d'une culture prolongée, le transfert du ou des embryons (nommés à ce stade "Blastocystes") se fera 5 ou 6 jours après la ponction ovocytaire. -> Dans certains cas, il se peut qu'il n'y ait pas d'embryons évolutifs à transférer ou à congeler. page 2
5 IV Devenir de l embryon. Propriété : Les embryons obtenus lors d une Fécondation In Vitro restent la propriété solidaire et exclusive des deux signataires de la demande. Embryons dits «surnuméraires» (voir Congélation). V Suivi des enfants nés pendant 6 ans. Sur recommandation de l'agence de la Biomédecine, les praticiens du centre et du réseau demandent à ce que tous les enfants nés, issus de fécondation in vitro, consultent un pédiatre un fois par an, jusqu'à l'âge de six ans. Un compte rendu de consultation devra nous être adressé et sera ainsi inclus dans votre dossier. En pratique, en début de grossesse, nous vous adresserons un formulaire que vous devrez remettre à votre pédiatre à chaque consultation. VI Renseignements pratiques. - Sur demande de votre médecin, les frais d exploration du couple (examens de sang et de sperme) et le traitement peuvent être pris en charge à 100 %. Avant tout, assurez-vous auprès de votre caisse d assurance maladie d avoir obtenu le 100% TS (Traitement de votre Stérilité) pour monsieur et pour madame. Sachez que ce 100%TS qui vous est accordé par votre caisse d'assurance maladie pour une période d'un ou 2 ans est renouvelable sur simple demande de votre médecin. Ceci jusqu'au 43 ans de madame et aux 55 ans de monsieur. - Le recueil de sperme se fait à la clinique : Pratiquer une toilette soigneuse de la verge et des mains à l eau et au savon, puis faire le recueil par masturbation dans le récipient stérile fourni par le laboratoire. - Le matin de la ponction, il est impératif que les 2 membres du couple rentrent ensemble à 8h à la clinique. Ainsi le recueil de sperme se fera en même temps que le recueil d ovocytes. - La loi de Bioéthique prévoit le contrôle d identité des deux membres du couple. Par conséquent, soyez toujours munis de vos papiers d identité, de la ponction ovocytaire jusqu'au transfert embryonnaire. - Le jour du transfert embryonnaire, monsieur doit impérativement être présent. VII Adoption. Solution alternative afin de satisfaire votre désir d enfant, nous vous informons que la procédure d adoption est gérée par l Aide Sociale à l enfance décentralisée dans chaque Conseil Général. Nous soussignés, CONJOINTE CONJOINT Nom :... Nom :... Prénom:... Prénom:... Date de naissance:... Date de naissance:... Certifions respecter la loi de Bioéthique et les recommandations du centre. Certifions ne pas être porteur d anomalie génétique ou ne pas en avoir connaissance. Attestons avoir reçu toutes les informations nécessaires sur les techniques d aides médicales à la procréation et leurs risques lors des différents consultations avec notre gynécologue et biologiste du centre. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur page 3
6 LES RESULTATS ET LES RISQUES DE LA FIV / ICSI A votre demande, nous allons procéder à une tentative de Fécondation In Vitro (F.I.V.) dans notre laboratoire de Biologie de la Reproduction situé à la Clinique du Tertre-Rouge, au Mans. Le laboratoire est autorisé par le Ministère de la Santé, à pratiquer des actes biologiques d Aide Médicale à la Procréation (A.M.P.). L accord des 2 membres du couple, et leurs signatures au bas de cette feuille, est indispensable ; elle confirme que vous jugez avoir reçu, de l équipe médicale, toutes les réponses à vos questions, ainsi que tous les éclaircissements souhaités. Quels sont les résultats de la FIV? Les résultats dépendent de la cause de la stérilité (féminine, masculine, mixte), de l âge de la femme (très peu de grossesse après 40 ans), et du nombre d embryons replacés. Tous cas confondus, les résultats de notre Centre miment les résultats de la fécondation naturelle, soit 20 % de grossesse par cycle. Le sexe de l enfant: Il semble y avoir une légère augmentation du nombre des filles avec les techniques d ICSI par rapport aux techniques de FIV classique, ou en fécondation naturelle. Mais l utilisation des techniques permettant le choix du sexe est interdite par la loi de bioéthique française. Quels sont les risques? Comme tout geste diagnostique ou thérapeutique, la tentative de FIV ou d ICSI comporte certains risques ; notre rôle est de les minimiser. Risques d échec de grossesse. Il est toujours possible, mais son analyse permettra de mieux préparer la tentative suivante. Ainsi, plus de 50 % des femmes obtiennent une grossesse en moins de 5 tentatives. En cas de besoin, un soutien psychologique vous sera proposé, ainsi que des adresses de contact Internet. Risques liés à la femme elle-même. L âge, le tabac et le surpoids sont des conditions défavorables. Ces facteurs gênent la stimulation ovarienne et l anesthésie, et le surpoids rend le prélèvement d ovocytes plus difficile. Ils augmentent aussi les risques pour la grossesse à venir. Il faut parfois envisager une consultation diététique en vue d un amaigrissement préalable (qui suffit parfois à déclencher la grossesse). Risques liés à la tentative. Risques liés aux traitements : La stimulation des ovaires est parfois difficile, et leur réaction souvent imprévisible ; elle peut aboutir à un «syndrome d hyperstimulation ovarienne» nécessitant une hospitalisation (risque de phlébite et de troubles métaboliques). Risques liés à l anesthésie : Des problèmes anatomiques ou allergiques individuels peuvent se poser en cours d anesthésie. Risques liés au prélèvement : infection, hémorragie pouvant nécessiter un geste chirurgical. La grande expérience de l équipe médicale permet de faire face à ces risques, ou de les éviter, dans la très grande majorité des cas. Risques de la grossesse tardive (femmes plus âgées que la moyenne). Les femmes en traitement ont, pour la plupart, entre 30 et 43 ans (en moyenne 33 ans) ; 15% des femmes ont plus de 38 ans. Leur grossesse est plus compliquée, surtout au début (risque de fausse-couche augmenté), ou au cours du 3 trimestre (risque d hypertension grave), et leur bébés sont volontiers plus petits. Les femmes de plus de 43 ans (ou même 38 ans pour certains centres) sont habituellement récusées (risques élevés pour un taux de grossesse inférieur à 5%). Risque de prématurité. Presque doublé par rapport à la population générale, ce risque de grande prématurité est responsable d hospitalisations prolongées, d une surmortalité néo-natale, et d un fort taux de handicap résiduel. page 4
