La transfusion pédiatrique

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1 La transfusion pédiatrique Qualifications / Transformations Prescription - mode d'emploi Dr Laurent Bardiaux EFS - Bourgogne - Franche-Comté Site de Besançon LB Mars 2011

2 La transfusion pédiatrique La prescription de produits sanguins labiles : aspects réglementaires Adaptation des PSL / néonatologie Gestion immuno-hématologique de la transfusion

3 La transfusion pédiatrique La prescription de produits sanguins labiles : aspects réglementaires Adaptation des PSL / néonatologie Gestion immuno-hématologique de la transfusion

4 La prescription de PSL : aspects réglementaires Arrêté du 06 novembre 2006 Définissant les principes de bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine Ligne directrice relative à la distribution. Arrêté du 26 avril 2002 Relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale Cas particulier des bonnes pratiques de laboratoire en IH érythrocytaire. AFSSAPS Recommandations de bonnes pratiques Août 2002 Transfusion de globules rouges. Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N 03/ 582 Circulaire relative à la réalisation de l acte transfusionnel - Décembre 2003

5 La transfusion pédiatrique La prescription de PSL : aspects réglementaires Éléments de conformité de l ordonnance de PSL Quel que soit le type de produit, l ordonnance doit être remplie avec précision et doit comporter notamment l identification de l établissement de santé demandeur et du service l identification du médecin prescripteur la signature du prescripteur l identification du patient : nom de naissance, prénom(s), date de naissance, sexe si possible l identifiant numérique du patient dans l ES la date de la prescription la date et l heure souhaitées pour la délivrance des produits le type et la quantité de PSL le degré d urgence C est un acte médical qui engage la responsabilité du prescripteur

6 La transfusion pédiatrique La prescription de PSL : aspects réglementaires Groupage sanguin Pour l attribution nominative de PSL, les résultats des deux déterminations de groupage ABO-RH1 et phénotype RH-KEL 1 réalisées sur deux actes de prélèvements différents sont obligatoires Document de groupage sanguin conforme avec 2 déterminations Tubes pour réalisation des 2 déterminations de groupage sanguin Recherche des Agglutinines Irrégulières (RAI) (pour les CGR) Un résultat d analyse de recherche d anticorps anti-érythrocytaires (RAI) est obligatoire pour l attribution nominative de CGR Echantillon biologique pour réalisation de la RAI Résultat d un LABM Fichier receveur du site transfusionnel Délai de validité : «Le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours dans la majorité des cas» Epreuve de compatibilité

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8 La transfusion pédiatrique La prescription de produits sanguins labiles : aspects réglementaires Adaptation des PSL / néonatologie Qualifications transformations Divers : âge des produits, SAGM Gestion immuno-hématologique de la transfusion

9 Les Produits Sanguins Labiles Concentrés de globules rouges (CGR) Concentrés de plaquettes (CP) Plasma Frais Congelé (PFC) Déleucocytation systématique (< 10 6 GB résiduels) : CGR et CP 1998, PFC 2001 CGR ST ou Aphérèse 40 g d Hb 42 jours +2 à +6 C CP CPA (1 donneur) MCPS (5 donneurs) plaquettes 5 jours +20 à +24 C PFC PVA (SD) PVA (BM) 200 ml F VIII > 0,7 UI / ml 1 an -25 C

10 Concentrés de Globules Rouges Déleucocytés Contrôles des produits dans les 24h après la filtration N Volume (ml) Hb T (g) Ht (%) Leuco (10 6 ) févr-11 m sd NC m sd NC m sd NC médian e NC ,0 6,2 0 59,3 2,8 0 0,04 0 Moyenne BDN 2009* ,2% 55,5 7,6 0,6% 58,3 2,9 0,2 0,052 0,6% Spécifications AFSSAPS > 225 > < 1 * Moyennes issues du bilan national du Contrôle Qualité des PSL - Base de Données Nationales

11 Les produits de base peuvent être : Qualifiés Phénotypé Compatibilisé CMV Nég Transformés Irradié Déplasmatisé Unités pédiatrique

12 La qualification «Phénotype Rh Kell» s applique aux PSL cellulaires homologues pour lesquels une ou des déterminations d Ag de groupes sanguins ont été effectuées en plus du groupe ABO et de l Ag Rh D (détermination de C, c, E, e, K) Indications La transfusion pédiatrique Qualifications : Phénotype RH KEL / étendu Enfants (quel que soit le sexe) La qualification «Phénotype étendu» s applique aux PSL cellulaires homologues pour lesquels des antigènes autres que Rh Kell sont déterminés Indications CGR : RAI +, TDA + avec allo-immunisation «étendue» (Duffy, Kidd, MNSs, ) Concentrés plaquettaires : Système HPA : CPA HPA1a- (Thrombopénie néonatale)

13 La transfusion pédiatrique Qualifications : Compatibilisé Consiste à tester in vitro, le sérum (de la mère ou de l enfant) vis-à-vis des hématies contenues dans le CGR à transfuser. Indication RAI de la mère +, TDA + Cf. Arbre décisionnel Immuno-Hématologie

14 La transfusion pédiatrique Transformation : Sang total reconstitué Consiste à mélanger aseptiquement un CGR déleucocyté avec une unité de plasma thérapeutique (ou d albumine à 4%) Indication Exsanguino-transfusion Inconvénients Délai de mise à disposition Réduction de la durée de conservation

