Mémoire du DIU de Pédagogie Médicale. Année Richard Lévy

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1 1 Mémoire du DIU de Pédagogie Médicale Année Richard Lévy Le Centre d Anatomie Cognitive : un outil pour l enseignement des bases neurales de la neuropsychologie et troubles du comportement

2 2 Résumé Le diagnostic topographique reste indispensable au raisonnement diagnostique en neurologie. Pourtant, celui-ci est d assimilation difficile, en particulier pour la neuropsychologie et les troubles du comportements, autant chez les étudiants en 2 ème cycle que ceux en 3 ème cycle des études médicales. Ainsi le but de ce mémoire est de proposer un enseignement du raisonnement topographique en neuropsychologie afin de mieux identifier les troubles cognitifs et du comportement, pouvoir les relier à un dysfonctionnement de circuits neuraux ou de structures cérébrales identifiables. Les objectifs secondaires sont d améliorer la qualité du diagnostic en neurologie, favoriser la prise en charge des troubles cognitifs et du comportement, intégrer les neurosciences en pratique clinique et répondre à une demande d enseignement dans un domaine perçu comme essentiel. Pour cela, nous avons élaboré puis utilisé un «outil», le Centre d Anatomie Cognitif (CAC), dont le but est de créer une banque de données concernant les patients présentant une lésion focales du cerveau et altérant les fonctions intellectuelles et le comportement. L obtention de données approfondies tant cliniques que neuropsychologiques ou d imagerie cérébrale, font du CAC un outil exploitable pour l enseignement de la neuropsychologie à partir de l exemple que représente chaque caspatient bien étudié. Le principe de l enseignement repose sur deux temps: 1) une présentation sous la forme d un cas clinique d un dossier de patient. Ce cas est l objet d une analyse interactive entre les étudiants et les enseignants, de la sémiologie puis de la localisation de la lésion ; 2) l observation présentée ouvre sur un ensemble de connaissances et de règles généralisables qui sont ensuite présentées sous une forme plus académique par l enseignant. Nous avons appliqué les principes de cet enseignement à la formation des étudiants en 3 ème cycle et aux professionnels en formation post-universitaire et, nous proposons dans ce mémoire d étendre l expérience aux étudiants en 2 ème cycle pour certains thèmes appartenant au programme de la validation finale du 2 ème cycle.

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4 4 Sommaire Introduction p.3 Objectifs p.6 Le C.A.C : banque de données de corrélation clinico-radiologique p.6 Organisation pratique du CAC p.8 Le CAC : outil pour l enseignement pour la neurologie et les neurosciences p Enseignement du 3 ème cycle des études médicales, formation médicales postuniversitaire et 3 ème cycle de biologie (Master de Neurosciences) p A. Modalités d enseignement p B. Conduite pratique de l enseignement p.13 Préparation de la session p.13 Première partie de la session : la présentation du dossier p.13 Deuxième partie : intégration du dossier à la connaissance neuropsychologique p C. Exemple : un patient aphasique p Enseignement du 2 ème cycle des études médicales p.21 2.A. Pourquoi un enseignement fondé sur le CAC? p.21 2.B. Proposition d enseignement p.22 Discussion p.23 Références p.26