7 Risques de grossesse multiples. Les grossesses multiples sont des grossesses plus compliquées, et elles doivent être évitées. Elles sont plus difficiles à supporter pour l organisme maternel, et sont souvent responsables de complications hypertensives (4 à 5 fois plus souvent), de prématurité (naissance avant 8 mois dans 50% des cas) et de naissance de bébés de faible poids (souvent moins de 2500g). Le risque malformatif est aussi accru (multiplié par 2,24). C est pourquoi, dans la grande majorité des cas, on ne transfère que 2 embryons, qui donneront une grossesse unique, dans 90% des cas. Les risques d anomalies génétiques sont difficiles à évaluer. Anomalies chromosomiques : Ils peuvent être liés à la technique, mais aussi et surtout aux anomalies génétiques portées par les cellules sexuelles, surtout les spermatozoïdes, anomalies souvent elles-mêmes responsables de l infertilité. Il peut s agir d une anomalie chromosomique parentale pré-existante (1,4%), ou d une anomalie apparue au moment de la fécondation elle-même (1,6%). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), d autant plus souvent que le sperme est plus anormal (6% des hommes ont des anomalies chromosomiques). Certaines anomalies graves sont responsables d échec d implantation, ou de fausse-couche plus ou moins précoce, surtout quand les anomalies spermatiques sont importantes ; il s agit là d une sélection naturelle. D autres, moins graves, pourront être transmises à l enfant, avec des conséquences variables. Anomalies géniques : Certaines anomalies de gènes portées par les parents risquent d être transmises à l enfant (mucoviscidose, certaines stérilités géniques). Parfois ces anomalies apparaissent au cours même du processus intime de fécondation. Ce risque d anomalies justifie des recherches, avec éventuellement caryotypes parentaux ou recherche d anomalies géniques (mucoviscidose), et diagnostic pré-natal par amniocentèse en cas de besoin (mais risque de fausse-couche). Pour évaluer ces risques, au moins partiellement, nous demandons une consultation de conseil génétique. Les risques de malformations ne semblent pas significativement plus élevés dans les techniques habituellement employées, en dehors de certaines insuffisances spermatiques majeures. Heureusement, la plupart des grossesses se déroulent normalement, et donnent naissance à des enfants parfaitement normaux. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur page 5
8 FEUILLE DE CONSENTEMENT A LA CONGELATION (VITRIFICATION): LABOMAINE - DES OVOCYTES (qui vous sera proposée si nous obtenons plus de 6 ovocytes matures) - DES EMBRYONS SURNUMERAIRES A l'issue de la ponction ovocytaire, vous aurez peut-être plus de 6 ovocytes matures. Alors il est possible que nous vous proposions de congeler les ovocytes surnuméraires, ceci dans le respect des recommandations de l'agence de la Bio Médecine visant à limiter le nombre d'embryons congelés. En cas d'échec de grossesse, et si vous n'avez plus d'embryons congelés, ces ovocytes congelés devront être utilisés avant d'entreprendre une nouvelle stimulation. Actuellement, il n'existe pas de période limite à la conservation des ovocytes congelés. Ces ovocytes sont la propriété de la patiente. Puis à l'issue de la fécondation in vitro, vous aurez peut-être des embryons (qui porteront le nom de blastocystes en cas de culture prolongée) «surnuméraires» (dépassant le nombre raisonnable à transférer en une seule fois ). En effet, nous avons admis de limiter le nombre d embryons à transférer in utéro afin de réduire au mieux le risque de grossesse multiple. Certains embryons non transférés peuvent être congelés puis conservés pour vous. La congélation d embryons est actuellement largement pratiquée. Les embryons qui résisteront au processus de congélation - décongélation pourront être transférés ultérieurement. Information sur la congélation : * En l absence de grossesse et selon les dispositions de la loi de bioéthique n du 29 Juillet 1994 et de ses décrets, le transfert des embryons congelés pourra s effectuer dans les mois suivant la congélation, au plus tard dans les cinq ans et avant toute nouvelle tentative de FIV. Cette restitution ne pourra s effectuer qu après consentement écrit des deux membres du couple. Les deux membres du couple doivent impérativement être présents et munis de leurs papiers d identité. * Si la première tentative de FIV a abouti à une grossesse, la conservation des embryons sera également assurée pour une durée légale maximum de 5 ans. Impérativement, au terme de chaque année de conservation embryonnaire, vous devrez conjointement nous informer du maintien de votre demande parentale (Art.L152-3). Pour cela, vous devrez remplir et nous retourner une «Demande de cryoconservation embryonnaire» qui vous sera adressée à chaque date anniversaire. Cet acte est payant, mais cette somme vous sera remboursée par la sécurité sociale. Si vous ne désirez pas conserver vos embryons, vous aurez à choisir entre 3 options : -autoriser la recherche sur vos embryons, - le don anonyme à un couple stérile, - la