SOMMAIRE DES PIECES JOINTES. * Note à l attention des candidats Page 6. * Notice explicative du dossier d inscription Page 7

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1 MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS DOSSIER D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION BREVET d ETAT d EDUCATEUR SPORTIF 2 ème degré RESERVE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU ANNEE PEDAGOGIQUE SOMMAIRE DES PIECES JOINTES * Dossier d inscription Pages 2 à 5 * Note à l attention des candidats Page 6 * Notice explicative du dossier d inscription Page 7 * Certificat médical Page 8 * Accusé de réception Page 9-1-

2 OPTION SPORTIVE DU BEES CHOISIE : 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom Nom de naissance (pour les épouses) : Date de naissance :./ / Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Française Autre (à préciser) Joindre copie de la carte nationale d identité recto/verso ou du titre de séjour en cours de validité Votre domicile habituel avant la formation S il y a changement d adresse pendant la durée de la formation DOSSIER D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION BREVET d ETAT d EDUCATEUR SPORTIF 2 ème degré RESERVE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU ANNEE PEDAGOGIQUE Adresse : code postal :.ville.. Adresse :..... code postal :.ville Téléphone :.Portable... Courriel : SITUATION FAMILIALE célibataire marié(e) pacsé(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) REGIME DE PROTECTION SOCIALE Numéro de sécurité sociale.. Vous êtes affilié(e) : au régime général à la caisse de...département.. à un autre régime (précisez lequel). Joindre attestation d assuré(e) social en cours de validité (document papier) RESPONSABILITE CIVILE Contrat souscrit avec la compagnie :... Numéro du contrat : Joindre attestation d assurance en responsabilité civile Renseignements concernant votre niveau de formation. Cochez les cases qui correspondent à votre situation. Dernière classe suivie : 3 ème, CAP, BEP 2 nde, 1 ère, Terminale 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS Licence, Maîtrise, DESS, DEA et plus Date d arrêt des études :.. Joindre copie des diplômes DIPLOMES SPORTIFS ET SOCIO PROFESSIONNELS Etes vous titulaire OUI NON Discipline Date d obtention Partie commune du BEES 2 ème degré D un BEES 2 ème degré Joindre copie des diplômes 2. SITUATION A L ENTREE EN FORMATION Diplôme le plus élevé obtenu : aucun diplôme BAC techno ou pro BEPC DEUG, DUT, BTS BEP-CAP Diplôme BAC + 3 BAC Général ou plus -2-

3 3. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Vous êtes demandeur d emploi Inscrit à l ANPE OUI NON Bénéficiaire du RMI OUI NON Situation auprès des ASSEDIC Bénéficiez-vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) OUI NON Date de fin de droit :... Vous êtes salarié(e) Profession :... Nom et Raison sociale et Adresse :... adresse de... l employeur... Nom et qualité du responsable :.... Type de contrat : Date de début..date de fin... Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation. Joindre une attestation d autorisation avec signature et cachet de votre employeur. Autre situation Etudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre Si étudiant, joindre copie de la carte d étudiant 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION - Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation OUI NON Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. - Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat (ou d une période) OUI NON de professionnalisation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION ). - Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou partie OUI NON des frais pédagogiques de la formation Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. -3-

4 ASSURANCE DES STAGIAIRES : 1) Responsabilité civile : les stagiaires sont assurés par le C.R.E.P.S. pour les dommages causés à autrui dont ils seraient responsables dans le cadre de leur formation. 2) Individuelle accident : Durant les périodes de formation, le stagiaire est assuré par le CREPS en individuelle accident, pour les dommages qu'il se causerait à lui-même ou dont il serait victime dans le cadre des activités du CREPS. Les garanties proposées avec leur montant sont tenues à la disposition des stagiaires. Dans la mesure où le stagiaire estimerait celles-ci insuffisantes, il lui revient de souscrire à titre individuel une couverture complémentaire. 3) Assurance sociale : dans la mesure où votre statut ne vous permettrait de bénéficier d aucune couverture sociale, vous pouvez bénéficier d un régime d assurance personnelle à taux de cotisation réduit (renseignements auprès du secrétariat «formation» du CREPS). Personne à prévenir en cas d accident : NOM :...Prénom :... Adresse :... N Tél. :... Lien de Parenté éventuel :. 6. DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). déclare sur l honneur que : - j ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation - les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1,313-3,433-19,441-1 et du code pénal). Fait le. Signature du candidat DOSSIER A RETOURNER AU : CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées DEPARTEMENT EMPLOI FORMATION APPRENTISSAGE 1 AVENUE EDOUARD BELIN BP TOULOUSE CEDEX 4 CLOTURE DES INSCRIPTIONS : LE 31/10/2008 (cachet de la poste faisant foi) DATES DES TESTS D ENTREE : LES 24 ET 25/11/