5 5 Introduction La proportion du volume cérébral dévolue à la cognition et à l élaboration des comportements dépasse de loin celle attribuée aux autres fonctions cérébrales. De fait, la plupart des affections neurologiques touchant le système nerveux central entraîne une altération de l intellect et des troubles comportementaux. Compte tenu de l impact des troubles des fonctions supérieures sur l adaptation sociale, une meilleure prise en charge de ceux-ci devrait représenter en enjeu majeur de santé publique. Cette prise en compte passe dans un premier temps par leur diagnostic, dépendant de notre capacité à détecter et à analyser correctement les désordres intellectuelles et à les relier à un désordre structurel clairement déterminé. Cette approche «structure-fonction» (ou de corrélation clinico-anatomique) est à la base du raisonnement diagnostique en neurologie, car il s agit de former à ce stade un diagnostic topographique permettant ensuite de formuler un diagnostic étiologique. Par exemple, il parait déterminant de différencier rapidement une aphasie de Wernicke d une confusion mentale ou un trouble visuel secondaire à une atteinte du nerf optique des conséquences d une lésion dans le cortex visuels associatif. Or, il apparaît que les personnels médicaux, y compris ceux qui travail dans un domaine médical les confrontant régulièrement aux dysfonctionnements du cerveau (neurologues, psychiatres, gérontologues, médecins généralistes...) connaissent très mal les fonctions supérieures, leurs bases neurales et la neuropsychologie. Par exemple, en France le diagnostic de maladie d Alzheimer n est porté qu une fois sur deux et le plus souvent à unstade de démence sévère (MMS < 15) (Girard et Canestri, 2000), ce qui est dommageable dès à présent et encore plus dans l avenir car les thérapeutiques en cours de développement devront être prescrite au stade précoce de l affection. Pourtant, malgré les patients atteints de cette affection, seuls quelques rares experts sont capables de porter le diagnostic de maladie d Alzheimer à un stade précoce. Dans le même ordre d idée, d une part la prise en charge rééducative des déficits cognitifs secondaires aux lésions séquellaires

6 6 cérébrales (AVC, traumatismes crâniens) et d autre part, l évaluation de la nature et de l intensité du handicap cognitif par les instances médico-socio-économiques (COTOREP...) sont largement minorés. Cependant, ces déficits (négligence visuo-spatiale, syndrome frontal ou syndrome amnésique) altèrent l autonomie de façon aussi voir plus importante que les troubles sensoriels ou moteurs. Le déficit de connaissance dans le domaine de la neuropsychologie pourrait provenir en grande partie d un défaut d enseignement. En effet, si l enseignement du diagnostic topographique en neurologie reste au centre du raisonnement diagnostique, un simple parcours des «textbooks» de neurologie montre la disproportion existant entre l hypertrophie des relations structure-fonction pour la motricité et de la sensibilité contrastant avec les faibles développement de la neuropsychologie. Plusieurs facteurs pourraient expliquer cela : 1) les bases neurales des fonctions supérieures sont loin d être totalement élucidées ; 2) l approche classique de la neuropsychologie vient renforcer la perception du caractère «ésotérique» de la neurologie, déjà appréhendée comme une discipline difficile ; 3) Enfin, et probablement le facteur le plus important, est la relative désaffection par les neurologues français de l enseignement des fonctions supérieures et de la neuropsychologie. Ainsi, un externe ou un interne passant dans un service de neurologie de la région parisienne a peu de chance d être correctement formé à cette sous-discipline. Pourtant, les connaissances dans le domaine des cognitions, du fait des progrès en neurosciences, principalement par la neuro-imagerie fonctionnelle, les travaux expérimentaux en electrophysiologie (homme-animal) et par l amélioration spectaculaire de la sémiologie neuropsychologique et de la résolution des techniques d imagerie anatomique facilitant la confrontation clinico-radiologique doivent être transférées dans le champs de l enseignement de la neurologie autant au stade du 3 ème cycle des études médicales (neurologie, psychiatrie, gérontologie), de la formation post-universitaires, de la formation des équipes paramédicales

7 7 (orthophonistes, neuropsychologues, psychologues, ergothérapeutes), de la formation des neuroscientifiques (Master I et II) et de l enseignement du 2 ème cycle des études médicales. Concernant, l enseignement du 2 ème cycle des études médicales, cela est d autant plus justifié que des connaissances élémentaires de la neuropsychologie et des bases neurales des fonctions cognitives font partie de façon explicite ou implicite des critères d acquisition de fin de 2 ème cycle médical. En voici quelques exemples : (BO n 31 du 30 août 2001 : Objectifs pédagogiques terminaux pour les items de la 2ème partie du 2ème cycle des études médicales») module 4 : «Handicap, incapacité et dépendance ; objectifs généraux et aussi objectifs terminaux» ; n 49 : évaluation du handicap moteur, cognitif et sensoriel et n 53 : «Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la massokinésithérapie et l'orthophonie». ; Module 9 : «Athérosclérose - hypertension thrombose» : n 133 : «Accidents vasculaires cérébraux». Module 11 : «Synthèse clinique et thérapeutique - de la plainte du patient à la décision thérapeutique urgences» : n 192 «Déficit neurologique récent» ; n 337 : «Trouble aiguë de la parole. Dysphonie».