destruction des embryons par arrêt de leur conservation. Nous sollicitons à l avance votre accord de principe sur une éventuelle congélation. Vous êtes libres de refuser, auquel cas nous serions amenés à ne placer qu'un nombre limité d'ovocytes (inférieur ou égal à 3) en fécondation (conformément à la loi n du 29 Juillet Art. L152-3 et à l Arrêté du 12 Janvier 1999). Nous soussignés (Nom, Prénom, Date de naissance), Mme... Mr... Domiciliés à :... O acceptons la congélation des ovocytes matures non mis en fécondation. Alors nous nous engageons à informer le centre de nos changements d adresses, modifications civiles du couple (décès, séparation) et à répondre aux courriers provenant du centre pendant la durée de conservation des embryons. O refusons la congélation d ovocytes. O acceptons la congélation de nos embryons non transférés. Alors nous nous engageons à informer le centre de nos changements d adresses, modifications civiles du couple (décès, séparation) et à répondre aux courriers provenant du centre pendant la durée de conservation des embryons. O refusons la congélation d embryons. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur page 6
9 REGISTRE NATIONAL DES FIV LABOMAINE Madame, Monsieur, Note d information à l attention des patients Vous avez décidé de recourir à la technique de la fécondation in vitro pour avoir un enfant. En France, chaque année, environ couples bénéficient de cette technique et enfants voient ainsi le jour. L Agence de la biomédecine, établissement public national placé sous la tutelle du ministère de la santé, a été chargée par la loi d évaluer les conséquences des activités de l assistance médicale à la procréation sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Pour assurer ce suivi, l Agence de la biomédecine, avec l autorisation de la CNIL, a mis en place un fichier national des FIV. Ce registre, qui a vocation à enregistrer toutes les tentatives de fécondation in vitro, comporte des données sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, le déroulement de la ou des tentatives de FIV et le déroulement et l issue des grossesses et l état de santé des enfants à la naissance. Ces informations sont celles qui sont habituellement recueillies pour votre dossier médical. Afin que les données soient utilisables, il est nécessaire de recueillir des données nominatives : - Vos noms patronymiques, prénom et nom marital - Vos dates et lieu de naissance (pays, département, commune) - Votre lieu de résidence (adresse complète) - Les numéros de dossier médical et biologique dans les établissements clinique et biologique où est réalisée la FIV. Ces données ne seront toutefois saisies qu une seule fois, lors de l enregistrement initial de la tentative de FIV. Ensuite, pour le traitement statistique des données, toutes les informations seront anonymisées. L Agence de la biomédecine a mis en œuvre toutes les mesures nécessaires à la protection des données et au respect de la confidentialité. En particulier, des mesures de sécurité informatique ont été prises et seules quelques personnes, dûment autorisées par le directeur général de l Agence, pourront avoir accès aux informations nominatives, et uniquement lorsque cela s avérera indispensable. Il est en effet parfois nécessaire de remonter à ces données pour éviter les doublons ou retracer le parcours de soins suivi par une personne, d un centre à un autre. Il vous est cependant possible de refuser que votre nom figure dans le fichier. Les données recueillies seront alors totalement anonymes. Dans tous les cas, vous disposez sur ces données d un droit d accès, de rectification et d opposition qui s exerce à tout moment, par l intermédiaire du praticien qui vous suit dans le cadre de la tentative de fécondation in vitro. Nous vous remercions à l avance de participer à ces travaux de recherche et d évaluation des techniques médicales. Nous soussignés (Nom, Prénom, Date de naissance), Mme Mr. O acceptons la transmission informatique des données nominatives O refusons la transmission informatique des données nominatives Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur page 7
10 CLINIQUE DU TERTRE ROUGE PÔLE SANTE SUD Dr FREMIOT Karine Secteur II Service d Anesthésie Réanimation Dr GARNIER J. Claude Secteur I 62, rue de Guetteloup Dr MOKIELLE J. Michel Secteur II Le Mans Cedex 2 Dr NIYONZIMA Lambert Secteur I LABOMAINE Le premier jour du traitement (1ère piqûre), vous devez prendre rendez-vous avec le médecin anesthésiste. Pour la prise du rendez-vous, veuillez appeler le secrétariat d anesthésie au Vous prient de bien vouloir vous souvenir de votre rendez vous Du à. Et vous remercient de prévenir le secrétariat en cas d impossibilité Madame, Mademoiselle, Monsieur, QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUE Vous allez prochainement subir une intervention chirurgicale ou un acte nécessitant une anesthésie. Afin de mieux vous connaître, nous vous remettons ce questionnaire médical à remplir par vos soins ou à l aide de votre médecin traitant. Il vous sera demandé lors de la consultation préanesthésique. Veuillez également vous munir des examens sanguins, groupe sanguin, électrocardiogramme, comptes-rendus de consultations chez un spécialiste, radio pulmonaire ou radios de rachis lombaire en votre possession. Nom :. Prénom :.... Tél : Date de naissance :... Poids :. Taille : Sexe : F / M Nature de l intervention programmée :.... Date de l intervention : Chirurgien :.... 1/ Quelles interventions chirurgicales et/ou anesthésiques avez-vous déjà subies? INTERVENTIONS DATES (facultatifs) / Avez-vous eu des grossesses? OUI NON Combien? Combien avez-vous d enfants? Avez-vous eu des péridurales pour vos accouchements? OUI NON Combien?.. Avez-vous eu des complications lors de vos grossesses? OUI NON Lesquelles?..
