DEMANDE D ALLOCATION D AIDE AU RETOUR A L EMPLOI

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1 DEMANDE D ALLOCATION D AIDE AU RETOUR A L EMPLOI INDEMNISATION DU CHOMAGE SECTEUR PUBLIC- article L.5424 du code du travail Ce formulaire est à remplir, à dater et à signer par le demandeur afin de bénéficier d une ouverture de droits ou d une reprise de l indemnisation en application du règlement général annexé à la convention du 14 mai Joignez toutes les pièces justificatives indiquées tout au long de ce document. Toute demande incomplète sera retournée. Expédiez ensuite le formulaire et l ensemble des pièces à : Rectorat de Montpellier SCRCAS Cellule chômage 31 rue de l université CS MONTPELLIER CEDEX 2 1) Situation personnelle Madame Monsieur Identifiant Pôle Emploi : Nom d usage : Nom patronymique : Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : N de sécurité sociale : Adresse : Code postal : Commune : Courriel : Tel fixe : Tel portable : 2) Demande d ARE : une première demande suite à ma fin de contrat du une reprise de vos droits suite à ma fin de contrat du : Joignez une copie de : - la carte nationale d identité ou de votre carte de séjour - votre carte d assuré social / / / / droit d option : ( à préciser)

2 IMPORTANT : En cas de reprise, vous avez la possibilité d exercer un droit d option sous réserve de remplir les conditions ci-après : - disposer d un reliquat de droits d une précédente indemnisation, - justifier d une affiliation suffisante pour ouvrir un nouveau droit soit 122 jours ou 610 heures ( et de toutes autres conditions d attribution des allocations), - disposer d une allocation journalière inférieure ou égale à 20 dans l ancien droit ou de pouvoir bénéficier d une allocation, calculée sur les rémunérations des nouvelles périodes d emploi, supérieure d au moins 30% à celle issue de l ancien droit. Si tel est le cas, veuillez nous faire parvenir une demande manuscrite. 3) Avez-vous perçu du chômage au cours des 5 dernières années non oui par : rectorat de Montpellier pôle emploi : : (à préciser) autre rectorat : : (à préciser) administration : (à préciser) Joignez le document «reliquat de droit» joint en annexe dûment complété par l organisme qui vous a précédemment indemnisé 4) Quelle était votre dernière activité auprès du rectorat contractuel d enseignement 2 nd degré public/privé/c2 vacataire d enseignement Précisez la discipline : contractuel d enseignement 1 er degré : suppléant intervenant de langue contractuel de bureau /service/santé (rayer les mentions inutiles) MISE / AVS /AESH / Assistant étranger 5) Comment avez-vous perdu votre dernier emploi? AGENTS NON-TITULAIRES Fin de contrat à durée déterminée Licenciement au cours d un CDD ou CDI Démission : motif :

3 Autre : motif : Joignez une copie des pièces justificatives de votre démission, mise en disponibilité FONCTIONNAIRES Licenciement Révocation, mesure de radiation d office des cadres Impossibilité de réintégration après un détachement ou une disponibilité Démission : motif : Autre : motif : Joignez une copie de votre arrêté de radiation Joignez une copie des pièces justificatives de votre démission, mise en disponibilité 6) Vos dernières activités professionnelles Indiquez toutes vos périodes d emploi ou de formation professionnelle au cours de 36 mois qui précèdent votre dernière fin de contrat de travail. Joignez l attestation employeur délivrée à la fin de chaque emploi par vos ex-employeurs ou le certificat de stage délivré par l organisme de formation Attention : seules les périodes d emploi et de formation n ayant pas été déjà prises en compte dans votre précédente ouverture de droit et qui sont justifiées par les attestations ou certificats mentionnés ci-dessus, seront prises en considération. Dernier emploi Début de contrat Fin de contrat Employeur / / / / Précédents emplois salariés ou stage de formation professionnelle Début de contrat Fin de contrat Employeur / / / /

4 7) Au cours des 36 derniers mois : Vous avez bénéficié : - d un congé maladie non oui du au - d un congé maternité non oui du au Joignez une attestation d indemnisation - d un congé parental non oui du au - d un congé pour élever un enfant non oui du au Joignez un justificatif Avez-vous été incarcéré? non oui du au 8) Votre situation actuelle Vous exercez un emploi : Non Oui, depuis le / / Joignez une copie de votre contrat de travail.

5 Vous percevez un avantage vieillesse ou une pension de retraite, une pension militaire Non Oui, depuis le / / Joignez une copie de la notification d attribution ainsi que la copie du dernier avis de paiement. Vous percevez une pension d invalidité de 2 ème ou 3 ème catégorie ou son équivalent d un régime spécial Non Oui, depuis le / / Joignez une copie de la notification d attribution ainsi que la copie du dernier avis de paiement. 9) Autres pièces justificatives à joindre à la demande un relevé d identité bancaire original le relevé de carrière si vous êtes âgés de 55 ans ou plus ( à retirer à la CARSAT dont vous relevez) la notification de rejet secteur public la demande d attestation mensuelle d actualisation délivrée par Pôle emploi 10) Déclaration sur l honneur Je soussigné(e) (Nom, prénom) Certifie sur l honneur, l exactitude des toutes les informations portées sur cette demande d indemnisation. J ai pris bonne note que je m expose aux sanctions prévues par l article L du code du travail et l article 27 1 du règlement général annexé à la convention du 14 mai 2014, en cas d omission ou de déclaration inexacte. Fait à, le / /. Signature : Article 27 1du règlement général annexé à la convention du 14 mai 2014relative à l indemnisation chômage : «les personnes qui ont indûment perçu des allocations ou des aides prévues par le présent règlement doivent les rembourser, sans préjudice des sanctions pénales résultant de l application de la législation en vigueur pour celles d entre elles ayant fait sciemment des déclarations inexactes ou présenté des attestations mensongères en vue d obtenir le bénéfice de ces allocations ou aides»

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7 Reliquat du droit précédent à faire compléter par l organisme qui a ouvert le droit et à joindre impérativement à la demande NOM Prénom : Identifiant Pôle emploi : NIR : Organisme débiteur du droit précédent : Caractéristiques de la précédente ouverture de droit : réadmission (avant convention 2014) Admission rechargement Fin de contrat motivant le précédente ouverture de droits : / / Date d inscription comme demandeur d emploi : Date du 1 er jour du précédent délais d attente : Date du dernier jour indemnisé : / / / / / / Durée du droit attribué : Nombre d allocation restant dues : Le droit attribué résulte de la fin d un contrat d apprentissage ou de professionnalisation : oui non SJR : Date de fin de PCR : / / Coefficient réducteur temps partiel : % Date d attribution avantage vieillesse : / / Date d attribution pension d invalidité de 2 ou 3 catégorie : / / Droit déchu par l exercice du droit d option : oui non Période (s) d emploi non déclarée (s) pendant l indemnisation (précisez l employeur) Début de contrat Fin de contrat Employeur / / / / / / / / Date : Cachet de l organisme Signature du correspondant