8 8 Objectifs Le but de ce mémoire est de proposer un projet d enseignement du raisonnement topographique en neuropsychologie afin de répondre aux objectifs primaires suivants : mieux identifier les troubles cognitifs et du comportement, pouvoir les relier à un dysfonctionnement de circuits neuraux ou de structures cérébrales identifiables. Les objectifs secondaires sont d améliorer la qualité du diagnostic en neurologie, favoriser la prise en charge des troubles cognitifs et du comportement, intégrer les neurosciences en pratique clinique et répondre à une demande d enseignement dans un domaine perçu comme essentiel mais pourtant délaissé. Afin de mettre en place ce projet, nous avons élaboré puis utilisé un «outil», le Centre d Anatomie Cognitif (CAC) à l hôpital de la Salpêtrière, dont le but est de créer une banque de données (locale, puis nationale et européenne) concernant les patients présentant une lésion focales du cerveau et altérant les fonctions intellectuelles et le comportement. Les objectifs généraux sont triples : 1) l amélioration du service rendu clinique pour la neuropsychologie ; 2) la recherche et 3) l enseignement universitaire et post-universitaire. Dans ce mémoire, nous décrirons le projet C.A.C. puis ses applications actuelles et potentielles en terme d enseignement de la neuropsychologie. Le C.A.C : banque de données de corrélation clinico-radiologique Le projet de banque de données centré sur la corrélation clinico-radiologique repose sur les constatations suivantes : 1) l imagerie fonctionnelle cérébrale a permis d enrichir considérablement notre connaissance en cognition mais demeure insuffisante pour rendre compte des bases neurales de la cognition. En effet, elle décrit le réseau cérébral participant à une tâche ou une fonction mais ne permet pas d indiquer au sein de ce réseau les régions indispensables de celles qui sont accessoires. La corrélation anatomo-clinique permet, en revanche, de répondre à cette interrogation en montrant qu à une lésion focale bien définie

9 9 peut correspondre un déficit durable ou, au contraire pas de déficit ou un léger trouble rapidement compensé. Dans le premier cas, la région est indispensable à la fonction au sein du réseau détecté en imagerie fonctionnelle. Dans le second cas, la région n appartient pas au réseau ou son absence peut être compensé par d autres régions cérébrales : elle n est donc pas indispensable ; 2) L approche de corrélation anatomo-clinique a longtemps été basée sur la relation a posteriori entre une lésion cérébrale, dont le siège est prouvé de façon post-mortem (les exemples les plus fameux sont celles des patients décrits par Broca, Wernicke ou Déjerine) et un déficit observé chez un ou plusieurs patients. Or, les progrès réalisés au cours des dernières années permettent in vivo d envisager des corrélations «structure-fonction» d une grande précision. En effet, l imagerie du cerveau permet aujourd hui d améliorer la résolution anatomique des lésions cérébrales ; En outre, l imagerie anatomique tire partie de l imagerie fonctionnelle qui a permis de mettre au point des espaces anatomiques normalisés (par exemple, cerveaux normalisés dans le référentiel de Talaraich et Tournoux, 1988) et des modèles statistiques (telle que les cartes F sous SPM ; Friston et al., 1995), applicables dès à présent à l approche de corrélation anatomo-clinique. Cela permet, par exemple, d appliquer des méthodes telles que la voxel-based lesion-symptom mapping (VLSM), de superposer sur un cerveau normalisé les lésions de plusieurs sujets et de montrer quels voxels (voxel = unité élémentaire de volume) contribuent le plus à un déficit cognitif donné (pour revue Rorden et Karnath, 2004). De plus, grâce aux progrès de la neuropsychologie nous avons à notre disposition des outils efficaces d évaluation des fonctions supérieures ; Ainsi, l ensemble de ces progrès permet de nos jours de «re-visiter» l approche de corrélation anatomo-clinique ; 3) La corrélation «structure-fonction» regroupée dans une analyse synthétique est supérieure à la simple somme des deux disciplines (neuropsychologie et imagerie) et crée donc pour le clinicien une valeur ajoutée pour comprendre la relation entre la lésion et les troubles cliniques observés ; 4) la création d une base de données en cognition, projet inédit en Europe