11 3/ Avez-vous ou avez vous eu une des affections suivantes? OUI NON Entourez celle(s) vous concernant. Allergie* -Angine de poitrine Infarctus Hypertension Artérielle Trouble de rythme cardiaque Souffle cardiaque Syncope Varices Phlébites Embolie Pulmonaire Asthme Bronchite chronique Glaucome Ulcère de l estomac Diabète Hépatite Sérologie HIV positive Epilepsie Paralysie Anomalie de la coagulation Myopathie Myasthénie Porphyrie Anomalie de la colonne vertébrale *Etes-vous allergique à un des produits suivants : latex, kiwi, avocat, banane, châtaigne, sarasin. Antibiotique : lequel? 4/ Avez-vous une autre maladie, laquelle? 5/ Répondez aux questions suivantes par oui ou par non en rayant la mention inutile. Avez-vous déjà été opéré? OUI NON Avez-vous déjà eu une anesthésie générale? OUI NON Avez-vous déjà eu une anesthésie loco-régionale (péridurale-rachianesthésie-bloc)? OUI NON Avez-vous déjà eu un accident d anesthésie? OUI NON Avez-vous connaissance d un accident d anesthésie dans votre famille? OUI NON Avez-vous déjà été transfusé(e)? OUI NON Avez-vous un trouble de la coagulation du sang? OUI NON Avez-vous connaissance de maladies hémorragiques dans votre famille? OUI NON Avez-vous des dents sur pivots (fragiles) OUI NON Avez-vous un appareil dentaire? OUI NON Avez-vous une prothèse, oculaire, d une articulation ou autre? OUI NON Fumez-vous? OUI NON 6/ Prenez vous des médicaments, lesquels, à quelle dose? Joindre une copie de vos ordonnances. NOM DU MEDICAMENT POSOLOGIE Matin Midi Soir Au Coucher
12 CONSENTEMENT D'ANESTHESIE - J'estime avoir été suffisamment informé(e) des risques de l'anesthésie - J'ai pu poser toutes les questions que j'ai jugées utiles et j'ai bien compris les réponses qui m'ont été fournies - J'accepte la technique qui m'a été proposée ainsi que les modifications de méthodes qui pourraient s'avérer nécessaires pendant l'intervention - Mon accord concerne aussi la transfusion de sang ou des dérivés sanguins jugés indispensable par le médecin anesthésiste réanimateur ou le chirurgien -Je suis informé(e) que le médecin anesthésiste vu lors de la consultation ne sera pas obligatoirement celui qui réalisera l'anesthésie - J'accepte les éventuels compléments d'honoraires selon la tarification pré-établie que j'ai pu consulter. - J ai pris connaissance de l'information sur l'anesthésie qui m a été remise. Consultation d'anesthésie avec le Docteur:... Anesthésie proposée: Anesthésie générale Les renseignements complémentaires concernant le déroulement de l'anesthésie ou le médecin présent lors de la chirurgie peuvent être obtenus en téléphonant au secrétariat d'anesthésie Date : Signature :
13 SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE Madame, Monsieur, Aujourd hui, votre désir d enfant vous conduit à vous renseigner ou à vous engager dans une démarche d assistance médicale à la procréation. Vous souhaitez accéder à la maternité, à la paternité avec l aide de ces techniques médicales mais la réussite ne peut pas être garantie. Aussi, cette démarche peut être difficile et lourde. L'expérience des couples qui ont recours à cette assistance médicale montre que le délai d'attente entre le désir et sa réalisation peut -être vécue comme une blessure et devenir vite intolérable. Parce que la maternité, paternité ne sont pas forcément un long fleuve tranquille, parce que derrière chaque femme, homme se trouve une personne avec son histoire, ses peurs, ses craintes et ses difficultés, l équipe du Tertre Rouge vous propose un soutien psychologique. On sait aujourd hui que vos difficultés à enfanter ne s expliquent pas toujours par un diagnostic physique. Malgré votre désir conscient de devenir mère, père, il arrive que certains évènements passés entrent en conflit, ce qui peut repousser pour un temps la survenue d une grossesse. Vous souhaitez être écouté, accompagné, parler ponctuellement ou à intervalles réguliers, je vous propose des entretiens individuels ou en couple afin de vous rencontrer et de vous offrir un espace de parole où vous pourrez évoquer vos difficultés, vos anxiétés... CHATEAU Emilie Psychologue clinicienne à la clinique du Tertre Rouge Tel
Assistance médicale à la procréation. Informations pour les couples donneurs. Le don. d embryons
Assistance médicale à la procréation Informations pour les couples donneurs Le don d embryons Sommaire Le don d embryons, qu est-ce que c est? 2 Qui peut en bénéfi cier? Qui peut donner les embryons et
Plus en détailFécondation in vitro avec don d ovocytes
Fécondation in vitro avec don d ovocytes Ref. 155 / abril 2009 Service de Médecine de la Reproduction Gran Vía Carlos III 71-75 08028 Barcelona Tel. (+34) 93 227 47 00 Fax. (+34) 93 491 24 94 international@dexeus.com
Plus en détailNouveauté - Nouvelles modalités d inscription
Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription A compter de la rentrée 2015, la commune a décidé de se doter d un nouveau système de réservation par Internet. Conformément au règlement, chaque famille qui
Plus en détailEtablissement Français du Sang
Etablissement Français du Sang LE LIEN ENTRE LA GÉNÉROSITÉ DES DONNEURS DE SANG ET LES BESOINS DES MALADES Document de préparation à l entretien médical préalable au don de sang Partie médicale La sécurité
Plus en détailSERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE - CLINIQUE DE FERTILITE
1 TABLE DES MATIERES 1. Un petit mot d introduction 2. En quoi consiste le don d ovocyte? 3. A qui s adresse le don d'ovocyte? 4. Les différents types de don d ovocyte A. Le don anonyme B. Le don dirigé
Plus en détailCROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91
18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax
Plus en détailSTAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015
1/10 STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015 LE STAGIAIRE Nom :... Prénom :... Date de naissance :. /. /. Tel portable :... E-mail :... Adresse :... LE STAGE DE RUGBY (1) Dates de stage pour
Plus en détailNous avons tous un don qui peut sauver une vie. D e v e n i r. donneur de moelle. osseuse
Nous avons tous un don qui peut sauver une vie D e v e n i r donneur de moelle osseuse Pourquoi s inscrire comme donneur de moelle osseuse? Pour des personnes atteintes de maladies graves du sang, la greffe
Plus en détailwww.dondemoelleosseuse.fr
Agence relevant du ministère de la santé www.dondemoelleosseuse.fr 01 Pourquoi devenir Veilleur de Vie? Le don de moelle osseuse peut sauver des vies. Chaque année, des milliers de personnes - enfants
Plus en détailBUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale
Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale QUESTIONNAIRE PROPOSITION PROFESSIONNELS DE SANTE Document général CONTRAT EN COURS : DATE DE FIN DES GARANTIES :.. NOM DE L'ASSUREUR :..