15 La transfusion pédiatrique Qualifications : CMV négatif (Cytomégalovirus) La qualification «CMV négatif» s applique aux PSL cellulaires (CGR, CP) provenant de donneurs chez lesquels la recherche d anticorps anti-cmv est négative au moment du don Indications Prématurés (PN < 1500 g) dont la mère est séronégative ou de statut sérologique inconnu vis-à-vis du CMV Transfusion in-utéro Exsanguino-transfusion

16 La transfusion pédiatrique Transformation : Irradiation par les rayonnements ionisants Les PSL cellulaires sont exposés à une dose de rayonnements ionisants de 25 à 45 Gay, afin de prévenir la survenue d une maladie du greffon contre l hôte post-transfusionnelle (GVH-PT) Indications Limites Transfusion intra-utérine ΝΟΝ Exsanguino-transfusion ou transfusion massive chez le prématuré Transfusion de PSL issus d un don dirigé intra-familial Favoriserai le relargage de potassium après irradiation. Recommandation de n irradier les CGR que peu de temps avant la transfusion

17 La transformation pédiatrique consiste à diviser aseptiquement un PSL en plusieurs sous-unités CGR La transfusion pédiatrique Transformation : Préparation pédiatrique Un seul don peut conduire à la production de plusieurs sous-unités utilisables successivement pour un même patient Permet de réduire l exposition à des donneurs différents : avantage immunologique et infectieux Concentrés Plaquettaires Le fractionnement du produit de départ permet d obtenir des sous-unités permettant d adapter le volume et la dose de plaquettes (ratio volume / plaquettes)

18 La transfusion pédiatrique Transformation : réduction de volume et déplasmatisation La réduction de volume consiste à éliminer aseptiquement une partie du milieu de suspension d un PSL cellulaire (CGR et CP) (centrifugation et extraction d une partie du plasma sans lavage) La déplasmatisation a pour but de réduire la quantité de protéines extra cellulaires du donneur en dessous de 0,5 g par PSL cellulaire (centrifugation pour extraction de la majeure partie du plasma puis remise en suspension de conservation isotonique) Indications de la déplasmatisation Entérocolite néonatale avec polyagglutinabilité T Transfusions massives (néonatologie) Réactions transfusionnelles de type allergique à répétition Indications de la réduction de volume Contrôle des volumes injectés Transfusions massives (néonatologie) Inconvénients Délai de transformation 01H30 Réduction du délai de conservation Perte en principe actif

19 Alternative à la déplasmatisation des concentrés de plaquettes CPA en solution de conservation Addition d une solution de conservation citrate, acétate, solution saline, ph 6-7 Substitution d une partie du plasma (65 70 %) Caractéristiques PSL inchangées Dominique LEGRAND EFS AM

20 Une solution supplémentaire de conservation en phase liquide est systématiquement ajoutée lors de la préparation des CGR (SAGM). Objectifs Limites La transfusion pédiatrique Divers : solution de conservation en phase liquide Réduction des lésions de stockage des hématies Allongement de la durée de conservation des CGR (SAGM = 42 jours) Toxicité des composants du SAGM : seuils pour une transfusion de 15 ml / Kg NaCl = 877 mg 45 mg 137 mg / kg / jour Dextrose = 900 mg 46 mg 240 mg / kg / heure Adénine = 16,9 mg 1,5 mg 15 mg / Kg / dose Mannitol = 525 mg 27 mg 360 mg / Kg / jour Ne pas utiliser de CGR SAGM en cas de transfusion massive en période néonatale ( > 1 masse sanguine)

21 La transfusion pédiatrique Divers : Cryoconservation La cryoconservation permet la conservation à long terme d hématies ou plaquettes viables et fonctionnelles (Cryoprotecteur et température < -80 C) Indication CGR : pas d indication spécifique en néonatologie Concentrés plaquettaires (CP) : intérêt ++ pour les CP HPA sélectionnées (HPA1a-, HPA5a-) Inconvénients Délai de mise à disposition Réduction de la durée de conservation

22 CGR ayant une durée de conservation inférieure à 7 jours Avantages Limites Viabilité des hématies transfusées fonction oxyphorique (æ 2,3-DPG intra-érythrocytaire) Modification métaboliques liées à la conservation ( ä K+, æ ph) Disponibilité des PSL Augmentation du risque lié au CMV sur les CGR frais / CGR plus âgés Indications Transfusion massive La transfusion pédiatrique Exsanguino-transfusion Divers : CGR «frais» Techniques d épuration extra-corporelle du CO 2 (AREC, ECMO)

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25 La transfusion pédiatrique La prescription de produits sanguins labiles : aspects réglementaires Adaptation des PSL / néonatologie Gestion immuno-hématologique de la transfusion Particularités néonatale Critères de choix

26 Particularités immuno-hématologiques Le choix d un produit sanguin chez un nouveau-né doit tenir compte : Groupe ABO, phénotype Rh Kell de l enfant Existence éventuelle d anticorps maternels anti-érythrocytaires transmis in utero Les transfusions doivent être compatibles avec les anticorps de la mère et les antigènes érythrocytaires de l enfant

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28 La transfusion pédiatrique CONCLUSION Jusqu à l âge de trois mois, la transfusion doit tenir compte du statut immunitaire de l enfant et des particularités physiologiques à la période néonatale : ces transfusions doivent être compatibles avec les anticorps de la mère et les antigènes érythrocytaires de l enfant. Des protocoles transfusionnels sont établis entre le service de distribution ou le dépôt d de l él établissement de santé,, permettant de déroger aux règles r concernant le groupage sanguin et la recherche d anticorps irréguliers. Ces protocoles définissent également les qualifications et les transformations des produits à transfuser.