10 10 (à notre connaissance un seul projet de ce type existe dans le monde, aux Etats-Unis) «redynamise» la recherche en neuropsychologie, qui doit rester centrale dans l approche médicale des fonctions supérieures : en effet, colliger de façon standardisée des données cliniques, radiologiques et neuropsychologiques et les mettre en relation à travers un moteur de recherche à critères multiples fournit à la communauté un outil exceptionnel pour la recherche et l enseignement. Au total, le projet C.A.C a pour but de répondre à trois objectifs en parallèle : 1) amélioration du service clinique pour un patient donné ; 2) développement d un outil (banque de données) mise à la disposition de la communauté scientifique et, 3) création de données et de connaissances utilisables pour l enseignement. Organisation pratique du CAC Le principal critère d inclusion dans le CAC est l existence d une lésion vasculaire (ischémique ou hémorragique) uni ou bilatérale après la phase aiguë (> 6 mois). Pour chaque patient adressé au CAC, le programme suivant est mis en route : une hospitalisation de un à trois jours pour : examen clinique évaluation neuropsychologique, du langage et du comportement, IRM anatomique dans les trois plans de l espace et éventuellement imagerie métabolique (SPECT), avis d un rééducateur en médecine fonctionnelle. L ensemble des examens est effectué selon la même procédure pour tous les patients (évaluations utilisant les mêmes tests et échelles et IRM 3D selon des paramètres pré-établis). Toutefois, selon la symptomatologie, des tests ou échelles supplémentaires et ciblés sont utilisés. Les données obtenues vont alors être retravaillées : 1) une synthèse neuropsychologique est faite et 2) la lésion est reconstruite dans les trois plans de l espace et localisée précisément. La reconstruction en 3D de l encéphale et de la lésion se fait grâce au logiciel de traitement d images Volume analysis, GE. La définition de la localisation anatomique se fait à partir de

11 11 ces représentations 3D, selon trois référentiels anatomiques possibles : l anatomie sulcogyrale en utilisant la nomenclature de la Neuronames Brain Hierarchy ; les aires cytoarchitectoniques de Brodmann ; et les coordonnées x, y, z dans le référentiel de Talairach et Tournoux (1988). On ajoute à la description anatomique le calcul du volume de l encéphale et de celui du volume de la lésion. A partir des informations cognitives et anatomiques est réalisée une synthèse anatomo-fonctionnelle par un expert pour chaque patient. Ainsi, une fois acquise, l ensemble des données amène a rédiger un compte rendu de corrélation anatomoclinique (Figure 1), qui à la différence des classiques compte rendus de neuropsychologie, associe imagerie, clinique, neuropsychologie et éventuellement l avis d un rééducateur pour aboutir en fin de document à une synthèse anatomo-clinique incluant ces différents paramètres. Le compte rendu est adressé au(x) médecin(s) traitant(s). Ce travail répond à l objectif de service rendu au patient.