Plus en détailLe compte chèque jeune monabanq.
- 1 - Le compte chèque jeune monabanq. Découvrez notre offre dans son intégralité : 0810 002 001 (N Azur, prix d un appel local depuis un poste fixe, de 8h à 22h en semaine et de 8h à 20h le samedi). Principaux
Plus en détailASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL. Proposition d assurance Professionnels libéraux
ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL Proposition d assurance Professionnels libéraux Questionnaire de déclaration d activité professionnelle Tous les proposants, quelle
Plus en détailRenseignements relatifs aux représentants
VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires
Plus en détailDOSSIER D'INSCRIPTION
Ce dossier vaut pour inscription définitive DOSSIER D'INSCRIPTION CE DOCUMENT RECTO EST A REMPLIR PAR LA TUTELLE et à nous envoyer directement LES PAGES SUIVANTES sont à remplir par l'établissement ou
Plus en détailLe don de moelle osseuse
Le don de moelle osseuse Enfant, je rêvais de sauver des vies. Aujourd hui, je le fais. Grande cause nationale 2009 Olivier, 4 ans Olivier, 32 ans Établissement relevant du ministère de la santé Le don
Plus en détailPREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION
PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements
Plus en détailLe don de moelle osseuse :
DON DE MOELLE OSSEUSE Le don de moelle osseuse : se décider aujourd hui, s engager pour longtemps LA MOELLE OSSEUSE ET SA GREFFE La moelle osseuse C est le tissu mou dans le centre du corps des os qui
Plus en détailLeucémies de l enfant et de l adolescent
Janvier 2014 Fiche tumeur Prise en charge des adolescents et jeunes adultes Leucémies de l enfant et de l adolescent GENERALITES COMMENT DIAGNOSTIQUE-T-ON UNE LEUCEMIE AIGUË? COMMENT TRAITE-T-ON UNE LEUCEMIE
Plus en détailDOSSIER DE SOUSCRIPTION TELEASSISTANCE CLASSIQUE ou TELEASSISTANCE MOBILE
Mutualité Française Bourguignonne services de soins et d accompagnement mutualistes Union de mutuelles régie par les dispositions du code de la mutualité RNM 775 567 761 Siège social : 16 bd de Sévigné
Plus en détailLes INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES
1 Équipe AMP La Sagesse Rennes DOSSIER GUIDE Les INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES COMPOSITION DE L'EQUIPE DE FECONDATION IN VITRO 2 L'équipe de Fécondation in vitro est multidisciplinaire et son bon fonctionnement
Plus en détailBienvenue à la Clinique de Fertilité de Mons
Bienvenue à la Clinique de Fertilité de Mons Le centre hospitalier Ambroise Paré collabore depuis de nombreuses années avec les Cliniques Universitaires de Bruxelles Hôpital Erasme pour vous permettre
Plus en détail_GUIDE À L ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ_
_GUIDE À L ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ_ INTRODUCTION L accès à la contraception, sans autorisation parentale, est un droit pour les mineur(e)s. Néanmoins, dans la réalité, les jeunes ayant besoin
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailOFFRE RÉSERVÉE AUX entreprises, TPE/PME et indépendants. Le guide. santé. www.menages-prevoyants.fr LA MUTUELLE QUI VA BIEN!
OFFRE RÉSERVÉE AUX entreprises, TPE/PME et indépendants Le guide santé www.menagesprevoyants.fr LA MUTUELLE QUI VA BIEN! On a toujours du mal à s y retrouver dans les principes de s de santé. Et si on
Plus en détailLa prise en charge de votre maladie, l accident vasculaire cérébral
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre maladie, l accident vasculaire cérébral Vivre avec un accident vasculaire cérébral Octobre 2007 Pourquoi ce guide? Votre
Plus en détailLa prise en charge de votre cardiopathie valvulaire
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre cardiopathie valvulaire Vivre avec une cardiopathie valvulaire Décembre 2008 En cas de cardiopathie valvulaire opérée
Plus en détailExploration et Prise en charge d un couple infertile
Exploration et Prise en charge d un couple infertile Florence LESOURD Pôle d Obstétrique, Gynécologie et Médecine de la Reproduction CHU Paule de Viguier - Toulouse DIU de Médecine de la Reproduction-Gynécologie
Plus en détailBUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale
Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale QUESTIONNAIRE PROPOSITION PROFESSIONNELS DE SANTE Document général CONTRAT EN COURS : DATE DE FIN DES GARANTIES :.. NOM DE L'ASSUREUR :..
Plus en détailInformation sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable
Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus
Plus en détailPERSONNALISéE D AUTONOMIE
CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE
Plus en détailLe contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.
: comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.
Plus en détailLa prise en charge de votre artérite des membres inférieurs
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre artérite des membres inférieurs Vivre avec une artérite des membres inférieurs Novembre 2007 Pourquoi ce guide? Votre
Plus en détailVous et votre traitement anticoagulant par AVK (antivitamine K)
Ce carnet a été réalisé sous la coordination de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Vous et votre traitement anticoagulant par AVK (antivitamine K) Carte à découper
Plus en détailLe Don de Moelle Ça fait pas d mal!
