DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION FISAC

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1 AIDES DIRECTES AUX ENTREPRISES DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION FISAC Opération de modernisation et de dynamisation des services, de l artisanat et des commerces A remplir par l administration Dossier présenté par l entreprise :.. Date de dépôt du dossier : / /.. Date du Comité technique : / /..

2 1. IDENTITE DU DEMANDEUR ET REFERENCE DE L ENTREPRISE Demandeur : (Dirigeant) Nom Prénom Adresse Personnelle : Code Postal : Ville : Téléphone : Portable : Entreprise Raison Sociale : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Télécopie : SIRET : Code APE : Date de la création ou de reprise : Inscription Chambre de Commerce Structure juridique : Inscription Chambre des Métiers ENTREPRISE INDIVIDUELLE SA SARL EURL SAS/SASU Sté en nom propre Autres (Pour les sociétés) Capital : Effectif Montant : Euros Total : Dont salariés : Apprentis : Chiffre d Affaires Dernier exercice connu : Euros HT Aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années : (date, montant, objet, utilisation, attestation du comptable et à défaut attestation sur l honneur)

3 2. DONNEES TECHNIQUES Surface exploitée :.m2 Existence d une vitrine : Oui Non Si oui, longueur de la vitrine :..ml Locaux annexes : oui non.m2 Etes-vous : Propriétaire Locataire Date et nature des derniers investissements : Quels autres projets de développement envisagez-vous pour votre commerce? Etes-vous adhérent d une association de commerçants : OUI NON Si oui, laquelle? 3. HISTORIQUE ET ACTIVITE DETAILLEE DE L ENTREPRISE....

4 4. DESCRIPTION DU PROJET Type d aide sollicitée : Rénovation ou embellissement des vitrines, des devantures et des enseignes, Aménagements destinés à faciliter l accessibilité aux personnes à mobilité réduite. Equipements destinés à assurer la sécurité et la mise aux normes des entreprises Investissements relatifs à l aménagement et à la modernisation des locaux d activité, aux équipements professionnels, à l acquisition des véhicules de tournées et leur aménagement. Détails des investissements.. Objectifs poursuivis-impact attendus de l opération.. Planning de réalisation de l opération : Date prévue de démarrage des travaux: Date prévue de fin des travaux :

5 5. PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET (Les valeurs seront exprimées en HT) Poste de dépenses Montant H.T. Ressources Montant H.T. (à détailler) Autofinancement : Emprunt : Subvention FISAC : Subvention CCPG : Autres : TOTAL Subvention CG30 Subvention Fonds Européens TOTAL Attestation bancaire (à compléter ou joindre l attestation de la banque) Banque réalisant le prêt principal pour ce projet : Agence de :.... Personne suivant le dossier :.. Téléphone :.... Montant du prêt accordé :.. Taux du prêt :... Durée de remboursement :... Garanties demandées :.... Financement de l opération Attestation et cachet de l organisme bancaire Fait à.. Date.. Signature et cachet

6 6. DONNEES FINANCIERES DE L ENTREPRISE Chiffre d affaires HT Dernier résultat connu Prévisionnel année N+1 Prévisionnel année N+2 Autres produits Achats Services extérieurs Impôts et taxes Rémunération de personnel Charges sociales Dotations aux amortissements Charges financières RESULTAT Date, tampon et signature originale du chef d entreprise 7. Avis du Comité Technique (réservé à la CCPG) Favorable Défavorable

7 LISTE DES PIECES A JOINDRE Le présent dossier dûment complété ; Une lettre d engagement signée par le dirigeant de l entreprise (Cf. modèle joint) Un titre de propriété, ou le Bail commercial si location ; Diagnostic de la CCI/CMA ; Avis du CAUE (si travaux) ; Extrait cadastral et plan de situation ; Devis des investissements ; Autorisation ou déclaration de travaux, si nécessaire ; Plans, visuels et tout autre document technique permettant d apprécier les travaux ;

8 LETTRE D ENGAGEMENT Je soussigné(e), Monsieur, Madame,...., En ma qualité de En vue de l obtention et du versement de la subvention, je m engage à: Faire parvenir les pièces justificatives nécessaires. L ensemble de ces documents devra parvenir au siège de la Communauté de Communes du Pont du Gard, 21 bis Avenue du Pont du Gard, Remoulins dans un délai de 12 mois à compter de la notification du Président de la Communauté de Communes, faute de quoi, l accord sera caduc, et la subvention annulée ; Pour rappel, l entreprise dispose de 6 mois pour commencer les travaux (fournir à la CCPG une attestation de début de travaux) ; Communiquer à la Communauté de Communes du Pont du Gard toute modification concernant la déclaration de travaux portant sur la nature ou le montant des investissements à réaliser ; Mentionner l existence de l aide de l Etat au travers du FISAC et son montant dans les documents d information, les outils de communication ou les panneaux de chantier Donner accès à toutes les informations utiles sur l opération aidée ainsi qu aux données économiques, financières et fiscales permettant d évaluer les effets ou l impact de l opération sur une période de cinq ans. Je reconnais avoir pris connaissance et accepter le règlement de la procédure régissant le dispositif d aides directes mis en place par la Communauté de Communes du Pont du Gard dans le cadre de l opération FISAC. Fait à : Le : Signature : (Précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé»)