12 12 Figure 1. Exemple d un compte rendu adressé au neurologue traitant. page 1 page 4 page 2 page 5 page 3

13 13 Les données pour chaque patient sont alors anonymisées et introduites dans la banque de données selon un protocole standardisée. La banque de donnée est interrogeable à partir d un thésaurus basé sur une dénomination standardisé. N importe quel croisement de données est réalisable. Par exemple, il est possible de formuler la requête suivante : «je souhaiterai obtenir la liste des patients droitiers, dont l age se situe entre 40 et 75 ans, présentant une fluence verbale inférieure à 5 et une lésion cérébrale touchant l aire de Broca et épargnant l aire 46 de Brodmann gauche». Ce type de requête peut être formulé par un chercheur ayant accès à la base de données (c est à dire dans le cadre d un protocole de recherche avec promotion et avis favorable d un CCPPRB). Des projets basés sur la banque de données sont déjà publiés (par exemple, Batrancourt et al., 2002a; 2002b ; Volle et al., 2002 ; Thibaut et al., 2005). La constitution d une banque de données fait aussi l objet de demandes de financement pour regroupement de plusieurs centres à l échelle nationale (projet RENADOC) et à l échelle européenne. Enfin le projet CAC est déjà utilisé pour l enseignement et des extensions dans le domaine de l enseignement sont envisagées. La partie «enseignement» est l objet des chapitres suivants. Le CAC : outil pour l enseignement pour la neurologie et les neurosciences L obtention de données approfondies tant cliniques que neuropsychologiques ou d imagerie cérébrale, font du CAC un outil exploitable pour l enseignement de la neuropsychologie à partir de l exemple que représente chaque cas-patient bien étudié. Afin de répondre aux objectifs de l enseignement (voir la section «objectifs»), le principe de l enseignement, quel que soit le niveau des étudiants, repose sur une méthode à deux temps: 1) une présentation sous la forme d un cas clinique l un des dossiers de patients. Ce cas est l objet

14 14 d une analyse interactive entre les étudiants et les enseignants, de la sémiologie puis de la localisation de la lésion ; 2) l observation présentée ouvre sur un ensemble de connaissances et de règles généralisables qui sont ensuite présentées sous une forme plus académique et directive par les enseignants. 1. Enseignement du 3 ème cycle des études médicales, formation médicales postuniversitaire et 3 ème cycle de biologie (Master de Neurosciences) A ce jour, l enseignement de la neuropsychologie à l aide du CAC est déjà utilisé pour l enseignement du 3 ème cycle et la formation post-universitaire. Dans ce cadre, des sessions sont organisées dans le cadre de l enseignement combiné : DU de Neuropsychologie- Master 2 de Neurosciences (Université Paris VI). Ce cursus est, entre autre, suivi par de nombreux médecins en formation post-universitaire (gériatres, rééducateurs, psychiatres), par des DES en neurologie et en psychiatrie, par des psychologues et des orthophonistes. De plus, pendant trois ans ( ) une séance d enseignement du CAC a été organisée de façon hebdomadaire à la Fédération de Neurologie de l hôpital de la Pitié-Salpêtrière et elle était ouverte aux internes, CCA, «seniors», psychologues, neuropsychologues, orthophonistes. Elle a attiré régulièrement entre 30 et 50 personnes, y compris des professionnels extérieurs à l hôpital de la Salpêtrière. Le programme de cet enseignement recouvre l ensemble des troubles neuropsychologiques (les aphasies, les amnésies, le syndrome frontal et les troubles dysexécutifs, les négligences spatiales et l ensemble des troubles visuo-spatiaux, les agnosies aperceptives et associatives, les apraxies et les troubles de la programmation gestuelle, les troubles de l attention, de la motivation, des émotion et des affects...) ainsi que l ensemble des structures cérébrales qui les sous-tendent.