Le Don de Moelle Ça fait pas d mal! J ai de 18 à 50 ans Le Don de Moelle Osseuse Ça m intéresse -1 je demande des infos, je réfléchis. -2 je contacte le centre EFS le plus proche de chez moi. 3- je suis
Plus en détailFICHE DE RENSEIGNEMENTS
FICHE DE RENSEIGNEMENTS INSCRIPTION 2014-2015 A rendre avant le 14 août 2014 Merci FAMILLE : 1 2 ENFANT(s) NOM de l enfant :...... PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie
Plus en détailProtocole. [anonyme et gratuit] Avec la Région, on en parle, on agit.
Protocole [anonyme et gratuit] Avec la Région, on en parle, on agit. 1. 2. Descriptif du dispositif Le contexte... p. 4 Les objectifs... p. 5 Les bénéficiaires... p. 5 Le chéquier et les coupons... p.
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES AGLY-FENOUILLEDES NAP ALSH DES MERCREDIS APRES-MIDI ALAE RESTAURATION SCOLAIRE Nom de l enfant :... Prénom :... Date de naissance
Plus en détailVous allez être opéré du coeur
LIVRET D ACCUEIL Coordonnateur de Département Pr. Bernard ALBAT Chirurgie cardiaque et vasculaire Vous allez être opéré du coeur Pôle Coeur-Poumons CŒUR POUMONS Hôpital Arnaud de Villeneuve 2 ème étage
Plus en détailDROITS ET DEVOIRS DES USAGERS. Accès au dossier patient. www.psycom.org
DROITS ET DEVOIRS DES USAGERS Accès au dossier patient www.psycom.org Accès au dossier patient SOMMAIRE Composition du dossier patient p. 02 Accéder au dossier patient p. 03 Modalités particulières p.
Plus en détailDossier de presse. Le don de sang sur les lieux fixes de collecte. Juin 2013. Contact presse :
Dossier de presse Le don de sang sur les lieux fixes de collecte Juin 2013 Contact presse : EFS Île-de-France Pôle Relations institutionnelles et communication d image Audrey Larquier : audrey.larquier@efs.sante.fr
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève
E NSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOI S C OLLÈGE SAINT - P RIVAT LYCÉE NOTRE - DAME D E V E N I R E N S E M B L E COLLÈGE SAINT- PRIVAT 5 Rue des Écoles - 48000 MENDE Tél : 04 66 65 02 72 E-mail : college.stprivat@wanadoo.fr
Plus en détailPréface. Les étudiants de l Association des Médecins et Pharmaciens du Coeur (AMPC)
Préface Notre association regroupe les énergies bénévoles d étudiants en médecine et en pharmacie, avec pour objectif d aider et accompagner enfants, adolescents et jeunes adultes confrontés à la maladie.
Plus en détailLa prise en charge de votre insuffisance cardiaque
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre insuffisance cardiaque Vivre avec une insuffisance cardiaque Décembre 2007 Pourquoi ce guide? Votre médecin traitant
Plus en détailFICHE D INFORMATION AVANT UNE TRANSFUSION
FICHE D INFORMATION AVANT UNE TRANSFUSION Madame, Monsieur, Si votre état de santé nécessite une transfusion sanguine, ce document est destiné à vous informer sur les avantages et les risques de la transfusion,
Plus en détailANNEXE II TRAITEMENT D ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE
ANNEXE II TRAITEMENT D ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Au protocole d accord MFP CNSD concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre : d'une part, La Mutualité Fonction
Plus en détailASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE Instructions Merci : de répondre complètement à toutes les questions, d écrire lisiblement, de signer et dater
Plus en détailL assistance médicale à la procréation en France en 2010. Dossier de presse
L assistance médicale à la procréation en France en 2010 Dossier de presse Mars 2010 1 SOMMAIRE Communiqué de synthèse page 3 PARTIE I AMP : ce qu il faut retenir page 5 Fiche 1 - L AMP : une réponse possible
Plus en détailVOTRE COMPLEMENTAIRE SANTE
Version octobre 2012 VOTRE COMPLEMENTAIRE SANTE ASSISTANTES MATERNELLES & SALARIES DE PARTICULIERS EMPLOYEURS Une équipe de conseillers est à votre service du lundi au vendredi de 9h00 à 12h30 et de 13h30
Plus en détailDéclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.
Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat
Plus en détailDEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016
DEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016 Numéro de licence : NOM :... Prénom :.... Date de naissance :...... Lieu de naissance :....... Département :... Nationalité :.... Sexe :...
Plus en détailAssurances vie et accident facultatives sur mesure
Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise
Plus en détailLes tests génétiques à des fins médicales
Les tests génétiques à des fins médicales Les tests génétiques à des fins médicales Nous avons tous hérité d une combinaison unique de gènes de la part de nos parents. Cette constitution originale et l
Plus en détailDemande de règlement d invalidité de longue durée
Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n
Plus en détailRESTAURATION SCOLAIRE REGLEMENT INTERIEUR
RESTAURATION SCOLAIRE REGLEMENT INTERIEUR L admission à la cantine ne constitue pas une obligation pour la commune, mais un service facultatif rendu aux familles dans le cadre de l organisation arrêtée
Plus en détailLES ENVELOPPES NE DOIVENT PAS ÊTRE AFFRANCHIES
Année scolaire 2013 / 2014 Madame, Monsieur, Vous êtes en possession des documents de rentrée scolaire 2013/2014. Nous vous demandons de renseigner le plus rapidement possible les documents suivants, afin
Plus en détailCette intervention aura donc été décidée par votre chirurgien pour une indication bien précise.
