Annexe 12. Recommandations pour le codage des séjours MCO des accidents vasculaires cérébraux (Groupe codage du COTRIM Ile de France, juin 2006)

Transcription

1 Annexe 12 Recommandations pour le codage des séjours MCO des accidents vasculaires cérébraux (Groupe codage du COTRIM Ile de France, juin 2006) A91

2

3 Recommandations pour le codage des séjours MCO des accidents vasculaires cérébraux (Groupe codage du COTRIM Ile de France, juin 2006) (source : Dr. France Woimant) Introduction Le codage des AVC est difficile, probablement parce que ce terme englobe tout à la fois un épisode aigu, une période évolutive de durée plus ou moins longue et un état séquellaire. A ces aspects purement descriptifs s ajoutent des considérations médico-économiques qui conduisent tout naturellement le clinicien à «penser» la codification en termes de valorisation, ceci au prix de codages souvent discutables et même parfois erronés. Les présentes recommandations ont pour objectif de fixer et homogénéiser les pratiques de codage afin de permettre une exploitation des données dans le cadre des travaux menés par l ARH ainsi qu une description de l activité plus équitable à défaut d être idéale. Ces recommandations, qui s appuient sur les «Propositions de codage PMSI pour la pathologie neuro-vasculaire» diffusées par l ARHIF en 2002, s attachent essentiellement à identifier des situations de prise en charge d AVC les plus fréquentes puis à fournir le ou les codages correspondants. Cette approche que nous espérons plus «parlante» pour les cliniciens, reste néanmoins réductrice dans la mesure où seules les situations stéréotypées ont été décrites. Nous pensons cependant qu une harmonisation des codages sur ces seules prises en charge constituera déjà un progrès significatif. Enfin, ce travail a pour vocation de s enrichir des remarques et suggestions que les utilisateurs pourraient avoir à formuler. Même si ces recommandations n abordent que le codage des diagnostics, nous ne saurions trop insister sur l importance d un recueil soigneux des actes réalisés. Prise en charge des accidents ischémiques transitoires Cette catégorie recouvre les hospitalisations pour exploration d accidents ischémiques transitoires. Pour coder cette catégorie il faut qu un acte d imagerie (IRM ou scanner) ait été pratiqué et que ce dernier ne montre aucune lésion ischémique récente En DP, et selon la topographie de l accident : G45.0 Syndrome vertébro-basilaire G45.1 Syndrome carotidien (hémisphérique) G45.2 Accident ischémique transitoire de territoires artériels précérébraux multiples et bilatéraux G45.3 Amaurose fugace G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés G45.9 Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision Attention! Ne pas oublier de coder en DAS les éventuelles complications et co-morbidités associées. (cf. dernier paragraphe prenant en compte les codes étendus de la circulaire 2007) A93

4 Prise en charge initiale d un AVC constitué Attention! Cette catégorie ne recouvre que les prises en charge initiales des patients ayant fait un accident vasculaire cérébral, qu il s agisse de l épisode inaugural ou d une récidive. Attention! Ne pas coder l hémiplégie en DP. En DP, et selon la nature ou le type de l affection : Hémorragies Hémorragie sous-arachnoïdienne I60.0 Hémorragie sous-arachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien I60.1 Hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne I60.2 Hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère communicante antérieure I60.3 Hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère communicante postérieure I60.4 Hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère basilaire I60.5 Hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère vertébrale I60.6 Hémorragie sous-arachnoïdienne d'autres artères intracrâniennes I60.7 Hémorragie sous-arachnoïdienne d'une artère intracrânienne, sans précision I60.8 Autres hémorragies sous-arachnoïdiennes I60.9 Hémorragie sous-arachnoïdienne, sans précision Hémorragie intracérébrale I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, sous-corticale I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée I61.3 Hémorragie intracérébrale du tronc cérébral I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire I61.6 Hémorragie intracérébrale, localisations multiples I61.8 Autres hémorragies intracérébrales I61.9 Hémorragie intracérébrale, sans précision Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques I62.0 Hémorragie sous-durale (aiguë) (non traumatique) I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique I62.9 Hémorragie intracrânienne (non traumatique), sans précision Infarctus cérébral artériel ou veineux I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales I63.1 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères précérébrales I63.2 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de mécanisme non précisé I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales I63.5 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé A94

5 I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène I63.8 Autres infarctus cérébraux I63.9 Infarctus cérébral, sans précision AVC SAI I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus Cette dernière catégorie est à utiliser uniquement lorsqu il est impossible de déterminer le type d AVC, c est à dire lorsque aucune neuro-imagerie n a été réalisée. Il peut s agir, par exemple, de patients décédés avant qu ait pu être précisé le diagnostic. Attention! Ne pas oublier de coder en DAS les éventuelles complications et co-morbidités associées. Aggravation d un état neurologique consécutif à un AVC ou complication d AVC Patient suivi pour AVC mais dont la prise en charge est motivée par une aggravation de l état neurologique ou la survenue d une complication. Attention! cette aggravation de l état neurologique est à distinguer d une récidive d AVC qui doit alors être codée comme un AVC en phase aiguë. Les exemples les plus fréquents de ce type de prise en charge sont : 1. Trouble de la marche, instabilité (cf. R26.- Anomalies de la démarche et de la motilité) 2. Trouble de la parole (cf. R47.- Troubles du langage, non classés ailleurs) 3. Chute (cf. R29.6 Chutes à répétition, non classées ailleurs) 4. Syndrome dépressif (cf. F32.- Episodes dépressifs) 5. Epilepsie (cf. G40.- et G41.-) En DP : la manifestation ou la complication ayant motivé l hospitalisation dans le service En DAS : AVC ou séquelles d AVC Attention! Sauf cas exceptionnel, ne pas coder l hémiplégie en DP! Attention! Ne pas oublier de coder en DAS les éventuelles complications et co-morbidités associées. Attention! des séquelles (ne pas utiliser en DP) La notion de séquelle doit être retenue et codée chaque fois qu elle est explicitement mentionnée. Il n appartient pas au codeur ou au responsable de l information médicale de choisir entre le codage d une maladie présente ou d un état séquellaire. Ce diagnostic est de la compétence du médecin qui a donné des soins au malade. (Guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique. Annexe III de l arrêté du 31 décembre 2003 modifié par l arrêté du 28 février 2006). Codes utilisables pour les séquelles d AVC I69.0 Séquelles d'hémorragie sous-arachnoïdienne I69.1 Séquelles d'hémorragie intracérébrale I69.2 Séquelles d'autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques I69.3 Séquelles d'infarctus cérébral I69.4 Séquelles d AVC, non précisé par hémorragie ou par infarctus A95