15 15 1. A. Modalités d enseignement Une session comporte plusieurs temps. Schématiquement la première partie est centrée sur la présentation d un des cas-patients de la banque de données du CAC aboutissant par raisonnement mené de façon interactive à proposer un diagnostic qui est ensuite dévoilé. La seconde partie est consacrée à un exposé fait par l enseignant ou l un des participants et portant sur une ou plusieurs des questions soulevées par le dossier présenté. 1.B. Conduite pratique de l enseignement Préparation de la session Dans l exemple des sessions hebdomadaires du CAC, qui ont lieu le mardi de 16h30 à 18h, le mardi matin, l équipe participant au CAC se réunit pour décider du dossier à présenter la semaine suivante, de vérifier que l ensemble des documents média sont disponibles (vidéo de l examen clinique, l évaluation neuropsychologique ainsi que les reconstructions 3D), de vérifier que la corrélation clinico-radiologique est source d enseignement, et de choisir le thème de l exposé qui suivra. La répartition des tâches (animation de la discussion du diagnostic et présentation de l exposé) est aussi définie. L équipe est composée de deux neurologues, d un neurologue/neuroradiologue, d un neuropsychologue et d un orthophoniste. Première partie de la session : la présentation du dossier Le matériel nécessaire est constitué d un vidéo-projecteur et d un tableau. Un enseignant anime la séance en suscitant la discussion et en s assurant que le «timing «de la première partie est bien respecté. La séance commence par la présentation succincte (sur une seule diapositive) de l histoire clinique telle qu elle a été prise à l admission (y

16 16 compris avec les principales données de l examen clinique). Cette présentation est suivie d une vidéo montée des moments les plus intéressant de l évaluation neuropsychologique et/ou de l examen clinique. A l issue de cette présentation, l animateur demande à l auditoire de faire une synthèse de la sémiologie. Celle-ci est progressivement notée au tableau et modifiée au fur à mesure des interventions de l auditoire. Le neuropsychologue ou l orthophoniste livre alors la conclusion de l examen neuropsychologique. La phase suivante est abordée par la question : «où est la lésion?». L animateur présente alors un cerveau standard vide de lésion et propose à l auditoire de localiser la lésion responsable des troubles. Les hypothèses topographiques sont apposées sur le cerveau «vierge». Une fois, toute les hypothèses représentées au tableau, la solution topographique est donnée par le neuroradiologue en présentant la lésion sous la forme de reconstructions 3-D permettant une analyse topographique précise en terme de gyri, sulcus et aires de Brodmann. Deuxième partie : intégration du dossier à la connaissance neuropsychologique Dans ce second temps, un exposé (30 à 45 minutes, suivi de 5 à 10 minutes de questions) est réalisé par l un des enseignants sur un ou plusieurs des thèmes abordés par la présentation du dossier. 1.C. Exemple : un patient aphasique Voici le déroulement de la session :

17 17 a) Présentation des données cliniques principales b) Présentation d une vidéo montrant l évaluation du langage et permettant de discuter de la sémiologie ; c) L animateur de la séance demande à l auditoire de donner les principaux éléments de la sémiologie de l aphasie. Il note au tableau les réponses données ; d) Le neuropsychologue fait la synthèse sur diapositives des données du bilan neuropsychologiques ;

18 18 e) L animateur pose la question du diagnostic syndromique («De quel type d aphasie s agit-il? Argumenter votre diagnostic») ;

19 19 L auditoire doit arriver à la conclusion qu il s agit d une aphasie de conduction. Que la réponse soit trouvée ou pas, cela conduit l animateur ou un autre enseignant à faire un bref exposé sur le syndrome en question. f) Un résumé de l ensemble du dossier clinique est alors proposé :

20 20 g) La question de la corrélation anatomo-clinique est alors posée : La discussion est aidée par une représentation au tableau d un cerveau vide sur lequel les étudiants doivent proposer une ou plusieurs localisation en fonction des données cliniques. Une fois les hypothèses formulées, la réponse est donnée sous la forme d une synthèse neuroradiologique ; h) La solution radiologique et mise en perspective avec la clinique : i)

21 21 i) Exposé par l enseignant : Dans le cas présent, l exposé porte sur deux axes : 1) les bases neurales de l aphasie de conduction et, 2) l organisation fonctionnelle du cortex pariétal (siège de la lésion). Voici quelques unes des diapositives de cet exposé : Explication lésionnelle de l aphasie de conduction :