Qu est-ce qu une arthroscopie? Il s agit d une intervention chirurgicale mini-invasive dont le but est d explorer l articulation du genou et de traiter la lésion observée dans le même temps. Comment se
Plus en détailDon de moelle osseuse. pour. la vie. Agence relevant du ministère de la santé. Agence relevant du ministère de la santé
Don de moelle osseuse Engagez-VOUS pour la vie 1 Pourquoi devenir veilleur de vie? Le don de moelle osseuse peut sauver des vies La greffe de moelle osseuse représente une chance importante de guérison
Plus en détailDimanche 02 septembre 2012 de 09h à 18h00*
Châtenay-Malabry, le 6 juillet 2012 Mademoiselle, Monsieur, Vous figurez sur la liste des candidats admis à l Ecole Centrale des Arts et Manufactures à la rentrée prochaine. L accueil à la Résidence des
Plus en détailOuvert du lundi au vendredi de 9h à 17h (17h30 pour les retraits) Le samedi matin sur rendez-vous uniquement de 9h à 12h
Direction de la CITOYeNNETÉ Affaires Générales PASSEPORT BIOMÉTRIQUE Ouvert du lundi au vendredi de 9h à 17h (17h30 pour les retraits) Le samedi matin sur rendez-vous uniquement de 9h à 12h Les personnes
Plus en détailGuide pratique frais de santé
www.mutuelle-saint-martin.fr Guide pratique frais de santé Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire santé Mutuelle Saint-Martin Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire
Plus en détailRecommandations pour la chirurgie de la CATARACTE en ambulatoire
Recommandations pour la chirurgie de la CATARACTE en ambulatoire AVANT L INTERVENTION : 1) Un rendez-vous en consultation d anesthésie au moins 8 jours avant l intervention vous a été donné. Venez ce jour-là
Plus en détailAssurance invalidité de courte durée. Guide du salarié
Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements
Plus en détailL Udaf de l Isère. se positionne sur. les lois de. bioéthique. Dossier de presse. janvier 2011
L Udaf de l Isère se positionne sur les lois de bioéthique Dossier de presse janvier 2011 Contact : Marie Catrice 04 76 85 13 23 - mcatrice-udaf38@orange.fr 2 rue de Belgrade, 38000 Grenoble La Bioéthique?
Plus en détailLe test de dépistage qui a été pratiqué à la
élever CommenT UN enfant ayant une drépanocytose Q Le test de dépistage qui a été pratiqué à la maternité vient de révéler que votre bébé est atteint de drépanocytose. Aujourd hui, votre enfant va bien,
Plus en détailSTAGE TENNIS INTENSIF & TOURNOIS (- 18 ans) 2015 sans hébergement, avec repas à midi CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION :
CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION : 1) Modalités d inscription A retourner à l adresse suivante : ACADEMIE DE TENNIS FRANCK LEROUX, TENNIS CLUB D ARCACHON 7 avenue du Parc - 33120 ARCACHON FRANCE Le bulletin
Plus en détailInscription Prépa Concours
Inscription Prépa Concours Le dossier d inscription comporte 3 pages. Vous devez les compléter, et joindre les pièces demandées. Le justificatif de responsabilité civile est nécessaire pour effectuer le
Plus en détailGUIDE D INFORMATION À L INTENTION DES RÉCIPIENDAIRES DE DON D OVULES DES RÉPONSES À VOS QUESTIONS
GUIDE D INFORMATION À L INTENTION DES RÉCIPIENDAIRES DE DON D OVULES DES RÉPONSES À VOS QUESTIONS Cette brochure a été conçue dans le but de répondre à vos questions et vous aider à prendre une décision
Plus en détailRéflexe Prévention Santé. Réflexe Prévention Santé
Réflexe Prévention Santé Bien utiliser votre contrat Réflexe Prévention Santé Prenez votre santé en main Des spécialistes vous accompagnent Vous bénéficiez d un programme diététique Ce service est un programme
Plus en détaildes banques pour la recherche
ADN, cellules, tissus... des banques pour la recherche FÉVRIER 2009 Les banques d échantillons de matériel biologique (tissus, cellules, ADN ), appelées biobanques, mettent à disposition des chercheurs
Plus en détailInformation au patient
Information au patient Hôpital de jour médico-chirurgical Je vais subir une intervention chirurgicale en hôpital de jour, cela signifie que l intervention et le retour à domicile s effectueront le même
Plus en détailTITRE DE VOTRE PROJET :...
PREFET DE L AIN Nous vous invitons à prendre contact avec l un des référents mentionnés à l annexe 7 pour l accompagnement et le suivi de votre projet. Nous vous invitons à prendre connaissance avec attention
Plus en détailLundis de la Santé - Brest 12 Décembre 2005. Tabac et Grossesse M. COLLET
Lundis de la Santé - Brest 12 Décembre 2005 Tabac et Grossesse M. COLLET Tabac et grossesse Problème majeur de santé publique 25 à 33 % des femmes fument pendant la grossesse Nombreuses conséquences obstétricales
Plus en détailDON DE SANG. Label Don de Soi
DON DE SANG Label Don de Soi 2015 SOMMAIRE Les différents types de dons p.3 Le don de sang total Le don de plasma Le don de plaquettes Le don de moelle osseuse Que soigne-t-on avec un don de sang? p.7
Plus en détailQuestionnaire santé et soins médicaux pour les moins de 16 ans
_0_ An Vag Enq N adresse N individuel... Prénom Année de naissance (réservé enquêteur) Questionnaire santé et soins médicaux pour les moins de 6 ans Enquête sur la Santé et la Protection Sociale 00 Prénom
Plus en détailASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE QUESTIONNAIRE GENERAL
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE QUESTIONNAIRE GENERAL A compléter du questionnaire spécifique correspondant à votre spécialité, joint en annexe Contrat en cours : / - date de fin du contrat :
Plus en détailQuestionnaire / Demande d adhésion
RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE & EXPLOITATION Questionnaire / Demande d adhésion Contrat d Assurance AXA n 4803593504 ASSURE : Nom Prénom Adresse Professionnelle Téléphone Fax Date de Naissance
Plus en détailMUTUELLE DE NATIXIS. l adhésion du salarié au régime est obligatoire, comme par le passé, celle de ses ayants-droit éventuels est facultative ;
MUTUELLE DE NATIXIS Résumé des garanties du contrat obligatoire de complémentaire santé de la Mutuelle de Natixis «Régime unifié» des salariés mis en place le 1 er juillet 2010 Concerne les salariés de
Plus en détailHOSPIMUT. Il est extrêmement simple de vous affilier à notre mutualité. Nous nous occupons de votre dossier de A à Z. Contactez-nous!