5 PIECES A FOURNIR DANS VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Certificat Médical de non contre indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives datant de moins de 3 mois Trois exemplaires d un Curriculum Vitae Un chèque de participation aux frais de dossier pour les tests d entrée de 55,00 à l ordre de «l agent comptable du CREPS» (ce chèque restera acquis au CREPS même si vous ne vous présentez pas à ces tests) Une Enveloppe (format A4) timbrée à 2,11 Une photocopie de votre attestation d assuré(e) social en cours de validité (document papier téléchargeable sur le site Internet Une photocopie de votre diplôme du BEES 1 er degré dans la discipline choisie Si vous êtes français, une photocopie de votre carte nationale d identité recto/verso en cours de validité Si vous êtes étranger, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité Trois photos d identité (indiquer vos nom et prénom ainsi que la formation au dos) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule). L accusé de réception complété Attestation du Ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative (1), mentionnant que vous êtes inscrit ou que vous avez été inscrit depuis moins de 5 ans sur la liste nationale des sportifs de haut niveau. (1) Demande à adresser au : Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports Direction des Sports Sous-direction de la Vie Fédérale Bureau de la Vie de l Athlète 95, avenue de France PARIS CEDEX 13 (Tél. : ) Si la commission ne s est pas encore réunie, fournir une attestation de proposition délivrée par le Directeur Technique National. Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure Pour les candidats salariés Photocopie du contrat de travail Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Dossier reçu le :.. COMPLET Dossier retourné le. INCOMPLET VISA -5-

6 NOTE A L ATTENTION DES CANDIDATS 1) Vous devez être ou avoir été inscrit sur la liste nationale des sportifs de haut niveau depuis moins de 5 ans (catégories : jeunes, senior, élite ou reconversion). 2) Vous devez renseigner toutes les rubriques du dossier d inscription 3) Tout dossier incomplet ne sera pas traité et vous sera retourné 4) Tout dossier envoyé après la date limite d inscription (le cachet de la poste faisant foi) sera irrecevable 5) L accusé de réception vous sera adressé après vérification de votre dossier. S il ne vous est pas parvenu dans les huit jours suivant votre envoi, veuillez prendre contact avec le Département Formation du CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées au

7 NOTICE EXPLICATIVE du DOSSIER D INSCRIPTION 1. ETAT CIVIL - Si vous déménagez pendant la durée de la formation, nous communiquer l adresse à laquelle nous pouvons vous adresser les correspondances (convocations, devoirs ) - Vérifiez bien la date de fin de droits figurant sur votre attestation d assuré(e) social(e). Afin d assurer votre protection en cas d accident, celle-ci doit être valide pendant toute la durée de la formation. Vous pouvez faire actualiser ce document sur Internet ( ou sur une borne vitale (CPAM ) - L attestation d assurance en responsabilité civile est à se procurer auprès de votre compagnie d assurance véhicule ou habitation. Si vous n avez pas d assurance personnelle, fournir celle de vos parents sur laquelle votre nom doit apparaître. 3. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE - Types de contrat (à préciser) : par exemple : CDI, CDD, CAE, contrat d avenir, contrat de professionnalisation, CES.. - L accord de votre employeur pour suivre la formation est obligatoire. Cette attestation doit être libellée sur papier en tête de la structure et signée par le dirigeant et avec le cachet de la structure. Votre disponibilité pour suivre la formation est indispensable, et fait partie des critères de sélection. 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION - Pour toute démarche de prise en charge vous devez joindre un justificatif. - En l absence d attestation de prise en charge (employeur, OPCA..), les frais de formation seront automatiquement à votre charge. - Si votre employeur prend en charge votre formation via son OPCA, vous devez joindre une attestation de prise en charge de votre employeur ainsi que la copie de la demande de prise en charge qui a été faite auprès de l OPCA. -7-

8 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné Dr... atteste que l état de santé de M ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives. Fait à., le. Signature et cachet du médecin -8-

9 MINISTÈRE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS DEPARTEMENT EMPLOI FORMATION APPRENTISSAGE Affaire suivie par Cécile BERJEAUD Nom Prénom : Adresse :.. Code postal Ville : ACCUSE DE RECEPTION A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d inscription Le CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées a bien reçu votre dossier d inscription complet. Vous serez averti(e) par courrier de la suite donnée à votre dossier. Une convocation vous sera adressée avant la date des tests d entrée. Nous vous demandons de contacter impérativement le Département Formation du CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées dans l hypothèse où cette convocation ne vous serait pas parvenue une semaine avant la date prévue pour les épreuves. Cadre réservé à l administration Dossier reçu le : VISA E t a b l i s s e m e n t p u b l i c d u m i n i s t è r e d e l a S a n t é, d e l a J e u n e s s e e t d e s S p o r t s C RE PS de T o ul o use Midi-Pyr é nées 1 a ve n ue E d o uard Belin BP T oul o u se Cede x 4 Tél. : Fax : cr031@jeunesse-sports.gouv.fr -9-