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23 23 Rappel sur l organisation anatomo-fonctionnelle du cortex pariétal 2. Enseignement du 2 ème cycle des études médicales 2.A. Pourquoi un enseignement fondé sur le CAC? Nous pensons que le CAC, dans un format modifié et répondant à un programme pédagogique adapté, peut être appliqué à l enseignement de la neurologie pour les étudiants de 2 ème cycle des études médicales. En effet : 1) Un certain nombre d objectifs de validation du 2 ème cycle font référence à la connaissance structure-fonction dans le cerveau ou nécessitent des connaissances dans ce domaine. Les thèmes dans lesquels le CAC peut être intégré sont : module 4 : «Handicap, incapacité et dépendance ; objectifs généraux et aussi objectifs terminaux» ; n 49 : Evaluation du handicap moteur, cognitif et sensoriel et n 53 : «Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie». ; Module 9 : «Athérosclérose - hypertension thrombose» : n 133 : «Accidents vasculaires cérébraux». Module 11 : «Synthèse clinique et

24 24 thérapeutique - de la plainte du patient à la décision thérapeutique urgences» : n 192 «Déficit neurologique récent» ; n 337 : «Trouble aiguë de la parole. Dysphonie») ; En particulier, le CAC peut être utilisé dans les enseignements dirigés (E.D.) portant sur les démences (diagnostics positif et différentiel de la maladie d Alzheimer) et les accidents vasculaires cérébraux (diagnostic topographique des AVC) ; 2) Le diagnostic topographique reste central au raisonnement en neurologie. L enseignement du CAC repose pleinement sur ce principe ; 3) L enseignement dans le cadre du CAC s intègre dans l approche moderne de la pédagogie médicale reposant sur le raisonnement et l interactivité sans s affranchir des connaissances factuelles indispensables pour asseoir le raisonnement. 2.B. Proposition d enseignement Dans le cadre d E.D. destinés aux étudiants ayant reçu un enseignement de neuroanatomie (premier cycle) et un enseignement de sémiologie neurologique (au CHU de la Pitié-Salpétrière, ce module est validé durant le DCEM1), pourrait être abordé les objectifs décrit en «1)» au cours de quelques séances de CAC de 1 à 2 heures. Prenons l exemple d un ED portant sur les AVC : Deux patients du CAC présentant chacun un AVC avec une sémiologie classique sont présentés. Le premier cas pourrait être un patient avec une aphasie de Broca et une hémiparésie gauche à prédominance brachio-faciale. Le second, un patient présentant une cécité corticale (ces deux observations existent dans la banque de données du CAC). Les deux cas sont présentés séparément. Pour chacun des cas, des documents multimédias sont présentés (vidéo de la clinique et reconstruction 3D des lésions). Dans

25 25 un premier temps, il est demandé aux étudiants de reconnaître les syndromes cliniques et d argumenter. L enseignant notant au tableau les réponses proposées. Puis, une discussion est initiée sur le siège possible des lésions. Après cette discussion, la solution radiologique est donnée par la présentation des IRM 3D. A ce stade l enseignant peut prendre le relais et faire un bref exposé, qui dans le premier cas portera sur les différentes formes cliniques des aphasies d origine vasculaire (principalement Broca et Wernicke), sur la somatotopie des voies motrices (homonculus, différence en terme d interprétation topographique entre atteinte brachio-faciale, «crurale» et proportionnelle) et leur relation avec l anatomie et les différents territoires de la carotide interne (les étudiants apprendront la topographie de des AVC dans les territoires superficiel et profond de l artère cérébrale moyenne et dans le territoire de l artère cérébrale antérieure). Dans le second cas, l enseignement portera sur la sémiologie des troubles visuels d origine neurologique (neuropathie optique, atteinte chiasmatique, hémianopsies homonymes, cécité corticale, négligence visuospatiale et agnosie visuelle) et les AVC dans les territoires des artères cérébrales postérieures, vertébrales et du tronc basilaire. Discussion Le format de présentation du CAC paraît adapté pour l enseignement de 3 ème cycle et de la formation post-universitaire car il permet d asseoir des connaissances anatomofonctionnelles préalablement acquises par l analyse de cas concrets renforçant les connaissances théoriques. Sa faisabilité est excellente car il repose sur une banque de données déjà établies et balayant les principaux syndromes neuropsychologiques connus. De plus, la partie recherche du CAC permet de générer de nouvelles connaissances pouvant être directement injectées dans la connaissance pré-établie voir même modifier le champs de connaissances. Cela est particulièrement bénéfique pour l enseignement post-