PLUS D INFORMATIONS? R APPELEZ LE 02 506 96 11, du lundi au vendredi de 8h15 à 16h30 (15h le vendredi) R SURFEZ SUR www.fmsb.be R ÉCRIVEZ À mail@fmsb.be R ENVOYEZ UN COURRIER Assurances Hospimut DA 853-290-8
Plus en détailAction sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie
Action sociale de la Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication Notice d information À vos côtés tout au long de la vie Les aides complémentaires aux dépenses de santé Nature de
Plus en détailFICHE D INFORMATION. N hésitez pas à contacter notre service Nominatif Pur au 01 58 62 53 30 ou par mail à l adresse contact@moneta.
FICHE D INFORMATION Toutes vos Questions sur le NOMINATIF PUR Qu est-ce que le Nominatif Pur? Le mode de détention d un titre financier (une part de FCP ou une action de société cotée) de très loin le
Plus en détailTARIFICATION DES SERVICES
TARIFICATION DES SERVICES au 16 mai 2011 Exemplaire Client Tarification commune au Compte à Terme et au Compte Épargne Rémunéré Ouverture du Compte 0 Tenue du Compte 0 Clôture du Compte 0 Tarification
Plus en détailDemande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI
Demande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI 1. Renseignements personnels 1.1 Indications personnelles Nom indiquer aussi le nom de célibataire Prénoms tous les prénoms, prière d
Plus en détailCarnet de bord. www.mfbco.fr COMPLÉMENTAIRE SANTÉ. La Mutuelle de la mer
Carnet de bord www.mfbco.fr COMPLÉMENTAIRE SANTÉ La Mutuelle de la mer INFOS PRATIQUES Comment vous faire indemniser? Vos frais de santé sont directement transmis par l ENIM et les CPAM conventionnées.
Plus en détailBrochure d information
Centre de stérilité masculine et Centre d Études et de Conservation des Œufs et du Sperme humain CECOS Midi-Pyrénées Hôpital Paule de Viguier 330 avenue de Grande-Bretagne CHU de Toulouse 2005 Brochure
Plus en détailP.A.R.A.D.S. PÔLES D ACCUEIL EN RÉSEAU POUR L ACCÈS AUX DROITS SOCIAUX
P.A.R.A.D.S. PÔLES D ACCUEIL EN RÉSEAU POUR L ACCÈS AUX DROITS SOCIAUX MAI 2011 SOMMAIRE ADMINISTRATIF - DOMICILIATION - C.N.I Carte Nationale d Identité - EXTRAIT D ACTE DE NAISSANCE - DEMANDE D ASILE
Plus en détailDélivrance de l information à la personne sur son état de santé
Délivrance de l information à la personne sur son état de santé Mai 2012 Préambule Le contenu et les qualités de l information Les modalités de la délivrance de l information L information du mineur, du
Plus en détailDemande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007
Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire
Plus en détailN o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20
RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à
Plus en détailINSCRIPTION au RESTAURANT SCOLAIRE Année 2014 / 2015
NOM DE L ENFANT :. PRENOM DE L ENFANT : Date de Naissance :.. Sexe de l enfant: Masculin Féminin 1 Dossier à compléter par enfant. Maternelle : Elémentaire : - petite section - moyenne section.. Classe
Plus en détailVotre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.
MSH INTERNATIONAL pour le compte En complément de la CFE Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.
Plus en détailVOTRE. protection santé
VOTRE protection santé CETIM À VOTRE SERVICE Pour vous protéger et vous assurer le meilleur confort de vie possible, le SNEPS propose une complémentaire santé aux salariés portés. Elle vous permet d être,
Plus en détailS@nténior. Réservée aux 60 ans et + Ma mutuelle d'assurance santé. L'assurance pour l'avenir
S@nténior L'assurance pour l'avenir Ma mutuelle d'assurance santé Document non contractuel / Mod. 3357 / 03/2013 / Imprimerie B.F.I - 03.28.52.69.42 - Crédit photos Fotolia Réservée aux 60 ans et + S@nténior,
Plus en détailFeuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté
Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté Conseils pratiques : > Nous voulons que votre client puisse remplir le questionnaire médical sans
Plus en détaillivret d accueil Frais de santé
www.verspieren.com livret d accueil Frais de santé Santé Prévoyance Ce document n a pas de valeur contractuelle. Télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé un langage parfois compliqué pour
Plus en détailSang, plasma, plaquettes...
Guide des dons Sang, plasma, plaquettes... et vous, que donnerez-vous? Le don de sang, un geste incontournable En donnant votre sang, vous aidez par exemple une femme qui a perdu beaucoup de sang lors
Plus en détailIMR PEC-5.51 IM V2 19/05/2015. Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES
DOSSIER D ADMISSION 1/6 Date d'admission souhaitée : Date de la demande : Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES Renseignements administratifs
Plus en détailGuide pratique assurance complémentaire Frais de Santé APPN OPTION 3
Guide pratique assurance complémentaire Frais de Santé APPN OPTION 3 Janvier 2009 Ce guide pratique a pour but de faciliter vos démarches auprès de nos services de gestion en vous indiquant : les différentes
Plus en détailGuide de Mobilisation. de cellules souches pour mon. Autogreffe AVEC LE SOUTIEN DE. Carnet d informations et de suivi pour le patient et sa famille
Guide de Mobilisation de cellules souches pour mon Autogreffe Carnet d informations et de suivi Carnets pour d informations le patient et sa et famille de suivi pour le patient et sa famille AVEC LE SOUTIEN
Plus en détail