6 Hospitalisation pour surveillance et suivi d un AVC Attention! cette catégorie ne recouvre que les hospitalisations pour surveillance ou suivi au cours desquelles aucun fait nouveau n a été relevé. Dans le cas contraire, c est la récidive, l aggravation ou la complication qu il conviendra de porter en DP. Il s agit le plus fréquemment de bilans d imagerie réguliers. En DP : Z09.8 Examen de contrôle après d'autres traitements pour d'autres affections En DR : l AVC Attention! l AVC doit être codé en diagnostic relié (DR) et non en diagnostic associé significatif (DAS) Attention! Ne pas oublier de coder en DAS les éventuelles co-morbidités associées. Hospitalisation dite «de répit» Prise en charge programmée d un patient ayant présentant d importantes séquelles d AVC dans le but de soulager momentanément l entourage. En DP : Z75.5 Prise en charge pendant les vacances. En DR : l AVC Attention! Ne pas oublier de coder en DAS les éventuelles co-morbidités associées. Prises en charge d affections neurovasculaires susceptibles de conduire à un AVC Cette catégorie regroupe un ensemble d affections susceptibles de conduire à un AVC. Attention! Cette catégorie cette catégorie s entend en l absence d infarctus. Dans le cas contraire, se reporter aux catégories précédentes. Le plus généralement, le code de ces maladies doit être porté en DP. Prise en charge de : 6. Dissection d une artère cervicale ou intracrânienne non rompue sans AVC Coder : I67.0 Dissection d'artères cérébrales, non rompue 7. Thrombose veineuse cérébrale sans AVC Coder : I67.6 Thrombose non pyogène du système veineux intracrânien 8. Malformation vasculaire sans AVC Coder selon la malformation en cause : I67.1 Anévrisme cérébral, (non rompu) Q28.0 Malformation artérioveineuse de vaisseaux précérébraux Q28.1 Autres malformations des vaisseaux précérébraux Q28.2 Malformation artérioveineuse des vaisseaux cérébraux Q28.3 Autres malformations des vaisseaux cérébraux A96

7 9. Athérosclérose des artères précérébrales asymptomatique (généralement sténoses découvertes au doppler lors d un bilan) Coder : I67.8 Autres maladies cérébrovasculaires précisées 10. Athérosclérose des artères intracrâniennes asymptomatique (généralement sténoses découvertes au doppler ou neuro-imagerie lors d un bilan) Coder : I67.2 Athérosclérose cérébrale 11. Artérite cérébrale et angiopathie cérébrale sans AVC Coder : I67.7 Artérite cérébrale, non classée ailleurs 12. Encéphalopathie hypertensive Coder : I67.4 Encéphalopathie hypertensive des éléments de gravité lors des prises en charge en phase aiguë Le codage des affections suivantes peut permettre d approcher la gravité de l AVC lors de sa prise en charge en phase aiguë. Nous recommandons vivement un recueil soigneux de ces informations qui devrait permettre d affiner la description des prises en charge des AVC en Ile de France. Coder en DAS selon la nature du trouble constaté (le DP étant l AVC) 13. Si troubles de la conscience, voir à coder : R40.0 Somnolence R40.1 Stupeur R40.2 Coma, sans précision 14. Si troubles de la compréhension, voir à coder R41.8 Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience autres et non précisés 15. Si troubles de la motricité oculaire, voir à coder H51.0 Paralysie de la conjugaison du regard H51.2 Ophtalmoplégie internucléaire H51.8 Autres anomalies précisées des mouvements binoculaires 16. Anomalies du champ visuel H53.4 Anomalies du champ visuel 17. Paralysie faciale G51.8 Autres affections du nerf facial 18. Trouble de la motricité G81.00 Hémiplégie flasque récente, persistant au-delà de 24 heures G81.01 Hémiplégie flasque récente, régressive dans les 24 heures G81.08 Hémiplégie flasque, autre et sans précision G81.1 Hémiplégie spastique G82.0 Paraplégie flasque G82.3 Tétraplégie flasque G Syndrome de verrouillage [Locked-in syndrome] A97

8 G Autres syndromes paralytiques précisés, non classés ailleurs 19. Ataxie des membres R27.0 Ataxie, sans précision 20. Trouble de la sensibilité R20.0 Anesthésie cutanée R20.1 Hypoesthésie cutanée R20.8 Troubles de la sensibilité cutanée, autres et non précisés 21. Aphasie R47.00 Aphasie récente, persistant au-delà de 24 heures R47.01 Aphasie récente, régressive dans les 24 heures R47.02 Aphasie, autre et sans précision R47.03 Dysphasie 22. Dysarthrie R47.1 Dysarthrie et anarthrie A98