26 26 universitaire. Les séances du CAC ont eu un vif succès montrant que cette approche répond à une attente des étudiants. L extension de cet enseignement au second cycle des études médicales est possible si elle répond au programme. Dans ce sens, plusieurs domaines médicaux devant être validés par les étudiants peuvent être enrichis par l approche du CAC. L avantage du CAC repose sur un axe fondateur de la neurologie : le diagnostic topographique, engageant toute la démarche diagnostique et thérapeutique ultérieure. La description de cas concrets ancre la connaissance et l interactivité permet de solliciter les capacités de raisonnement médical. Le format de l enseignement est à envisager dans le cadre des services de neurologie ou en enseignement dirigé car l interactivité nécessaire limite son utilisation dans le cadre d un auditoire plus large (amphithéâtre). Dans tous les cas, les limites de cet enseignement sont : 1) l absence éventuelle dans la banque de données de cas typiques de pathologies spécifiques; 2) la charge de préparation d un tel enseignement, nécessitant plusieurs étapes lourdes en charge de travail par comparaison à un enseignement typique : en effet, le matériel multimédia demande pour chaque dossier plusieurs heures de préparation (montage vidéo, IRM 3D). Néanmoins, cette limite est facilement contournée à ce jour par le nombre de dossiers déjà préparés (plus de 60) ; 3) Il nécessite des enseignants formés au CAC et par conséquent, il n est pas extensible actuellement à l ensemble des universités enseignant la neurologie. Cependant, le CAC fait l objet de demande de financement pour créer un réseau de services hospitalouniversitaires concourant à la banque de données. Il n est donc pas exclue qu à terme, il puisse être enseigné au delà de l université de Paris VI ; 4) Enfin, la bonne réussite d une session nécessite la participation active des étudiants. Or, si les connaissances minimales antérieures (sémiologie et neuro-anatomie) ne sont pas présentes chez les étudiants, il est difficile de passer à cette phase de travaux dirigés. C est pourquoi nous le proposons dans

27 27 le cadre du DES, de la formation post-universitaire et dans un champs limités à quelques items du programme de validation du 2 ème cycle des études médicales.

28 28 Références Batrancourt B, Lévy R, Lehericy S, Samson Y, Lavallée I, Lamure M, Dubois B (2002a). Création d'une base de données sur le cerveau pour une synthèse anatomofonctionnelle. C.R. Biologies 325: Batrancourt B, Bonnevay S, Lamure M, Levy R, Dubois B (2002b) An anatomofunctional brain knowledge. Proceedings of the fifth international conference on information fusion. Fusion 2002, Annapolis, USA. Pp Friston K, Holmes A, Worsley K, Poline J, Frith C, Frackowiak R (1995) Statistical parametric maps in functional imaging: a general linear approach. Hum Brain Mapping 2: Girard JF, Canestri A (2000). La maladie d Alzheimer. Rapport ministerial. Rorden C, Karnath H-O (2004) Using human brain lesions to infer function: a relic from a past era in the fmri age? Nature Neuroscience Reviews, 21 : Talairach J, Tournoux P (1988) Co-planar stereotaxic atlas of the human brain: an approach to cerebral imaging. New York: Thieme Verlag.M. Thiebaut de Schotten M, Urbanski M, Duffau H, Volle E, Levy R, Dubois B, Bartolomeo P (2005). Temporary unilateral neglect during brain surgery in Human patients. Science (in press). Volle E, Beato R, Levy R, Dubois B (2002). Forced Collectionism. Neurology. 58: